Общая хирургия. Шпаргалка 39. Столбняк аб
 Скачать 382.92 Kb.
|
|
28. Паротит Паротит — заболевание, сопровождающееся гнойB ным воспалением околоушных слюнных желез. МикB роорганизмыBвозбудители аналогичны возбудителям других форм гнойной инфекции. Инфекция может проникнуть в железу непосредственно через выводB ной проток (ретроградным путем), лимфогенным пуB тем (например, при нагноившихся кистах зуба) или, что встречается значительно реже, гематогенным пуB тем. Опасность заболевания заключается в возможB ном расплавлении соединительнотканных перегороB док и распространении воспаления на клетчаточные пространства шеи, а иногда даже средостения. ВозB можно развитие парезов отдельных ветвей и основноB го ствола лицевого нерва. Начало заболевания, как правило, острое. Больной предъявляет жалобы на слабость, недомогание, вяB лость и другие проявления гнойной интоксикации. ОбB разование гнойников в железе сопровождается поB явлением отечности, припухлости и покраснения щеки, под нижней челюстью. Кожа становится гладB кой, натянутой, в некоторых местах может опредеB ляться симптом флюктуации, здесь кожа максимально истончена. При пальпации отмечается резкая болезB ненность. Боль, связанная с возникновением отека и распространением его на окружающие ткани, сопроB вождает жевание, глотание, раскрытие рта, поэтому больные предпочитают не разговаривать, употребB ляют только жидкую пищу. При развернутой картине диагноз возможно поставить уже при осмотре больноB го — настолько типичен вид больного с паротитом. Овал лица деформируется за счет выбухания щеки. При осмотре полости рта можно отметить некоторую 26. Местное лечение. Разрезы при гнойных заболеваниях Консервативные методы лечения. Местное лечеB ние заболевания в стадии инфильтрата включает в сеB бя воздействие на него с помощью физиотерапевтиB ческих методик, например УВЧ, воздействие холодом или теплом (компрессами, грелками). Обязательно необходимо местное применение мазей, в состав коB торых входят антибиотики, сульфаниламидные препаB раты. Оперативное лечение является основным метоB дом лечения гнойноBвоспалительных заболеваний. При небольших ограниченных абсцессах, панарициях, слабо выраженных общих явлениях можно провести лечение в амбулаторных условиях. Заболевания средB ней тяжести, гнойники и флегмоны значительных разB меров, гнойноBвоспалительные заболевания полоB стей, внутренних органов, фурункулы, расположенные на лице, являются показанием для госпитализации и леB чения в условиях стационара. В зависимости от размера гнойного очага возможно использование местного или общего обезболивания. Разрез необходимо проводить по месту наибольшей флюктуации, обязательно с учетом расположения анатомических образований: фасциальноBмышечных футляров, сосудистоBнервных пучков. Разрезы необB ходимо производить параллельно и отступив от этих образований. При наличии глубоких затеков, не поB зволяющих произвести очищение очага через перB вый разрез, необходимо произвести другой разрез, определив его расположение по пальцу, расположенB ному в области затека. После вскрытия очага произвоB 25а 26а 27а 28а 16 дят его очищение от гнойного экссудата, тканеB вого детрита, исследуют очаг тупо пальцем для обнаружения затеков. Затем его промывают антисепB тическим веществом, растворами антибиотиков. ПосB ле окончания операции рану никогда не зашивают наглухо, для наилучшего дренирования необходимо наличие апертуры и контрапертуры, через которые выводятся резиновые дренажи, по которым происходит отток содержимого. Желательно производить разрез по наиболее низко расположенному уровню гнойного очага. Перевязки заключаются в удалении дренажей и замене их новыми, промывании раны раствором антиB септика, заполнении раны мазью, содержащей антиB биотик, наложении асептической повязки. Возможно использование протеолитических ферментов, гиперB тонического раствора хлорида натрия — для уменьB шения явлений экссудации и улучшения оттока гноя. Карбункулы необходимо рассекать крестообразным разрезом. При субарареолярном мастите, когда гной располаB гается вокруг соска, необходимо производить параB ареолярный разрез, т. е. разрез вокруг соска молочной железы, при наличии гнойника в толще ткани молочной железы производят радиальный разрез параллельно хоB ду молочных протоков для предупреждения их поврежB дения. Интрамаммарный: гнойник расположен в клетB чатке, расположенной между мышцами грудной стенки и тканью молочной железы. В этом случае разрез произB водится по переходной складке молочной железы. При гнойном паротите разрезы производятся паB раллельно ветви нижней челюсти. При гнойноBвоспалительных заболеваниях кисти разрезы производятся параллельно расположению нервных волокон. отечность слизистой оболочки щеки, мягкого неB ба и глотки со стороны воспаления. В общем анализе крови возможны лейкоцитоз со сдвигом лейB коцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Проводится стационарное лечение. Больному необходимо обеспечить покой всех мышц и образоваB ний, вовлеченных в процесс. Для этого полностью заB прещается разговаривать, жевать, разрешается прием жидкой пищи, желательно несколько раз в день маB ленькими порциями, предпочтительно механическое и химическое щажение, принимаемая пища не должна быть горячей или холодной. Консервативное лечение возможно на ранних стадиях заболевания (токи УВЧ, согревающие компрессы и др.). Обязательно провоB дят антибиотикотерапию с учетом чувствительности к нему микроорганизма. Хирургическое лечение поB казано при неэффективности консервативной тераB пии, появлении флюктуации. Разрезы осуществляют в местах определившегося размягчения, однако строB го учитывают топографию лицевого нерва: одним из тяжелых осложнений операции является паралич его ветвей вследствие их пересечения. Обязательно проB водят тщательную ревизию раны с удалением всех затеков, тканевого детрита, гнойного отделяемого, затем промывание раствором перекиси водорода и установку нескольких дренажей в местах разрезов. Промывание раны и замену дренажей осуществляют ежедневно. Общее самочувствие женщины ухудшается. Появляются жалобы общего характера, вклюB чающие появление лихорадки, озноба, чаще всего усиливающихся к вечеру, снижение работоспособноB сти, аппетита, нарушение сна. В общем анализе крови отмечают увеличение скоB рости оседания эритроцитов (СОЭ), появление лейкоB цитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При осмотре больной отмечают увеличение одной моB лочной железы в объеме, локальное покраснение и гиB перемию.При появлении очага нагноения в молочной железе общее состояние больных значительно ухудB шается, лихорадка может принимать гектический хаB рактер, выражаются общие жалобы. При осмотре в молочной железе отмечается наличие очага покрасB нения, над которым определяется размягчение (флюкB туация). Хирургическое лечение включает вскрытие и дрениB рование очага. В зависимости от локализации воспаB ления выделяют параареолярный, радиарный разреB зы и разрез по переходной складке молочной железы. Гнойник промывается, удаляется экссудат, очищаютB ся все затеки, полость его санируется, устанавливаютB ся дренажи. Общие методы лечения включают в себя строгое заB прещение кормления во время заболевания (но молоB ко необходимо сцеживать), используют препараты, подавляющие лактацию. При верификации возбудителя заболевания провоB дят антибиотикотерапию, антибиотики вводятся внутB ривенно. В зависимости от тяжести заболевания иногда показаны дезинтоксикационная терапия, витаB минотерапия, коррекция водноBэлектролитного обB мена. странов (полиглюкина, реополиклюкина), глюкоB зы с аскорбиновой кислотой, растворы солей. Полиглюкин и реополиглюкин относятся к декстраB нам (полимерам глюкозы). Механизм их действия связан с улучшением реологических свойств крови, уменьшением ее вязкости, нормализацией тока кроB ви, выведением токсических веществ из организма. Для стимуляции иммунитета возможно проведение аутогемотрансфузии. В зависимости от тяжести соB стояния возможно применение различных симптомаB тических препаратов, поскольку при тяжелых формах гнойноBвоспалительных заболеваний многочисленB ные изменения затрагивают многие органы и систеB мы органов. К этиологическому лечению относится антибиотиB котерапия. Перед ее проведением необходимо произB вести исследование гнойного отделяемого из очага (посев на питательные среды) для верификации возB будителя, выявления его чувствительности к антибиоB тикам. Предпочтение отдается внутримышечному или внутривенному введению. При отсутствии данных об этиологии процесса сразу применяют препараты шиB рокого спектра действия (цефалоспорины, тетрацикB лины, возможно применение пенициллинов) или, исB ходя из клинической картины, делают предположение о возбудителе. При специфических хирургических заB болеваниях проводится специфическое лечение — введение вакцин, сывороток, гаммаглобулинов, при контакте с больным человеком или при наличии заB грязненной раны в анамнезе возможно проведение профилактических прививок. 25б 26б 27б 28б 17 29. Абсцесс и гангрена легкого Абсцесс легкого представляет собой ограниченный очаг гнойного воспаления легочной ткани. Наиболее часто возбудителем гнойного воспаления в легком явB ляется золотистый стафилококк. Гангрена легкого представляет собой неограниченный воспалительный процесс в его ткани. Клиническая картина складывается из общих симптоB мов гнойной инфекции и местных проявлений заболеB вания. Период формирования абсцесса отмечается поB явлением высокой лихорадки (преимущественно по вечерам), сопровождающейся сотрясающим озноB бом. Появляется боль в груди, связанная с вовлечеB нием в процесс плевры. Больные могут предъявлять жалобы на кашель с отB делением скудного количества слизистоBгнойной или гнойной мокроты. Появлением одышки смешанного характера при физической нагрузке, а при выраженB ном процессе даже в покое. При осмотре можно отметить увеличение частоты дыхательных движений и отставание больной половины грудной клетки от здоровой в акте дыхания. КлиничеB ские методы исследования позволяют выявить зону туB пого перкуторного звука и соответствующий ей участок усиления голосового дрожания, а аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание. После формирования абсцесс обычно вскрывается либо в бронх, либо при субплевральном расположеB нии в плевральной полости. Заподозрить прорыв абсцесса легкого в бронх можB но при появлении жалоб на отхождение большого коB личества гнойной зловонной мокроты полным ртом, после чего практически сразу же больной чувствует 31. Гнойный медиастинит Медиастинит — гнойное воспаление клетчатки средостения. Заболевание возникает при переходе воспалительного процесса с расположенных в непоB средственной близости клетчаточных пространств (например, клетчатки шеи, проникающего ранения пиB щевода, гнойного воспаления плевральной оболочки) или непосредственного проникновения инфекционB ного агента при ранениях органов средостения. Этиология. МикробыBвозбудители, вызывающие развитие воспаления органов средостения, не явB ляются специфичными—они могут вызвать гнойное воспаление любой локализации. Прежде всего к ним относятся стафилококки, стрептококки, кишечная паB лочка, протей, синегнойная палочка и др. При наличии проникающих ранений заподозрить возникновение медиастинита при появлении типичB ных симптомов достаточно несложно. Некоторые трудности может вызывать диагностика медиастинита на фоне других воспалительных заболеваний. КлассиB ческая картина заболевания характеризуется появлеB нием преимущественно острой, интенсивноBтупой боли в глубине грудной клетки, ощущения тяжести, распиB рания, распространяющихся также в область шеи и (соответственно области локализации гноя) на пеB реднюю или заднюю поверхность грудной клетки. Боль усиливается при надавливании на грудную клетB ку, при глубоком дыхании. Сдавление легких воспалиB тельноBувеличенными органами средостения привоB дит к появлению интенсивной смешанной одышки. Ярко проявляются признаки общевоспалительного процесса. Они могут появляться на фоне полного блаB гополучия или присоединяться к имеющимся симптоB 32. Фурункул, карбункул Фурункул представляет собой воспаление волосяB ного фолликула, прилежащей к нему сальной железы и ткани вокруг этих образований. Карбункул — более обширный процесс, вовлеB кающий несколько сальных желез, волосяных фоллиB кулов, окружающие их ткани не только с кожей, но и подкожноBжировой клетчаткой. Наиболее часто возB будителями этих заболеваний являются стрептоB или стафилококки. Весь период формирования и обратного развития фурункула, как правило, не занимает более 5—7 дней. Множественные фурункулы называются фурункулеB зом. В центре головки фурункула находится волос. Сам фурункул вначале представляет собой пустулу (гнойничок) яркоBалого цвета с гнойной белой головB кой на его вершине. У больных он вызывает неприятB ные болезненные ощущения при прикосновении к неB му, иногда небольшой зуд. При пальпации вокруг фурункула определяется инB фильтрат. Вершина гнойничка вначале подсыхает, а затем отторгается вместе с гноем, волосом, некроB тизированными тканями. После очищения ранка заB живает. Частой локализацией карбункула являются волоB систая часть головы, шея, спина, поясница. Карбункул имеет больший размер, начало его формирования связано с появлением инфильтрата диаметром до нескольких сантиметров. Кожа над инфильтратом наB тянутая, гиперемированная, блестящая. На вершине его имеются множественные белесоватые головки. Через некоторое время происходит их отторжение, как правило, вместе с некротизированными тканями, 30. Эмпиема плевры Эмпиемой называется скопление гноя в полостях организма. Воспаление плевральной полости, при коB тором скапливающийся в ней экссудат носит гнойный характер, называется эмпиемой плевры. Эмпиемы классифицируются по локализации и проB тяженности воспаления на ограниченные и неограниB ченные. Ограниченные эмпиемы по локализации деB лятся на апикальные (в области верхушки легкого), базальные (в области диафрагмальной поверхности легкого), медиастинальные (проецирующиеся на меB диальную поверхность легкого, обращенную к среB достению), пристеночные (проецирующиеся на лаB теральную поверхность легкого). Неограниченные делятся на тотальные, субтотальные и малые. Острая эмпиема сопровождается наличием общих и местных симптомов. Начало заболевания острое: появляется лихорадка, температура поднимается до значительных величин. Неограниченная эмпиема соB провождается появлением симптомов интоксикации. Вовлечение в процесс плевры приводит к появлению боли в груди, усиливающейся при глубоком вдохе. НеB редко появляются жалобы на кашель с отделением неB большого количества мокроты, симптомы дыхательной недостаточности. При осмотре определяется выраB женный диффузный серый цианоз, больные часто принимают вынужденное положение с приподнятым изголовьем кровати или сидя. При осмотре непосредB ственно грудной клетки отмечают асимметрию при дыхании здоровой и больной половины грудной клетB ки. При определении голосового дрожания над облаB стью воспалительного выпота оно резко снижено или не определяется, перкуссия выявляет тупой перкуторB 29а 30а 31а 32а 18 ный звук. Над поджатым экссудатом легким определяется тимпанический перкуторный звук. Аускультация над гнойным отделяемым выявляет отB сутствие дыхательных шумов, над поджатым легким определяется жесткое дыхание. Общий анализ крови позволяет выявить общевоспалительные изменения — повышение СОЭ, лейкоцитоз со смещением лейкоциB тарной формулы влево, иногда отмечают снижение уровня гемоглобина. В биохимическом анализе кроB ви — гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспроB теинемия. Область скопления гноя определяется на рентгенограмме как гомогенное затемнение, массивB ный выпот можно заподозрить на основании наличия косой границы тени, соответствующей перкуторно определяемой линии Эллиса—Дамуазо—Соколова. Лечение заболевания делится на консервативные и хирургические методы. Это плевральная пункция, обеспечивающая как диагностический, так и лечебный эффект. Помимо пассивного, различают активный меB тод промывания плевральной полости — плевральный лаваж. Желательно принимать витаминные препараB ты, биогенные стимуляторы, например настойку женьB шеня, лимонника. Диагностировав эмпиему плевры, необходимо незамедлительно начать антибиотикотеB рапию: вначале антибиотиками широкого спектра действия, после уточнения чувствительности микроB организмов назначить необходимый антибиотик с соB блюдением принципов терапии антибиотиками. волосяными стержнями. На его месте образуетB ся более значительный кожный дефект. Общие жалобы при карбункулах и фурункулах: темB пература тела чаще субфебрильная, недомогание, головная боль, снижение аппетита выражены незнаB чительно. Общий анализ крови отражает неспецифиB ческие признаки гнойного воспаления — увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда признаки анемии. К общим методам воздействия на организм больB ного относятся меры режима и правильного питания. Предпочтителен вариант постельного режима. ПитаB ние должно быть достаточно калорийным, однако слеB дует ограничивать легко усваиваемые углеводы. ЖеB лательно вводить большее, чем в норме, количество богатых белками продуктов. Местное лечение назначается в зависимости от стадии заболевания. В начале заболевания возможно применение физиотерапевтических процедур. Сразу после диагностики необходимо начать антибиотикоB терапию (антибиотиками широкого спектра действия) с применением внутримышечных инъекций, местных повязок с мазью, содержащей антибиотик. |