Общая хирургия. Шпаргалка 39. Столбняк аб
 Скачать 382.92 Kb.
|
|
17б 12 Для исследования к капле гемагглютинирующей сыворотки добавляют каплю крови в соотношеB нии 10 : 1. Затем, аккуратно поворачивая и покачивая тарелку, производят перемешивание крови. АгглютиB нация обычно выявляется в виде выпадения хлопьев, которые хорошо визуализируются. Для уточнения реB зультата к капле добавляют изотонический раствор хлорида натрия, после чего с достаточной достоверB ностью оценивают результат. Одним из обязательных условий проведения исслеB дования является соблюдение температурного реB жима. Если гемагглютинация происходит в капле с сывоB ротками I (О), III (В), но не происходит с сывороткой II (А), причем результат аналогичен с сыворотками двух сывороток, это означает, что исследуемая кровь приB надлежит III (B) группе по системе АВО. Если гемагглютинация происходит в капле с сывоB ротками I (О), II (А), но не происходит с сывороткой III (В), это означает, что исследуемая кровь принадлежит II (А) группе по системе АВО. Но возможна и такая ситуация, когда гемагглютинаB ция не происходит ни с одной из исследуемых сывороB ток, причем обеих серий. Это означает, что исследуеB мая кровь не содержит агглютиногенов и принадлежит к I (О) группе по системе АВО. Если же агглютинация происходит со всеми сывоB ротками, причем обеих серий, это означает, что исB следуемая сыворотка содержит оба агглютиногена (А и В) и принадлежит к IV (АВ) группе по системе АВО. 2. Выведение токсинов из организма. Такая задача возникает при различных состояниях, наB пример острых и хронических отравлениях, синдроме длительного сдавления, ожоговой болезни, сепсисе, тяжелых гнойноBвоспалительных и инфекционных заB болеваниях и иных состояниях, сопровождающихся поступлением в кровь значительного количества токB сических веществ. В таких ситуациях вводимые транB сфузионные среды имеют своей целью снятие тяжелой интоксикации. Препарат гемодез является водноBсоB левым раствором низкомолекулярного полимерного соединения. Благодаря своей химической структуре он способен связывать токсические вещества, разB бавлять концентрацию и выводить их через почки. Аналогично реополиглюкину препарат не рекоменB дуется применять пациентам с тяжелыми хроничеB скими заболеваниями почек, особенно сопровождаюB щимися формированием почечной недостаточности и бронхиальной астмой. 3. Питательная функция. Ряд препаратов испольB зуется с основной функцией — парентеральным питаB нием. Необходимо помнить, что эффективное воздейB ствие трансфузионных сред возможно только при обеспечении форсированного диуреза, адекватного объему поступающей жидкости, осуществляемого за счет введения в конце системы раствора диуретиков, например лазикса (фуросемида). агглютинация произошла с антирезусной сывоB роткой, но не произошла с другой, контрольной, кровь считается резусBположительной. Наконец, если выяснено, что кровь донора и кровь реципиента совпадают по системам АВО и резусу, для переливания необходимо произвести биологическую пробу на совместимость. Подсоединив систему для переливания крови, открывают зажим и вводят приB мерно 20 мл крови донора струйно, затем зажим закB рывают и внимательно наблюдают за реакцией паB циента в течение 3 мин. Если наблюдаются гиперемия лица, психомоторное возбуждение, пациент стремитB ся встать, могут отмечаться неадекватное поведение, тахикардия и тахипноэ, снижение артериального давB ления. Учащение дыхания может сочетаться с ощущеB нием нехватки воздуха. Подобная реакция является абсолютным противопоказанием для переливания данному реципиенту крови данного донора. Если проB ведение биологической пробы не сопровождается появлением подобной реакции при повторении ее дважды, она считается пригодной для переливания. Трансфузию продолжают, однако в течение всего вреB мени необходимо тщательно наблюдать за состояB нием реципиента, его артериальным давлением, темпеB ратурой тела, общим состоянием, частотой и ритмом дыхания, оценивать частоту и качество пульса, обраB щать внимание на субъективные ощущения пациента: чувство жара, ощущение нехватки воздуха, кожный зуд, боли в области поясницы, озноб и др. Подобный мониторинг состояния больного проводится в течение 4 ч после переливания крови. 18б 19б 20б 24. Гнойная инфекция Нарушение правил асептики и антисептики в хирурB гии как во время оперативного вмешательства, так и после него может привести к возникновению гнойной инфекции. Как правило, гнойноBвоспалительный проB цесс возникает в месте внедрения в рану микробов возбудителей. Возникновению и прогрессированию воспаления способствует снижение общей резистентB ности организма. Как и любое другое заболевание, гнойное воспаление любой локализации возникает при сочетании этиологического фактора, восприимB чивого организма и условий среды, в которых они взаимодействуют. Этиологическим фактором гнойной инфекции могут быть различные микроорганизмы. Это стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки, кишечная палочB ка и некоторые другие, также вызывающие гнойное аэробное воспаление тканей. Этот вид инфекции относится к неспецифической. Загрязнение ран землей, глубокие закрытые раны способствуют возB никновению анаэробной инфекции, т. е. инфекции, обязательным условием возникновения которой явB ляется практически полная невозможность доступа кислорода в рану. Примером такой инфекции являетB ся газовая гангрена. Специфическая хирургическая инфекция возниB кает при попадании в рану возбудителей дифтерии, столбняка, сибирской язвы и некоторых других. Кроме этого, выделяют гнилостную инфекцию. Попадание этиологического агента в клетчаточные пространства или полости организма ведет к типичB ным изменениям со стороны клеток и биологически активных веществ. 13 21. Осложнения гемотрансфузии Наиболее тяжелыми и до сих пор еще встречающиB мися осложнениями гемотрансфузии следует считать гемолитические осложнения (прежде всего, гемоB трансфузионный шок). Это осложнение развивается при переливании иногруппной крови. При этом в сосуB дистом русле развивается массированный гемолиз эритроцитов, выделяющийся гемоглобин попадает в почечные канальцы и закупоривает их, поскольку оседает в кислой моче. Развивается острая почечная недостаточность. В клинической картине преобладают проявления сердечноBсосудистой недостаточности, систоличеB ское артериальное давление может снизиться до 50 мм рт. ст. и ниже. Наряду с этим наблюдается тахиB кардия, пульс настолько слабого наполнения и напряB жения, что определяется только на центральных артеB риях. Кожа больного бледная, холодная, покрыта липким холодным потом. В легких аускультативно определяются сухие хрипы. Ведущим признаком явB ляется почечная недостаточность, которая проявляется снижением дебитBчас мочи, менее 10 мл. Моча мутB ная, розового цвета. В лабораторных показателях — азотемия. Лечение гемотрансфузионного шока должно быть двухэтапным. 1. На первом этапе необходимо прекратить гемоB трансфузию при первых признаках шока, иглу остаB вить в вене: через нее будет проводиться массивная инфузионная терапия: 1) для инфузии используются как кристаллоидные растворы (5—10%Bный раствор глюкозы, раствор Рингера—Локка, физиологический раствор), так 23. Общие принципы лечения ран При лечении случайных ран следует стремиться к тому, чтобы заживление раны происходило первичB ным натяжением. Это предусматривается проведеB нием первичной хирургической обработки раны. На этапе первой помощи необходимо добиться остановки кровотечения, рану закрывают асептичеB ской повязкой. Если имеются повреждения костного аппарата, производят шинирование. Хирургическая обработка раны включает в себя: 1) остановку кровотечения; 2) ревизию полости раны, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей; 3) иссечение краев раны, обработку антисептиками; 4) сопоставление краев раны (наложение швов). Выделяют: 1)первичную хирургическую обработку (до 6 ч с моB мента ранения); 2)отсроченную хирургическую обработку (6—24 ч с момента ранения); 3)позднюю хирургическую обработку (по прошествии 24 ч после ранения). При первичной хирургической обработке добиваютB ся выполнения условий, при которых рана заживет первичным натяжением. В некоторых случаях более целесообразно оставить рану заживать первичным натяжением. Иссекая края раны, необходимо удалить только нежизнеспособные, с тем чтобы провести заB тем адекватное сопоставление краев раны без сильB ного натяжения (поскольку при сильном натяжении происходит ишемизация краев раны, что затрудняет заживление). 22. Патофизиология раневого процесса Фаза воспаления. Первый этап на пути к заживлеB нию раны. Процесс заживления раны начинается с тоB го момента, когда в ране под действием плазменных факторов свертывания и тромбоцитарного звена геB мостаза останавливается кровотечение. В ране и окB ружающих тканях формируется ацидоз вследствие наB рушения кровоснабжения поврежденных участков и накопления органических кислот. Если нормальное значение рН внутренней среды организма 7,3, в ране рН может снижаться до 5 и даже ниже. При чрезмерном закислении в ране нарушаются процессы иммунной защиты, но в целом ацидоз в раB не носит защитный характер, поскольку препятствует активному размножению микроорганизмов. УвеличеB ние кислотности тканей приводит к их гидрофильноB сти и параллельному увеличению проницаемости каB пилляров. Параллельно с развитием ацидоза возникает и гиB перкалиемия. Происходит активная экссудация в раB ну, что способствует ее очищению. Одновременные отек и набухание краев раны приводят к их сближению и совмещению, благодаря чему зона воспаления отB граничивается от окружающей среды. Одновременно происходит склеивание краев раны при точном их соB поставлении благодаря выпадению фибрина на стенB ках раны. В ране происходит изменение метаболизма, обменные процессы сдвигаются в сторону катаболизB ма. Одновременно наблюдается миграция клеток восB паления в рану. Эти клетки под действием медиаторов воспаления производят выброс в рану ферментов и биологически активных веществ. 21а 22а 23а 24а 14 Протеазы способствуют лизису нежизнеспоB собных тканей. Оксидаза препятствует чрезмерB ному накоплению токсинов. Супероксиддисмутаза приводит к накоплению активных форм кислорода, коB торые оказывают токсическое действие на микроорB ганизмы. Липаза разрушает защитные оболочки микробных клеток и делает их доступными для действия других факторов защиты. В конце фазы воспаления наблюB даются очищение раны от продуктов распада (если они имелись), плавный переход в следующую фазу. При заживлении раны первичным натяжением эта фаB за короткая и занимает 2—3 суток, но при заживлении раны вторичным натяжением и ее нагноении эта фаза может длиться более недели. Фаза пролиферации. Длится до 14—28 дней с моB мента ранения. Характеризуется преобладанием проB цессов гранулирования. Грануляции — это молодая соединительная ткань, которая содержит большое количество клеточных элементов, способных к пролиферации. Улучшается трофика тканей, происходит врастание новых капилB ляров во вновь образованные ткани, улучшаются проB цессы микроциркуляции, уменьшается отек тканей. Метаболические процессы опять сдвигаются в стороB ну анаболизма. Фаза регенерации. В зависимости от того как проB исходило заживление раны (первичным или вторичB ным натяжением), либо наблюдается эпителизация раны путем наползания эпителия с краев раны (происB ходит заживление под струпом или первичным натяB жением), либо формируется грубый соединительнотB канный рубец (происходит заживление вторичным натяжением). Любое гнойное воспаление сопровождается появлением общих и местных симптомов инфекB ции. К местным симптомам относят следующие пять: покраснение, боль, повышение температуры, припухB лость и нарушение функции. Выявляются некоторые общие симптомы гнойной интоксикации. К ним относятся лихорадка, нередко принимающая гектический характер, слабость, вяB лость, раздражительность, снижение работоспособB ности, сонливость, головная боль, отсутствие аппетиB та и некоторые другие. Воспалительный процесс, локализующийся в оргаB нах и полостях организма, недоступных непосредB ственному осмотру, заподозрить можно в случае наB личия общих симптомов инфекционного заболевания. Общие принципы лечения гнойноBвоспалительных заболеваний включают в себя хирургические и конB сервативные методы лечения. Хирургические, как правило, включают вскрытие гнойного очага, его очищение, промывание дезинфиB цирующими веществами, раствором антибиотиков и дренирование раны. Консервативные методы лечения в самом начале заболевания могут включать в себя применение некоB торых физиотерапевтических методов лечения, таких как воздействие на инфильтрат высокочастотным или инфракрасным излучением, использование противоB воспалительных мазей, применение антибиотиков внутрь и парентерально, использование средств, поB вышающих общую неспецифическую резистентность организма, витаминов, парентеральная дезинтоксиB кационная терапия в случае тяжелого состояния больB ного. Завершающим этапом первой хирургической обработки является наложение швов на рану. В зависимости от времени и условий наложения выдеB ляют швы: 1) первичные. Накладываются и затягиваются сразу же после первичной хирургической обработки. Рана заB шивается наглухо. Условие для наложения первичB ных швов — с момента ранения должно пройти не более 6 ч; 2) первичноBотсроченные швы. После первичной хиB рургической обработки раны через все слои провоB дят нить, но не завязывают ее. На рану накладывают асептическую повязку; 3)вторичные ранние швы. Накладываются на гнойную рану после ее очищения и начала гранулирования; 4) вторичные поздние швы. Накладываются после обB разования рубца, который иссекают. Края раны соB поставляют. Принципы активного хирургического лечения гнойB ных ран и острых гнойных хирургических заболеваний. 1. Хирургическая обработка раны или гнойного очага. 2. Дренирование раны полихлорвиниловым дренаB жем и длительное промывание ее растворами антиB септиков. 3. Раннее закрытие раны с помощью первичноBотB сроченных, ранних вторичных швов и кожной пластики. 4. Общая и местная антибактериальная терапия. 5. Повышение специфической и неспецифической реактивности организма. и препараты, влияющие на реологические свойстB ва крови (реополиглюкин, растворы гидроксилиB рованного крахмала). Цель инфузионной терапии — стабилизация систолического артериального давB ления хотя бы на уровне 90—100 мм рт. ст.; 2) также внутривенно необходимо ввести преднизолон в количестве 60—90 мг, который приведет к повыB шению сосудистого тонуса, поддержанию артеB риального давления, а также коррекции иммунных нарушений; 3) проводится двухсторонняя паранефральная блокаB да 0,25%Bным раствором новокаина с целью подB держания внутрипочечного кровотока, а также обезB боливания; 4) при стабилизации артериального давления необхоB димо прибегнуть к диуретикам — лазиксу в высоких дозах (240—360 мг) внутривенно — с целью уменьB шить тяжесть острой почечной недостаточности и предотвратить ее прогрессирование. 2. На втором этапе помощи больному с гемотранB сфузионным шоком проводятся мероприятия из групB пы симптоматической терапии. В эту группу входят: 1) назначение антигистаминных препаратов; 2) применение сердечноBсосудистых средств и анаB лептиков; 3) назначение эуффилина внутривенно; 4) коррекция нарушений кислотноBосновного состояB ния; 5) проведение гемодиализа при наличии показаний. 21б 22б 23б 24б 15 25. Общие принципы терапии при гнойно0воспалительных заболеваниях Консервативное лечение проводится при инB фильтративной стадии воспалительного процесса до появления флюктуации, при незначительно выраженB ных общих явлениях, небольших гнойных очагах, отлиB чающихся тенденцией к ограничению. КонсервативB ное лечение в значительной степени представлено общими мероприятиями. В воспалительном процессе участвуют три обязательных компонента: микробBвозB будитель, восприимчивый организм со сниженным иммунитетом и среда, в которой они взаимодейстB вуют. Поэтому воздействие, направленное на стимуB ляцию защитных сил организма, не менее важно, чем борьба с инфекционным агентом. К таким мерам отB носятся соблюдение постельного режима при выраB женных общих явлениях заболевания, иммобилизаB ция конечности, если воспалительный очаг находится на конечностях. Среди общих мер воздействия выдеB ляют организацию правильного питания больного. ОбB щие принципы питания в разгаре заболевания, при высокой лихорадке: питание многократное, дробное, малыми порциями, увеличенное количество белка при всех гнойноBвоспалительных заболеваниях, поскольку происходит его потеря с экссудатом. Показано обильB ное употребление жидкости, особенно компотов, морB сов из свежих фруктов, отвара шиповника. Применяют биогенные стимуляторы, например лимонник китайB ский, женьBшень. Активизация иммунных возможноB стей проводится с помощью переливания гиперимB мунной плазмы. Иногда с целью дезинтоксикации производят внутривенные инфузии гемодеза, декB 27. Мастит Мастит представляет собой гнойноBвоспалительB ное заболевание ткани молочной железы. Наиболее частыми микроорганизмами (возбудителями этого процесса) являются стафилококки, стрептококки, сиB негнойная палочка. Проникновение инфекционного агента происходит через трещины соска (наиболее часто) или молочные протоки. Гематогенный путь инфицирования наблюB дается крайне редко. Внедряясь, микроорганизмы получают благоприятB ную среду для роста и размножения, возникает серозB ное воспаление. Оно является начальной стадией проB цесса и может быть обратимо даже при консервативном лечении. В последующем в очаг начинают мигрировать лейB коциты, повышение проницаемости сосудов приводит к выходу жидкой части крови в ткань — экссудат. Эти изменения свидетельствуют о последовательно возB никающих инфильтративной и нагноительной стадиях гнойного воспаления молочной железы. По локализации различают суареолярный мастит, при этом очаг воспаления расположен вокруг ареолы, ретромаммарный — воспаление локализуется в ретB ромаммарном пространстве, интрамаммарный — очаг воспаления расположен непосредственно в ткани моB лочной железы. Заболевание развивается остро. Первые симптомы связаны с галактостазом и включают в себя интенсивB ные боли распирающего характера преимущественно в одной молочной железе. Отмечается нарушение выB деления молока из этой железы, она увеличивается в размерах, уплотняется. |