Общая хирургия. Шпаргалка 39. Столбняк аб
 Скачать 382.92 Kb.
|
|
Анатомические особенности брюшины. БрюшиB на представляет собой серозную оболочку. Она имеет два листка — висцеральный и париетальный. ВисB церальный листок покрывает внутренние органы брюшной полости, а париетальный изнутри прилежит к брюшной стенке. Между листками содержится миB нимальное количество жидкости, обеспечивающее скольжение листков друг относительно друга. СерозB ная оболочка имеет большое количество рецепторов, в связи с этим экссудат в полости брюшины или нити фибрина раздражают рецепторы, вызывая интенсивB ные болевые ощущения. Брюшина обеспечивает обмен веществ и жидкости. Это обеспечивает защитную функB цию брюшины: выпадение нитей фибрина и участие сальника вызывают ограничение воспалительного процесса в брюшной полости. Такие перитониты носят название абсцессов брюшной полости. ХаракB тер экссудата, как и при других воспалительных проB цессах, может быть различным. Это серозное, гнойное, серозноBгнойное, иногда геморрагическое и гнилостB ное содержимое. Ограничение воспаления на опреB деленном участке обычно осуществляется за счет спаивания листков брюшины с помощью нитей фиB брина. Этиология. МикробыBвозбудители перитонита разB нообразны. К ним относятся стафилококки, стрептоB 38. Клинические формы панарициев. Общие принципы лечения Различают следующие виды панарициев: кожный, подкожный, паронихию, суставной, подногтевой, костB ный, сухожильный, пандактилит. Кожный панариций — наиболее благоприятная и безопасная форма из всех панарициев. При этом отB деляемое скапливается под эпидермисом, визуально определяясь в виде пузыря, заполненного гноем или геморрагическим отделяемым. Лечение его заклюB чается во вскрытии, обработке антисептическим растB вором, наложении асептической повязки. Подкожный панариций — скопление отделяемого преимущественно гнойного характера под кожей. При этом могут отмечаться общие симптомы гнойного заболевания, однако чаще всего они выражены незнаB чительно. При осмотре на одной из фаланг пальцев, преимущественно проксимальной, определяется зоB на припухлости, гиперемии, при исследовании пуговB чатым зондом может определяться флюктуация, отмеB чается сглаженность межфаланговой кожной складки. Паронихия — воспаление околоногтевого валика. При осмотре отмечаются его отечность, гиперемия, припухлость, болезненность при пальпации и боль в области околоногтевого валика. Подногтевой панариций в некоторых случаях разB вивается как осложнение паронихии, в других — как самостоятельное заболевание. При этом гнойное отB деляемое скапливается под ногтевой пластиной, что приводит к ее зыблению, болезненности при пальпаB ции дистальной фаланги и ногтевой пластинки, а в коB нечном итоге — и ее отхождению. 37а 38а 39а 40а 22 Суставной панариций развивается при раB нении области сустава и занесении инфекции. При этом наиболее выражены боль, припухлость, отечность и гиперемия в области пораженного сустаB ва, он находится в полусогнутом положении, движеB ния в суставе невозможны. Костный панариций является осложнением других видов панарициев, при которых воспалительный проB цесс распространяется на кость. Через определенное время через рану выходит гнойное скудное отделяеB мое с детритом. В зависимости от стадии, на которой находится восB палительный процесс, предпочтение может быть отB дано как консервативным, так и оперативным метоB дам лечения. Так, на начальном этапе инфильтрации тканей показаны мероприятия, способствующие расB сасыванию инфильтрата. Это физиотерапевтические процедуры, в частности электрофорез, УВЧ. На стадии флюктуации, легко определяемой пуговB чатым зондом при пальпации зоны воспаления, проB изводится хирургическая операция в соответствии с основными правилами гнойной хирургии: произвоB дится разрез с учетом анатомоBтопографических обB разований кисти, полость очищается от гноя и тканеB вого детрита, промывается раствором антисептика, и устанавливается дренаж. Показано проведение анB тибиотикотерапии с учетом чувствительности выдеB ленной микрофлоры к антибиотикам. кокки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, но преобладает смешанная микрофлоB ра. Помимо неспецифических, различают и специфиB ческие перитониты, например перитонит при туберкуB лезной инфекции организма. Для возникновения воспаления брюшины необходимо изменение макроB организма — нарушение неспецифической резистентB ности. Инфекция проникает в полость брюшины при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной поB лости — аппендиците, панкреатите, гнойном холециB стите и обычно в этом случае гнойное воспаление полого органа приводит вначале к повышению прониB цаемости стенки органа и проникновению в брюшную полость микроорганизмов и отделяемого. При прогрессировании процесса и отсутствии адекB ватной терапии повышается вероятность перфораB ции органа и проникновения гнойного содержимого в большом количестве в брюшную полость. Другой причиной перитонита является проникновеB ние инфицированного содержимого при перфорации внутренних органов. Это крайне опасно, поскольку при перфорации полого органа крайне вирулентная микрофлора попадает на брюшину, вызывая типичный процесс воспаления. Инфекционный агент может проникать в полость брюшины непосредственно при проникающих ранеB ниях в живот, после хирургических операций при неB соблюдении правил асептики и антисептики или неB правильно наложенных швов. Среди специфических симптомов общего столбняка отмечают появление судорожных поB дергиваний, а затем и тонических и клонических судоB рог поперечноBполосатых мышц тела. Выражение лица имеет название сардонической улыбки. Тонические судороги приобретают все более выраженный харакB тер, затем они приобретают характер клонуса. СудоB роги постепенно вовлекают в процессе все поперечB ноBполосатые мышцы тела. В наиболее тяжелых случаях клонические судороги принимают характер опистотонуса, это означает, что сокращение всех мышц приобретает максимальный характер. К неспецифическим методам лечения относится ряд мероприятий. В зависимости от состояния больB ного показаны дезинтоксикационная терапия, протиB восудорожная терапия, включающая миорелаксанты, барбитураты, транквилизаторы. ДезинтоксикационB ная терапия проводится трансфузионными кровезаB мещающими жидкостями (гемодезом, плазмой), приB меняются солевые растворы. Обязательно производят туалет раны с удалением всех гнойноBнекротических масс и промывание раны раствором антисептика. ЗаB канчивается операция обязательной установкой дреB нажей. К методам специфической терапии столбняка отB носится применение противостолбнячной сыворотки и противостолбнячного гаммаглобулина. В результате описанных выше изменений возB никает типичная воспалительная реакция с развиB тием общих и местных изменений. Общие изменения не отличаются от таковых при других гнойноBвоспалиB тельных процессах, степень их выраженности зависит от обширности воспалительного процесса и общей реактивности организма. При этом существует униB версальное правило, согласно которому показанием к проведению хирургического лечения этих заболеваB ний является первая с момента начала заболевания бессонная ночь, связанная с выраженностью болевых ощущений. Помимо этого, возникают повышение температуры тела (иногда до фебрильных значений), симптомы гнойной интоксикации — головная боль, слабость, ухудшение работоспособности, апатия, адинамия, снижение аппетита, сонливость или, напротив, наруB шение сна. К местным симптомам заболевания относят местB ные признаки воспаления: это боль в месте воспалеB ния, причем наибольшая боль возникает при пальпаB ции в месте флюктуации, гиперемия, припухлость, горячие на ощупь кожные покровы над очагом воспаB ления, сглаженность контуров борозд и линий. При осмотре отмечается, что горячая на ощупь кожа истончена, напряжена, гиперемирована, блестит. ПеB речисленные выше симптомы неспецифичны и могут наблюдаться при любой клинической форме гнойноB воспалительных заболеваний кисти. Кроме того, отмечаются специфические симптомы для каждого в отдельности заболевания. В зависимости от локалиB зации можно определить вовлечение в патологичеB ский процесс определенных областей и вероятность развития осложнений. 37б 38б 39б 40б 23 41. Перитонит. Клиника и лечение Начало заболевания проявляется признаками забоB левания или патологического состояния, приведшего к развитию перитонита. В начале заболевания боль расположена непоB средственно над тем органом, заболевание которого явилось причиной развития перитонита. Боль очень интенсивная, она постоянна, не снимается анальгетиB камиBантипиретиками, больные стремятся принять вынужденное положение. Объективным симптомом воспаления брюшины явB ляется симптом Щеткина—Блюмберга. При ограниченном воспалении брюшины этот симпB том может быть положительным только над зоной восB паления. При осмотре отмечается локальное или обB ширное напряжение мышц передней брюшной стенки, причем при разлитом воспалении может отмечаться ладьевидное втяжение мышц. Наиболее благоприятным исходом заболевания, явB ляется ограничение воспаления на определенном участке. В начальной фазе воспаления может отмечаться рвота. Помимо симптомов основного заболевания, вызвавшего развитие перитонита, отмечается группа симптомов, связанных с развитием обширного воспаB лительного процесса. Для диагностики перитонита тахикардия имеет очень большое значение, так как при этом заболеваB нии отмечается характерный симптом — несоответB ствие тахикардии уровню температуры тела. При проведении лапароскопии в начале воспаления брюшина выглядит гиперемированной, отечной, утолB 43. Определение площади ожога. Патогенез поражения Для того чтобы определить площадь ожога, испольB зуют несколько способов. Наиболее простой, не треB бующий дополнительных инструментов и достаточно точный способ — метод «ладони». После некоторых исследований было достоверно выявлено, что размер человеческой ладони соответствует 1% кожных покроB вов человеческого тела. Таким образом, сравнивая площадь ожога с размером ладони, можно определить точную площадь ожога. Другое правило определения площади ожога также достаточно несложное — это правило «девяток». Известно, что площадь различных областей тела составляет 9% от общей поверхности кожных покровов, за исключением области промежноB сти, площадь которой составляет 1%. По 9% от общей площади соответствуют верхняя конечность, бедро, голень со стопой, а также голова и шея. По 18% от обB щей площади составляют передняя и задняя поверхB ности туловища. Ожоговая болезнь представляет собой комплекс патофизиологических изменений организма, важнейB шими из которых являются нарушения гемодинамики, тяжелая интоксикация организма. Ожоговая болезнь имеет несколько этапов в своем развитии. Первым из них является ожоговый шок. Ведущим патогенетичеB ским аспектом его возникновения является тяжелая дегидратация организма. Это гиповолемический шок. В результате дегидратации возникает уменьшеB ние объема циркулирующей крови. Возникает несоотB ветствие объема сосудистого русла количеству цирB кулирующей крови. Кроме того, повышение вязкости крови, возникающее в результате выхода жидкой 44. Лечение ожогов Поражение кожи в виде ожогов нередко встречается у маленьких детей в результате недостаточного вниB мания со стороны взрослых людей. ПрофессиональB ные ожоги возникают в результате несоблюдения праB вил техники безопасности при работе с химически активными и взрывоопасными веществами. Ожоги в результате воздействия различного вида оружия встречаются у бойцов в зоне сражений. Иногда ожоги возникают при суицидальных попытках. Лечение зависит от степени, стадии, обширности повреждения. Общепринятым является разделение лечения на консервативное и хирургическое, а также местное и общее. Перед проведением лечения неB обходимо произвести первичный туалет ожоговой раны, обрабатывая ее окружность стерильными ватB ными тампонами, смоченными в теплом мыльном растворе. Удаляют инородные тела, обрывки одежды, отслоенный эпидермис, стерильным инструментаB рием вскрывают пузыри. Существует открытый способ лечения ожогов. Для этого необходимо поддерживать в помещении постоянную температуру (для профиB лактики развития пневмонии и других осложнений, поB скольку больной должен лежать без одежды) и оптиB мальную влажность. С целью профилактики развития гнойных осложнений больной должен находиться в инB дивидуальной палате. Уход за такими больными долB жен быть крайне тщательным, необходимо постоянно аккуратно расправлять простынь во избежание обраB зования пролежней. Поверхность ожоговой раны обычно обрабатывается антисептическими мазями. В зависимости от степени ожога необходимо осуB ществлять адекватное обезболивание, в тяжелых слуB 42. Ожоги. Степени поражения кожных покровов Ожоги — это повреждения кожных покровов в реB зультате воздействия на нее высокой температуры, концентрированных кислот или щелочей, других хиB мически активных веществ. По этиологическому признаку можно выделить слеB дующие группы ожогов: от воздействия высокой темB пературы воздуха, жидкости или твердых тел высокой температуры, кислот, щелочей и иных активных в хиB мическом отношении веществ. По характеру поражеB ния кожи различают коагуляционный некроз и коликB вационный некроз. Коагуляционный, или сухой, некроз возникает при воздействии на поверхность кожи кислот, высоких температур (более 60 °С). Повреждение в данном слуB чае поверхностное, на коже образуется жесткая темB ная корочка — струп — с четко очерченными контураB ми. Коликвационный, или влажный, некроз возникает при воздействии на кожные покровы щелочей, темB ператур, относительно невысоких — менее 60 °С. При этом повреждение более глубокое и распростраB няется на значительно большей площади, нежели перB воначально воздействующая щелочь. По глубине поражения различают ожоги глубокие и поверхностные. Существует классификация, согласB но которой глубина повреждения тканей при ожогах делится на несколько степеней. I степень — ожоги поверхностные, поражен лишь верхний слой эпидермиса, визуально определяется только гиперемия кожи. Субъективно отмечается ощуB щение жара, жжения кожи. Подобные ожоги нередко возникают у людей со светлым типом кожи при возB 41а 42а 43а 44а 24 действии на нее солнечных лучей. Они требуют только консервативного симптоматического леB чения и проходят самостоятельно, не оставляя после себя стойких изменений кожи. II степень — ожоги поверхностные, однако, помимо гиперемии, в месте воздействия фактора отмечается появление пузырей с серозным содержимым, возниB кающих в результате отслаивания поверхностных слоев эпидермиса от нижележащих. Субъективно отмечаютB ся более выраженные симптомы: ощущение жжения, жара, боли, при пальпации зоны повреждения — боB лезненность. Подобные ожоги наиболее часто отмеB чаются в быту, иногда отмечаются солнечные ожоги данной степени тяжести. Лечение консервативное, заB прещается вскрывать пузыри. IIIА степень — ожоги поверхностные, однако отмеB чается некроз поверхностных слоев кожи. Эти ожоги знаB чительно более тяжелые и по реакции со стороны всего организма, и по длительности излечения от них. Тем не менее при этой степени сохраняется возможность саB мостоятельного восстановления верхних слоев кожи. IIIБ степень — глубокие ожоги, отмечается гибель всей дермы с вовлечением волосяных луковиц, потоB вых и сальных желез. При исследовании ожога опреB деляется чувствительность к болевым раздражителям в области повреждения. Глубокие ожоги сопровожB даются потерей болевой чувствительности. Требуется срочная госпитализация в ожоговый стационар для проведения адекватного местного (хирургического) и общего лечения. IV степень — глубокие ожоги, при которых могут повреждаться не только все слои кожи, но и подлежаB щая подкожноBжировая клетчатка, мышечная ткань и даже кость. чаях используя даже наркотические анальгетиB ки, это поможет облегчить течение ожогового шока. Хирургическое лечение показано при глубоких ожогах. На ранних стадиях оно заключается в удалеB нии некротизированных тканей. Глубокие ожоги явB ляются показанием для пересадки поверхностных слоев кожи. С иммунологической точки зрения во избежание развития отторжения необходимо использовать в каB честве донора собственные поверхностные слои коB жи, которые забираются с помощью специального инB струмента. Кожный лоскут надрезают определенным образом, что позволяет растягивать его, и накладывают на пораженные участки. Большое значение в предуB преждении и лечении ожогового шока имеет адекватB ная трансфузия жидкостей. Гиповолемия, интоксикаB ция и сгущение крови — показания для трансфузии гемодеза, реополиглюкина, солевых растворов, плазB мы, альбумина. Нередко показано назначение антигиB стаминных препаратов. Если ожог произошел по причине попадания на кожB ные покровы химических веществ, необходимо сразу же начать промывание места ожога под прохладной проточной водой в течение 15—20 мин. Обычно этого времени бывает достаточно для полного удаления веB щества с поверхности кожи. Такая же первая помощь при термическом ожоге. После этого необходимо наB ложить сухую чистую повязку и обратиться к врачу. ЗаB прещается самостоятельно обрабатывать поверхB ность ожога, прокалывать или обрезать пузыри. части крови в ткани, вызывает нарушение микроB циркуляции, сладжирование крови. КомпенсаB торно возникает централизация кровообращения. Клинически ожоговый шок можно заподозрить у паB циента, если при динамическом наблюдении отмеB чаются падение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, тахипноэ, вялость, сонливость. Необходимо производить динамическое наблюдение за функцией почек. Больные отмечают жажду, при осмотре отмечается сухость кожных поB кровов, слизистых оболочек, языка. Если ожоговый шок был успешно купирован, настуB пает следующая стадия течения ожоговой болезни — |