Общая хирургия. Шпаргалка 39. Столбняк аб
 Скачать 382.92 Kb.
|
|
Блокада реберного нерва Использование этой анестезии показано при переB ломах ребер для устранения болевой импульсации, профилактики развития шока, обеспечения адекватB ных дыхательных движений грудной клетки. Применение данной методики заключается в обезB боливании межреберных нервов, соответствующих области поражения. Необходимо произвести обезбоB ливание в области нерва, расположенной ближе к поB звоночнику. Определив место анестезии соответB ственно ему, обезболивают кожные покровы, а затем, 7. Показания к операции. Операционный риск В зависимости от сроков, в которые необходимо выB полнить оперативное вмешательство, показания к опеB рации могут быть следующими: 1) экстренными. Операцию необходимо выполнить без промедления. Малейшая задержка может приB вести к ухудшению прогноза, дальнейшего качества жизни, в некоторых случаях даже к смерти. Требуют экстренного вмешательства кровотечения, пробоB дения полого органа, перитонит; 2) срочными. Операция не может быть отложена на длительный срок в связи с прогрессированием боB лезни. В экстренном порядке операция не провоB дится в связи с необходимостью подготовки пациB ента к оперативному вмешательству и компенсации нарушенных функций организма; 3) плановыми. Плановая операция может быть выполB нена в любой срок. Проводится она в момент, наиB более благоприятный для пациента, поскольку состояние пациента не вызывает особых опасений. Показания к плановой операции: пороки развития, изнуряющий болевой синдром, утрата или снижение работоспособности, операция предупредительного характера. Экстренные оперативные вмешательства выполB няются при состояниях, которые представляют собой угрозу жизни. Операционный риск делят на: 1) незначительный; 2) умеренный; 3) относительно умеренный; 4) высокий; 5 5а 6а 8а 7а 5) чрезвычайный (вмешательство только по жизненным показаниям). Для оценки операционного риска имеют значение следующие факторы: 1) объем и длительность оперативного вмешательства (операции 1Bй, 2Bй, 3Bй, 4Bй категорий); 2) вид оперативного вмешательства; 3) характер основного заболевания; 4) наличие сопутствующих заболеваний и их тяжесть; 5) пол (для мужчин при всех прочих равных условиях риск выше); 6) возраст; 7) квалификация анестезиолога и хирургической бриB гады, оснащение операционной. Наибольшее значение для определения риска из соB путствующих заболеваний имеет кардиальная патоB логия: ИБС (в том числе инфарктов миокарда), гиперB тоническая болезнь, ревматические пороки сердца, легочное сердце, нарушение сердечного ритма. Вне зависимости от степени определенного риска существует такое понятие, как анестезиологическая смерть, т. е. непрогнозируемая смерть пациента в реB зультате наркоза, не связанная непосредственно с оперативным приемом и его осложнениями. Такое явление наблюдается в 1 случае на 10 тыс. наркозов. 3) острую сердечноBсосудистую недостаточность (отек легких). Проявляется нехваткой воздуха, бледностью, потливостью, акроцианозом, тахикарB дией, кровавой мокротой, набуханием шейных вен. Лечение этого осложнения проводится в условиях реанимационного осложнения; 4) послеоперационный парез желудочноBкишечного тракта. Проявляется тошнотой, рвотой, икотой. В леB чении применяются такие мероприятия, как перидуB ральный блок, паранефральные блокады, из фармаB кологических методов — введение прозерина; 5) развитие печеночноBпочечной недостаточности. Проявляется развитием и прогрессированием желB тухи, гипотензией, тахикардией, сонливостью, заB торможенностью, снижением диуреза, появлением жалоб на тошноту и рвоту; 6) тромбоэмболические осложнения. Чаще всего разB виваются у больных, имеющих предрасположенB ность к формированию тромбов в венах нижних конечностей, с мерцательной аритмией после опеB раций на сосудах и сердце. Для профилактики этих осложнений применяются по специальным схемам гепарин и его низкомолекулярные аналоги. Для профилактики осложнений большое значение имеют следующие общие мероприятия: 1) борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные боли — это мощный стрессовый фактор; 2) улучшение функции внешнего дыхания; 3) борьба с гипоксией и гиповолемией; 4) ранняя активация больного. сколько оперативных вмешательств на нескольB ких органах одновременно по поводу нескольких заболеваний (герниопластика и простатэктомия). Комбинированные оперативные вмешательст0 ва — это лечение одного заболевания с помощью опеB раций на различных органах. Оперативное вмешательство может быть одноэтапB ным, когда удается за время операция достичь всех поставленных целей, а также двухэтапным (например, операции при непроходимости толстого кишечника опухолевой природы) и многоэтапным (реконструкB тивная операция при ожоговых стриктурах пищевода). В последнем случае оперативное вмешательство включает в себя несколько операций, которые раздеB лены по времени. Этапы оперативного вмешательства: 1) операционный доступ. Должен быть щадящим. По образному выражению «он должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько маленьB ким, насколько это возможно». Также оперативный доступ должен быть анатомичным и физиологичB ным; 2) оперативный прием. Удаление органа (эктомия) или его (части) резекция; 3) реконструкция (наложение анастомозов и т. п.); 4) наложение швов на рану. 6 предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу до тех пор, пока она не упрется в ребро. ЗаB тем игла скользит вдоль поверхности ребра вначале вниз (вводится половина дозы анестетика), а потом вверх (вводится оставшаяся часть препарата). Противопоказанием для этой анестезии, как и для других видов местного обезболивания, являются наB личие кожных заболеваний в месте инъекции, рубцов, затрудняющих вхождение иглы. Инфильтрационная анестезия Методика применения. Предварительно необхоB димо произвести предоперационную подготовку по всем правилам с учетом общего состояния пациента. Определяют кратчайший доступ и с его учетом внутB рикожно вводят анестетик. Часто это раствор новоB каина в низкой концентрации. Каждую новую порцию вещества нагнетают в край желвака, образованного предыдущей инъекцией, таким образом надо всей областью будущего разреза создается инфильтрат из анестетика в виде лимонной корочки. Затем, продвиB гая иглу глубже в подкожную клетчатку, вводят новую порцию раствора анестетика. Подкожная клетчатка так же инфильтрируется надо всей областью разреза. Только после этого произвоB дится рассечение скальпелем кожи и подкожной клетB чатки. Далее производят послойную инфильтрацию слоев мышц с учетом их анатомического строения. ПоскольB ку мышцы находятся в фасциальных футлярах, расB пространение раствора по футлярам до степени тугой инфильтрации препаратом обеспечивает достаточB ную анестезию всех нервных стволов и окончаний. При этом важно вводить достаточное количество преB парата до достижения желаемого эффекта. 6б 5б 7б 8б 12. Стадии эфирного наркоза Первая стадия. Анальгезия (гипнотическая фаза, раушBнаркоз). Клинически эта стадия проявляется поB степенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены. Вторая стадия. Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках. Длительность этой стадии при проведении эфирноB го наркоза может достигать 12 мин. При углублении наркоза пациент постепенно успокаивается, настуB пает следующая стадия наркоза. Третья стадия. Стадия наркозного сна (хирургичеB ская). Именно на этой стадии проводятся все операB тивные вмешательства. В зависимости от глубины нарB коза различают несколько уровней наркозного сна. Признаки первого уровня, или стадии сохранных рефлексов. 1. Отсутствуют только поверхностные рефлексы. 2. Дыхание спокойное. 3. Пульс и артериальное давление на донаркозном уровне. 4. Зрачки несколько сужены, реакция на свет живая. 5. Глазные яблоки плавно двигаются. 6. Скелетные мышцы находятся в тонусе. Второй уровень характеризуется следующими проB явлениями. 1. Ослабевают и затем полностью исчезают рефлексы. 2. Дыхание спокойное. 11. Наркоз. Его компоненты и виды Наркоз — это искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетеB нием рефлексов и миорелаксацией. Наркоз — это сложнейшая многокомпонентная процедура, которая включает в себя: 1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза). Включает в себя: а) выключение сознания — полную ретроградную амнезию (в памяти фиксируются события, котоB рые происходили с больным во время наркоза); б) уменьшение чувствительности (парестезию, гиB пестезию, анестезию); в) собственно анальгезию; 2) нейровегетативную блокаду. Необходима для стаB билизации реакций вегетативной нервной системы на оперативное вмешательство, поскольку вегетаB тика не во многом поддается контролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующими препаB ратами. Поэтому данный компонент наркоза осуB ществляется путем использования периферических эффекторов вегетативной нервной системы — хоB линолитиков, адреноблокаторов, ганглиоблокатоB ров; 3) миорелаксацию. Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе с управляеB мым дыханием, но необходимо при операциях на желудочноBкишечном тракте и больших травматичB ных вмешательствах; 4) поддержание адекватного состояния жизненно важB ных функций: газообмена, кровообращения, норB мального системного и органного кровотока. СлеB 10. Спинномозговая анестезия Общие вопросы. Это один из наиболее эффективB ных методов проведения обезболивания. Механизм его действия связан с введением раствора анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом блокируются задние корешки спинного мозB га и выключаются чувствительные и двигательные воB локна ниже места обезболивания. С этим свойством субарахноидальной анестезии связана невозможB ность применения этого вида обезболивания при оперативных вмешательствах на органах, центры инB нервации которых расположены выше центров, инB нервирующих диафрагму. При этом выключение двиB гательных волокон приведет к параличу диафрагмы и остановке дыхания. Для облегчения доступа пациент должен сесть или лечь на бок, максимально согнув спину и прижав голоB ву к коленям. В таком положении расстояние между остистыми отростками позвонков наибольшее, это обеспечивает правильный доступ. Как правило, вкол иглы приводит к рефлекторному выпрямлению спины. Для того чтобы удержать пациента в положении согнуB той спины, необходим помощник, удерживающий паB циента в необходимом положении (иногда приходится прибегать к помощи нескольких человек). Важна сосредоточенность, все помощники должны неукоснительно подчиняться указаниям врача, провоB дящего этот вид обезболивания. Поскольку смысл обезболивания заключается в проникновении иглы в субарахноидальное пространство, необходимо тщаB тельнейшим образом соблюдать правила асептики и антисептики для исключения развития гнойноBвосB палительных осложнений. Зона вкола иглы располоB 9. Внутривенная анестезия и паранефральная блокада Внутривенная анестезия. Наиболее часто этот вид обезболивания применяется в травматологии, поB скольку она обеспечивает попадание анестезирующеB го вещества в сосуды, из которых оно распространяется на нервные стволы, и обезболивание всей конечности. Как правило, такая анестезия необходима при репозиB ции костных отломков при переломах, вправлении выB вихов, первичной и вторичной хирургической обработке обширных ран. Особенностью этого метода является обособление кровообращения от системного кровотоB ка для исключения поступления в него анестезируюB щего вещества и развития нежелательных системных эффектов. Для осуществления анестезии необходимо поднять конечность на несколько минут, для того чтобы максимально опорожнить сосуды конечности. После этого на конечность необходимо наложить жгут для сдавления артерий, питающих конечность. АльтернаB тивой жгуту может служить манжетка от аппарата для измерения давления, в которую нагнетают воздух до достижения давления, превышающего давление в арB териальной системе, и оставляют на время проведеB ния хирургических манипуляций. Объем оперативного вмешательства или манипуляций на конечности невеB лик, в связи с этим внутривенная анестезия широко исB пользуется для этих целей. Другим ограничением является необходимость осторожного, медленного снятия манжетки или жгута, для того чтобы вещество медленно поступало в системный кровоток. ИспользоB вание этого метода противопоказано при наличии в анамнезе аллергических реакций на новокаин или другие анестетики. 7 9а 10а 12а 11а 3. Пульс и артериальное давление на донарB козном уровне. 4. Зрачки постепенно расширяются. 5. Движения глазных яблок нет. 6. Начинается расслабление скелетных мышц. Третий уровень имеет следующие клинические признаки. 1. Рефлексы отсутствуют. 2. Дыхание осуществляется только за счет движеB ний диафрагмой, поэтому неглубокое и учащенное. 3. Артериальное давление снижается, частота пульB са растет. 4. Зрачки расширяются. 5. Скелетные мышцы полностью расслаблены. 6. Переход пациента на этот уровень наркоза опасен для его жизни. Четвертый уровень ранее называли агональным, поскольку состояние организма на этом уровне, по суB ти дела, критическое. Пациент нуждается в комплексе реанимационных мероприятий. 1. Отсутствуют все рефлексы, нет реакции зрачка на свет. 2. Зрачки максимально расширены. 3. Дыхание поверхностное, резко учащено. 4. Тахикардия, пульс нитевидный. 5. Тонус мышц отсутствует. Четвертая стадия. Наступает после прекращения подачи наркотизатора. дить за состоянием кровотока можно по величиB не артериального давления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемой за час (дебитBчас мочи). Он не должен быть ниже 50 мл/ч. ПоддержаB ние кровотока на адекватном уровне достигается разведением крови — гемодилюцией — путем постоянной внутривенной инфузии солевых раствоB ров под контролем центрального венозного давления; 5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне. Необходимо учитывать, сколько тепла теряет пациент во время операции, и проводить адекватное согревание или, наоборот, охлаждение пациента. Показания для проведения оперативного вме0 шательства под наркозом определяются тяжестью планируемого вмешательства и состояния больного. Чем тяжелее состояние пациента и обширнее вмешаB тельство, тем больше показаний для проведения нарB коза. Небольшие вмешательства при относительно удовлетворительном состоянии больного проводят под местным обезболиванием. Классификация наркоза по пути введения наркоB тизирующего вещества в организм. 1. Ингаляционный (наркотическое вещество в пароB образном виде подается в дыхательную систему паB циента и диффундирует через альвеолы в кровь): 1) масочный; 2) эдотрахеальный. 2. Внутривенный. 3. Комбинированный (как правило, вводный наркоз внутривенно вводимым препаратом с последующим подключением ингаляционного наркоза). жена на середине расстояния между остистыми отростками II и III или III и IV поясничных позвонB ков. Обычно на одном уровне с остистыми отростками IV поясничного позвонка находится линия, соединяюB щая передние верхние ости подвздошной кости. Кожу на месте предполагаемого введения иглы тщательB но обрабатывают спиртом, затем ее обезболивают раствором новокаина, после чего вводят иглу строго по срединной линии тела между остистыми отросткаB ми. Производят вращательные движения, иглу вводят медленно, предпосылая раствор новокаина. Ощущение провала иглы может свидетельствовать о нахождении в субарахноидальном пространстве. Для уточнения наблюдают за истекающей из иглы жидкостью, после удаления из нее мандрена. Если это прозрачная желтоватая жидкость, это, вероятнее всеB го, ликвор, значит, игла введена правильно и находитB ся в субарахноидальном пространстве. Если из иглы выделяется кровь, значит, пункция произведена неB верно, и иглу извлекают, после чего повторяют все маB нипуляции, вводя иглу между другими остистыми отростками. Перед обезболиванием в иглу забирают небольшое количество ликвора, он смешивается с растB вором новокаина, после чего вводится в субарахB ноидальное пространство. Во избежание истечения ликвора место пункции герметично заклеивается пластырем. Паранефральная блокада. При этом виде обезболивания раствор новокаина или другого анестетика вводится в околопочечную клетчатку, где распространяется и воздействует на нервные сплетеB ния — почечное сплетение, солнечное сплетение, а также чревные нервы. В результате этого в области иннервации этих сплетений выключается болевая чувB ствительность. Методика проведения обезболивания. Точкой, на которую необходимо ориентироваться при введеB нии иглы с раствором новокаина или другого анестеB тика, является вершина угла, образованного с одной стороны длиннейшими мышцами спины, а с другой стороны — двенадцатым ребром. По биссектрисе этоB го угла, отступив на 1 см, находят точку. В этой точке (с одной или с обеих сторон) производят обезболиваB ние кожи. Затем, предпосылая раствор новокаина, аккуратно и медленно продвигают иглу внутрь под прямым углом. Ощущение провала свидетельствует о попадании иглы в околопочечную клетчатку. Для того чтобы удостовериться, нужно потянуть поршень шприB ца на себя. Если при этом кровь в шприце не появляетB ся, значит, игла находится в клетчатке, в этом случае вводят раствор новокаина. Если в шприце появляется кровь, это свидетельствует о попадании иглы в сосуд. |