история болезни. Симптомы центрального пареза
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Лечение. Используют · антидепрессанты, · противотревожные (анксиолитики - альпразолам), · миорелаксанты (тизанидин), · антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроаты). · В случае эпизодической головной боли напряжения положительный эффект могут дать анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты. · Велика роль немедикаментозных способов лечения, направленных на установление причины болевого синдрома, разъяснение ее пациенту. · Показаны аутогенная тренировка, психотерапевтические методики, ЛФК, массаж воротниковой зоны, рефлексотерапия. Вопрос 87. Мигрень. Патогенез, клинические проявления, профилактическое лечение и терапия во время приступа. Особый вид приступообразной головной боли, которая является самостоятельной нозологической формой. Этиология и патогенез. Одним из основных факторов риска развития мигрени является конституциональная предрасположенность к ней, которая часто бывает наследственной, однако окончательно причина заболевания не выяснена. В основе приступа лежат ангионевротические расстройства. Можно выделить 4 стадии развития мигренозного приступа. 1) Продромальная. Под влиянием ряда причин: · эндокринных сдвигов (менструация), · перегревания на солнце, · гипоксии, · нарушений сна, · перераздражения отдельных анализаторов (шум, яркий свет), · нервно-психического напряжения, · приема алкоголя – возникает ангиоспазм в вертебробазилярной или каротидной системах. Появляется ряд симптомов (следствие ангиоспазма): · выпадение полей зрения, · фотопсии, · онемение одной конечности. 2) Стадия: выраженная дилатация артерий, артериол, вен и венул, особенно в ветвях наружной сонной артерии (височная, затылочная и средняя оболочечная). Амплитуда колебаний стенок расширенных сосудов резко возрастает, что ведет к раздражению заложенных в стенках сосудов рецепторов, и появляется сильная локальная головная боль. Повышается проницаемость, и наступает отек стенок сосудов. Значительно усиливается приток крови к мозгу (из-за возникающей контрактуры мышц скальпа и шей). 3) Стадия. Происходят сложные биохимические изменения: выделяются серотонин, гистамин, под влиянием которых увеличивается проницаемость капилляров. Уменьшается тонус артерий при одновременном сужении капилляров, что способствует пассивному расширению артерий и вновь приводит к цефалгии. В дальнейшем могут развиться явления из-за вовлечения в процесс гипоталамуса: · озноб, · учащение мочеиспускания, · ↓ АД, · ↑ t тела до субфебрильных цифр. Если приступ заканчивается наступлением сна, то больной просыпается без головной боли, хотя могут отмечаться общая слабость и недомогание. 4) Постмигренозный синдром – проявляется ангиодистонией, аллергическими или аллергоподобными расстройствами. Клинические проявления. 1) Классическая форма мигрени (офтальмическая) обычно начинается с предвестников. Возникают преходящая гемианопсия, фотопсии в виде блестящих точек или блестящей ломаной линии. Иногда нарушается мышление, затрудняется концентрация внимания. Аура длится от нескольких минут до получаса, иногда до 1–2 дней, после чего возникают локальная пульсирующая головная боль, тошнота, рвота. В последующем боль усиливается, отмечается в одной половине головы, но может быть и двусторонней. Головная боль достигает максимума в период от получаса до 1 ч. Часто боль локализуется в лобно-височной области с иррадиацией в глаз и верхнюю челюсть. При этом отмечаются побледнение, а затем покраснение лица, слезотечение, покраснение глаз, в основном на стороне боли, повышенная саливация, тошнота, рвота. Длительность головной боли от нескольких часов до 1–2 сут. При обыкновенной мигрени стадия предвестников проявляется состоянием эйфории или депрессии, иногда чувством голода, зевотой. Обычно выпадения полей зрения не бывает. Боль локализуется вокруг орбиты, распространяется на лоб, висок и затылочно-шейную область. При этом появляются заложенность носа, тошнота, рвота, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Возникают сужение глазной щели, инъецирование сосудов конъюнктивы, отек вокруг орбиты. Особенностью этой формы является то, что головная боль появляется во время сна или вскоре после пробуждения. Боль может продолжаться долго (в среднем до 16–18 ч). При обыкновенной мигрени нередко развивается мигренозный статус, который может длиться несколько суток. 2) Ассоциированная мигрень. Цефалгический синдром сочетается с преходящими или относительно стойкими неврологическими дефектами в виде гемипарезов, парезов наружных мышц глаза, мимических мышц, мозжечковых нарушений или с выраженными психическими расстройствами. В основе этой формы может лежать артериальная или артериовенозная мальформация. Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз мигрени ставится на основании приступообразного цефалгического синдрома. Учитывают следующие данные: а) приступы болей начинаются в детском или юношеском возрасте; б) чаще носят наследственный характер; в) при обследовании органической симптоматики не выявляется; г) приступы имеют характерные стереотипные проявления; д) в промежутках между приступами пациент совершенно здоров; е) сон или рвота прекращают приступ либо резко уменьшают его выраженность. Для установления причины ассоциированной формы мигрени необходимо обследование с использованием ангиографии, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), МРТ. Лечение и профилактика. Лечение приступа особенно эффективно в период предвестников: · транквилизаторы, · антидепрессанты или их комбинации, · ацетилсалициловую кислоту, · бета-адреноблокаторы и др. · эрготамин – эффективное вазоконстрикторное средство; · назначают кофеин. · Однако следует помнить, что эрготамин можно назначать не более 3 нед, так как длительное его применение ведет к эрготизму. · Приступ мигрени в начальных стадиях могут купировать спазмолитики, иглорефлексотерапия. · В межприступном периоде рекомендуются курсы рефлексотерапии, дегидратирующие средства. Для предупреждения приступа необходимо избегать перегревания на солнце, пребывания в душном помещении, недосыпания, влияния шума, нервно-психического напряжения, приема алкоголя. Прогноз. В отношении жизни благоприятный. В тех случаях, когда заболевание начинается в детском или юношеском возрасте, приступы со временем становятся все более редкими и в инволюционном периоде обычно прекращаются. Вопрос 88. Миастения. Миастенические и холинергические кризы. Миастения – заболевание, проявляющееся патологической мышечной утомляемостью. Патогенез. Миастения – аутоиммунное заболевание, связанное с образованием антител к рецепторам постсинаптической мембраны с ее последующей деструкцией и блоком нервно-мышечной передачи. В 15-30% случаев миастения сочетается с гиперплазией или опухолью вилочковой железы (тимомой). В патогенезе принимают участие пресинаптические (нарушение синтеза и выделения ацетилхолина) и постсинаптические (дефицит ахетилхолинэстеразы, нарушение работы рецептора) механизмы. Патоморфология. Специфические для данного заболевания изменения в ЦНС, периферических нервах или мышцах отсутствуют. Иногда находят увеличение или опухоль вилочковой железы. В поперечнополосатых мышцах могут выявляться атрофические и дистрофические изменения отдельных волокон и инфильтрация лимфогистиоцитарными элементами. Клинические проявления. Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Как правило, заболевание начинается в возрасте 20-30 лет. Основой клинических проявлений служит синдром патологической мышечной утомляемости. Мышечная слабость нарастает при движениях, усиливается по вечерам.
Симптомы лабильны, динамичны, усиливаются при чтении, фиксации взгляда, иногда при общей физической нагрузке. При осмотре определяется истощаемость сухожильных рефлексов. Чувствительные расстройства не выявляются. Течение. Заболевание, как правило, прогрессирует, хотя встречаются варианты благоприятного течения. Возможны · миастенические эпизоды(короткие миастенические расстройства и длительные спонтанные ремиссии, в частности, при изолированной глазной форме миастении) и · миастенические состояния (стабильные и длительные проявления миастении). Диагностика и дифференциальная диагностика. Миастению диагностируют на основании клинической картины (жалобы на повышенную утомляемость, усиление имеющихся расстройств к вечеру, при физической нагрузке). При стимуляционной электромиографии в начале исследования регистрируется нормальный суммарный вызванный потенциал действия мышцы. При повторной электрической стимуляции выявляются патологическая утомляемость мышц, выраженная способность к восстановлению после короткого отдыха. Важное значение имеет прозериновая проба: резкое уменьшение симптомов через 30-60 мин после введения раствора прозерина подкожно. Для выявления тимомы проводится КТ или МРТ средостения.
Дифференциальная диагностика проводится с · ботулизмом, · стволовым энцефалитом, · опухолью ствола мозга, · базальным менингитом, · глазной формой миопатии, · полимиозитом, · нарушением мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе. · Следует исключать миастенические синдромы, вызванные приемом препаратов - аминогликозидов, полимиксина, D-пеницилламина. Лечение направлено на коррекцию относительного дефицита ацетилхолина и подавление аутоиммунного процесса. С целью компенсации расстройств нервно-мышечной передачи используют антихолинэстеразные средства: прозерин, оксазил, пиридостигмина бромид (калимин, амиридин). Важен подбор оптимальной индивидуально компенсирующей дозы. Одновременно назначают хлорид калия, верошпирон, эфедрин. C целью воздействия на аутоиммунный процесс используют кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон). В тяжелых случаях генерализованной миастении, при непереносимости кортикостероидов или их недостаточной эффективности показано лечение иммуносупрессивными препаратами (азатиоприн, циклофосфан). Хирургическое лечение (тимэктомия) показано всем больным миастенией в возрасте до 60 лет, находящимся в удовлетворительном состоянии. Оно абсолютно показано при опухоли вилочковой железы. Рентгенотерапия на область этой железы назначается после неполной тимэктомии, при глазной форме миастении, а также при противопоказаниях к операции у больных пожилого возраста с генерализованной формой миастении.
Лечение миастенического кризас дыхательной недостаточностью: · может потребоваться интубация или трахеостомия, перевод на ИВЛ. · Питание через назогастральный зонд. · Кортикостероиды, лучше всего метилпреднизолон (высокие дозы). Длительность применения высоких доз препарата определяется динамикой клинической картины. · Эффективно применение плазмафереза. · Вводят прозерин внутривенно и внутримышечно, оксазил можно ввести в свечах. Необходимо поддерживать баланс жидкости и электролитов, витаминов; по показаниям (метаболический ацидоз) вводят внутривенно капельно 1% раствор бикарбоната натрия. Прием больших доз антихолинэстеразных препаратов может привести к холинергическому кризу. Криз проявляется · двусторонним миозом, · слюнотечением и увеличением бронхиальной секреции, · усилением перистальтики, · брадикардией. Основными методами лечения холинергического криза являются отмена антихолинергических средств и повторное введение атропина (внутривенно или подкожно). 89. Синдром внутричерепной гипертензии. Дегидратационная терапия. Внутричерепная гипертензия возникает · при увеличении суммарного объема расположенных в полости черепа тканей · отек мозга, · венозный застой, · скопление избыточного количества ЦСЖ, · внутричерепной объемный патологический процесс (новообразование, абсцесс мозга и т.п.), · при патологической недостаточности либо уменьшении объема относительно замкнутой полости мозгового черепа (краниостеноз, вдавленный перелом костей свода черепа). Патогенез Могут быть выделены компенсированная и декомпенсированная стадии внутричерепной гипертензии. Стадия компенсации - состояние, при котором внутричерепная гипертензия, обусловленная возрастающим суммарным объемом тканей, находящихся в полости мозгового черепа, компенсируется путем уменьшения в ней количества крови и ЦСЖ, при этом кровь перемещается из сосудов полости черепа в резервные сосудистые пространства, а уменьшение объема ЦСЖ происходит за счет усиленной ее резорбции. Таким образом, существует определенный приспособительный механизм, позволяющий при умеренно выраженном отеке мозга или на начальном этапе роста объемного образования как бы притормозить развитие клинических проявлений внутричерепной гипертензии, результатом чего является отсутствие линейной зависимости между объемом патологического процесса и выраженностью внутричерепного давления.
Истощение упомянутых резервных возможностей, способных притормозить проявления повышения внутричерепного давления, ведет к развитию нарастающей декомпенсации внутричерепной гипертензии. Но дегидратация, противоотечная терапия, направленная на уменьшение количества воды в тканях, заключенных в полости черепа, вентрикулопункция могут обусловить переход (возможно, временный) синдрома внутричерепной гипертензии из состояния декомпенсации в его компенсированную стадию. Дальнейшее увеличение внутричерепного давления сопровождается все труднее корригируемым нарастанием клинических признаков внутричерепной гипертензии. Это ведет к снижению перфузионного давления в сосудах мозга. Перфузионное давление – это разность между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением). Если перфузионное давление оказывается ниже 50 мм рт.ст., механизм саморегуляции АД в мозговых сосудах истощается, при этом артериальный кровоток в мозге оказывается недостаточным. Если среднее артериальное давление в сосудах мозга уравнивается с внутричерепным давлением, кровоток в мозговых сосудах прекращается, так как перфузионное давление оказывается равным нулю.
Тяжелейшим осложнением внутричерепной гипертензии при наличии очагового патологического процесса является смещение и вклинение мозговой ткани. Причиной повышения внутричерепного давления могут быть различные патологические процессы, прежде всего · объемные патологические внутричерепные образования (опухоли, гематомы, абсцессы, инфекционная гранулема), · менингит, · энцефалит, · ЧМТ, · эклампсия, · гипонатриемия, · метаболическая или гипоксическая энцефалопатия, · окклюзионная, гиперсекреторная и арезорбтивная формы гидроцефалии. · краниостеноз, при котором возникает преждевременное сращение костей мозгового черепа, ведущее к недостаточности объема его полости. | ||||||||||