история болезни. Симптомы центрального пареза
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Классификация сознания: · Оглушение (сомноленция) - угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности. · Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Возможно выведение больного из этого состояния на короткое время. · Ступор - состояние глубокого патологического сна или ареактивности, из которого больной может быть выведен только при использовании сильных (надпороговых) и повторных стимулов. После прекращения стимуляции вновь наступает состояние ареактивности. · Кома ПАТОГЕНЕЗ: 1) АНАТОМИЧЕСКАЯ(Органическая ,деструктивная кома)-(органическое поражение мозгового вещества-кровоизлияние, травма, инфаркт, воспаление, что ведет к обр. гематомы, дислокации, отека ) 2) ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ(метаболическая)-(расстройство метаболизма – гипоксия, сепсис, печен. Недостаточность) 3) Экзогенные интоксикации(наркотики, алкоголь) Клиника: Уровень сознания: словесные, тактильные реакции, на боль-приявления от адекватного движения до отсутствия) Характер дыхания: – дыхание Чейна – Стокса (гиперпноэ сменяется апноэ)- тенториальное вклинение. – апноэтическое дыхание (удлиненный вдох с остановкой на выдохе) чаще возникает при поражении моста; – атактическое дыхание (дыхание Бийота) – нерегулярное дыхание,беспорядочное (патологических процессах в задней черепной ямке) Исследование зрачков( величина, симметричность, реакция на свет) Вид и реактивность зрачков( 110. Глазодвигательные и зрачковые симптомы в диагностике характера и тяжести комы) Зрачковые пути относительно устойчивы к нарушениям метаболизма. Поэтому наличие или отсутствие зрачковой реакции на свет является наиболее важным признаком, позволяющим дифференцировать коматозные состояния, обусловленные структурными поражениями, от состояний, вызванных нарушениями метаболизма. Сохранение р.на свет- средний мозг жив. Целесообразно рассмотреть следующие варианты зрачковых нарушений: – точечные зрачки свидетельствуют о поражении моста; – узкие, равномерно реагирующие на свет зрачки чаще встречаются при комах, вызванных метаболическими нарушениями; – широкий односторонний фиксированный (не реагирующий на свет) зрачок – симптом поражения III пары черепных нервов на стороне очага; свидетельствует о грозном осложнении – вклинении крючка гиппокампа; – широкие фиксированные зрачки говорят о поражении верхнего отдела среднего мозга. Движения глаз: асимметричные изменения чаще сопутствуют структурным поражениям мозга, чем нарушениям метаболизма. - Содружественное, спонтанное движение-сохранение мозгового ствола - Односторонние или двуст. паралич отведения глаз кнаружи-повышение внутричерепн. давления. - Фиксированная установка взора в сторону-поражение полушарий или моста - Отсутствие движения глазных яблок, взор по центру, сохр. на свет –диффузное поражение мозга при метабол.коме. - Нистагм-ствол мозга, мозжечек(Калорическая проба – вода в слух.проход – в норме горизонтальный нистагм в сторону,противоположную раздражению, отсутствие – поражение ствола) - Окулоцефалический рефлекс(«глаза куклы»)-быстрый поворот головы в сторону/глаза в противоположную сторону- сохранность ср.мозга и моста, у здорового чел. Его нет) Двигательные реакции скелетной мускулатуры( на какой стороне): – гипотония круговой мышцы глаза, неполное и медленное смыкание века; – раздувание щеки во время дыхания (симптом «паруса»); – опускание угла рта и сглаженность носогубной складки; – симптом «сползающей кисти» (при одновременном отпускании взятых вместе рук больного); – симптом «распластанного бедра»; – прогибание колена при поднятии ноги больного за пятку, ротация стопы кнаружи; – одностороннее снижение или полное угасание корнеального рефлекса, а также глубоких рефлексов. - Астириксис( диффузные миоклонии)- дифузные поражения - Децеребрационная регидность,опистотонус – ствол - Атония-мозг.ствол ниже вестибулярных ядер Для определения степени угнетения сознания и прогноза используется шкала Глазго ,чем больше сумма трех показателей, тем меньше степень угнетения функций мозга, и наоборот. Сумма баллов меньше 8 означает угрозу для жизни. Сумма баллов, равная 3, соответствует смерти мозга. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ + диф диагностика( 106.Кома.Диф диагностика.лечение): 1) КТ, МРТ, биохимия крови(глю,белок, мочевина, креатинин, электролиты, газы, токсические вещества) 2) ЧМТ – РЕНТГЕН 3) Воспалительные заболевания, субарахноидальное кровоизлияние – люмбальная пункция 4) Эпилепсический статус-ЭЭГ 5) Ишемия миокарда – ЭКГ 6) Остр.коронарная недостаточность - ЛДГ, КФС, Тропонин в крови 7) Комаподобные синдромы - Акинетический мутизм( пробудим, но не подвижен, не контактен, не говорит – повреждение обеих лобных долей) - Вегетативное состояние(дыхание самостоятельное, пульс и АД стабильны, нет реакции на окружающее, не контактен) - Психогенные состояния(больной безучастен, произвольных движений нет, реакция зрачков на свет+, моргание на приближение руки) 107.Принципы лечения больных в коме. 1) Неотложные мероприятия: обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватную вентиляцию легких, стабилизацию системного кровообращения, введение внутривенно 30—50 мл 40% глюкозы (при подозрении на гипогликемию) и 100 г тиамина (при подозрении на энцефалопатию Гайе — Вернике), нормализацию температуры тела. 2)причина комы , мероприятия по предупреждению многочисленные осложнения комы (контроль АД, дыхания и мочеиспускания, уход за кожей, парентеральное питание и опорожнение кишечника и др.). При выяснении причины комы проводится соответствующее лечение, например, антибактериальная терапия при менингите. 3)При длительности вегетативного состояния в течение 2—4 нед прогноз плохой: восстановление маловероятно, больные умирают в разные сроки от интеркуррентных заболеваний. Смерть мозга — это кома, при которой мозг необратимо поврежден, а сердечная и дыхательная деятельность поддерживаются искусственно. Диагноз основывается на отсутствии мозговой деятельности, стволовых функций и необратимости состояния. Смерть мозга устанавливается при выявлении заболевания, повлекшего за собой его необратимое повреждение, и исключении возможного влияния лекарственных средств, гипотермии, метаболических и эндокринных расстройств. В качестве дополнительных исследований, подтверждающих диагноз смерти мозга, применяют электроэнцефалограмму, которая позволяет выявить отсутствие биоэлектрической активности мозга, и ангиографию или ультразвуковую допплерографию, способные показать остановку кровообращения в мозге. 108.Дисметаболическая кома:клиника и причины.( в предыдущем вопросе) Симметричное движение, рефлексы, мышечный тонус конечностей в сочетании с равномерно реагирующими на свет зрачками, отсутствие косоглазия и сохр. движения глазных яблок свидетельствует в пользу метаболической комы. 109. Анатомическая кома:клиника и причины.( в предыд.вопросе) 111.Когнитивные расстройства в неврологии, деменция. Когнитивные функции включают такие сферы познавательной деятельности, как память, гнозис, праксис, речь, внимание, зрительнопространственное ориентирование, мышление. Классификация: - первичные нарушения( нейродегенеративный процесс) - вторичные( другим этиологические фактор(сосудистым, метаболическим, токсическим, травматическим и т. д.). По степени выраженности: - легкие(незначительные нарушения отдельных когнитивных функций (памяти, внимания, мышления) - умеренные(снижение памяти и умственной работоспособности) - тяжелые( деменция) Деменция – это синдром, обусловленный заболеванием мозга, хронического прогрессирующего характера, при котором имеются множественные (не менее двух) нарушения высших корковых функций (мнестический дефицит, апраксия, афазия, агнозия, нарушение способности к синтезу, абстрагированию, действию), вызывающие существенные затруднения в социальной и трудовой адаптации. Снижение когнитивных функций должно наблюдаться на протяжении не менее 6 мес. И определяться на фоне ясного сознания (вне делирия)(легкую, умеренную и тяжелую деменцию) Основные причины: нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, деменция лобного типа, деменция с тельцами Леви и др.), сосудистая патология головного мозга, наследственные заболевания нервной системы, инфекционные поражения (сифилис, СПИД, болезнь Крейтцфельдта – Якоба), травмы головного мозга, интоксикации. Особого внимания заслуживают потенциально обратимые причины деменций: опухоли, нормотензивная гидроцефалия, хроническая субдуральная гематома, метаболические нарушения при патологии внутренних органов и эндокринной системы. 112.Люмбальная пункция:показания, противопоказания, оц. состояния ликвора, ликворологические пробы, состав в пат и норме. Показания:лечебное и диагностическое значение. Абсолютные показания:инфекционные заболевания ,злокачественные новообразования мозга,диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) ,кровоизлияние под паутинную оболочку мозга. Противопоказания:дислокация,опухоль в задней черепной ямке, выраженная тромбоцитопения меньше 80. Техника:в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами или сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки. Пробы(при подозр. На опухоль): 1) П. Квекенштедта –сдавление яремных вен вызывает повышение давление ликвора. 2) П.Стуккея- повышения ликворного давления при надавливании на живот. Для исследования: 2 пробирки по 3-4 мл жидкости Ликвор в норме: бесцветрый, прозрачный, давление лежа 100-180мм, сидя 150-300мм вод.ст.,белок не более 0,45г/л. Ликвор при патологии: -цвет(Мутным -при повышенном содержании лейкоцитов (выше 200-300 в 1 мкл, Темный –желтуха или метастазы меланомы) -белок(повышение-при воспалительных процессах в мозге, новообразованиях, гидроцефалии, нейросифилисе) 113. Инструментальные методы 1) КТ Суть:определить коэффициент поглощения рентгеновских лучей и вычислить плотность изучаемых тканей.( кость БЕЛАЯ) Показания:размеры, форму и локализацию как очаговых поражений головного мозга (опухоли, кисты, гематомы, инфаркты мозга), и диффузных (отек, наружные и внутренние атрофии и т. п.). 2)МРТ-регистрация электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Преимущества: отсутствует лучевая нагрузка на пациента, дает более ценную информацию при демиелинизирующих заболеваниях. Недостатки:длительность процедуры (от 5 до 30 мин) ,невозможность выполнить исследование пациента в тяжелом или терминальном состоянии Помимо традиционных режимов магнитно-резонансной томографии (Т1 и Т2), в настоящее время в клинической практике также используют диффузионно-взвешенный, перфузионно-взвешенный режимы, контрастную и бесконтрастную ангиографию, функциональную магнитно-резонансную томографию. 3)ПЭТ(Позитронная эмиссионная томография) для оценки метаболизма в опухоли 4)Ультразвуковая доплерография, эффект Доплера:изм длины волны сигнала, отражающегося от движущегося тела, в т.ч. от форменных элементов крови. Применение: диагностика кровотока средней мозговой артерии- спазм сосудов в результате субарахноидального кровоизлияния. 5)Дуплексное сканирование- 2х-3х мерное изображение стенки и просвета сосудов и оценка не только линейного скоростного кровотока, но и объемн. Скорость кровотока. Применение: для оц. магистральных артерий головы-сонных, позвоночных и др, для выявления окклюзирующих поражений магистральных артерий головы(атеросклеротическая бляшка) 6)Эхоэнцефалоскопия-регистрация ультразвукового сигнала, отраженного от внутричерепных структур Применение: Объемные образования со смещением Техника: прикладывают к вискам 7)ЭЭГ(Электроэнцефалография)-метод регистрации электрической составляющей электромагнитного поля мозга с поверхности головы. Применение: эпилепсии, оц.глубины наркозного сна, диагностика смерти мозга. 8)Вызнанные потенциалы-изм.электрической активности разных отделов н.с. в ответ на внешние раздражители(слуховые, соматосенсорные) Применение: для оц. сохранности проводящих путейпри операции на гол или спинном мозге 9)Электромиография-метод регистрации спонтанной биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервно-мышечной передачи. Применение:для диагностики н-м заболеваний. |