история болезни. Симптомы центрального пареза
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Диагностика Соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы: Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы как правило, проявляются сочетанием: Специфических жалоб (жалобы на расстройство определенной системы органов, например, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания); Жалоб неспецифического характера (общей вегетативной лабильности); Эмоциональных нарушений. Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки: симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство; дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе; озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными; отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном: нарушении данного органа или системы. Дифференциальный диагноз: Дифференциация от генерализованного тревожного расстройства основывается на преобладании психологических компонентов вегетативного возбуждения при генерализованном тревожном расстройстве, таких как страх и тревожные предчувствия, а также отсутствии постоянного отнесения других симптомов к определенному органу или системе. Вегетативные симптомы могут возникать и при соматизированных расстройствах, но по сравнению с рядом других ощущений они не обладают ни выраженностью, ни постоянством и также не приписываются все время к одному органу или системе. Лечение Соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы: Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств: антидепрессанты (трициклические и группы СИОЗС); лекарственными средствами второго выбора являются бета-блокаторы и нормотимики; на начальных этапах лечения возможно сочетание антидепрессанта с бензодиазепином; также используются нейролептики с седативным эффектом, как лекарственные средства резерва при выраженной тревоге, которую не удается купировать бензодиазепинами. Кроме того, терапию соматоформных расстройств необходимо дополнить вазоактивными, ноотропными препаратами и вегетостабилизаторами. ВОПРОС 84 Обмороки Симптомы, похожие на Обморок: • Провал памяти • Потеря сознания • Головокружение Обморок (синкопе) – это кратковременная потеря сознания и падение на фоне внезапного снижения обмена веществ в головном мозге. Чаще всего такое снижение происходит в результате кратковременного нарушения мозгового кровотока и, следовательно, нехватки кислорода мозгу. Это приводит к головокружению или потере сознания. Обморок всегда сопровождается предобморочным состоянием – человек испытывает чувство дурноты, круги перед глазами, учащенное сердцебиение, стук в висках, потоотделение, приливы жара, тошноту, ощущение приближающегося падения. Потеря сознания кратковременна (несколько секунд), и человек быстро приходит в себя, оказавшись в горизонтальном положении. Редко возникают кратковременные подергивания конечностей, упускание мочи и другие симптомы. Причины приводящие к снижению мозгового кровотока и обмороку: 1. Нарушение работы вегетативной нервной системы, приводящее к неправильной регуляции сократимости сосудов – причина нейрогенных обмороков (составляют более 50% от всех обмороков) 2. Патология сердца – причина кардиогенных обмороков (составляют 25% от всех обмороков) 3. Сосудистые нарушения (значительные атеросклеротические отложения в сосудах головы и шеи, транзиторные ишемические атаки, инсульты) 4. Внезапное повышение внутричерепного давления (опухоль, гидроцефалия, кровоизлияние) 5. Уменьшение содержания кислорода, сахара, электролитов в крови (гипоксия, анемия, гипогликемия, почечная и печеночная недостаточность) 6. Уменьшение объема циркулирующей крови (кровотечение, избыточное мочеиспускание, понос) 7. Отравления (угарным газом, алкоголем и др.) 8. Психические нарушения (гипервентиляционный синдром, истерический невроз) Нейрогенные обмороки: 1. Вазодепрессорный – возникает у молодых людей в определенных ситуациях – при боли, страхе, эмоциональном стрессе, виде крови, духоте, длительном стоянии; вазодепрессорный обморок составляет подавляющее большинство случаев обмороков всех типов 2. Ортостатический – возникает при резком вставании, приеме некоторых лекарств (антигипертензивных, антидепрессантов, леводопы) 3. Обморок при повышенной чувствительности каротидного синуса – возникает у пожилых мужчин с атеросклерозом и артериальной гипертензией при ношении тугих воротничков 4. Обморок при повышении внутригрудного давления – возникает при ночном мочеиспускании у пожилых мужчин, при кашле, дефекации Гипервентиляционные обмороки возникают при приступе тревоги, страха, панической атаке (вегетативном кризе) в результате неосознанного учащения и углубления дыхания. Механизм обморока следующий. В ответ на снижение венозного возврата и уменьшение ударного объема рефлекторно возрастает симпатический тонус. У предрасположенных к подобным обморокам лиц такое повышение симпатического тонуса бывает чрезмерным, и это приводит к резкому повышению сократимости сердца. это сопровождается снижением симпатического и повышением парасимпатического тонуса. В результате развивается чрезмерная периферическая вазодилатация и относительная брадикардия , что и ведет к падению АД и обмороку. Сознание быстро восстанавливается в положении лежа с поднятыми ногами. Непосредственными патогенетическими механизмами обморока являются: сосудистый фактор - падение тонуса сосудов со значительным снижением АД; кардиальный фактор - острая функциональная недостаточность миокарда либо нейрогенные нарушения сердечного Диагноз обмороков Обследование больных, страдающих обмороками, в межприступной стадии, как правило, выявляет симптомы вегето-сосудистой дистонии. Нередко в анамнезе отмечаются черепно-мозговая травма, тяжело протекавшие инфекции, соматические заболевания. Часто можно выявить заболевания желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря, желудка, а при симптоматических обмороках - ревматические поражения сердца с нарушениями проводимости, аритмией. Больные часто астенического телосложения, эмоционально лабильны. Нередко имеет место клиническая симптоматика астенического невроза. Характерна парасимпатическая направленность вегетативных сдвигов: низкое АД, красный дермографиям, лабильность пульса с тенденцией к брадикардии, наклонность к снижению содержания сахара в крови. У больных, у которых факторами, провоцирующими возникновение обмороков, является поездка в транспорте, обычно обнаруживается повышенная чувствительность вестибулярного аппарата: окулостатистический и окуловестибулярный феномены, нистагмоид при крайних отведениях глазных яблок, усиление оптокинетического нистагма и др. Сходную с обмороком картину может дать гипогликемическое состояние - слабость, бледность, артериальная гипотензия, потливость. Лечение обмороков При рефлекторных обмороках лечение должно быть направлено на улучшение физического состояния организма, коррекцию вегетативно-сосудистых нарушений, уменьшение возбудимости больного. В качестве средств общеукрепляющего действия следует назначать препараты фосфора - глицерофосфат кальция, витамин B1, аскорбиновую кислоту. При астенических состояниях полезны также тонизирующие средства Из седативных средств применяют настойки валерианы, пустырника, 1-3% раствор бромида натрия и др.; транквилизаторы: хлордиазепоксид (элениум), диазепам (седуксен) или оксазепам (тазепам) по 1 таблетке от 1 до 3 раз в день и др. Доза должна всегда подбираться индивидуально. При симптоматических обмороках лечение должно быть направлено главным образом на основные заболевания Во время обморока больного следует уложить на спину, голова должна быть опущена, верхнюю часть туловища необходимо освободить от одежды. Применяются средства, обладающие рефлекторным стимулирующим действием на сосудодвигательный и дыхательный центры - вдыхание раствора аммиака (нашатырного спирта), обрызгивание лица холодной водой и др. ВОПРОС 85 Головна́я боль (новолат. cephalalgia, от др.-греч. ἐγκέφαλος — головно́й мозг + ἄλγος — боль) — один из наиболее распространённых неспецифических симптомов разнообразных заболеваний и патологических состояний, представляющий собой боль в области головы или шеи[1]. Наиболее часто причиной головной боли являются сосудистые нарушения, связанные с расширением или спазмом сосудов внутри или снаружи черепной коробки. Головная боль не является болевым ощущением головного мозга как такового, поскольку в нём отсутствуют болевые рецепторы. Человек чувствует головную боль, исходящую из нескольких областей головы и шеи, в которых расположены ноцицепторы (экстракраниальные артерии, вены, краниальные и спинномозговые нервы, мышцы шеи и головы, оболочки мозга Мигрень Головная боль напряжения (ГБН) Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии ] Другие первичные головные боли Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи Головные боли, связанные с поражениями сосудов головного мозга и шеи Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями [показать] Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой [показать] Головные боли, связанные с инфекциями [показать] Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза [показать] Головные боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица [показать] Головные боли, связанные с психическими заболеваниями [показать] Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли [показать] Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли Патогенетическая классификация[править | править вики-текст] сосудистая головная боль спазм и дилатация артерий, недостаточность тонуса вен, гемореологические нарушения с замедлением кровотока, гипоксией головная боль мышечного напряжения активация передачи импульса в нервно-мышечном синапсе, мышечного напряжения по сегментарному механизму ликвородинамическая головная боль повышение или понижение внутричерепного давления, дислокация интракраниальных структур на фоне нормального внутричерепного давления невралгическая головная боль раздражение нерва эндоневральным или экстраневральным патологическим процессом, генерация очагов патологической активности в антиноцицептивной системе смешанная головная боль комбинированное действие сосудистого, мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов и психалгии: одновременное или последовательное включение факторов психалгия (центральная головная боль) отсутствие сосудистого, мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов; дисфункция центральной антиноцицептивной системы при нарушении обмена моноаминов и эндогенных опиатов в ЦНС Этиология Первичные головные боли, такие как головная боль напряжения и мигрень, относятся к наиболее распространенным формам цефалгии. мигрень отличается пульсирующим характером сильной боли, чаще локализованной в одной половине головы и сопровождающейся тошнотой. Приступ мигрени обычно длится от 3 часов до 3-х дней. К более редким формам первичных головных болей относятся невралгия тройничного нерва (стреляющая лицевая боль), кластерная головная боль (следующие друг за другом приступы сильной боли) и гемикрания континуа (продолжительная головная боль, локализованная в одной части головы).[15] Вторичные головные боли Головная боль может возникнуть вследствие патологии в любой из областей головы или шеи. Некоторые формы вторичных головных болей не представляют опасности (к примеру, цервикогенная головная боль — боль, связанная с нарушением в мышцах шеи). Абузусная головная боль может быть вызвана чрезмерным приемом обезболивающих препаратов от головной боли, что парадоксальным образом приводит к ещё большему усилению головных болей. Наличие других симптомов, наряду с цефалгией, может свидетельствовать о протекании опасного патологического процесса, вызывающего головную боль. Громоподобная головная боль может быть единственным симптомом, указывающим на субарахноидальное кровоизлияние Головная боль, совмещенная с жаром, может быть следствием менингита, особенно если наблюдается менингеальный синдром (ригидность мышц затылка). Спутанность сознания может быть симптомом энцефалита (воспаление головного мозга, чаще всего вирусной этиологии). Причиной головной боли, усиливающейся при растяжении мышц или изменения положения тела, может быть повышенное внутричерепное давление. Обычно такие боли становятся сильнее по утрам, а также сопровождаются рвотой. Повышенное внутричерепное давление может быть вызвано опухолью мозга, идиопатической внутричерепной гипертензией (чаще ей подвержены молодые девушки с лишним весом) и в редких случаях − тромбозом синусов твердой оболочки мозга. Головная боль, сопровождающаяся общей слабостью, может свидетельствовать об инсульте (в частности о внутричерепном кровоизлиянии или субдуральной гематоме) или наличии опухоли мозга. Головная боль у пожилых людей, в особенности сопровождающаяся нарушением зрения и хроническим вывихом нижней челюсти, может быть признаком гигантоклеточного артериита (происходит воспаление сосудистой стенки, и как следствие — затрудненный кровоток). Отравление оксидом углерода может привести к появлению головных болей, а также тошноте, рвоте, головокружению, мышечной слабости и нечеткости зрения. Закрытоугольная глаукома (резкое повышение внутриглазного давления) может являться причиной головной боли, в частности болей, локализированных в области глаза, и других симптомов: нарушения зрения, тошноты, рвоты, покраснения глаза и расширение зрачка.[15] Диагностика головной боли с помощью электроэнцефалограммы оказывается малоэффективной В случаях, когда болевые симптомы не соответствуют диагностическим признакам первичной головной боли, или головная боль сопровождается нехарактерными симптомами, назначается дополнительное обследование. Нейровизуализация (КТ головного мозга без контраста) рекомендована пациентам с неврологической симптоматикой, включающей спутанность сознания, гемипарез, нарушение размера зрачков и др., а также — пациентам с внезапным приступом сильной головной боли и ВИЧ-положительным больным. КТ головного мозга может быть рекомендовано лицам старше 50 лет.Головную боль следует дифференцировать от сенестопатии при психических заболеваниях Лечение головной боли При повторяющихся головных болях рекомендовано вести дневник для записи характера боли, сопутствующих симптомов, факторов, усиливающих и стимулирующих появление головной боли. Так могут быть выявлены важные специфичные причины головной боли: прием лекарственных препаратов, менструальный цикл, рацион питания. методы акупунктуры эффективны при лечении хронических цефалгий На сегодняшний день только ряд препаратов, успешно прошедших клинические испытания Среди них: амитриптилин, флуоксетин, габапентин, тизанидин, топирамат, ботулинум токсин А. Противоэпилептические средства, такие как вальпроат, также могут быть использованы в рамках превентивного лечения хронических ежедневных головных болей. Анальгетики, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты широко используются для борьбы с головной болью.С развитием ботулинотерапии доказана эффективность инъекций ботулотоксина в мышцы головы при хронической мигрени Вопрос 86. Головные боли напряжения. Клинические проявления, дифференциальная диагностика, лечение. Головная боль напряжения – это наиболее распространенный вид головной боли, чаще встречается у женщин. В патогенезе имеют значение · тревожные и депрессивные расстройства, · затруднение венозного оттока, · повышение тонуса мускулатуры скальпа, мышц шеи. Клинические проявления. Боль сжимающая, диффузная, монотонная. Больные описывают ее как ощущение «каски», «шлема» на голове.
Во время приступа обычно не бывает фото- или фонофобии, тошноты, рвоты, также отсутствует очаговая неврологическая симптоматика. Физическая нагрузка не влияет на интенсивность болевого синдрома. Возможна болезненность при пальпации мускулатуры шеи, височных мышц, области краниовертебрального сочленения. Боль может провоцироваться эмоциональным напряжением. Нередко сочетается с болевыми синдромами иной локализации – кардиалгиями, болями в нижней части спины, области живота. Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинической картины. Дифференциальная диагностика проводится с · объемными поражениями мозга (опухоли, хроническая субдуральная гематома), · болевыми синдромами, обусловленными локальными патологическими процессами (дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, остеохондроз шейного отдела позвоночника, синуситы и пр.). | ||||||