история болезни. Симптомы центрального пареза
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
ВОПРОС 81 Вегетативная нервная система и основные синдромы поражения Вегетативная (автономная) нервная система регулирует все внутренние процессы организма: функции внутренних органов и систем, желез, кровеносных и лимфатических сосудов, гладкой и частично поперечно-полосатой мускулатуры, органов чувств. Она обеспечивает гомеостаз организма, т.е. относительное динамическое постоянство внутренней среды и устойчивость его основных физиологических функций (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение, размножение и др.). Кроме того, вегетативная нервная система выполняет адаптационно-трофическую функцию – регуляцию обмена веществ применительно к условиям внешней среды. Автономная нервная система находится в зависимости от высших центров нервной системы. Между автономной и соматической частями нервной системы существует тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь. Поражение вегетативных образований на уровне спинного мозга проявляется пиломоторными, сосудодвигательными нарушениями, расстройствами потоотделения и тазовых функций. При сегментарных расстройствах эти изменения локализуются в зоне иннервации пораженных сегментов. При поражении сегментов CVIII – ThI, возникает синдром Бернара—Горнера: птоз, миоз, энофтальм, часто – уменьшение внутриглазного давления и расширение сосудов лица. При поражении узлов симпатического ствола возникают сходные клинические проявления, особенно выраженные, если в процесс вовлекаются шейные узлы. Отмечаются нарушение потоотделения и расстройство функции пиломоторов, расширение сосудов и повышение температуры на лице и шее; вследствие снижения тонуса мышц гортани могут возникнуть охриплость голоса и даже полная афония, синдром Бернара—Горнера. В случае раздражения верхнего шейного узла возникают расширение глазной щели и зрачка (мидриаз), экзофтальм, синдром, обратный синдрому Бернара—Горнера Поражение периферических отделов вегетативной нервной системы сопровождается рядом характерных симптомов симпаталгии. При этом боли носят жгучий, давящий, распирающий характер, отличаются наклонностью к постепенному распространению вокруг области первичной локализации Могут наблюдаться изменения окраски кожных покровов, обусловленные спазмом или расширением периферических сосудов: побледнение, покраснение или цианотичность, изменения потоотделения и кожной температуры. Вегетативные нарушения могут возникать при поражении черепных нервов (особенно тройничного), а также срединного, седалищного и др. Поражение вегетативных ганглиев лица и полости рта характеризуется появлением жгучих болей в зоне иннервации, имеющей отношение к данному ганглию, пароксизмальностью, возникновением гиперемии, усилением потоотделения, в случае поражения подчелюстного и подъязычного узлов – усилением слюноотделения. Глазосердечный рефлекс (Даньини—Ашнера).При надавливании на глазные яблоки у здоровых лиц сердечные сокращения замедляются на 6—12 в минуту. Если число сокращений замедляется на 12—16, это расценивается как резкое повышение тонуса парасимпатической части. Отсутствие замедления или ускорение сердечных сокращений на 2—4 в минуту указывают на повышение возбудимости симпатической части. Ортоклиностатический рефлекс.Исследование проводится в два приема. У больного, лежащего на спине, подсчитывают число сердечных сокращений, а затем предлагают быстро встать (ортостатическая проба). При переходе из горизонтального положения в вертикальное частота сердечных сокращений увеличивается на 12 в минуту с повышением артериального давления на 20 мм рт.ст. При переходе больного в горизонтальное положение показатели пульса и давления возвращаются к исходным в течение 3 мин (клиностатическая проба). Степень ускорения пульса при ортостатической пробе является показателем возбудимости симпатической части вегетативной нервной системы. Значительное замедление пульса при клиностатической пробе указывает на повышение возбудимости парасимпатической части. Проводятся также фармакологические пробы. Проба с адреналином.У здорового человека подкожное введение 1 мл 0,1% раствора адреналина вызывает через 10 мин побледнение кожи, повышение артериального давления, учащение пульса, увеличение уровня глюкозы в крови. Пиломоторный рефлекс.Рефлекс «гусиной кожи» вызывается щипком или с помощью прикладывания холодного предмета (пробирка с холодной водой) или охлаждающей жидкости (ватка, смоченная эфиром) на кожу надплечья или затылка. На одноименной половине грудной клетки возникает «гусиная кожа» в результате сокращения гладких волосковых мышц Дермографизм.Сосудистая реакция кожи на механическое раздражение (рукояткой молоточка, тупым концом булавки). СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ При поражении сегментарного отдела вегетативной нервной системы выделяют два основных варианта клинических проявлений: 1) вегетативный компонент нервно-соматических заболеваний – вегетативно-сосудисто-трофический синдром: вегетативная форма полиневропатии различного генеза, форма сирингомиелии с вовлечением в процесс боковых рогов, сочетанное поражение центров - цилиоспинального, везикоспинального, аноспинального, и соматических центров и их проводящих путей; 2) преимущественное поражение висцеральных нервов формирует синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности: острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия Гийена-Барре, сахарный диабет, алкоголизм и др. Для сегментарных нарушений характерны симптомы и синдромы: · симпаталгия - монотонная длительная боль жгучего, давящего, распирающего характера с тенденцией к генерализации; · трофические нарушения - изменение потоотделения, сухость кожи, гипертрихоз или облысение, трофические язвы, изменения в костях, мышцах; · смешанные ангиотрофические синдромы: отек Квинке, крапивница. Надсегментарные вегетативные расстройства проявляются синдромом вегетативной дистонии перманентного или пароксизмального характера с психовегетативными, сосудистыми, нейроэндокринными нарушениями: синкопальные состояния, мигрень, болезнь Рейно, сезонное аффективное расстройство, климактерический синдром и др. Центральные вегетативные нарушения часто сопровождаются кризами: симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные). В последние годы их определяют как «панические атаки». Поражение гипоталамической области проявляется клиническими симптомами вегетативной дистонии, пароксизмами (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные), нарушением терморегуляции, обменно-эндокринными расстройствами ( несахарный диабет, ожирение, церебральная адипозогенитальная дистрофия, аменорея, кахексия. Гипоталамические синдромы (нейроэндокринный, вегетативно-сосудистый, нервно-трофический, нарушения сна и бодрствования, гипоталамическая эпилепсия и др.) сопровождаются вегетативными проявлениями:гипергидроз, лабильность вазомоторов, неустойчивость артериального давления и пульса, склонность к тахикардии и т.д. При поражении лимбической системы наблюдается клиническая картина височной эпилепсии (состояние дереализации, деперсонализации, пароксизмальных пароксизмальных аффектов, висцерально-вегетативных аур); пароксизмального психомоторного возбуждения (немотивированные двигательные реакции –«хочется бежать, идти»); интеллектуально-мнестических расстройств (элементы корсаковского синдрома, снижение долговременной – базовой, и краткосрочной – временной, памяти), которые могут сопровождаться дисфориями, эмоциональным растормаживанием, сексуальными или другими мотивационными расстройствами (жажда, анорексия, булимия и др.). Поражение ретикулярной формации обусловливает акинетический мутизм (картина общего моторного торможения, потеря инициативы движения, нарушения в мотивационной сфере), псевдомиопатический (слабость и гипотония мышц, преимущественно проксимальных отделов нижних конечностей – тазового пояса, бедер), и миастеноподобный (диффузная мышечная слабость в верхних и нижних конечностях с трофическими расстройствами) синдромы, симптоматическую гипертонию, нарушение сна и бодрствования (гипер-, гиподиссомнии, инверсия сна). ВОПРОС 82 Пани́ческое расстро́йство — это психическое расстройство, характеризующиеся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год, до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения. 1. Клиническая картина и диагностические критерии У страдающих паническим расстройством людей, как правило, наблюдаются серии интенсивных эпизодов крайней тревоги — панических атак. Панические атаки обычно продолжаются около 10 минут. Панические атаки могут отличаться по набору симптомов или быть однотипными (то есть тахикардия, потливость, головокружение, одышка, тремор, переживание неконтролируемого страха и т. д.). 1.1. Диагностические критерии МКБ-10 · Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определённой ситуацией) выраженной тревоги (паники). · Сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация и деперсонализация. · Вторичные страхи смерти и сумасшествия. · Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые. · Вторичные страхи одиночества, людных мест, повторных панических атак. · Достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжёлых приступов тревоги наблюдалось, по меньше мере, в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям: · Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой (возможно тревога предвосхищения атаки). · Паническое расстройство не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией. · Наличие свободных от тревоги периодов между атаками. 1.2. Диагностические критерии DSM-IV А. Повторяющиеся приступы панических атак. По крайней мере один приступ был в течение 1 месяца (или более), при следующих дополнительных симптомах: Сохраняющаяся обеспокоенность по поводу приступов. Беспокойство о последствиях приступа (например — страх утраты самоконтроля, инфаркта миокарда, страх сойти с ума) Значительные изменения в поведении, связанные с атаками B. Присутствие (или отсутствие) агорафобии C. Симптоматика не является последствием прямого физиологического воздействия вещества (например, злоупотребления наркотиками, лекарства) или какого-либо заболевания (например, гипертиреоз). Симптоматика не может быть объяснена наличием другого расстройства психики, такого как, как социальная фобия, другие фобии, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, или тревожное расстройство вызванное разлукой (separation anxiety disorder). Паническое расстройство обычно начинается в молодом возрасте, реже в детском и зрелом. 3. Патогенез Серотониновая теория — Данные о роли серотонина в патогенезе ПР получены в фармакологических исследованиях. Недостаток серотонина. Лактат модели — нарушения обмена лактата натрия Респираторные теории — Объясняют возникновение панического расстройства сбоем в регуляции дыхания и возникновением «аварийной» реакции. Паническая атака провоцируется недостаточностью дыхания через активизацию предполагаемого «центра удушья». Нейроанатомическая модель предполагает, что паническая атака связанна с гиперактивацией стволовых структур, что проявляется в изменении дыхательных функций, дисфункции серотонинергических и норадреналинергических структур.. Генетические гипотезы Вегетативные теории — основаны на изучении кардиальных показателей взаимодействия парасимпатической и симпатической систем и реакций на норадренергические препараты Условно-рефлекторная теория —Паническая атака возникает в результате активации нервных путей обеспечивающих возникновение условно-рефлекторной фобической реакции в ответ на нормальные колебания физиологических функций Когнитивные теории — Предположительно, на развития панических атак влияет ряд когнитивных факторов. У больных с паническим расстройством повышенная тревожная чувствительность и снижение порога восприятия сигналов от внутренних органов. Вегетативные кризы, или панические атаки, — пароксизмальные эмоционально-аффективные состояния с полисистемными вегетативными симптомами, отличающиеся доброкачественным течением. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В основе вегетативного криза лежит дисфункция гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса. Причины, провоцирующие панические атаки: ¦ психогенные — острые и хронические стрессы, в частности смерть близких, болезнь, развод, неприятности на работе и т.д.; ¦ дисгормональные — беременность, аборт, климакс, начало половой жизни, менструальный цикл и т.д.; ¦ физические и химические — чрезмерные физические нагрузки, переутомление, алкогольные эксцессы, метеотропные факторы, гиперинсоляция и т.д. Патогенез панических атак включает в себя биологические и психогенные факторы (рис. 5-8). Классификация. На практике наиболее часто наблюдают вегетативно-сосудистые кризы, которые подразделяют на симпатико-адреналовые, вагоинсулярные (парасимпатические) и смешанные. Реже развиваются истероподобные (обморочно-тетанические), вестибулопатические, мигре-неподобные и псевдоаддисонические кризы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Вегетативные кризы (панические атаки) характеризуются спонтанным внезапным возникновением, достижением пика с течение короткого периода времени (10 мин), полисистемностью клинической картины (табл. 5-9). Панические атаки возникают в 2 раза чаще у молодых женщин. Патогенез панических атак ¦ Симпатико-адреналовый криз характеризуются неприятными ощущениями в области грудной клетки и головы, подъемом АД, тахикардией до 120-140 в минуту, ознобом, похолоданием и онемением конечностей, бледностью кожных покровов, мидриазом, экзофтальмом, ощущением страха, тревоги, сухостью во рту. Завершается приступ полиурией с выделением светлой мочи. ¦ Вагоинсулярный криз проявляется головокружением, ощущением удушья, тошнотой, снижением АД, иногда брадикардией, экстрасистолией, покраснением лица, гипергидрозом, слюнотечением, желудочно-кишечными дискинезиями. ¦ Смешанный криз имеет признаки симпатической и парасимпатической активации, которые возникают одновременно или следуют один за другим. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями (перечислены по частоте встречаемости). ¦ Гипертоническим кризом. ¦ Вестибулярным кризом. ¦ Пароксизмальной тахикардией. ¦ Гипогликемией. ¦ Истерическим припадком. ¦ Эпилептическим припадком. ¦ Нейрогенным обмороком. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ¦ Регистрация ЭКГ: ? необходимо исключить пароксизмальную тахикардию; ? возможно наличие несимметричных отрицательных зубцов Т, преимущественно в правых грудных отведениях; ? может появляется зубец U, наслоенный на зубец Т; ? иногда отмечают синдром ранней реполяризации желудочков. Лечение Показания к госпитализации. Больной с паническими атаками в экстренной госпитализации не нуждается, показанием является подозрение на наличие острой соматической, неврологической или психиатрической патологии. Рекомендации для оставленных дома больных. Консультация и наблюдение у невролога по месту жительства. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ1 ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ¦ Необходимо успокоить пациента: беседа, седативные средства из домашней аптечки (валериана, пустырник и др.). ¦ Для купирование панической атаки применяют бензодиазепины (транквилизаторы). Диазепам вводят в/м или в/в болюсно в начальной дозе 10—20 мг (2—4 мл 0,5% р-ра). Оказывает анксиолитическое, седативно-снотворное, антипаническое и противосудорожное действие. Эффект оценивают через 1 ч. Запретить одновременный прием алкогольных напитков. ¦ При симпатико-адреналовом кризе препаратами выбора служат неселективные (?-адреноблокаторы, которые снижают АД и ослабляют соматические проявления тревоги (анксиолитическое действие). Пропранолол ВОПРОС 83 Что такое Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы - Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы– группа расстройств, проявляющихся симптомами поражения внутренних органов или систем органов, однако не имеющих объективно регистрируемой основы. Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы. В их число частично входит и мочеполовая система. Симптомы обычно бывают двух типов. Первый тип симптомов, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. В зависимости от характера специфических жалоб выделяют следующие варианты соматоформной вегетативной дисфункции: Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы сердца и сердечно-сосудистой системы (включает: кардионевроз, нейроциркуляторную астению, синдром Да Коста). Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы верхних отделов желудочно-кишечного тракта (включает: психогенную аэрофагию, покашливания, желудочный невроз, психогенная диспепсия, пилороспазм). Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (включает: синдром раздраженного кишечника, психогенный понос, метеоризм). Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания (включает: гипервентиляцию психогенный кашель, психогенную одышка). Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов (включает: психогенное повышение частоты мочеиспускания и дизурию). Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы других органов или систем Симптомы Соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы: В отличие от других соматоформных расстройств, клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы и субъективных жалоб, касающихся определенного органа или системы в качестве причины расстройства, и если по характеру они сходны с таковыми при других соматоформных расстройствах, то их локализация не изменяется с течением заболевания. Характерно, что при лечении большую эффективность по сравнению с гипотензивными препаратами имеют транквилизаторы. В структуру соматоформной вегетативной дисфункции желудочно-кишечного тракта входит дисфагия, которая возникает на фоне острой психотравмы, сопровождается болезненными ощущениями в загрудинной области. Ее особенностью является то, что в результате функционального спазма пищевода обычно легче глотают твердую пищу, чем жидкую. Гастралгии отличаются нестойкостью и отсутствием связи с приемом пищи. При соматоформной вегетативной дисфункции дыхательной системы встречаются ощущения неполноты вдоха, одышка на фоне стрессовых ситуаций, чаще в замкнутом пространстве, исчезающая во время сна. Также обращает на себя внимание отсутствие признаков легочно-сердечной недостаточности даже при длительном течении заболевания и несоответствие между жалобами и зачастую нормальными показателями пневмотахометрии. |