история болезни. Симптомы центрального пареза
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Двигательное ядро (nucl. motorius) расположено в дорсолатеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка рядом с чувствительным, прилегают к тройничному ганглию и присоединяются к n. mandibularis, в составе которого и достигают жевательной мускулатуры. Таким образом, только третья ветвь тройничного нерва является смешанной, т. е. чувствительно-двигательной; первые две ветви – чисто чувствительные. I. N. ophthalmicusвыходит из черепа через верхнюю глазничную щель, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые оболочки верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки. II. N. maxillarisвыходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum). Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, зубы и десну верхнейчелюсти, слизистые оболочки нижней части носовой полости, гайморову полость. III. N. mandibularis – смешанный нерв: а) чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, зубы и десну нижней челюсти, слизистые оболочки щек, нижней части ротовой полости и язык; б) двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, m. temporalis, mm. pterygoidei laterales et mediales, m. digastricus (переднее брюшко). К обширной системеразветвлений тройничного нерва присоединяются симпатические и парасимпатические волокна из ганглиев, расположенных в системе тройничного нерва. Для первой ветви это gangl. ciliare(в глазнице), для второй – gangl. sphenopalatinum(в крылонёбной ямке), длятретьей – gangl. oticum(ниже овального отверстия). Симптомы поражения. Поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности по сегментарному типу. Возможно диссоциированное расстройство чувствительности, когда утрачивается болевая и температурная чувствительность при сохранении глубоких видов (чувство давления, вибрации и др.). В тех случаях, когда поражается полулунный узел, возникает расстройство чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Такая же симптоматика наблюдается и при поражении корешка тройничного нерва (отрезка нерва от полулунного узла до моста мозга). Поражение ветвей тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности в зоне их иннервации. Если страдает I ветвь, выпадает надбровный рефлекс (он вызывается ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век), а также роговичный (корнеальный) рефлекс (его вызывают прикосновением ватки к роговице – обычно происходит смыкание век). Поражение III ветви ведет к снижению вкусовой чувствительности на двух передних третях языка соответствующей стороны. При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс (его вызывают нанесением удара молоточком по нижней челюсти при слегка открытом рте, – происходит закрывание рта). Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича в основном жевательных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней челюсти, При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, но раздвинуть их невозможно. Тризм может возникать также при раздражении проекционных центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. Тризм развивается при столбняке, менингите, тетании, эпилептическом припадке, опухолях в области моста мозга. Двигательные ядра тройничного нерва имеют двустороннюю корковую иннервацию, поэтому при поражении центральных нейронов с одной стороны нарушения жевания не возникает. Оно возможно при двустороннем поражении корково-ядерных путей. В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с невралгией тройничного нерва. Клинически это проявляется в приступообразных интенсивных болях в проекции ветвей V нерва (чаще I или II). К основным методам лечения невралгии тройничного нерва относят: · медикаментозное; · физиотерапевтическое; · оперативное лечение. Главным препаратом при медикаментозном лечении остается карбамазепин (тегретол). Кроме карбамазепина, с целью купирования болевого синдрома используются баклофен, амитриптилин. В комплексной терапии используются никотиновая кислота, трентал, кавинтон, фенибут, пантогам, глицин, витамины группы В (мильгамма, нейрорубин). Физиотерапевтическое лечение довольно разнообразно. Могут использоваться диадинамические токи, электрофорез с новокаином, ультрафонофорез с гидрокортизоном, иглорефлексотерапия, лазеротерапия. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также в случаях, когда тригеминальная невралгия вызвана сдавлением корешка анатомическим образованием, применяются хирургические методы лечения. Вопрос 16. Лицевые боли. Дифференциальная диагностика, принципы терапии. Основные причины лицевых болей: · Невралгии тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного нервов · Симпаталгии (поражения периферических вегетативных узлов и нервов – синдромы Чарлена, Сладера и др.) · Лицевых форм мигрени, в том числе пучковых сосудистых болей · Психогенных головных болей Невралгия тройничного нерва Причины: механическое сдавливание нерва, образование склеротической бляшки, нфекционные очаги в ротовой полости . Часто поражается II ветвь тройничного нерва – в 44 % случаев, III – в 36 %, I – в 20 % случаев. Клиника и лечение см. вопрос 15 Невралгия языкоглоточного нерва Встречается редко. Характерна интенсивная пароксизмальная боль в глубине полости рта, корне языка, области миндалин. Провоцируется глотанием (особенно охлажденной жидкости), кашлем, жеванием, разговором, зевотой. Иногда боль иррадиирует в ухо и шею, изредка только в ухо (отоалгическая форма). Триггерные зоны - прикосновение к мягкому небу или миндалинам, иногда надавливание на козелок . Приступ длится несколько секунд или минут и сопровождается брадикардией, снижением АД, иногда обмороком Снижения чувствительности или пареза не выявляется. Часты спонтанные ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет Возможно сочетание с невралгией тройничного нерва (нервы сдавлены удлиненным извилистым сосудом) Лечение такое же как и при невралгии тройничного нерва. Невралгия верхнего гортанного нерва Пароксизмальная боль с одной или обеих сторон в области гортани (на уровне верхней части щитовидного хряща или подъязычной кости) и угла нижней челюсти. Боль иррадиирует в глаз, ухо, грудную клетку и предплечье, сопровождается икотой, кашлем, слюноотделением. Боль провоцируется глотанием, зевотой, кашлем, сморканием, движениями головы. Иногда невралгия верхнего гортанного нерва обусловлена опухолями в области шеи Эффективны карбамазепин (финлепсин) и местная анестезия в зоне гипотиреоидной мембраны Лицевые симпаталгии Это группа схожих по своим клиническим проявлениям состояний, имеющих четкое пароксизмальное течение и удовлетворительное состояние между приступами. Длительность приступов от десятков минут до нескольких суток (реже), и проявляются резкой, часто непереносимой болью в лице жгучего, распирающего, сдавливающего или пульсирующего характера. Важным клиническим признаком являются вегетативные нарушения на стороне боли: слезотечение, покраснение конъюнктивы глазного яблока, выделение жидкости с одной половины носа и ощущение заложенности в ней, отечность лица. Симпаталгические синдромы (Чарлена и Сладера) обусловлены втягиванием в патологический процесс периферических вегетативных узлов или их раздражением. Синдром Чарлена (Частая причина – герпетический ганглионит ресничного узла). Типичный приступ: Односторонняя боль в области корня носа и внутреннего угла глаза, в глазном яблоке. Иррадиация в нос. Выделения из носа, ощущение заложенности в носу, инъекция конъюнктивы, блефароспазм. Резкое слезотечение, изменения в передних отделах глазного яблока, роговице (явления кератита или ирита). Болезненность при пальпации внутреннего угла орбиты. Синдром Сладера (невралгия крылонебного узла). Причина - инфекционные процессы в придаточных пазухах носа (в частности, в гайморовой) с вовлечением крылонебного узла. Признаки типичного приступа: Боль в корне носа, верхней челюсти, зубах, распространяется на язык, мягкое небо, ухо, шейно-плече-лопаточную зону, иррадиирует в глаз и висок. Иногда возникает сокращение мышц мягкого неба. Постепенное начало и окончание приступа, течение приступа длительное, после приступа - парестезии в лице и шум в ухе. Лечение: Вегетотропные препараты (ганглиоблокаторы – пирроксан), имеющие денервирующее действие на пораженный узел. Противосудорожные средства - карбамазепин (тегретол, финлепсин) Психотропные препараты - транквилизаторы и антидепресанты . Эффективным является в остром периоде смазывание кокаином или лидокаином среднего носового хода. Показана новокаиновая либо лидокаиновая блокада вегетативных узлов Лицевая мигрень В большинстве случаев боль сосредоточена в зоне шеи или нижней челюсти, иногда в пароорбитальной области (вокруг глаз) либо верхней челюсти. По своему характеру боль глубокая, ноющая и тупая, периодически переходит в пульсирующую. Нередко из-за этого возникает кинжальная острая боль. Боль может уменьшаться под действием эрготамина, бета-адреноблокаторов, трициклических антидепрессантов, Психогенные лицевые боли (атипичная прозопалгия, психалгия) · синдром возникает у женщин 30-60 лет. · диагноз выставляется при отсутствии органических причин боли. · боль поверхностная, жгучая, давящая, пульсирующая, ноющая или сверлящая, носит постоянный характер · интенсивность боли усиливается стрессом, тепловым воздействием, редко беспокоит ночью, классические приступы встречаются редко · больные затрудняются точно локализовать и описать боль · сопровождается парестезиями при отсутствии чувствительных или вегетативных нарушений, триггерных зон в области лица и шеи · у больных часто выявляются признаки депрессии · сочетаются с яркими эмоционально-личностными симптомами, а также с другими психогенными сенсомоторными (функционально-неврологическими) расстройствами Вопрос 17. Лицевой нерв и симптомы его поражения на различных уровнях. Лицевой нерв – n. facialis (VII пара). Лицевой нерв является смешанным нервом. В его составе имеются двигательные, парасимпатические и чувствительные волокна, последние два вида волокон выделяют как промежуточный нерв. Двигательная часть лицевого нерва обеспечивает иннервацию всех мимических мышц лица, мышц ушной раковины, черепа, заднего брюшка двубрюшной мышцы, стременной мышцы и подкожной мышцы шеи. Эта система состоит из двух нейронов. Центральные нейроны представлены клетками коры нижней трети прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути направляются в мост мозга к ядру лицевого нерва противоположной стороны. Часть аксонов идет к ядру своей стороны, где оканчивается лишь на периферических нейронах, иннервирующих мышцы верхней части лица. Периферические двигательные нейроны представлены клетками ядра лицевого нерва, расположенного в дне IV желудочка мозга. Аксоны периферических нейронов формируют корешок лицевого нерва, который выходит из моста мозга совместно с корешком промежуточного нерва между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Далее оба нерва вступают во внутреннее слуховое отверстие и входят в лицевой канал пирамиды височной кости. В лицевом канале нервы образуют общий ствол, делающий два поворота соответственно изгибам канала. Соответственно коленцу лицевого канала образуется коленце лицевого нерва, где располагается узел коленца – gangl. geniculi. После второго поворота нерв располагается позади полости среднего уха и выходит из канала через шилососцевидное отверстие, вступая в околоушную слюнную железу. В ней он делится на 2–5 первичных ветвей, которые в свою очередь делятся на вторичные, образуя околоушное нервное сплетение. Существуют две формы внешнего строения околоушного сплетения: сетевидная и магистральная. При сетевидной форме сплетения имеются множественные связи с ветвями тройничного нерва. В лицевом канале от лицевого нерва отходит ряд ветвей. Большой каменистый нерв (n. petrosi major) начинается от узла коленца, на наружном основании черепа соединяется с глубоким каменистым нервом (ветвь симпатического сплетения внутренней сонной артерии) и формирует нерв крыловидного канала, который вступает в крылонебный канал и достигает крылонебного узла. Соединение большого каменистого и глубокого каменистого нервов составляет так называемый видиев нерв. В составе нерва имеются преганглионарные парасимпатические волокна к крылонебному узлу, а также чувствительные волокна от клеток узла коленца. При его поражении возникает своеобразный симптомокомплекс, известный под названием «невралгия видиева нерва» (синдром Файля). Большой каменистый нерв иннервирует слезную железу. После перерыва в крылонебном узле волокна идут в составе верхнечелюстного и далее скулового нервов, анастомозируют со слезным нервом, который подходит к слезной железе. При поражении большого каменистого нерва возникает сухость глаза вследствие нарушения секреции слезной железы, при раздражении – слезотечение. Стременной нерв (n. stapedius) проникает в барабанную полость и иннервирует стременную мышцу. При напряжении этой мышцы создаются условия для наилучшей слышимости. При нарушении иннервации возникает паралич стременной мышцы, в результате чего восприятие всех звуков становится резким, вызывающим тягостные, неприятные ощущения (гиперакузия). Барабанная струна (chorda tympani) отделяется от лицевого нерва в нижней части лицевого канала, входит в барабанную полость и через каменисто-барабанную щель выходит на основание черепа и сливается с язычным нервом. Барабанная струна отдает соединительную ветвь к ушному узлу, в которой проходят двигательные волокна из лицевого нерва к мышце, поднимающей мягкое небо. Барабанная струна передает вкусовые раздражения с передних двух третей языка к узлу коленца, а затем к ядру одиночного пути, к которому подходят вкусовые волокна языкоглоточного нерва. В составе барабанной струны проходят также секреторные слюноотделительные волокна из верхнего слюноотделительного ядра к подчелюстной и подъязычной слюнным железам предварительно прерываясь в подчелюстном и подъязычном парасимпатических узлах. Методика исследования. В основном определяется состояние иннервации мимических мышц лица. Начинают исследование с осмотра лица. При поражении лицевого нерва сразу обращает на себя внимание асимметрия лица. Обычно мимические мышцы исследуются при двигательной нагрузке. Обследуемому предлагают поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза. Обращают внимание на выраженность носогубных складок и положение углов рта. Просят показать зубы (или десны), надуть щеки, задуть свечу, посвистеть. Для выявления незначительно выраженных парезов мышц используют ряд тестов. Тест мигания: глаза мигают асинхронно вследствие замедленного мигания на стороне пареза мимических мышц. Тест вибрации век: при закрытых глазах вибрация век снижена либо отсутствует на стороне пареза, что определяется легким прикосновением пальцев рук к закрытым векам у наружных углов глаза (особенно при оттягивании век кзади). Тест исследования круговой мышцы рта: на стороне поражения полоска бумаги углом губ удерживается слабее Симптом ресниц: на пораженной стороне при максимально зажмуренных глазах ресницы видны лучше, чем на здоровой, из-за недостаточного смыкания круговой мышцы глаза. Для дифференциации центрального и периферического пареза имеет значение исследование электровозбудимости, а также электромиография. Исследуют вкусовую чувствительность на передних двух третях языка, обычно на сладкое и кислое. Утрата вкусовой чувствительности называется агевзией, понижение ее – гипогевзией, повышение вкусовой чувствительности – гипергевзией, извращение ее – парагевзией. Симптомы поражения. При поражении двигательной части лицевого нерва развивается периферический паралич лицевой мускулатуры – так называемая прозоплегия. Возникает асимметрия лица. Вся пораженная половина лица неподвижна, маскообразна. сглаживаются складки лба и носогубная складка, глазная щель расширяется, глаз не закрывается (лагофтальм – заячий глаз), опускается угол рта. При наморщивании лба складки не образуются. При попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается кверху (феномен Белла). Наблюдается усиленное слезотечение. В основе паралитического слезотечения лежит постоянное раздражение слизистой оболочки глаза потоком воздуха и пылью. Если лицевой нерв поражается у места выхода его из мозгового ствола в мостомозжечковом углу, что часто бывает при воспалительных процессах в этой области (арахноидит мостомозжечкового угла) или невриноме слухового нерва, то паралич мимических мышц сочетается с симптомами поражения слухового (снижение слуха или глухота) и тройничного нервов. В связи с нарушением проведения импульсов по волокнам промежуточного нерва возникает сухость глаза (ксерофтальмия), утрачивается вкусовая чувствительность на передних двух третях языка на стороне поражения. Поражение нерва в лицевом канале до его коленца выше отхождения большого каменистого нерва приводит одновременно с мимическим параличом к сухости глаза, расстройству вкуса и гиперакузии. Если нерв поражается после отхождения большого каменистого и стременного нервов, но выше отхождения барабанной струны, то определяются мимический паралич, слезотечение и расстройства вкуса. При поражении VII пары в костном канале ниже отхождения барабанной струны или при выходе из шилососцевидного отверстия возникает лишь мимический паралич со слезотечением. Наиболее часто встречается поражение лицевого нерва на выходе из лицевого канала и после выхода из черепа. Возможно двустороннее поражение лицевого нерва, в ряде случаев рецидивирующее. В тех случаях, когда поражается корково-ядерный путь, паралич лицевых мышц возникает лишь в нижней половине лица на стороне, противоположной очагу поражения. Нередко на этой стороне возникает и гемиплегия (или гемипарез). Особенности паралича объясняются тем, что часть ядра лицевого нерва, которая имеет отношение к иннервации мышц верхней половины лица, получает двустороннюю корковую иннервацию, а остальная – одностороннюю. При центральном мимическом параличе не выявляются качественные изменения электровозбудимости и нарушения при электромиографическом исследовании мышц. Вопрос 18. Вестибулокохлеарный нерв и симптомы его поражения. Преддверно-улитковый нерв – n. vestibulocochlearis (VIII пара). Преддверно-улитковыйнерв состоит из двух корешков: нижнего – улиткового и верхнего – преддверного. Объединяет две функционально различные части. Улитковая часть (pars cochlearis). Эта часть чувствительная, берет начало от спирального узла (gangl. spirale cochleae), лежащего в улитке лабиринта. Дендриты клеток этого узла идут к волосковым клеткам спирального (кортиева) органа, которые являются слуховыми рецепторами. Аксоны клеток узла идут во внутреннем слуховом проходе вместе с преддверной частью. Выйдя из пирамиды височной кости, нерв вступает в мозговой ствол в верхнем отделе продолговатого мозга и нижнем отделе моста. Волокна улитковой части заканчиваются в переднем и заднем улитковых ядрах. Большая часть аксонов нейронов переднего ядра переходит на противоположную сторону моста и заканчивается в верхней оливе и трапециевидном теле, меньшая часть подходит к таким же образованиям своей стороны. Аксоны клеток верхней оливы и ядра трапециевидного тела формируют латеральную петлю, которая поднимается вверх и оканчивается в нижнем холмике крыши среднего мозга и в медиальном коленчатом теле. Заднее ядро посылает волокна в составе так называемых слуховых полосок, которые идут по дну IV желудочка к срединной линии, где погружаются вглубь и переходят на противоположную сторону, присоединяются к латеральной петле, вместе с которой поднимаются вверх и оканчиваются в нижнем холмике крыши среднего мозга. Часть волокон из заднего ядра направляется в латеральную петлю своей стороны. От клеток медиального коленчатого тела аксоны проходят в составе задней ножки внутренней капсулы и оканчиваются в коре полушарий большого мозга, в средней части верхней височной извилины. |