история болезни. Симптомы центрального пареза
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
23. Бульбарный и псевдобульбарный параличи Бульбарный паралич. Группа симптомов, обусловленных сочетанным поражением корешков или ядер XII, IX и X пар черепных нервов, носит в клинике название бульбарного паралича (bulbus – луковица - старинное название продолговатого мозга). Бульбарный паралич проявляется у больного нарушением глотания и расстройством артикуляции (дизартрия, охриплость или носовой оттенок голоса, а в тяжелых случаях полная анартрия и афония). Если перемещение во рту пищевого комка затруднено вследствие паралича подъязычного нерва, непосредственное нарушение функции глотания у больных с бульварным параличом выражается в поперхивании твердой пищей, попадании ее в гортань, а жидкой пищи в нос. Нередко больные совершенно не могут глотать (афагия). Бульбарный паралич включает все признаки периферического паралича (атрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания, реакция перерождения). При нем нередко наблюдаются дыхательные нарушения и расстройства сердечной деятельности. Исчезают рефлексы с мягкого неба и глоточный. Псевдобульбарный паралич. Ядра блуждающего нерва получают двустороннюю кортиконуклеарную иннервацию. Поэтому для возникновения псевдобульбарного паралича необходимым условием является двустороннее поражение кортиконуклеарных путей. В результате такого поражения возникает группа симптомов, обусловленных надъядерным поражением XII, IX и X пар черепных нервов. Псевдобульбарный паралич протекает по типу центрального (отсутствие атрофии, фибриллярных подергиваний и реакции перерождения). Симптомы при нем проявляются всегда симметрично в отличие от бульбарного паралича, который может быть симметричным и асимметричным в зависимости от степени страдания сторон. Как и при бульбарном параличе, больные жалуются на расстройства глотания и артикуляции. Однако последние обычно выражены менее интенсивно, чем при бульбарном параличе, не сопровождаются нарушением дыхания и сердечной деятельности. Имея характер центрального паралича, псевдобульбарный паралич в зависимости от уровня поражения надъядерных путей сопровождается рядом патологических рефлексов, известных под названием рефлексов орального автоматизма. К ним относятся: а) сосательный рефлекс (при штриховом раздражении губ возникает сокращение m. orbicularis oris и сосательное движение губ), б) хоботковый рефлекс (при легком ударе молоточком по губам они вытягиваются вперед). Афферентная часть этих рефлексов - тройничный нерв, эфферентная - лицевой нерв. К группе рефлексов орального автоматизма относят также ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеско-Радовичи). При штриховом раздражении кожи ладони, преимущественно области thenar, на одноименной стороне сокращается подбородочная мышца. Повышается также нормальный нижнечелюстной рефлекс (приподнятое нижней челюсти при ударе молоточком по латеральным краям подбородка). Афферентная и эфферентная части этого рефлекса проходят в составе тройничного нерва. При псевдобульбарном параличе часто (при высоких, близких к коре поражениях) возникают непроизвольный смех и плач, обусловленные вовлечением в процесс корково-подкорковых, в частности корково-таламических связей. Поражение указанных связей обусловливает растормаживание подкорковых механизмов, реализующих эмоционально-выразительные движения смеха и плача. В клинической практике нередко встречаются сочетания бульбарного и псевдобульбарного паралича, указывающие при прочих равных условиях на внутримозговую локализацию процесса. Расположение очага вне мозга, когда страдают только корешки нервов, всегда вызывает только симптомы бульбарного паралича. 24. Иннервация зрачка и ее нарушения Зрачо́к-отверстие в радужной оболочке глаза, через которое в глаз проникают световые лучи. Гладкие мышцы глаз и их придатков, как и другие гладкие мышцы, иннервируются вегетативной нервной системой. Парасимпатические волокна идут в составе глазодвигательного нерва от мелкоклеточного ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля, аксоны их прерываются в ganglion ciliarаe, постсинаптические волокна от которого подходят к m. Sphincter pupillae. Импульсы по этому эфферентному пути вызывают сужение зрачка. Эти волокна являются эфферентной частью дуги зрачкового рефлекса на свет. При поражении парасимпатических проводников (клетки, ядра, преганглионарные волокна, циллиарный узел с его постганглионарными волокнами) зрачок становится расширенным за счет преобладания другой гладкой мышцы – m. Dilatator pupillae, получающий симпатическую иннервацию. Тела симпатических нейронов расположены в боковых рогах восьмого шейного и первого грудного сегментов спиного мозга. Аксоны этих клеток в составе передних корешков выходят из позвоночного канала и в виде белой соединительной ветви проникают в первый грудной и нижний шейные узлы пограничной симптоматической цепочки. Волокна, не прерываясь, проходят через него и через средний шейный узел и заканчиваются у клеток верхнего шейного симпатического узла. Постганглионарные (постсинаптические) волокна оплетают стенку внутренней сонной артерии, по которой попадают в полость черепа, а затем по глазничной артерии достигают орбиты и заканчиваются в гладкой мышце с радиально расположенными волокнами – m. Dilatator pupillae (при сокращении ее – зрачок расширяется). + симпатические волокна контактируют с мышцами, расширяющими глазную щель, и мышцами клетчатки глазницы. При выключении импульсов, идущих по симпатическим волокнам на любом уровне от СМ до глазного яблока, на своей стороне возникает триада симптомов – СИНДРОМ БЕРНАРА-ГОРНЕРА : 1. Сужение зрачка (миоз) – поражение дилятатора 2. Сужение глазной щели (птоз) – поражение торсальной мышцы 3. Западение глазного яблока (энофтальм) – парез гладких мышечных волокон ретробульбарной клетчатки. Ниболее часто возникает при поражении бокового канатика и рога СМ в зоне C VIII – Th, звездчатого или верхнешейного симпатического узла , при повреждении стенки внутренней сонной или глазничной артерии. 25. Содружественное движение глазных яблок (иннервация взора). Корковый и мостовой парез взора В норме взор всегда содружественный, при этом глазные яблоки всегда совершают лишь сочетанные движения. Для оценки состояния взора больного просят следить за предметом, перемещающимся перед его глазами в горизонтальном, вертикальном и диагональных направлениях. Парез или паралич взора — нарушение содружественных движений глазных яблок, проявляется ограничением или невозможностью содружественных движений глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости Паралич взора 1. Корковый паралич. нарушении функции коры заднего отдела второй лобной извилины, (корковый центр взора), обеспечивающей поворот взора в противоположную сторону. Корковый паралич взора обычно сочетается с гемипарезом на противоположной патологическому очагу стороне. При повреждении коркового центра взора - больной не может произвольно отвести глазные яблоки в сторону, противоположную очагу поражения, при этом они оказываются повернутыми в сторону патологического очага (больной «смотрит на очаг и отворачивается от парализованных конечностей») При раздражении коркового центра взора происходит поворот головы и взора или только взора в сторону, противоположную патологическому очагу (больной «отворачивается от очага») 2. Мостовой паралич. Поражение задней части покрышки моста в зоне расположения ядра VI нерва и так называемого мостового центра взора При повреждении мостового центра взора глазные яблоки повернуты в сторону, противоположную патологическому очагу. больной «отворачивается от очага». а в случае вовлечения в процесс проходящего рядом корково-спинномозгового пути «смотрит на парализованные конечности». 26. Виды атаксий. Различия в выполнении координационных проб. При атаксии нарушается согласованность действия мышечных групп: агонистов (непосредственно осуществляющих движение), антагонистов (в какой-то фазе противодействующих агонистам), синергистов(помогающих работе то агонистам, то антагонистам). Мышечная сила у такого больного остается достаточной, у него нет парезов, следовательно, функция корково-мышечного пути сохранена. Виды атаксий 1.сенситивная атаксия (одновременно страдает и координация движений, и мышечно-суставное чувство.) поражением мышечно-корковых путей. 2. мозжечковая атаксия (расстройства функций мозжечка) глубокая чувствительность при ней остается сохранной. Есть 2 формы мозжечковой атаксии: Статико-локомоторная атаксия - расстраивается в основном стояние и ходьба. динамическая атаксия, при ней нарушается выполнение различных произвольных движений конечностями. 3. вестибулярная атаксия.Характерно системное головокружение, а также горизонтально-ротаторный нистагм. На стороне пострадавшего лабиринта может нарушаться слух. Координационные пробы при сенситивной атаксии: 1. При выраженной сенситивной атаксии в руках затруднено выполнение простых бытовых действий. Больной не может застегнуть пуговицы 2. пальценосовая проба (почти не выполняется) 3. пяточно-коленная проба (При попытке попасть пяткой одной ноги в колено другой голень описывает зигзаг пятка попадает то выше колена, то ниже) 4. Поза Ромберга (В положении стоя отмечается пошатывание Ходьба становится беспорядочной,стопы порывисто поднимаются и со стуком опускаются на землю,, ) 5. усиление ее симптомов при закрывании глаз 6. сопровождаться исчезновением глубоких рефлексов на нижних конечностях. Координационные пробы при мозжечковой атаксии: 1. Поза Ромберга (больной в этой позе либо покачивается в соответствующую сторону (в обе - при двустороннем поражении), либо вообще не сможет стоять со сдвинутыми стопами. Это будет как при открытых, так и закрытых глазах. При сенситивной при закрытых глазах пациент стоять не может. При стоянии в позе Ромберга может наблюдаться тенденция падения вперед (при пораженин передних, или ростральных, отделов червя) или назад (при поражениях каудальных отделов червя). 2. Фланговая походка ( походка атаксична, ноги чрезмерно разгибаются и выбрасываются вперед, больной как бы пританцовывает) 3. проба Бабинского на определение асинергии (больной лежит на спине на жесткой постели руки скрещены на груди ,из такого положения он должен сесть. При выполнении этого движения у больного поднимаются ноги , а не туловище.) 4. Пальценосовая проба для определения динамической мозжечковой атаксии. 5. Пяточно-коленная проба для определения динамической мозжечковой атаксии 6. Пробы на диадохокинез для определения динамической мозжечковой атаксии 7. Также при мозжечковой атаксии : Расстройство речи скандирует, Изменение почерка крупный полигирафия, Нистагм. Координационные пробы при лабиринтной атаксии: 1. Фланговая в норме 2. В позе Ромберга не устойчив падает на сторону поражённого лабиринта 3. горизонтально-ротаторный нистагм 4. Характерно системное головокружение 27. Высшие психические функции: морфо-функциональная основа и основные синдромы их нарушения Уникальная способность человека к речи и мышлению, предметному восприятию (гнозис)и действиям с предметами (праксис). Полушария выполняют разные высшие психические функции. У правшей левое полушарие «отвечает» за логические и аналитические функции, которые опосредованы словом. Правое полушарие более специализировано на общем восприятии, а также на эмоциональных реакциях, необходимых для выживания и взаимоотношения с внешней средой. Левое полушарие специализируется на формировании правильного вербального ответа. Диагностируя расстройства высших психических функций, необходимо определить топику очагового поражения мозга. Очаговых поражений коры левого полушария 1. Афазия – нарушение речи. Области: премоторная – задняя часть нижней лобной извилины;сенсорная: верхняя височная извилина; нижняя теменная долька, задние отделы височной доли; префронтальная – передние отделы лобной доли. 2. Аграфия – нарушение способности писать, средняя лобная извилина 3. Алексия – расстройство чтения. Поражение левой угловой извилины 4. Акалькулия – нарушение способности производить арифметические действия, поражением доминантного полушария большого мозга 5. Апраксия – нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Возникает при очаговых поражениях коры полушарий большого мозга или проводящих путей мозолистого тела. 6. Агнозия – отсутствие узнавания раздражений, поступающих как из окружающего мира. Различные доли в зависимости от вида Агнозии. 7. Расстройство схемы тела . Расстройство схемы тела наиболее ярко проявляется при поражении теменной области коры правого полушария 8. Расстройство межполушарных взаимодействий. 28. Афазии. Классификация, клинические проявления, топическая диагоностика, основные причины возникновения При беседе с пациентом анализируется понимание обращенной речи (сенсорная часть речи) и ее воспроизведение (моторная часть речи) . Расстройства речи составляют одну из самых сложных проблем клинической неврологии. Афазии - расстройства речи без пареза речевой мускулатуры (язычных, гортанных, дыхательных мышц). Моторная афазия – больные в основном понимают чужую речь, но затрудняются в выборе слов для выражения своих мыслей и чувств. Бедный лексикон, может ограничиваться несколькими словами (слова-эмболы) , при разговоре больные допускают ошибки (литеральные и вербальные парафазии), стараются их исправить, не могут и сердятся на себя. ВОЗНИКАЕТ при поражении зоны БРОКА доминантного полушария. Сенсорная афазия – затруднение понимания чужой речи и плохой слуховой контроль за собственной речью. Много литеральных и вербальных парафазий (букв.+словесные ош.) (!) ошибок не понимают и сердятся на собеседника, который их не понимает. При выраженной форме сенсорной афазии больные очень многоречивы, но высказывания не понятны (речевой салат). ОЧАГИ поражения в центре ВЕРНИКЕ доминантного полушария (задние отделы верхней височной извилины) Семантическая афазия – вариант сенсорной А., неузнавание смысла грамматических и семантических связей отдельных слов. ОЧАГ на стыке височной, теменной и затылочных долей. Амнестическая афазия – больные затрудняются назвать показываемые им различные предметы, хотя могут пользоваться этими терминами в спонтанной речи. Обычно им помогает подсказка первого слога из названия предмета. Чаще бывает при поражениях височной доли или теменно-затылочного отдела Причины: · Нарушение кровообращения в мозге · Травматические повреждения мозга. · Развитие абсцесса в головном мозге. · Демиелинизирующие патологии, для которых характерен распад миелина · Эпилепсия · Дегенеративные патологии – постепенно провоцируют изменение строения мозга. К ним относят болезнь Крейцфельда-Якоба, которая имеет инфекционное происхождение и проявляется в виде развивающегося слабоумия и большого количества неврологических симптомов. 29. Агнозии. Виды, клинические проявления, топическая диагностика. Расстройства узнавания развиваются при поражении в пределах какого-либо анализатора. Обычно узнавание происходит от комплексного воздействия внешних раздражителей, от суммы чувственных восприятий. Зрительная агнозия – возникает при поражениях наружных поверхностей затылочных долей. Больные не являются слепыми, они видят предметы, но не узнают их и часто сами говорят, что «не видят их». Слуховая агнозия – наблюдается при поражениях корковых отделов слухового анализатора в височных долях. Утрачивается способность узнавать предметы по характерным для них звукам. Может возникнуть впечатление о тугоухости, но его нет, страдает не восприятие, а сигнального значения. Агнозия кожной и глубокой чувствительности – наблюдается в основном при поражениях в теменных долях, выражается в неузнаванием предметов при воздействии на поверхностные и глубокие рецепторы · Астереогноз – неспособность узнавать предмет при его ощупывании с закрытыми глазами · Обонятельная и вкусовая агнозии – встречаются оооочень редко 30. Апроксии. Виды, клинические проявления, топическая диагностика. Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта, сложных целенаправленных действий без выраженных признаков центрального пареза или нарушения координации движений. Идеаторная апроксия – утрата плана или замысла сложных действий, при этом нарушается последовательность отдельных действий. Больные не могут выполнять словесные задания врача, особенно символические тесты (погрозить пальцем), но способны повторять, подражать действиям врача. Возникает при поражении надкраевой извилины теменной доли доминантного полушария и (?) всегда двусторонняя. Конструктивная апраксия – нарушение правильного направления действий, больным трудно конструировать целое из частей (сложить из спичек фигуру). Очаги поражения чаще обнаруживаются в угловой извилине теменной доли доминантного полушария. Двустороннее расстройство. Моторная апраксия – нарушение спонтанных и целенаправленных (по заданию) действий, а также нарушение подражания.Часто односторонняя (н-р: при поражении мазолистого тела – в левой руке) 31. Вегетативная нервная система В структуре вегетативной нервной системы выделяют симпатическую и парасимпатическую части, взаимодействующие друг с другом. Симпатическая часть возбуждается адреналином, а парасимпатическая – ацетилхолином. Тормозящее влияние на симпатическую часть оказывает эрготамин, а на парасимпатическую – атропин. |