история болезни. Симптомы центрального пареза
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Симптом Ласега проверяется в положении на спине, при подъеме ровной ноги вверх возникает резкая болезненность, в то время как при подъеме ноги, согнутой в колене, она отсутствует. Симптом Вассермана определяется в положении на животе, характерная боль возникает при попытке поднять ногу пациента, выпрямленную в коленном суставе. Тотальный пояснично-крестцовый плексит характеризуется расстройством двигательной и чувствительной сферы по всей нижней конечности. Возможно преимущественно нарушение функции бокового кожного нерва бедра, проявляющееся парестезиями латеральной поверхности бедра. Если страдает преимущественно функция бедренного нерва, то на первый план выходит слабость мышц-разгибателей голени и т. д. При двустороннем поражении крестцового сплетения могут отмечаться тазовые расстройства. 37. Седалищный нерв и симптомы его поражения. Седалищный нерв по своей функции является смешанным. Из всех периферических нервов седалищный нерв является самым крупным. Седалищный нерв покидает полость малого таза между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости, где располагается седалищное отверстие. После этого седалищный нерв проходит по задней поверхности бедра, направляясь в подколенную ямку. В области подколенной ямки седалищный нерв разделяется две ветви, которыми являются большеберцовый и малоберцовый нервы. Проходя по задней поверхности бедра, нерв отдает ряд ветвей, которые осуществляют иннервацию ряда мышц. Этими мышцами являются двуглавая мышца бедра, полусухожильная мышца, полуперепончатая мышца. Данные мышцы осуществляют сгибание голени и вращение ее внутрь. В том случае, если седалищный нерв поражается высоко, то нарушается функция большеберцового и малоберцового нервов. Выпадение их функций клинически проявляется анестезией кожи в области голени и стопы, периферическим параличом стопы и ее пальцев, а также исчезновением ахиллова рефлекса. Кроме этого, отмечается невозможность сгибания голени пораженной конечности. Так как седалищный нерв является смешанным, то в его состав, помимо двигательных и чувствительных, входят и вегетативные волокна. Это объясняет наличие ряда вегетативных нарушений при поражении седалищного нерва. При пальпации пораженной конечности определяется резкая болезненность, локализующаяся по ходу седалищного нерва, а также его ветвей. Наиболее интенсивные болевые ощущения расположены в местах, которые слабо покрыты мягкими тканями. При пальпации, во время нанесения раздражения болевые ощущения иррадиируют вверх и вниз по ходу нерва. 38. Большеберцовый нерв и симптомы его поражения. По выполняемой функции большеберцовый нерв является смешанным. Двигательные волокна нерва осуществляют иннервацию ряда мышц нижней конечности, таких как трехглавая мышца голени, сгибатели стопы (длинный и короткий), сгибатели большого пальца стопы (длинный и короткий), мышца, отводящая большой палец стопы, и задняя большеберцовая мышца. При поражении большеберцового нерва нарушаются все движения, выполняемые при сокращении вышеперечисленных мышц нижней конечности. Чувствительные волокна большеберцового нерва входят в состав латерального дорсального кожного нерва, а также латерального и медиального подошвенных нервов. В составе кожного нерва чувствительные волокна осуществляют иннервацию кожи на задней поверхности голени. В составе подошвенных нервов чувствительные волокна иннервируют кожу подошвы и пальцев. Поражение большеберцового нерва характеризуется следующими клиническими проявлениями: больной не может произвести подошвенное сгибание стопы и пальцев на пораженной конечности, отмечается невозможность поворота стопы внутрь, стопа и пальцы пораженной конечности находятся в разогнутом состоянии, такое положение носит название пяточной стопы. Кроме этого, больной не имеет возможности приподняться на пальцах стопы пораженной нижней конечности и при ходьбе наступает на пятку. При обследовании отмечается атрофия задней группы мышц голени, а также мелких мышц стопы. Отмечают углубление свода стопы и полное выпадение ахиллова рефлекса. Кроме двигательных, наблюдаются и чувствительные расстройства. Нарушаются все виды чувствительности на коже задней поверхности голени, подошве и пальце. В большом пальце стопы пораженной конечности отмечается утрата мышечно-суставного чувства. Для установления наличия поражения большеберцового нерва производят исследование его двигательной функции. Для этого больному необходимо попытаться произвести подошвенное сгибание стопы и встать на носок исследуемой конечности. При поражении большеберцового нерва отмечается невозможность выполнения данных движений. Наиболее частой причиной поражения большеберцового нерва является его травма. Обычно это является причиной возникновения боли каузалгического характера. 39. Малоберцовый нерв и симптомы его поражения. Данный нерв по своей функции является смешанным. Общий малоберцовый нерв разделяется на две конечные ветви, которыми являются глубокий и поверхностный малоберцовые нервы. Двигательные волокна входят в состав обеих конечных ветвей общего малоберцового нерва. Поверхностный малоберцовый нерв (а именно его двигательные волокна) осуществляет иннервацию малоберцовых мышц (длинной и короткой). При сокращении данные мышцы отводят стопу кнаружи и приподнимают ее латеральный край. Двигательные волокна глубокого малоберцового нерва осуществляют иннервацию мышц, пронирующих стопу. Данными мышцами являются разгибатели стопы и разгибатели пальцев. Чувствительные волокна общего малоберцового нерва осуществляют иннервацию кожи на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Поражение общего малоберцового нерва приводит к невозможности разгибания стопы и пальцев, а также отмечается невозможность ротирования стопы кнаружи. При осмотре наблюдается картина «конской стопы». Она характеризуется пронированием и небольшим поворотом кнутри. При этом пальцы стопы находятся в согнутом положении. При ходьбе отмечается невозможность больного встать на пятку, при этом он задевает пол пальцами пораженной стопы. Чтобы избежать задевания пальцем пола больной при ходьбе высоко поднимает ногу. При опускании пораженной конечности больной вначале касается пола носком, латеральным краем стопы, а затем всей подошвой. На коже наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы отмечается нарушение всех видов чувствительности. 40. Полиневропатии: основные формы, этиология, дифференциальная диагностика. Полиневропатии (полиневриты) - группа заболеваний, характеризующаяся диффузным поражением периферических нервов, - проявляются периферическими парезами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами преимущественно в дистальных отделах конечностей. Этиология и патогенез. Истинное воспаление периферических нервов - явление редкое. В основе так называемых полиневритов чаще лежат токсические, обменные (дисметаболические), ишемические и механические факторы, которые приводят к развитию однотипных морфологических изменений соединительнотканного интерстиция, миелиновой оболочки и осевого цилиндра. Даже в случаях инфекции в нервах обнаруживаются не столько явления воспаления сколько нейроаллергии. В связи с этим в клиническую практику введен термин «полиневропатия». Если наряду с периферическими нервами в процесс вовлекаются и корешки спинного мозга, то такое заболевание называют полирадикулоневропатией. Причинами полиневропатии являются нообразные интоксикации: алкоголь, препараты мышьяка, свинец, ртуть, таллий, ортокрезилфосфат, сульфокарбонат. Медикаментозные полиневропатии развитей при лечении эметином, висмутом, солями золота, сульфаниламидами, изониазидом, мепробаматом, антибиотиками. Полиневропатии бывают при вирусных и бактериальных инфекциях, диффузных -болезнях соединительной ткани, васкулитах, криоглобулинемии, после введения сывороток и вакцин, при авитаминозе, злокачественных новообразованиях (рак, лимфогранулематоз, лейкозы), при заболеваниях внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа), эндокринных желез (диабет, гипер- и гипотиреоз, гиперкортицизм), при генетических дефектах ферментов (порфирия). Классификация. Полиневропатии делятся на две группы: аксонопатии (когда преимущественно страдают осевые цилиндры - аксоны) и демиелинизирующие невропатии (поражается миелиновая оболочка). Аксонопатии обычно бывают следствием токсических и метаболических поражений или генетического дефекта. Демиелинизирующие полиневропатии часто бывают аутоиммунными или наследственными. Обычно стремятся определить ведущую природу полиневропатии, что и отражается в диагнозе, например, алкогольная полиневропатия, диабетическая полиневропатия и т.п. Дифференциальный диагноз варианта поражения нервных волокон при полиневропатии проводится по особенностям клинических проявлений и по данным электронейромиографии. Признаками демиелинизации являются: снижение скорости проведения импульсов по нерву, увеличение дистальной латенции, изменение F-ответа, блоки проведения и временная дисперсия. Признаки денервации появляются сравнительно поздно. Для аксонопатии, по данным ЭНМГ, характерно снижение М-ответа в отсутствии признаков демиелинизации. Ранее развитие денервационных изменений в мышцах. По темпу развития полиневропатии разделяют на острые (развиваются в течении нескольких дней), подострые (несколько недель), хронические (несколько месяцев). По самой полиневропати этиологический фактор определить практически невозможно. Решающее значение имеет анемнез и выявление основного заболевания, при котором развивается и полиневропатия. Для примера приведем несколько вариантов полиневропатии, которые часто встречаютмя в практике врача. Диабетическая полиневропатия Развивается у лиц, страдающих диабетом. Полиневропатия может быть первым приявлением диабета или возникает через много лет после его начала. Синдром полиневропатии встречается почти у половины больных диабетом. Полиневропатия беременных Этиология. Вначале ее возникновение связывали с токсикозом. В дальнейшем была предложена иммунологическая теория, объяснявшая возникновение полиневропатии повышенной чувствительностью к чужеродным белкам, поступающим в организм беременной от плода и плаценты. Патогенез. При невропатиях беременных, вероятно, играет роль комплекс причин: недостаточность витаминов (в основном В), а также явления нейроаллергии, токсическое воздействие продуктов метаболизма на периферическую нервную систему беременных. Клиническая картина. Полиневропатия возникает остро или подостро. Обычно появляются парестезии и боли в ногах, затем присоединяются парезы и параличи. У беременных могут быть проявления общей интоксикации (рвота, слабость и др.). Алкогольная полиневропатия Наблюдается у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками. В развитии ее основная роль принадлежит токсическому действию алкоголя на нервы и нарушению в них обменных процессов. Изменения развиваются не только в спинномозговых и черепных нервах, но и в других отделах нервной системы (головном и спинном мозге). Клиническая картина. Алкогольная полиневропатия чаще развивается подостро. Появляются парестезии в дистальных отделах конечностей, болезненность в икроножных мышцах, причем боли усиливаются при сдавлении мышц и надавливании на нервные стволы (один из ранних характерных симптомов алкогольной полиневропатии). Вслед за этим развиваются слабость и параличи всех конечностей, более выраженные в ногах. Преимущественно поражаются разгибатели стопы. В паретичных мышцах быстро развиваются атрофии. Мышьяковая полиневропатия При отравлении мышьяком возникает сенсорная невропатия, начинающаяся с умеренных парестезии в стопах. Источником заболевания могут быть инсектициды, содержащие мышьяк, медицинские препараты и т.д. Клиническая картина. При остром отравлении появляются общие симптомы: рвота, понос, боли в желудке, кишечнике и др. Быстро, в течение нескольких дней, развивается полиневропатия, имеющая ряд особенностей. Отмечаются сосудистые и трофические расстройства: высыпания на коже, пигментация, шелушение, неправильный усиленный рост ногтей и волос, отеки, появление на ногтях поперечных белых полосок (полоски Мееса). Вследствие резких болей в конечностях больные выбирают анталгические позы, что при склонности к трофическим нарушениям ведет к развитию ранних контрактур, особенно в голеностопных суставах. При хроническом отравлении появляются умеренные парестезии в стопах, иногда имеющие болезненный характер. В тяжелых случаях могут присоединяться и двигательные нарушения в сочетании с дистальной мышечной слабостью. Полиневропатии при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах При ревматоидном артрите периферическая невропатия возникает при длительном и тяжелом течении артрита. Вначале возникают нарушения чувствительности, а в дальнейшем развивается выраженная сенсомоторная невропатия. При системной красной волчанке может развиваться полиневропатия или множественная мононевропатия (поражение различных нервов ног и рук). При мононевропатии чаще в процесс вовлекаются нервы голени и стопы. При узелковом периартериите невропатии имеют форму множественных мононевритов. Может также развиваться полиневропатия, сходная с синдромом Гийена-Барре. Полиневропатии при порфирии и амилоидозе При порфирии преимущественно вовлекаются нервы ног. При острой интермиттирующей порфирии отмечается преимущественное поражение двигательных волокон дистальных отделов конечностей, а также чувствительных волокон среднего калибра при относительной интактности волокон большого калибра. Одним из первых симптомов амилоидоза может быть так называемая амилоидная полиневропатия (при семейных формах встречается в 90% случаев). Появляются боли и онемение в руках и ногах, снижается чувствительность по периферическому типу, затем присоединяются вялые парезы рук и ног с атрофиями мышц их дистальных отделов, снижение или выпадение глубоких рефлексов. Билет № 41 – Боли в спине, основные причины их развития Факторы риска боли в спине - профессиональные (тяжелые физические работы, статические нагрузки на позвоночник, поднятие тяжестей, монотонный физический труд, включающий в себя частые наклоны вперед и повороты тела; - работа, сопровождающаяся вибрационными процессами); - психосоциальные факторы (у подростков имеют даже большее значение, чем механические, особенно, при затяжном - подостром течении); - нерациональное питание, курение, нерегулярные занятия спортом; - индивидуальные физические факторы (большие нагрузки и противоестественное положение тела, стереотипные движения и др.); - низкие физические нагрузки, увеличение времени просмотра телевизионных передач; - занятия конкурирующими видами спорта, единоборствами; - компьютеризированный образ жизни. Основные причины боли в спине I. Дегенеративные и структурные - остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, повреждения и грыжи межпозвонковых дисков и т.д. II. Метаболические - болезнь Педжета, остеопороз, другие метаболические поражения костей (остеомаляция, охроноз, гиперпаратиреоз). III. Воспалительные неинфекционные - спондилоартриты, сакроилеиты, болезнь Бехтерева, псориатический спондилит, реактивные артриты, артрит при неспецифическом язвенном колите, болезнь Крона. IV. Инфекционные - остеомиелит позвоночника и костей таза, туберкулез позвоночника, сифилис, параспинальный абсцесс, абсцесс эпителиального копчикового хода, эпидуральный абсцесс, паравертебральные инфекции. V. Опухолевые - метастазы в позвоночник (рак простаты, молочной железы, легких, щитовидной железы, почки, надпочечников, меланома), миеломная болезнь, опухоли системы крови (лимфома, лейкемия), редкие опухоли (остеосаркома) VI. Прочие - поражение тазобедренного сустава (остеоартроз, ревматоидный артрит, асептический некроз, туберкулез, остеомиелит). VII. Поражение спинного мозга - арахноидит (после перенесенного миелита или в послеоперационном периоде), эпидурит, опухоль, туберкулез, абсцесс. IX. Патология мягких тканей - перенапряжение пояснично-крестцового отдела, повреждения мышц и связок, миофасциальный синдром, тендиниты, фибромиалгия, ревматическая полимиалгия, седалищный бурсит. X. Заболевания внутренних органов и сосудов - расслаивающая аневризма брюшной аорты, болезни почек и мочевыводящих путей (камни, инфекция, опухоль), панкреатит, пептическая язва, болезни желчных путей, селезенки, кровоизлияние в забрюшинную клетчатку, ретроперитонеальная опухоль, тазовый абсцесс, эндометриоз, воспалительные и опухолевые болезни женских половых органов, простатит, рак простаты. XI. Другие (опоясывающий лишай, депрессия, беременность, симуляция). Билет № 42 – Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника. Компрессионные и рефлекторные синдромы В условиях измененной, повышенной подвижности позвоночного сегмента (нестабильности) возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и в суставах (сопутствующий остеохондрозу спондилоартроз). Поясничные компрессионные синдромы. Компрессии грыжей диска может подвергнуться любой поясничный корешок. Однако особенно часто сдавливаются корешки L5 и S1. В натянутом и сдавленном корешке возникают отек, венозный застой, а в последующем за счет травматизации и аутоиммунных процессов (ткань выпавшего диска - аутоантиген) - и асептическое воспаление. Так как эти процессы развертываются в эпидуральном пространстве, здесь развивается асептический спаечный эпидурит. Клинические проявления компрессии корешка: стреляющие боли, периферический парез, ослабление или выпадение глубокого рефлекса. Только обнаружение одного из этих признаков или их совокупности позволяет диагностировать участие корешкового компонента в картине люмбоишиалгии и цервикобрахиалгии наряду со спондилогенными и мышечно-фасциальными болями. Корешковые боли усиливаются при кашле, чиханьи в силу рефлекторного напряжения мышц поясницы и за счет возникающего при этом ликворного толчка с воздействием на корешок. Боли усиливаются в пояснице при движениях, особенно при наклонах туловища, т. е. при сближении передних отделов тел позвонков, что усугубляет смещение диска. Крайне неблагоприятным вариантом поясничного вертеброгенного компрессионного корешкового симптомокомплекса является сдавление конского хвоста. Оно возникает при срединных грыжах, оказывающих давление не в боковых отделах эпидуральной зоны, где в каждом сегменте проходит по одному корешковому нерву, а медиальнее, где в дуральном мешке компактно расположены корешки конского хвоста. Боли обычно жестокие, распространяются на обе ноги, а выпадение чувствительности по типу “штанов наездника” захватывает аногенитальную зону. Как правило, возникают тазовые расстройства. Поясничные рефлекторные синдромы. Раздражение рецепторов фиброзного кольца пораженного диска или задней продольной, межостистой и других связок, а также капсул суставов становится источником не только болей, но и рефлекторных реакций. Это в первую очередь тоническое напряжение поясничных мышц. Синдром вертеброгенных поясничных болей определяется как люмбаго при остром развитии заболевания и как люмбалгия при подостром или хроническом развитии. Шейные рефлекторные синдромы (цервикобрахиалгии). Как и на поясничном уровне, основной вертебральный синдром проявляется в форме прострелов - острых шейных болей, или церквикалгий, подострых или хронических шейных болей. Источником болевых импульсов являются рецепторы пораженных фиброзных тканей (фиброзное кольцо диска, задняя продольная связка, капсулы суставов и др.), а также тонически напряженных шейных мышц. Дискогенные сколиозы (кривошея) здесь не столь выражены, как на поясничном уровне. Боли носят ноющий, мозжащий характер, нередко иррадиируют в затылок и надплечье. Они усиливаются при движениях в шее или, наоборот, при длительном однообразном ее положении (в кино, перед экраном телевизора, после продолжительного сна, особенно на плотной и высокой подушке). При глубокой пальпации обнаруживается болезненность отдельных остистых отростков. |