история болезни. Симптомы центрального пареза
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Методика исследования. Путем опроса выясняют, нет ли у больного снижения слуха или, наоборот, повышения восприятия звуков, звона, шума в ушах, слуховых галлюцинаций. После этого определяют остроту слуха для каждого уха в отдельности. При снижении (гипакузия) или утрате (анакузия) слуха необходимо определить, зависит ли это от поражения звукопроводящего (наружный слуховой проход, среднее ухо) или звуковоспринимающего (кортиев орган, улитковая часть VIII нерва и ее ядра) аппарата. Для отличия поражения среднего уха от поражения улитковой части VIII нерва используют камертоны (прием Ринне и Вебера) или аудиометрию. Симптомы поражения. Слуховые проводники, вступая в мост мозга, помимо того, что они направляются в свое полушарие, подвергаются еще перекресту и таким образом каждый данный периферический слуховой аппарат оказывается сообщающимся с обоими полушариями мозга, поэтому поражение слуховых проводников выше переднего и заднего слуховых ядер не вызывает выпадений слуховых функций. Одностороннее снижение слуха или глухота возможны только при поражении рецепторного слухового аппарата, улитковой части нерва и ее ядер. При этом могут быть симптомы раздражения (ощущение шума, свиста, гудения, треска и др.). При раздражении коры височной доли мозга (например, при опухолях) могут возникать слуховые галлюцинации. Преддверная часть (pars vestibularis). Первые нейроны находятся в преддверном узле, расположенном в глубине внутреннего слухового прохода. Дендриты клеток узла оканчиваются рецепторами в лабиринте: в ампулах полукружных каналов и в двух перепончатых мешочках. Аксоны клеток преддверного узла образуют преддверную часть нерва, которая покидает височную кость через внутреннее слуховое отверстие, вступает в ствол мозга в мостомозжечковом углу и заканчивается в 4 вестибулярных ядрах (вторые нейроны). Вестибулярные ядра расположены в боковой части дна IV желудочка – от нижнего отдела моста до середины продолговатого мозга. Это латеральное, медиальное, верхнее и нижнее вестибулярные ядра. Существуют многочисленные связи вестибулярных ядер. 1. От клеток латерального вестибулярного ядра начинается преддверно-спинномозговой путь, который на своей стороне в составе переднего канатика спинного мозга подходит к клеткам передних рогов. Импульсы, приносимые вестибулярной частью VIII нерва из полукружных каналов в латеральное вестибулярное ядро, оказывают влияние на спинномозговые двигательные центры, в особенности на центры шейных мышц. 2. Латеральное вестибулярное ядро посылает волокна в медиальный продольный пучок своей и противоположной сторон, где эти волокна принимают нисходящее и восходящее направление. Нисходящие волокна спускаются к спинному мозгу, где образуют часть переднего канатика. Восходящие волокна прослеживаются до ядра глазодвигательного нерва. На своем пути медиальный продольный пучок отдает коллатерали к ядрам двигательных глазных нервов; благодаря этим связям импульсы, приносимые из полукружных каналов в латеральное вестибулярное ядро, влияют на глазные мышцы. Для осуществления функции равновесия тела это ядро имеет связи с проприоцептивными проводниками спинного мозга. 3. Двусторонние связи, осуществляемые между вестибулярными ядрами и мозжечком, вестибулярными ядрами и ретикулярной формацией ствола мозга, а также с задним ядром блуждающего нерва. 4. Аксоны нейронов вестибулярных ядер передают импульсы в таламус, экстрапирамидную систему и оканчиваются в коре височных долей большого мозга вблизи слуховой проекционной зоны. Методика исследования. При исследовании вестибулярного аппарата сначала выясняют, нет ли у больного головокружения: ложных ощущений смещения в какую-либо сторону окружающих предметов или его тела, усиливающегося при перемене положения головы, вставании. Чтобы выявить у больного нистагм (непроизвольные быстро следующие друг за другом движения глаз из стороны в сторону), взор его фиксируют на молоточке или пальце и передвигают их в стороны или вверх и вниз. Различают горизонтальный, ротаторный и вертикальный нистагм. Для исследования вестибулярного аппарата применяют вращательную пробу на специальном кресле, калорическую и другие пробы. Симптомы поражения Поражение вестибулярного аппарата – лабиринта, вестибулярнойчасти VIII нерва и ее ядер – приводит к трем характерным симптомам: головокружению,нистагму и расстройству координации движений. Нарушается сознательная и автоматическаяориентация в пространстве. Головокружение, нистагм и атаксия могут наблюдаться при поражении не только вестибулярного аппарата, но и мозжечка, поэтому представляется важной дифференциация лабиринтных поражений от сходных мозжечковых симптомов. Диагностика основывается на следующих данных. • Головокружение при лабиринтите чрезвычайно интенсивное. • В пробе Ромберга тело наклоняется в сторону при закрытых глазах, причем существует зависимость от положения головы и пораженного лабиринта. • Атаксия всегда бывает общей, т.е. не ограничивается только одной конечностью или конечностями одной стороны, не сопровождается интенционным дрожанием, как это наблюдается при мозжечковой атаксии. • Нистагм при лабиринтном поражении характеризуется ясно выраженной быстрой и медленной фазой и имеет горизонтальное или ротаторное направление, но не вертикальное. • Лабиринтные поражения обычно сочетаются с симптомами поражения слухового аппарата (шум в ухе, ослабление слуха). Вопрос 19. Глоссофарингеальный нерв и симптомы его поражения Языкоглоточный нерв – n. glossopharyngeus (IX пара). Языкоглоточный нерв содержит 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные. Чувствительная часть языкоглоточного нерва включает цепь из трех нейронов. Клетки первых нейронов расположены в верхнем и нижнем узлах языкоглоточного нерва. Они находятся в области яремного отверстия. Дендриты этих клеток направляются на периферию, где заканчиваются у рецепторов задней трети языка, мягкого неба, зева, глотки, передней поверхности надгортанника, слуховой трубы и барабанной полости, а аксоны входят в продолговатый мозг в заднебоковой борозде позади оливы, где и заканчиваются в ядре одиночного пути (второй нейрон). Аксоны вторых нейронов переходят на противоположную сторону, принимают восходящее направление, присоединяются к волокнам вторых нейронов общих чувствительных путей и вместе с ними оканчиваются в таламусе. Аксоны третьих нейронов начинаются в клетках таламуса, проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и идут к коре нижнего отдела постцентральной извилины. Чувствительные волокна языкоглоточного нерва, проводящие вкусовые ощущения от задней трети языка, представляют собой дендриты клеток нижнего узла этого нерва, аксоны которого также вступают в ядро одиночного пути. От ядра одиночного пути начинается второй нейрон, аксон которого образует перекрест, находясь в составе медиальной петли, и оканчивается в вентральных и медиальных ядрах таламуса. От ядер таламуса берут начало волокна третьего нейрона, передающие вкусовую информацию в кору полушарий большого мозга (operculum temporale gyri parahippocampalis). Двигательный путь IX пары состоит из двух нейронов. Первый нейрон представлен клетками нижней части прецентральной извилины, аксоны которых проходят в составе корково-ядерных путей и заканчиваются у двойного ядра своей и противоположной сторон. От двойного ядра (второй нейрон) отходят волокна, которые иннервируют шилоглоточную мышцу, поднимающую верхнюю часть глотки при глотании. Парасимпатические волокна начинаются от переднего отдела гипоталамуса и заканчиваются у нижнего слюноотделительного ядра, от которого волокна в составе языкоглоточного нерва переходят в одну из его крупных ветвей – барабанный нерв, образуя в барабанной полости вместе с симпатическими ветвями барабанное нервное сплетение. Далее волокна вступают ушной узел, где и прерываются. Постганглионарные волокна идут в составе соединительной ветви к ушно-височному нерву и проникают в околоушную железу, которую иннервируют. Симптомы поражения. При поражении языкоглоточного нерва наблюдаются расстройства вкуса в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней половине глотки. Нарушения двигательной функции клинически не выражены ввиду незначительной функциональной роли шилоглоточной мышцы. Раздражение корковой проекционной области в глубинных структурах височной доли приводит к появлению ложных вкусовых ощущений (парагевзия). Иногда они могут быть предвестниками (аура) эпилептического припадка. Раздражение IX нерва вызывает боли в корне языка или миндалине, распространяющиеся на небную занавеску, горло, слуховой проход. Вопрос 20. Блуждающий нерв и симптомы его поражения. Блуждающий нерв – n. vagus (X пара). Блуждающий нерв содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Первые нейроны чувствительной части представлены псевдоуниполярными клетками, скопления которых образуют верхний и нижний узлы блуждающего нерва, расположенные в области яремного отверстия. Дендриты этих псевдоуниполярных клеток направляются на периферию и заканчиваются у рецепторов твердой мозговой оболочки задней черепной ямки, задней стенки наружного слухового прохода и части кожи ушной раковины, слизистой оболочки глотки, гортани, верхней части трахеи и внутренних органов. Центральные отростки псевдоуниполярных клеток направляются в продолговатый мозг к чувствительному ядру одиночного пути и в нем прерываются (второй нейрон). Аксоны второго нейрона заканчиваются и таламусе (третий нейрон). От таламуса через внутреннюю капсулу волокна направляются в кору постцентральной извилины. Двигательные волокна (первый нейрон) идут от коры прецентральной извилины к двойному ядру обеих сторон. В ядре находятся клетки вторых нейронов, аксоны которых направляются к поперечно-полосатой мускулатуре глотки, мягкого неба, гортани, надгортанника и верхней части пищевода. Вегетативные (парасимпатические) волокна начинаются из ядер переднего отдела гипоталамуса и направляются к вегетативному дорсальному ядру, а от него – к мышце сердца, гладкой мышечной ткани сосудов и внутренних органов. Импульсы, идущие по этим волокнам, замедляют сердцебиение, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику кишечника. В блуждающий нерв вступают также постганглионарные симпатические волокна из клеток паравертебральных симпатических узлов и распространяются по ветвям блуждающего нерва к сердцу, сосудам и внутренним органам. Методика исследования IX и Х пары черепных нервов имеют отдельные общие ядра, которые заложены и продолговатом мозге, поэтому исследуются одновременно. Определяют звучность голоса, которая может быть ослабленной или совсем отсутствовать (афония); одновременно проверяется чистота произношения звуков. Осматривают небо и язычок, определяют, нет ли свисания мягкого неба, симметрично ли расположен язычок. Функция глотания проверяется с помощью глотка воды или чая. При наличии дисфагии больной поперхивается уже одним глотком воды. Исследуют вкус на задней трети языка. При поражении IX пары утрачивается вкус на горькое и соленое на задней трети языка, а также чувствительность слизистой оболочки верхней части глотки. Для выяснения состояния голосовых связок производится ларингоскопия. Симптомы поражения.При поражении периферического нейрона блуждающего нерва нарушается глотание вследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме сводится к разобщению носовой полости от полости рта и зева. Не менее частым симптомом следует считать паралич голосовых связок, вызывающий изменение фонации – голос становится хриплым. При двустороннем поражении могут наступить полная афония и удушье. К симптомам поражения блуждающего нерва относится расстройство деятельности сердца: ускорение пульса (тахикардия) и, наоборот, при раздражении этого нерва – замедление пульса (брадикардия). Следует отметить, что при одностороннем поражении блуждающего нерва нарушения эти нередко выражены незначительно. Двустороннее поражение блуждающего нерва ведет к выраженным расстройствам глотания, фонации, дыхания и сердечной деятельности. Если в процесс вовлекаются чувствительные ветви блуждающего нерва, возникает расстройство чувствительности слизистой оболочки гортани и боль в ней, а также боль в ухе. 21. Добавочный нерв и симптомы его поражения Добавочный нерв является двигательным. Тела периферических нейронов расположены колонкой в основании передних рогов I-VI шейных сегментов. Аксоны образуют 6-7 тонких корешков, которые выходят на боковую поверхность спинного мозга и сливаются в общий ствол нерва. Он поднимается вверх, располагаясь между передними и задними шейными спинномозговыми корешками, через foramen magnum ossis occipitalis входит в полость черепа и покидает его через яремное отверстие. Центральные мотонейроны располагаются в средней части прецентральной извилины между зоной руки и головы, участвуют в образовании лучистого венца, входят в состав передней части заднего бедра внутренней сумки, проходят ножку мозга, варолиев мост. На уровне нижних отделов продолговатого мозга, совершают частичный перекрест, спускаются в боковом канатике спиного мозга до клеток ядра нерва. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцу. Симптомы поражения: · Одностороннее поражение центрального нейрона приводит к легкому парезу иннервируемых мышц. · При поражении ядра или ствола добавочного нерва наблюдаются парезы и атрофия иннервируемых мышц. Плечевой пояс на стороне поражения опущен. · В иннервируемых мышцах могут наблюдаться симптомы раздражения - клонические подергивания в противоположную сторону, тикообразные подергивания плеча, кивательные движения. Односторонний тонический спазм вызывает кривошею. 22. Подъязычный нерв и симптомы его поражения Подъязычный нерв преимущественно двигательный. Ядро нерва находится на дне ромбовидной ямки и расположено дорсально в глубине треугольника подъязычного нерва. От клеток ядра начинаются корешковые волокна, образующие нерв, который выходит на основании мозга между пирамидой и оливой и покидает полость черепа через канал подъязычного нерва в затылочной кости, погружаясь в толщу мышц языка. Центральные двигательные нейроны заложены в нижней части прецентральной извилины (зона языка), аксоны этих нейронов проходят семиовальный центр, затем образуют колено внутренней сумки, дальше идут в ножке мозга, мосту мозга и на уровне продолговатого мозга переходят на противоположную сторону к ядру подъязычного нерва Симптомы поражения: · Двустороннее поражение ядра или корешка нерва вызывает периферический паралич языка и атрофию всей его мускулатуры. При двустороннем поражении нерва движения языка становятся минимальными вплоть до полной его неподвижности (глоссоплегия), когда атрофированный язык в виде бугристой пластинки пассивно лежит на дне полости рта. Расстройство речевой артикуляции (дизартрия) при этом достигает максимальной степени, вплоть до полной анартрии. · Одностороннее поражение нерва обычно нерезко сказывается на двигательных функциях языка ввиду тесного переплетения мышечных волокон обеих его половин. При этом кончик языка, высунутого из полости рта, отклоняется в сторону очага вследствие слабости подбородочно-язычной мышцы, т. е. язык девиирует в сторону очага. В положении на дне полости рта язык отклоняется в противоположную сторону из-за превалирования тонуса мышц здоровой стороны. В известной степени расстраивается способность произносить трудно артикулируемые слова (например, «сыворотка из-подпростокваши»). При ядерных поражениях нерва в отличие от корешковых атрофия выявляется в более ранние сроки и сопровождается фасцикуляциями, которые особенно отчетливо видны на начальных стадиях хронических процессов. Фасцикуляции можно спровоцировать аккуратным нанесением удара молоточком по языку. При ядерном поражении страдает также круговая мышца рта – появляются истончение, складчатость губ, невозможность свиста при сохранности движений остальной лицевой мускулатуры. При поражении ствола нерва после выхода его из полости черепа к атрофии может присоединяться парез мышц, фиксирующих гортань; эти мышцы иннервируются верхними шейными нервами, которые анастомозируют с подъязычным нервом. При глотании в этом случае заметно смещение гортани в сторону. · Одностороннее центральное поражение подъязычного нерва существенно не нарушает движения языка – отмечается лишь девиация его кончика при высовывании в сторону, противоположную очагу. · При двустороннем повреждении корково-ядерных путей функции языка значительно нарушаются, являясь частью псевдобульбарного синдрома. Атрофия мышц языка при этом не наступает. Нарушение кровообращения в ветвях передней спинномозговой артерии сопровождается развитием гомолатерального пареза языка и контралатерального центрального гемипареза вследствие поражения соответственно пирамидного пути и медиальной петли (синдром Дежерина – Русси). |