история болезни. Симптомы центрального пареза
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Функция вегетативной нервной системы Регуляция тонуса сосудов и сердечной деятельности Обеспечение функционирования эндокринных и экзокринных желез Иннервация гладкой мускулатуры Обмен веществ и адаптация организма к внешней среде (в том числе и терморегуляция) Пути вегетативной нервной системы Симпатический путь Задний отдел гипоталамуса (первый нейрон симпатического пути) Боковые рога спинного мозга C7-L5 (второй нейрон симпатического пути) Преганглионарные миелинизированные волокна из передних корешков спинного мозга Узлы пограничного симпатического ствола (третий нейрон симпатического пути) Постганглионарные безмиелиновые волокна к органам Симпатический ствол располагается вдоль боковой поверхности позвоночника и в основном имеет 24 пары симпатических узлов: 3 шейные, 12 грудных, 5 поясничных, 4 крестцовых. Так, из аксонов клеток верхнего шейного симпатического узла формируется симпатическое сплетение сонной артерии, из нижнего – верхний сердечный нерв, образующий симпатическое сплетение в сердце (оно служит для проведения ускорительных импульсов к миокарду). От грудных узлов иннервируются аорта, легкие, бронхи, органы брюшной полости, от поясничных – органы малого таза. Парасимпатический путь 1. Передний отдел гипоталамуса (первый нейрон парасимпатического пути) 2. Ядра среднего, продолговатого мозга и ядра крестцового отдела позвоночника (второй нейрон парасимпатического пути) 3. Миелинизированные преганглионарные волокна 4 .Висцеральные узлы (третий нейрон парасимпатического пути) 5. Постганглионарные безмиелиновые волокна к органам 6. Парасимпатическая иннервация внутренних органов Лимбико-ретикулярный комплекс. Вся деятельность вегетативной нервной системы контролируется и регулируется корковыми отделами нервной системы (лимбическая область: парагиппокамповая и поясная извилины). Подкорковые структуры лимбической системы: хвостатое ядро, скорлупа, миндалевидное тело, передний бугорок таламуса, гипоталамус, ядро уздечки. Раздражение лимбической системы приводит к мобилизации как симпатических, так и парасимпатических механизмов, что имеет соответствующие вегетативные проявления. Выраженный вегетативный эффект возникает при раздражении передних отделов лимбической системы, в частности орбитальной коры, миндалевидного тела и поясной извилины. При этом появляются саливация, изменение дыхания, усиление перистальтики кишечника, мочеиспускание, дефекация и др. Ритм сна и бодрствования также регулируется лимбической системой. Влияние вегетативной нервной системы на функции внутренних органов
Симптомы поражения вегетативной нервной системы Поражение вегетативных образований на уровне спинного мозга проявляется пиломоторными, сосудодвигательными нарушениями, расстройствами потоотделения и тазовых функций. При сегментарных расстройствах эти изменения локализуются в зоне иннервации пораженных сегментов. В этих же областях отмечаются трофические изменения.При поражении сегментов CVIII – ThI, возникает синдром Бернара—Горнера: птоз, миоз, энофтальм, часто – уменьшение внутриглазного давления и расширение сосудов лица. В случае раздражения верхнего шейного узла возникают расширение глазной щели и зрачка (мидриаз), экзофтальм, синдром, обратный синдрому Бернара—Горнера. Раздражение верхнего шейного симпатического узла может проявляться также резкими болями в лице и зубах. Поражение периферических отделов вегетативной нервной системы сопровождается рядом характерных симптомов. Наиболее часто возникают симпаталгии. При этом боли носят жгучий, давящий, распирающий характер, отличаются наклонностью к постепенному распространению вокруг области первичной локализации. Поражение вегетативных ганглиев лица и полости рта характеризуется появлением жгучих болей в зоне иннервации, имеющей отношение к данному ганглию, пароксизмальностью, возникновением гиперемии, усилением потоотделения, в случае поражения подчелюстного и подъязычного узлов – усилением слюноотделения. Симптомы поражения лимбической системы Для поражения лимбической системы характерны: • чрезмерная лабильность эмоций, приступы злобы или страха; • психопатоподобное поведение с чертами истероидности и ипохондричности; • неадекватное поведение с элементами рисовки, аффектированности, театральности, углубленности в собственные болезненные ощущения; • расторможенность инстинктивных форм поведения (булимия, гиперсексуальность, агрессивность); • сумеречные состояния сознания или ограниченного бодрствования; • галлюцинации, иллюзии, сложные психомоторные автоматизмы с последующей утратой памяти на события; • нарушение процессов запоминания - фиксационная амнезия; • эпилептические приступы. 32. Плечевое сплетение и симптомы его поражения. Плечевое сплетение образуется передними ветвями следующих спинномозговых нервов: С5, С6, С7, С8, Th1. Ветви С5-С6 образуют верхний первичный ствол сплетения. Ветви С7 образуют средний первичный ствол. Ветви С8, Th1 образуют нижний первичный ствол. Затем все ветви переплетаются и образуют вторичные стволы: латеральный из ветвей С5, С6, С7 (из него выходит мышечно-кожный нерв). Медиальный ствол из ветвей С8, Th1 (из него выходят медиальный кожный нерв плеча и предплечья, а также локтевой нерв). Задний ствол образуется из всех ветвей (из него выходит лучевой и подкрыльцовый нерв). Плечевое сплетение обеспечивает двигательную, чувствительную, вегетативную и трофическую иннервацию верхних конечностей. Сплетение поражается при травмах, вывихе плечевой кости, ножевых ранениях, во время хирургических операций с заложенными за голову руками, щипцами во время родовспоможения, шейными ребрами. В клинической картине выделяют три варианта. 1. Верхний паралич Дюшенна-Эрба. Возникает атрофия и паралич проксимальных отделов конечности. Страдает дельтовидная мышца, бицепс, внутренняя плечевая мышца, плечелучевая и короткий супинатор. Руку невозможно отвести и согнуть ее в локтевом суставе. Боли и парестезии возникают по наружному краю плеча и предплечья. 2. Нижний паралич Дежерин-Клюмпке характеризуется атрофией мелких мышц кисти, сгибателей кисти и пальцев. Движения плеча и предплечья сохранены. Гипестезия возникает по внутренней поверхности предплечья и на кисти. 3. Может встречаться тип поражения, когда страдает все плечевое сплетение. При повреждении всего плечевого сплетения начинается вялый паралич руки, отсутствие сухожильных, периостальных рефлексов и анестезия кожи верхней конечности, за исключением внутренней: стороны плеча (n. intercosto-brachialis) и верхнего отдела дельтовидной области, иннервируемой надключичными нервами из шейного сплетения; исчезновение суставно-мышечного чувства до лучезапястного, иногда до локтевого сустава. Нередко выявляется симптом Горнера , указывающий на вовлечение первого грудного корешка вблизи позвоночника. 33. Клиника поражения срединного нерва. По функции срединный нерв является смешанным. Двигательные волокна срединного нерва осуществляют иннервацию следующих мышц верхней конечности: лучевого сгибателя кисти, длинной ладонной мышцы, сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого), сгибателей I пальца кисти (длинного и короткого), круглого и квадратного пронатора, мышцы, отводящей большой палец, а также мышцы, противопоставляющей большой палец кисти.сгибание и разгибание II и III пальцев кисти в области их средних и дистальных фаланг, сгибание I пальца кисти в области его дистальной фаланги, противопоставление I пальца кисти остальным пальцам руки, пронация предплечья. В состав срединного нерва входят чувствительные волокна, осуществляющие иннервацию кожи на лучевой поверхности кисти, ладонной поверхности с I по IV палец кисти, тыльной поверхности дистальных фаланг данных пальцев. Поражение срединного нерва приводит к нарушению пронации, нарушению ладонного сгибания кисти, а также I, II и III пальцев. Отмечается нарушение разгибания II и III пальца в области их дистальных фаланг. Больной теряет возможность сгибания, II и III пальцев кисти при попытке сжать руку в кулак. Характерна невозможность противопоставления большого пальца кисти остальным. Нарушение чувствительности обычно локализуется на ладонной поверхности кисти, той же поверхности I, II, III и части V пальцев, а также на тыльной поверхности дистальных фаланг второго, третьего и частично IV пальцев кисти. В большинстве случаев характерно появление боли каузалгического характера. Определяется атрофия мышц кисти, в результате атрофии I палец кисти устанавливается со II пальцем в одной плоскости. Развивается так называемая обезьянья лапа. Для того чтобы определить наличие поражения срединного нерва, проводится несколько диагностических проб. При попытке произвести царапающие движения указательным пальцем, прижав ладонь к горизонтальной поверхности отмечается невозможность выполнения данного движения. При попытке сжатия руки в кулак отмечается невозможность сгибания I, II и частично III пальцев кисти в области их дистальных и средних фаланг (так называемая рука пророка). Отмечается невозможность противопоставления большого пальца остальным пальцам кисти. 34. Клиника поражения лучевого нерва. По своей функции лучевой нерв является смешанным. Двигательные волокна, входящие в его состав осуществляют иннервацию мышц – разгибателей предплечья, к которым относятся трицепс, локтевая мышца, мышца кисти: лучевые разгибатели запястья (короткий и длинный), разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, супинатор. Иннервируя вышеперечисленные мышцы, нерв осуществляет следующие двигательные функции: разгибание в локтевом суставе, в лучезапястном суставе, разгибание основных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинацию кисти. Чувствительные волокна лучевого нерва входят в состав следующих кожных нервов: заднего кожного нерва плеча, нижнего латерального кожного нерва плеча, заднего кожного нерва предплечья. Чувствительные волокна лучевого нерва участвуют в иннервации кожи на задней поверхности плеча и предплечья, радиальной стороны кисти, тыльной поверхности I, II и III пальца кисти. Лучевой нерв может поражаться в подмышечной впадине, в верхней трети, средней трети и нижней трети плеча. Поражение нерва в подмышечной впадине и верхней трети плеча приводит к развитию паралича мышц, получающих иннервацию от его волокон. Характерна следующая клиническая картина: отмечается свисание кисти при поднятии руки, I палец кисти приведен ко II. Больной не может разогнуть предплечье и кисть, так как нарушается функция мышц-разгибателей. Отмечается невозможность отведения I пальца кисти, супинации предплечья. При обследовании отмечается выпадение локтевого разгибательного рефлекса, а также снижение карпорадиального рефлекса. Нарушаются все виды чувствительности на коже I, II и половины III пальца кисти. Расстройства чувствительности чаще всего выражаются в виде парестезий. Поражение лучевого нерва в области средней трети плеча клинически характеризуется сохранением разгибания предплечья, а также локтевого разгибательного рефлекса. Чувствительность на коже плеча сохранена. При объективном обследовании отмечаются все остальные симптомы поражения локтевого нерва. Поражение лучевого нерва в области нижней трети плеча и верхней трети предплечья клинически характеризуется сохранением всех видов чувствительности на коже задней поверхности предплечья. Нарушается или полностью выпадает чувствительность на коже тыла кисти, а также функция разгибателя кисти и пальцев. 35. Клиника поражения локтевого нерва. Двигательные волокна, входящие в состав нерва, осуществляют иннервацию локтевого сгибателя запястья, глубокого сгибателя пальца, мышцы, приводящей большой палец кисти. Локтевой сгибатель запястья при сокращении производит сгибание кисти, а также его отведение в локтевую сторону. Глубокий сгибатель пальца осуществляет сгибание IV и V пальцев кисти. Кроме этого, данный нерв иннервирует мышцы, приводящие и разводящие пальцы. Также локтевой нерв иннервирует червеобразные мышцы, разгибающие средние и дистальные фаланги пальцев кисти. Таким образом, локтевой нерв выполняет следующие движения: сгибания и разгибания средних и дистальных фаланг IV и V пальцев кисти, разведение и приведение всех пальцев кисти, кроме I, приведение большого пальца кисти. Помимо вышеперечисленных двигательных актов, локтевой нерв совместно со срединным осуществляет сгибание кисти в луче-запястном суставе, а также сгибание всех пальцев кисти, кроме I, в основных фалангах. В состав локтевого нерва входят чувствительные волокна, иннервирующие кожу на локтевой поверхности кисти, а также кожу V и части IV пальцев кисти. Поражение локтевого нерва приводит к невозможности ладонного сгибания кисти. Теряется возможность сгибания IV и V пальцев, больной не может свести и развести пальцы кисти, а также осуществить приведение I пальца кисти. При объективном обследовании отмечается атрофия мелких мышц кисти, переразгибание пальцев кисти в области их основных фаланг вследствие сохранения функции лучевого нерва. Средние и дистальные фаланги пальцев кисти находятся в положении сгибания. Внешне кисть пораженной конечности принимает вид когтистой лапы. Больной не может произвести сгибания IV и V пальцев кисти при сжатии ее в кулак. Отмечается невозможность сгибания дистальной фаланги мизинца, а также приведения пальцев кисти. Расстройство чувствительности проявляется в виде онемения или парестезии. Может отмечаться гипестезия или анестезия кожи ладонной поверхности V и локтевой половины IV пальца кисти, а также на коже тыла кисти в области V, IV и половины III пальцев. 36. Пояснично-ксестцовое сплетение и симптомы его поражения. Крестцовое сплетение (pl. sacralis) является передними ветвями LV и SI - SIV спинномозговых нервов и нижней частью передней ветви LIV. Нередко его обозначают как «пояснично-крестцовое» сплетение. Оно располагается вблизи крестцово-подвздошного сочленения на передней поверхности грушевидной и отчасти - на копчиковых мышцах, между копчиковыми мышцами и стенкой прямой кишки. От него отходит группа коротких и длинных ветвей. Короткие ветви идут к мышцам таза, ягодичным мышцам и наружным половым органам. Длинными ветвями этого сплетения являются седалищный нерв и задний кожный нерв бедра. Внешне крестцовое сплетение имеет форму треугольника, из вершины которого выходит самый крупный нерв - n. ischiadicus. В начале своего развития пояснично-крестцовый плексит манифестирует плексалгией —интенсивными болями в пояснице, крестце, ягодице и бедре, иррадиирующими вниз к стопе или в паховую область. Усиление болей во время движений резко затрудняет ходьбу. Пациенты жалуются на чувство онемения и парестезии в нижней конечности, паховой области. Объективно наблюдается снижение мышечной силы в ногах, выпадение коленного и ахиллового сухожильных рефлексов, гипестезия преимущественно по передней (при поражении поясничного сплетения) или преимущественно по задней (при поражении крестцового сплетения) поверхности ноги. |