Ситуационная задача 1
 Скачать 15.22 Mb.
|
|
Ортопедический раздел, третий семестр. Ситуационная задача № 11. Пациент К. обратился в клинику с целью протезирования. При обследовании обнаружен дефект коронки зуба 3.7 с цементной пломбой на медиально-окклюзионная поверхности. Медиальный межзубной контакт 3.7 отсутствует. Диагноз: дефект коронки 3.7. Планируется протезирование зуба 3.7 полной штампованной металлической коронкой. Задание: 1. Перечислите клинические и технологические этапы протезирования полной штампованной коронкой. 2. Дайте краткую характеристику оборудованию, инструментам и материалам, необходимым для первого клинического приема. 3. Дайте краткую характеристику оборудованию, инструментам и материалам, необходимым для лабораторного изготовления полной штампованной коронки. 4. Подробно расскажите этап препарирования 3.7 под полную металлическую штампованную коронку, указав при этом
5. Расскажите о видах оттискных материалов, используемых при получении оттисков при протезировании полной штампованной металлической коронкой.
6. Расскажите о дезинфекция оттисков, полученных при протезировании полной штампованной металлической коронкой. 7. Устройство окклюдатора и правило пользования им. Гипсовка моделей в окклюдатор. 8.Правила моделирования гипсовых зубов для изготовления металлической штампованной коронки (инструменты, материалы – воска (их характеристика), способы моделирования). 9. Техника изготовления гипсового штампа и формы для отливки металлического штампа. (инструменты, последовательность, материалы.) 10. Техника получения штампов из легкоплавкого металла (состав и свойства легкоплавкого металла). 11. Предварительная и окончательная штамповка коронок (инструменты, последовательность этапов). 12. Характеристика стали 1Х18N9Т для штампованных коронок, размеры заготовок, выпускаемых для штамповки коронок 13. Окончательная обработка коронок. Отбеливание. Полировка. Задача 11. 1.Этапы. Препарирование: Снятие 1 – 0,5 мм эмали с окклюзионной поверхности алмазными головками. Препаровка вестибулярных и язычных поверхностей алмазными головками (в дентине – ТБ разл формы и величины) В результате препарирования культя зуба имеет форму цилиндра в диаметре шейки зуба. Клинические: Обследование Диагноз (предварительный, окончательный) План лечения Лечение: - анастезия, препарирование зуба(см.выше), подготовка 2х слепков(рабочего, вспомогательного, слепок делают альгинатной массой, производят обязательную дезинфекцию) Технические: Отливка моделей (2 класс гипса по ИСО) Гипсование моделей в окклюдатор Моделирование культи спец. Воском Подготовка гипсового столбика Отлив 2х штампиков из легколавкого материала «мелот»(1й-конечный, 2-предварительный) Подбор и подготовка гильзы Предварительная/Окончательная штамповка Отбеливание Врачу на осмотр Полирование Отдаём врачу на фиксацию 2.В пределах эмали – турбинные наконечники, скорость 170-250тыс об.мин, алмазными головками пиковидной, игловидной формы Для работы в дентине используются микромоторный наконечник со скоростью 30-60 тыс об.мин. ТБ 3. Дополнительно гильза может быть подогнана в лаборатории на аппарате "Самсон". Затем гильзу отжигают, то есть нагревают до температуры 700-8000. Обычно это определяют на глаз, нагрев производят на пламени бензиновой горелки до соломенно-желтого цвета и далее охлаждают на воздухе. Этим достигается необходимая мягкость металла, что важно для его обработки. Если гильза слишком длинная ее можно укоротить подрезав ножницами. Отожженной гильзе на пуансонах специальной зуботехнической наковальни ударами молотка придается приблизительная форма будущей коронки. И затем снова следует отжиг. Свинцовая подушка - слиток мягкого свинца различных размеров Вид ручного винтового пресса. 1 - Маховик. 2 - Шток пресса. 3 - Кювета с невулканизированным каучуком. карборундовые камни - для обрезания лишних частей 4. См. выше (препарирование) При препарировании под штампованную коронку необходимо снять все нависающие части так, что в результате зуб приобретает форму, при которой диаметр коронки становится равным диаметру шейки при параллельности поверхностей. На практике зубу чаще придается не циллиндрическая форма, а слабовыраженная коническая.  Препарирование начинают с сепарации контактных поверхностей, алмазными пиковидными борами. При выполнении этой операции нельзя допустить как образования уступа, который затем затруднит припасовку коронки, так и недостаточного снятия тканей, так как при этом край коронки станет нависать, создавая, таким образом, ретенционный пункт для остатков пищи и микроорганизмов. Затем производят препарирование жевательной поверхности. Снимают слой ткани равный толщине металла, то есть 0,25мм для штампованной коронки из нержавеющей стали и 0,30мм для коронки из золотого сплава, сохраняя при этом форму окклюзионной поверхности. Соблюсти данный пункт необходимо для того, чтобы слой цемента между коронкой и зубом был минимален, так как это непосредственно влияет на срок службы конструкции. Заканчивают препарирование обработкой вестибулярных и оральных поверхностей зубов сглаживанием переходов одной поверхности в другую, в итоге получая уже упомянутый цилиндр или слабовыраженный конус.  В случае изготовления золотых штампованных коронок, на этапе примерки иногда требуется допрепаровка режущего края или окклюзионной поверхности, чтобы сделать коронку более устойчивой к истиранию. Для этого коронку изнутри заливают припоем. 5. При изготовлении штампованных коронок оттиски обычно снимают стандартными ложками альгинатной массой. Необходимо помнить, что модель по оттиску снятому альгинатной массой необходимо отлить в течение 15 минут. Иначе начавшаяся усадка оттискного материала приведет к цепи неточностей, скажущихся на качестве изготовленной работы. Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Модель — это образец для изготовления какого-либо изделия, точно воспроизводящий форму последнего. Модель челюсти — это точная репродукция поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. ISO) по степени твердости выделяют 5 классов гипса (см. табл. 4): I — мягкий, используется для получения оттисков (окклюзион-ных оттисков); II — обычный, используется для наложения гипсовых повязок в общей хирургии (данный тип гипса в литературе иногда обозначается термином «медицинский гипс»), например Талипластер (фирма «Галеника», Югославия), в состав которого входит α-полугидрат сульфата кальция; III — твердый, используется для изготовления диагностических и рабочих моделей челюстей в технологии съемных зубных протезов, например Пластон-L (фирма «ДжиСи», Япония), Гипсогал (фирма «Галеника», Югославия), в состав которого входит α-полугидрат сульфата кальция; IV — сверхтвердый, используется для получения разборных моделей челюстей, например Фуджирок-ЕР (фирма «ДжиСи», Япония), Галигранит (фирма «Галеника», Югославия), в состав которого входит α-полугидрат сульфата кальция; V — особотвердый, с добавлением синтетических компонентов. Данный вид гипса обладает увеличенной поверхностной прочностью. Для замешивания требуется высокая точность соотношения порошка и воды. Так, например, Дуралит-S — материал на основе синтетического α-полугидрата сульфата кальция — характеризуется очень низким расширением при затвердевании, что обеспечивает получение точных рабочих моделей. 6. После выведения оттиска из полости рта необходимо промыть его проточной водой в течение 1 минуты, после чего поместить в дезинфицирующий раствор. Оттиск в емкости с дезинфицирующим раствором должен располагаться таким образом, чтобы уровень раствора над ним составлял не менее 1 см. После дезинфекции оттиски необходимо промыть проточной водой в течение минуты и использовать для изготовления гипсовых моделей челюстей. 7. Окклюдатор — прибор, позволяющий фиксировать модели в положении центральной окклюзии, воспроизводить имитацию движений открывания и закрывания рта и осуществлять постановку искусственных зубов. Для фиксации гипсовых моделей в положении центральной окклюзии их скла¬дывают по отпечаткам окклюзионной поверхности зубов на примусных валиках и скрепляют друг с другом с помощью спичек воском. Модели устанавливают так, чтобы штифт высоты окклюдатора упирался в площадку. Штифт должен сохранять высоту прикуса, не препятствовать смыканию и размыканию окклю¬датора, при этом центр модели должен совпадать с центром окклюдатора, проте-тическая плоскость должна быть параллельна рамам окклюдатора, т.е. ориента¬ция моделей в окклюдаторе осуществляется с учетом треугольника Бонвиля. После ориентации моделей замешивается гипс, создается подлиток и в него по¬гружается нижняя рама окклюдатора. Далее добавляется небольшой слой гипса сверху нижней рамы и на него помещаются скрепленные модели. Шпателем сле¬дует загладить гипс по всей окружности модели. В дальнейшем слой гипса накла¬дывается на модель верхней челюсти и в него опускают верхнюю раму окклюда¬тора. При затвердении гипса излишки его убирают. 8.Культя моделируется спец.воском. Температурой плавления до 60гр. Св-ва: хорошее соединение с моделью, хорошее соединение между слоями, сухая, невязкая струшка, беззольность, удобный для работы цвет. 9.Подготовка гипсового столбика ( на котором обозначается линия длины коронки – 1 мм ниже шейки. – Отив 2х штампиков из металла мелот 10.Мелот - Сплав легкоплавкий содержит висмут, олово, свинец и другие металлы. Сплав плавится при температуре 96°С, достаточно тверд, но легко обрабатывается, обладает хорошими литейными свойствами и минимальной усадкой при охлаждении. 11.Предварительная, Окончательная штамповка (придача коронке анатомических особенностей зуба) см. вопрос 3. 12. 1Х18N9Т – 1-углерод, Х18 – 18%хрома, N9 – 9%никеля, 1%титана Толщина гильзы примерно 0,25мм. Состав: стальные : железо-углерод Лигируют: Никель, хром, титан. 13. если все в порядке, шлифуют резиновыми кругами и головками и полируют щетками с пастой и без. При изготовлении золотых коронок этапы все те же самые, но после каждого касания золотом свинца, будь то штампик или "подушка", и перед каждым отжигом, необходимо кипятить золото в растворе соляной кислоты. Иначе при обжиге золото соединится со свинцом и в этом месте образуется дыра. Ситуационная задача № 12. Пациент П. обратился в клинику с целью протезирования. Дефект коронки 1.1: отсутствует 1/3 коронки зуба вследствие травмы, зуб депульпирован, в цвете изменен. Диагноз: дефект коронки 1.1. Планируется протезирование зуба 1.1 пластмассовой коронкой. Задание: 1. Перечислите технологические (клинические и лабораторные) этапы протезирования пластмассовой коронкой. 2. Подробно расскажите технологию препарирования 1.1 под пластмассовую коронку, раскрыв при этом
ментов при препарировании зуба под пластмассовую коронку.
3. Технология препарирования выбранного вами вида уступа. 4. Оттискные материалы, используемые для получения слепков при изготовлении пластмассовой коронки. Охарактеризуйте ( по классификации ) выбранный оттискной материал. 5. Технология получения оттисков при протезировании пластмассовыми коронками. Дайте определение понятию «двойной оттиск». 6. Ретракция десневого края: материалы и методика.
Ситуационная задача составлена по материалам занятий №№ 6, 11, 13, 19 и лекций. 1 Этапы изготовления пластмассовых коронок: Клинический этап: -обтачивание зубов под 45 градусов (на конус) -снятие оттисков -передача в лабораторию Лабораторный этап: -отливка моделей по оттискам -загипсовка в окклюдатор -моделирование воском, можно базисным, коронок по прикусу -окончательная моделировка -загипсовка в кювету -вываривание воска -смазывание изоколом для изолирования от гипса пластмассы -замешивание пластмассы -паковка пластмассы в тестообразную стадию созревания -выдавливание пластмассы под пресом -варка до кипения 45 минут и 30 минут после кипения -остывание кюветы на воздухе -открытие кюветы и очистка от гипса -обработка, шлифовка, полировка протеза Пластмассовые коронки должны очень точно соответствовать прикусу. Затем следует передача врачу в кабинет и припасовка протеза в полости рта. Особенности препарирования зуба. Учитывая необходимость изготовления более прочной пластмассовой коронки, следует сошлифовывать ткани зуба на большую толщину. Начальным ориентиром может служить зуб, подготовленный под штампованную коронку. При этом следует иметь в виду, что при наложении штампованной коронки пространство между ней и опорным зубом заполняется фиксирующим цементом. При изготовлении же пластмассовой коронки объем практически полностью возобновляется материалом протеза. Между ним и твердыми тканями зуба остается лишь тонкая прослойка цемента, необходимая для фиксации искусственной коронки. Лучше препарировать зуб с уступом. Однако этот метод требует большого искусства, потому ортопеды чаще делают без уступа. Хотя эта методика показана тогда, когда пришеечная часть зуба поражена кариесом и уступ сделать невозможно. С жевательной поверхности или режущего края снимают слой тканей зуба толщиной приблизительно до 1,5-2 мм. Особенно внимательно удаляют твердые ткани из небной поверхности передних зубов, где есть опасность раскрыть полость зуба. Размыкание с антагонистами должно быть в пределах 1-1,5 мм. Боковые стенки зуба дополнительно сошлифовывают с таким расчетом, чтобы получить едва выраженный конус (наклон не больше 3-5 градусов). При более выраженном конусе появляется опасность ухудшения фиксации, а при недостаточном наклоне выходит коронка с тонкими стенками. В конце препарирования тщательным образом сглаживают острые углы и проверяют степень размыкания подготовленного зуба с антагонистами как при центральной окклюзии, так и при боковых движениях нижней челюсти. Потом приступают к получению оттисков. При изготовлении пластмассовых коронок наилучшие результаты дает оттиск из альгинатных материалов или двойной. Определяют цвет пластмассы, и на этом заканчивается первый клинический этап. Показания к применению пластмассовых коронок 1. В качестве временных конструкций при протезировании фарфоровы¬ми или металлокерамическими коронками. 2. Для восстановления анатомической формы и цвета коронок передних зубов и премоляров. Последовательность этапов протезирования пластмассовыми коронками 1. Клиника. Опрос, осмотр, постановка диагноза. Обезболивание. Пре¬парирование зуба под пластмассовую коронку. Особенности — см. вопрос 6 раздел 8. Снятие оттисков. Применяют альгинатные материалы или мето¬дику двойного оттиска. Если оттиск снят альгипатными материалами, врач отливает модель из супергипса сам. Подбор цвета пластмассы. 2. Лаборатория. Техник по оттиску изготавливает модель, удаляет десневой валик для обнажения шейки зуба и моделирует анатомическую форму зуба из бесцветного воска (крупнее — с запасом на отделку пластмассы). Затем выре¬зают фрагмент из модели и гипсуют его в кювету. Проводят замену воска на пластмассу по обычной методике. Пластмассовую коронку отделывают, шли¬фуют и полируют. 3. Клиника. Готовую коронку врач осматривает и проверяет качество ее изго¬товления. После дезинфекции проводят припасовку коронки. Коронка не должна повышать межальвеолярную высоту и блокировать окклюзионные движения ниж¬ней челюсти. Межзубные контакты должны сохраняться. После припасовки восста¬навливают полировку и укрепляют коронку на опорном зубе цементом. Рекомен¬дации: не есть 1-2 часа (до отвердения цемента). Протезирование комбинированной коронкой Показания: 1. Восстановление анатомической формы и цвета коронок передних зу¬бов (чаще на верхней челюсти). 2. При патологической стираемости коронок передних зубов. 3. Для опоры мостивидного протеза. Последовательность этапов протезирования 1. Клиника. Опрос, осмотр, постановка диагноза. Обезболивание. Пре¬парирование зуба под металлическую штампованную коронку . Снятие оттисков (если оттиски сняты альгинатным материалом — врач сам отливает модели). 2. Лаборатория. Техник по полученным оттискам изготавливает моде¬ли. Затем — изготовление металлической штампованной коронки. Техник передает в клинику неотбеленную коронку на гипсовом штампе. 3. Клиника. Врач дезинфицирует коронку и проводит ее припасовку (см.требования к металлической штампованной коронке). После припасов¬ки врач дополнительно обрабатывает вестибулярную поверхность зуба и режущий край. На вестибулярной стенке коронки делают отверстие, в ко¬ронку наливают воск и одевают коронку на зуб. При этом излишки воска удаляются через отверстие. Затем снимают оттиск с коронкой. Коронка пе¬реходит в оттиск. Подбор цвета облицовки. 4. Лаборатория. Техник отливает модель, в которую переходит коронка. Затем он снимают коронку, отбеливает, шлифует и полирует ее и вырезает окошко на вестибулярной поверхности. Затем он одевает коронку на модель и моделирует из воска вестибулярную поверхность. Из модели вырезают фраг¬мент и гипсуют его в кювету. Производят замену воска на пластмассу по обычной методике. Отделывают, шлифуют и полируют облицовку. 5. Клиника. Врач оценивает качество изготовления готовой коронки, дезинфицирует и проводит ее припасовку. После припасовки коронка ук¬репляется на опорном зубе цементом. Рекомендации: не есть 1-2 часа (до затвердения цемента). 2 После анестезии приступают к сошлифовыванию твердых тканей корон¬ки зуба. Цель препарирования заключается в создании путем сошлифовы-вания определенной формы культи зуба. Эта форма культи зуба должна обес¬печить протезное пространство для искусственной коронки и возможность ее наложения. Поэтому после препарирования диаметр коронки зуба стано¬вится равным или меньше диаметра шейки. Препарирование зубов под искусственные коронки проводится в несколь¬ко последовательных этапов: 1) планирование на диагностических моделях с помощью параллелометра объема отшлифовывания твердых тканей на различных поверхностях зуба; 2) сошлифовывание окклюзионной поверхности для разобщения с анта¬гонистами; 3) сепарация контактных поверхностей для отделения зуба от соседних; 4) сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхности; 5) сглаживание граней зуба 6) препарирование придесневой части зуба. Методика препарирования зуба и форма культи определяется видом ис¬кусственной коронки. Режим препарирования: 1. Нужно снимать только необходимый слой эмали и дентина. 2. Обязательно работать на высокоскоростной машине (250-300 тыс. об/мин). 3. Инструменты должны быть острые, желательно — алмазные. Чтобы не было вибрации, инструменты должны быть хорошо центрированы. 4. Препарирование должно проводиться прерывисто, обязательно с ох¬лаждением. 5. При высокой скорости машины необходимо снижать давление на зуб, оно должно быть не более 15 г/мм2 . Препарирование зуба под металлическую штампованную коронку Сначала сошлифовывается жевательная поверхность (или режущий край) на толщину коронки — 0,25-0,3 мм. Этой толщине соответствуют 8-10 слоев копировальной бумаги. Для сохранения фиссурно-бугоркового рельефа пре¬парирование проводят от фиссур к буграм. Затем проводится сепарация — сошлифовывание межзубных контактов. Стенки должны быть параллель¬ны. Затем на толщину металла сошлифовывают вестибулярную и оральную поверхности. В конце проводят закругление углов между контактными щеч¬ной поверхностью и устраняют неровности. В результате препарирования зуб принимает форму цилиндра, а диаметр коронки становится равен диаметру шейки зуба. Препарирование зуба под фарфоровую и пластмассовую коронку Возможны два способа препарирования — с уступом и без уступа. Препарирование без уступа 1. зубы с невысокими коронками; 2. у молодых пациентов; 3. при наличии клиновидных дефектов; 4. зубы с обнаженными корнями. Препарирование с уступом 1. Зубы с сохраненной пульпой, у которых экватор выражен ярко и ко¬ронка имеют достаточные размеры. 2. Депульпированные зубы с хорошо сохранившейся коронковой частью. Уступ создается на контактных и вестибулярной поверхности. Виды уступов: прямой со скошенным краем, закругленный в форме выем¬ки и в виде ската. Техника препарирования — как для металлической штампованной ко¬ронки, но снимают больше твердых тканей: 1,5-2 мм с жевательной поверх¬ности, 0,5-1 мм с оральной и вестибулярной. В результате препарирования зуб принимает форму усеченного конуса. Препарирование зуба под комбинированную коронку Проводится так же, как и под полную штампованную коронку, но с вестибу¬лярной поверхности и с режущего края сошлифовывают несколько больше твердых тканей, чтобы создать пространство для пластмассовой облицовки. Реакция пульпы на препарирование Твердые ткани зуба и пульпа испытывают воздействие следующих фак¬торов: вибрация, повышенная температура, механическое давление и др. В ответ на острую операционную травму твердых тканей в пульпе уже через час выявляются острые сосудистые нарушения в виде расширения сосудов, гиперемии и кровоизлияний (В.С.Погодин). В поздние сроки обна- Ответы на экзаменационные вопросы ружено отложение заместительного дентина, что можно рассматривать как за¬щитную реакцию пульпы. Также наблюдаются изменения нервных элементов пульпы зуба и ее инфильт¬рация лейкоцитами. Это свидетельствует об асептическом воспалении пульпы. Для предохранения пульпы от инфицирования, термических, химических и других раздражителей зубы покрывают временными пластмассовыми коронка¬ми или специальными лаками (В.С.Емгахов, В.Н.Трезубов, МЗ.Штейнгарт). Реакция парадонта на препарирование Препарирование зуба вызывает в пародонте асептическое воспаление, что связывают с локальной вибрацией (В. Г. Васильев). Воспалительная реакция периодонта наиболее активна через 6-12 часов после окончания препарирования. В пародонте нарушается гемодинамика, отмечается вы¬раженный венозный застой. В кости альвеолы также развивается отек, зах¬ватывающий безостеонный и частично остеонный слои стенки альвеолы. Нарушение режима препарирования твердых тканей зубов приводит к об¬разованию трещин эмали и дентина (С.Б.Иванова). Реакция организма на препарирование Боль, сопровождающая препарирование зубов, ведет к учащению сер¬дечного ритма и подъему артериального давления, что повышает нагрузку на миокард и увеличивает его потребность в кислороде (В.С. Погодин, Д. Джумадиллаев, Г.В. Большаков, В.Н. Трезубов). Это может спровоцировать развитие приступа стенокардии. Работа бормашины при препарировании зубов является источником стра¬ха и эмоционального напряжения у пациента. Болевой синдром складывается из четырех компонентов: 1. Сенсорный компонент; 2. Эмоциональный компонент; 3. Вегетативный компонент; 4. Поведенческий компонент. 3 Правила препарирования зубов Виды уступов
4-5 ДВОЙНЫЕ СЛЕПКИ При протезировании пластмассовыми, фарфоровыми коронками, литыми мостовидными протезами, протезами из металлокерамики, для качественного их изготовления требуется получить точное отображение культи препарированного зуба, четкий контур уступа и придесневую часть (форму, рельеф и глубину зубодесневого кармана). Благодаря разработке новых слепочных масс для этих целей используют так называемые двухслойные слепки. Первый слепок называется предварительным, второй окончательным или уточненным. Для предварительного слепка используют плотные слепочные материалы (гипс, акродент, термопластические массы и др.). Этот слепок служит основанием для получения второго уточненного слепка. Наиболее простая и доступная методика получения двухслойного слепка следующая: стандартной металлической ложкой снимается слепок гипсом с зубного ряда до препарирования зубов. Для этого на слепочную ложку накладывают гипс и покрывают сверху полоской марли или бинта и вводят в полость рта. После затвердевания гипса слепок выводят из полости рта, убирают марлю. Затем производят препарирование зубов. После чего, замешивают корригирующую (уточняющую) массу сиэласт, экзафлекс и др., и наносят ее в слепок в отпечатки зубов, которые были отпрепарированы, и гипсовый слепок вводят в полость рта, плотно прижимал его к зубному ряду. После затвердевания массы слепок выводят из полости рта. Более эффективной и точной является методика получения двухслойного слепка из химически однородных материалов (сиэласт, экзафлекс и др.). |
