Ситуационная задача 1
 Скачать 15.22 Mb.
|
|
-Достаточная механическая прочность и эластичность имеет высокую прочность на сжатие и высокую эластичность -Удовлетворительные эстетические свойства -Высокая биологическая совместимость, нетоксичность и отсутствие раздражающего действия на пульпу можно применять СИЦ без изолирующих прокладок -Простота применения -Относительно невысокая стоимость( по сравнению с композитами) Недостатки классических СИЦ: -Длительность созревания цементной массы(несмотря на то что первичное отверждение материала происходит в течении 3-6 минут, только через 24 часа материал становится малочувствительным к внешним воздействиям -Чувствительность к изыбку или недостатку влаги в процессе отверждения -Более низкие чем у композитных материалов прочностные характеристики -Недостаточные эстетические свойчтва по сравнению с композитными материалами Классификация СИЦ по механизму отверждения: *Классические двухкомпонентные СИЦ химического отверждения( порошок/жидкость) *двухкомпонентные аква-цементы химического отверждения (порошок/вода) *Гибридные СИЦ двойного отверждения *Гибридные СИЦ тройного отверждения *Полимерные однокомпонентные светоотверждаемые материалы, содержащие стеклоиномерный наполнитель Классификация современных СИЦ: *Тип 1 - СИЦ для фиксации *Тип 2 – Восстановительные СИЦ для постоянных пломб: а) эстетические; б) упрочненные; в) конденсируемые *Тип 3 – быстротвердеющие СИЦ: а)для прокладок б)фиссурные герметики. Тип 4 – СИЦ для пломбирования корневых каналов Технология работы с СИЦ: Систему порошок жидкость замешиваем пластмассовым шпателем в соотношении 2:1 до пастообразной консистенции ,,тянущиеся нити,,+блеск. Время замешивания – 40 секунд. Рабочее время 5 минут. Вносим материал в полость гладилкой или зондом. Моделировку проводим штопфером или гладилкой. К предварительной отделке будет относиться снятие излишков материала скальпелем. Время окончательного отверждения 24 часа.оКончательная отделка- силиконовыми дисками. 6) На этапах первичного препарирования эмали и первичного препарирования дентина возможен способ ручного препарирования. Ситуационная задача № 6 У пациентки 20 лет обнаружено кариозное поражение средней глубины на медиальной поверхности с повреждением угла коронки верхнего центрального правого резца. При лечении кариеса планируется использовать светоотверждаемый микрогибридный композиционный пломбировочный материал с адгезивной системой пятого поколения. Задание:
Ситуационная задача составлена по материалам занятий №№ 3, 6, 8, 24, 26, 28 1) 4й класс по Блеку- полости на контактных поверхностях резцов и клыков с повреждением режущего края или угла коронки 2) Толщина вестибулярной стенки на уровне шейки – 1.8мм; на уровне экватора – 1,9мм Толщина язычной стенки на уровне шейки -2,1мм; на уровне экватора – 2,2мм Толщина медиальной контактной стенки на уровне шейки -1,6мм; на уровне экватора – 1,7мм Толщина дистальной контактной стенки на уровне шейки -1,6мм; на уровне экватора – 1,7 3)Первичное препарирование эмали и прилегающего к ней дентина (цели этапа: выполнение принципов препарирования по Блеку – создание наружных очертаний (наружные очертания,или дизайн полости(пломбы) складываются из двух основных шагов: раскрытие кариозной полости и ее профилактическое расширение. Раскрытие в полостях 2,3 и 4 классов проводится,чтобы обеспечить хороший доступ к кариозному дефекту) и создание удобной полости. Методика проведения ручным и машинным механическим препарированием. Раскрытие полости следует проводить фиссурными или шаровидными алмазными или твердосплавными борами, по размеру соотвествующими диаметру входного отверстия полости, на небольшой скорости( лучше- с помощью турбинного наконечника), с воздушно-водяным охлаждением. Скорость вращения инструмента до 250000 об/мин, синяя или зеленая маркировка алмазных головок.( Возможно 4 вида доступа –вестибулярный, прямой, язычный и инцизиальный) 2. Первичное препарирование дентина( экскавация) – цели этапа: выполнение принципов препарирования по Блеку- создание резистентной, ретенционной полости и иссечение всего дентина пораженного кариозным процессом. Технология работы: Угловой микромоторный наконечник, твердосплавные или стальные шаровидные боры, скорость до 8000об/мин, удаляется весь кариозный и пигментированный дентин. 3. 3,4 этап- вторичное препарирование эмали и дентина. Цель: Сглаживание грубообработанной эмали, скашивание с целью увеличения площади крепления эмали: финирующие боры, алмазные конусной, пламевидной или спец.формы головки с красной, жёлтой маркировкой (30-100тысоб/мин). Критерии проведения: отсутствие грубообработанной эмали, наличие скоса согласно клинической ситуации, при необходимости-эмалепластика. 4ворос   Вопрос5. Микрогибридные – это 4 группа по классификации композиционных материалов. Гибридные (смесь частиц различного размера: от 0,04 до 5 мкм) в т.ч. микрогибридные (гибридные композиты с размером частиц от 0,04 до 1 мкм, средний размер частиц 0,5-0,6 мкм). В настоящее время среди стоматологов наиболее популярны микрогибридные композитные материалы, включающие ультрамелкий гибридный наполнитель с размером частиц от 0,04 до 1 мкм и модифицированную полимерную матрицу. Они сочетают в себе высокие прочностные характеристики и эстетические возможности. Свойства микрогибридных композитов, обеспечивающие им качества универсальных реставрационных материалов: -хорошие эстетические свойства -хорошие физико-механические свойства -хорошая полируемость -хорошее качество поверхности -высокая цветостойкость В настоящее время микрогибридные композиты – наиболее распространенные реставрационные материалы. Показания к применению микрогибридных композитов: - пломбирование полостей всех классов по Black во фронтальных и жевательных зубах - изготовление вестибулярных эстетических адгезивных облицовок (виниров) - починка (реставрация) сколов фарфоровых коронок. Микронаполненные (размер частиц 0,04-0,4 мкм) Важной эстетической характеристикой композита является его полируемость до сухого блеска. Хорошее качество( зеркальный блеск поверхности) можно ожидать у композитов с размерами частиц менее 0,35 мкм, удолетворительное(смешанное отражение)- при среднем размере частиц 0,5мкм. Матовую поверхность будут иметь материалы с размером частиц наполнителя более 0,76 мкм. Высокие эстетические требования, предъявляемые к пломбировочным материалам, привели к сознанию микронаполненных (микрофильных) композитов. Они содержат в качестве наполнителя очень маленькие частицы размером 0,04- 0,4 мкм. Как правило, это двуокись кремния. Их положительные свойства: -хорошая полируемость -стойкость глянцевой поверхности -высокая цветостойкость -хорошие эстетические качества -низкий абразивный износ Недостатки: -недостаточная механическая прочность -высокий коэффициент температурного расширения Чтобы уменьшить этот недостаток , были созданы негомогенные микронаполненные композицы. При их производстве к основной массе добавляются предварительно полимеризованные частицы размером 18-20 мкм. Благодаря такой технологии достигается более высокое насыщение композита наполнителем(до 80% по массе) Показания к применению: -пломбирование полостей 3 и 5 кл -пломбирование дефектов при некариозных поражениях зубов (эрозии эмали, гипоплазии, клиновидных дефектах и т.д.) -эстетическое пломбирование полосией 5м кл, а также при травматическом повреждении коронки зуба( в сочетании с гибридными или макронаполненными композитами с гибридными или макронаполненными композитами и парапульпарными штифтами) Созданы также микронаполненные композиты для пломбирования жеватльных зубов. Модифицированная полимерная матрица обеспечивает им высокую механическую прочность, а микрофильный наполнитель- малый абразивный износ. Однако недостаточная прочность ограничивает их применение, особенно в полостях 2-го класса по Блеку. Вопрос 6 .         Вопрос 9   Ситуационная задача № 7. Пациентка 18 лет жалуется на изменение цвета в межзубном промежутке между нижними центральными резцами. При осмотре был поставлен диагноз: Хронический глубокий кариес медиальной поверхности нижнего правого центрального резца. Планируется лечение с использованием светоотверждаемой лечебной подкладки, содержащей гидроксиапатит, базовой подкладки из ПКЦ и пломбы из гибридного композиционного пломбировочного материала химического отверждения системы «паста-паста». Задание:
3 класс по Блэку. Плоскостной тип 2. Опишите морфологию зуба в зоне оперативного вмешательства (толщину тканей зуба, элементы рельефа, которые будут восстанавливаться). Общая длина в среднем составляет 21,0 мм. При длине коронки 9,0 мм толщина ее 6,4 мм. Коронка долотообразной формы, узкая, вестибулярная поверхность слегка выпукла, язычная вогнута. Должен быть восстановлен межзубной контакт. 3. Опишите этапы препарирования данного кариозного поражения под композиционный пломбировочный материал химического отверждения системы «паста-паста». При пломбировании полостей III и IV классов для получения эффекта необходимо воссоздать дентин и эмаль комбинируя материалами различной прозрачности. Обычно на дно полости накладывают непрозрачный слой, напоминающий дентин, а затем накладывают более прозрачный, имитирующий эмаль. Чтобы линия перехода композит-эмаль не была заметной следует перекрывать скос эмали (фальц) на 2-3 мм. При пломбировании полостей III и IV классов вез коффердама можно пользоваться ретракционными нитями и контурными прозрачными матрицами. После наложения пломбы они удаляются и производится обработка пришеечной части реставрации финишными борами, избегая травмы десны. Этапы пломбирования полостей III,IV классов: 1. Очистка поверхности зуба от налета. 2. Определение цвета зуба. 3. Обезболивание. 4. Препарирование. 5. Наложение прокладки (лечебной, изолирующей) по показаниям. 6. Воспроизведение контуров зуба (при необходимости) 7. Введение ретракционных нитей или матрицы если дефект прилежит к десневому краю и изоляция коффердамом. 8. Протравливание, смывание кислоты, высушивание полости. 9. Изоляция от слюны. 10. Нанесение праймера (по показанию). 11. Нанесение адгезива. 12. Послойное отложение композита. 13. Удаление матрицы, нитей. 14. Коррекция режущего края, моделирование формы зуба. 15. Шлифование поверхности реставрации шлифовальными и полировочными ворами. 16. Полирование поверхности полировочными пастами, а межзубных промежутков штрипсами. 17. Финишное отсвечивание. 4. Объясните механизм сцепления композита с элементами эмали. Адгезивы и бонды применяются для улучшения микромеханического сцепления композитов со тканями зубов, компенсации полимеризационной усадки, уменьшения краевой проницаемости. Эмаль главным образом состоит из неорганического вещества — 86%, незначительного количества воды — 12% и органического компонента — 2% (по объему). Благодаря такому составу эмаль можно высушить, поэтому гидрофобный органический компонент композита — мономер БИС-ГМА, обладающий хорошей адгезией к эмали. Таким образом, в области эмали применяют гидрофобные вязкие адгезивы (бонды), основным компонентом которых является мономер БИС-ГМА. Методика получения связи композитов с эмалью I этап — формирование скоса под 45° и более. Скос необходим для увеличения активной поверхности сцепления эмали и композита. II этап — протравливание эмали кислотой. Используется 30—40%- ная ортофосфорная кислота в виде жидкости или геля, причем гель предпочтительнее, так как он хорошо виден и не растекается. Период травления для эмали — от 15 с до 1 мин. В результате травления: 1) удаляется органический налет с эмали; 2) формируется микрошероховатость эмали за счет растворения эмалевых призм на глубину примерно 40 мкм, что значительно увеличивает площадь поверхности сцепления композита и эмали. После нанесения бонда его молекулы проникают в микропространства. Адгезивная прочность композита к протравленной эмали на 75% больше по сравнению с непротравленной; 3) протравливание позволяет снизить краевую проницаемость на границе «эмаль — композит». III этап — применение эмалевых (гидрофобных) бондов на основе органической матрицы композита (мономера БИС-ГМА), которые проникают в микропространства протравленной эмали. А после полимеризации формируют отростки, обеспечивающие микромехани- ческое сцепление эмали с бондом. Идентификацию зубов пациента проводят непосредственно после очистки нейлоновой щеткой и профессиональной зубной пастой (не фторсодержащей) при естественном освещении, поверхность зубов должна быть влажной. Оценку результата реставрации проводят не ранее чем через 2 ч после завершения работы, лучше через 1—7 дней, затем принимают решение о необходимости коррекции. Правильно выполненная реставрация выглядит темнее и прозрачнее непосредственно после завершения работы из-за пересыхания эмали, которая становится более светлой и менее прозрачной. После водопоглощения цвет и прозрачность искусственных и естественных зубных тканей совпадают. IV этап — применение адгезивной системы. V этап — пломбирование. VI этап — окончательная обработка 5. Дайте полную характеристику композиционных микронаполненных и гибридных пломбировочных материалов. Микронаполненные композиты Следующим поколением композитных материалов, пришедшим на смену макрофильным композитам, были микронаполненные композиты. К их созданию привели запросы практических врачей-стоматологов, которых не устраивали эстетические свойства макрофильных композитов, в первую очередь — трудность полирования, отсутствие «сухого блеска» и высокая шероховатость поверхности. При создании микронаполненных композитов основное внимание было обращено па улучшение эстетических свойств. Кроме широкой цветовой гаммы и различных степеней прозрачности была решена проблема такой важной эстетической характеристики, как полируемость до сухого блеска и стойкость глянцевой поверхности (стойкость сухого блеска). Эти качества композита позволяют проводить эстетическую реставрацию фронтальных зубов, не только восстанавливая их цветовые характеристики, но и имитируя естественный блеск эмали. Проблема полируемости и стойкости сухого блеска была решена путем использования в качестве наполнителя двуокиси кремния (SiO2; пирогенная силика) с очень маленьким размером частиц (0,04 мкм) (рис. 239). Как известно, блеск — характеристика свойства поверхности, отражающей падающий на нее свет. Строго научного определения понятия «блеск» и его количественной меры не существует. Скорее это - субъективное восприятие глазом человека отражения света от какой-либо поверхности. В то же время известно, что блеск или матовость поверхности зависят от величины неровностей на ней (рис. 240). Если эти неровности меньше длины волны падающего на них света, то лучи отражаются правильно, т.е. сохраняя углы взаимного наклонения, какие они имели до отражения. Такая поверхность дает зеркальное отражение света, она блестит (полированная поверхность). Если же неровности на поверхности больше длины волны падающего света, то происходит диффузное отражение света. Отраженные лучи «разбрасываются» неправильно, без сохранения первоначальных углов взаимного наклонения; такой рассеянный свет не дает блеска, и поверхность выглядит матовой. Возможно также смешанное отражение света, когда часть световых волн будет отражаться зеркально, а часть — диффузно. Такая поверхность дает блеск, однако он менее выражен, чем при «чистом» зеркальном отражении. Лучи видимого света имеют длину волны от 0,38 до 0,76 мкм. Поэтому «идеальный» зеркальный блеск будет иметь поверхность, с неровностями менее 0,38 мкм. Однако, учитывая тот факт, что человеческий глаз обладает избирательной чувствительностью к свету и максимум ее приходится на желто-зеленую область спектра (длина волны - более 0,5 мкм), поверхность с неровностями размером до 0,5 мкм также будет выглядеть полированной, хотя блеск будет выражен меньше (см. рис. 241). Абразивный износ композитов происходит таким образом, что размер неровностей на поверхности материала соответствует размеру частиц наполнителя. Следовательно, хорошее качество (зеркальный блеск поверхности) можно ожидать у композитов с размерами частиц менее 0,35 мкм, удовлетворительное (смешанное отражение) — при среднем размере частиц 0,5 мкм. Матовую поверхность будут иметь материалы с размером частиц наполнителя более 0,76 мкм. Кстати, этот принцип надо учитывать и при выборе полировочных систем для окончательной обработки пломб. Сухого блеска поверхности композита добиваются путем шлифования и полирования, постепенно переходя от высокоабразивных инструментов к инструментам с минимальной абразивностью. Такие инструменты практически не удаляют материал, а только придают ему гладкость и блеск. Потеря сухого блеска поверхности композитного материала происходит в процессе абразивного износа за счет жевания, действия зубной щетки, трения о слизистую оболочку и т.д. При этом в первую очередь стирается более мягкая полимерная матрица, а частицы наполнителя создают неровности на поверхности композита. Со временем некоторые частицы выбиваются из поверхности материала, и на ней образуются выемки («эффект выбоины»). Если размер этих неровностей и выемок меньше 0,5 мкм, поверхность, несмотря на абразивный износ, остается блестящей. Такой характер абразивного износа имеют композитные материалы с максимальным размером частиц наполнителя не более 0,4 мкм, в первую очередь - микрофильные композиты (рис. 242). Хотим подчеркнуть, что при уменьшении размера частиц наполнителя уменьшается прочность материала. Если же размер частиц наполнителя больше 0,5 мкм, неровности на его поверхности, возникающие в результате абразивного износа, приводят к исчезновению сухого блеска. Такой характер абразивного износа характерен для макро- и мининаполненных композитных материалов. Если наполнитель композита состоит из смеси частиц различного размера, то в первую очередь происходит утрата полимерной матрицы и мелких частиц, а затем утрачиваются и более крупные частицы. Описанный механизм потери сухого блеска характерен для гибридных (размер частиц наполнителя - 0,04—5 мкм) и микрогибридных (размер частиц наполнителя — 0,04—1 мкм) композитов (см. разделы 17.4. и 17.5) (рис. 243). Микронаполненные композиты имеют ряд свойств как полезных для клиники, так и ограничивающих их клиническое применение. Положительные свойства микрофильных композитов: - отличная полируемость; - стойкость глянцевой поверхности; - высокая цветостойкость; - хорошие эстетические качества; - низкий абразивный износ. В то же время микронаполненные композиты имеют серьезные недостатки: - низкая механическая прочность; - высокая полимеризационная усадка; - высокий коэффициент температурного расширения. Наиболее существенным недостатком микрофильных композитов является низкая механическая прочность. Это обусловлено очень маленьким размером частиц наполнителя. Как уже отмечалось выше, существует закономерность: чем меньше размер частиц наполнителя композита, тем лучше его полируемость и стойкость сухого блеска, но тем меньше его прочность; и наоборот — чем больше размер частиц наполнителя, тем выше прочность композита, но тем хуже его эстетические характеристики: полируемость и стойкость сухого блеска (рис. 244). Высокая полимеризационная усадка и высокий коэффициент температурного расширения микрофильных композитов связаны с более низким, чем у других композитов, содержанием наполнителя (до 30-60% массы и только 20—35% объема). Кроме того, установлено, что мелкие частицы наполнителя плохо взаимодействуют с органической матрицей композита и имеют тенденцию к агломерации (слипанию) (см. рис. 239). В результате ультрамелкие частицы наполнителя распределены в микрофильном композите неравномерно, образуя трехмерные агломераты размером 0,1—0,4 мкм (Грютцнер А., 2004). Чтобы уменьшить эти недостатки, были созданы негомогенные микронаполненные композиты. При их производстве к основной композитной массе добавляются предварительно полимеризованные частицы размером 10—20 мкм с повышенным содержанием наполнителя (рис. 245). Благодаря использованию этой технологии достигается более высокое насыщение композита наполнителем (до 80% по массе). Однако решить проблему принципиального улучшения свойств этой группы материалов негомогенные микронаполненные композиты не смогли. Одно время была сделана попытка создать микронаполненные композиты для пломбирования жевательных зубов. Модифицированная полимерная матрица обеспечивала этим материалам более высокую механическую прочность, а микрофильный наполнитель - полируемость и малый абразивный износ. Однако недостаточная прочность и нестабильность формы ограничивали их применение, особенно в полостях II класса по Блеку. Как показал клинический опыт, ни один микронаполненпый композит не может длительное время выдерживать нагрузки, возникающие в процессе функционирования пломбы в полости рта. Поэтому применяться эти материалы могут только в полостях, где пломба не будет подвергаться функциональным нагрузкам, либо участки повышенных функциональных нагрузок восстанавливаются более прочными гибридными или макронаполненными композитами, а микрофильным композитом восстанавливаются участки, где требуются хорошие эстетические характеристики и нет окклюзионных нагрузок. Показания к применению микронаполненных композитов: - пломбирование полостей III класса; - пломбирование полостей V класса; - пломбирование дефектов при некариозных поражениях зубов (эрозии эмали, гипоплазии, клиновидных дефектах и т.д.); - изготовление эстетических адгезивных облицовок (виниров) без перекрытия режущего края зуба; - эстетическое пломбирование полостей IV класса, а также восстановление коронки зуба при травматическом повреждении — в сочетании с гибридными или макронаполненными композитами и парапульпарными штифтами (пинами) (рис. 246). В настоящее время в связи с появлением прочных и эстетичных композитов, созданных на основе нанотехнологий, интерес стоматологов к микронаполненным композитам значительно уменьшился. В последние годы отмечается тенденция значительного снижения спроса на эти материалы. Многие фирмы-производители даже отказались от их производства, предложив стоматологам в качестве альтернативы нанонанолненные и наногибридные композиты. 6. Опишите методику использования химически отверждаемого композиционного пломбировочного материала системы «паста-паста» с момента, когда в глубокую кариозную полость уже наложены лечебные и базовые подкладки. |