Ситуационная задача 1
 Скачать 15.22 Mb.
|
Ситуационная задача № 13. Пациент Л. обратился в клинику с целью протезирования. Дефект коронки зуба 3.7 медиально-окклюзионная поверхность которого восстановлена пломбировочным материалом (цемент). Медиальный межзубной контакт 3.7 отсутствует. Диагноз: дефект коронки 3.7. Планируется протезирование зуба 3.7 цельнометаллической литой коронкой. Задание: 1. Перечислите клинические приемы и технологические этапы протезирования цельнометаллической литой коронкой 2. Назвать и охарактеризовать принципы препарирования зубов под литые коронки. 3. Подробно расскажите технологию препарирования 3.7 под цельнометаллическую литую коронку: перечислить последовательность препарирования различных поверхностей зуба и применения вращающихся инструментов, скорости вращения режущего инструмента. 4. Ретракция десневого края: материалы и методика. 5. Изложите методику снятия оттиска при протезировании литыми коронками (рабочего, вспомогательного). Дайте определение понятию «двойной оттиск». Охарактеризуйте выбранный оттискной материал. 6. Дайте определение понятию «модель», назовите виды моделей. Технология разборной модели. Гипс, состав, свойства, виды, классификация по ISO. 7. Устройство окклюдатора и правило пользования им. Гипсовка моделей в окклюдатор. 8.Правила моделирования гипсовых зубов для изготовления металлической литой коронки (инструменты, характеристика воска используемого для моделирования, способы моделирования). 9. Сплавы металлов (неблагородные), применяемые при протезировании литой коронкой. Классификация. Их физические, химические и технологические свойства. 10. Сплавы металлов (благородные), применяемые при протезировании литой коронкой. Классификация. Их физические, химические и технологические свойства. 11. Технология литья. 12. Формовочные смеси: классификация, состав, свойства, применение. 13. Литье сплавов. Принципы построения литниковой системы. 14. Окончательная обработка литой коронки (шлифовка, полировка).
2.3.Особенностью препарирования зубов под цельнолитые металлические коронки является то, что производиться сошлифовывание большего слоя твердых тканей зубов. Культе зуба придают слабую конусность 7-15 градусов и в пришеечной области классического уступа не делают, создают символ уступа Knife edge. Снятие заданного количества твердых тканей должно производиться в соответствии с зонами безопасностями. Препарирование начинаем с окклюзионной поверхности, снимая 0.5 – 0.4 мм, но при этом окклюзионная поверхность должна сохранять анатомические контуры, сразу делаем разобщение с другими зубами. Инструменты: чечевицеобразный бор, турбинным наконечником или скоростным микромотором. Скорость= 110 -120 об\мин. Эмаль-алмазным бором, дентин-твердосплавным бором. Далее начинаем работать с оральной и вестибулярной поверхностями и мах заходим на контактную поверхность. Инструмент берем меньшего диаметра и убираем перемычки. Турбинным наконечником или скоростным микромотором. Скорость= 110 -120 об\мин. Эмаль-алмазным бором, дентин-твердосплавным бором. Цель: убрать экватор, сошлифовывая столько тканей, пока диаметр экватора не станет равным диаметру шейки зуба. После того как зуб вывели из контакта, начинаем работать под десной. Создаем символ уступа специальным U- образным инструментом торпедо. Далее работаем с ретракционной нитью. 4.Перед снятием оттиска необходимо провести ретракцию десны при помощи ретракционной нити, пропитанной раствором с сосудосуживающим и дубящим свойством. Для этого берем нить соответствующего размера (бывают: 00, 01, 01 МАХ, 02, 03) и соответствующей структуры: вязанные, крученные, плетеные. Далее укладываем в десневой желобок на 30 мин специальной гладилкой нить так, чтобы не порвать окружающие связки зуба. Производим аппликационную анестезию и можно начинать препарирование. Слепок обычно в день препарирования не снимают! 5. Двойной оттиск – это обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Полугение двойного оттиска проводится в два этапа. На первом этапе на смазанную адгезивом оттискную ложку наносится смешанная с катализатором основная плотная паста и снимается оттиск. При этом, чтобы создать пространство для корригирующей пасты, процедуру проводят до препарирования зубов, или не снимая временные коронки, или предварительно покрыв оттискной материал полоской тонкой полиэтиленовой пленки. Затем, после препарирования, проводится фармако-механическое расширение десневой бороздки (кармана) опорных зубов, введение туда льняной или хлопчатобумажной нити или трикотажного кольца, пропитанных растворами вазоконстриктора. Первый слой оттиска индивидуализирует стандартную ложку, которой он был получен. На нем срезается слой пасты на своде нёба и по краям оттиска для его свободного повторного введения в полость рта. Кроме того, удаляются межзубные перегородки для предотвращения отдавливания межзубных сосочков. И наконец, гравируются отводные канавки от отпечатков зубов к вершине нёбного свода, радиально, для предупреждения упругой деформации оттиска. Затем первый слой отпечатка высушивается и заполняется уточняющей пастой. Из карманов извлекаются нити, сами карманы высушиваются струей теплого воздуха. Они могут быть заполнены корригирующей пастой с помощью специального шприца с изогнутой канюлей. Можно снимать оттиск и без применения шприца, наполняя уточняющей пастой оттиск и вновь вводя его в полость рта. О силиконовом и альгинатном материале см. Клиническое материаловедение стр. 10-14 6. Модель – это позитивное изображение рельефа тканей протезного ложа и прилегающих участков, воспроизведенных по слепку. Виды моделей: - диагностическая -контрольная -рабочая -вспомогательная Гипс- полугидрат сульфата кальция (СаSO4 *2H2O) В ортопедической стоматологии применяют два вида гипса: β  – полугидрат сульфата кальция, получают нагреванием двухводного гипса при нормальном давлении. Применяется он для получения оттисков, изготовления формовочных материалов, паяния.α – полугидрат сульфата кальция, получают при нагревании двухводного гипса под давлением 1,3 атм. Применяется для изготовления моделей. Он высокопрочный, автоклавированный, каменный. Свойства: Положительные: - легко приготавливается - хорошо соединяется с ложкой - пластичен и текуч - дает точный отпечаток рельефа протезного ложа - не дает усадки Отрицательные: - плохо выводится из полости рта т.к. после кристаллизации становится твердым - плохо отделяется от модели - проведение дезинфекции невозможно - в тонких местах легко ломается Классификация гипса по ISO: - слепочный - зуботехнический - каменный - высокопрочный каменный Технология разборной модели: В полученном оттиске выделяются зубы, нужные в будущем для работы, в них по оси зуба вставляется штифт. На вибрационном столике заливают слой высокопрочного гипса (VI тип) немного выше шейки зуба, застывает. На него накладывается гипс II типа, таким образом создаётся основа модели. Затем на полученной модели распиливают зубы со штифтами внутри и лёгких постукиванием по основанию базиса они могут быть вытащенными из модели. 7. Окклюдатор – прибор, позволяющий фиксировать модели в положении центральной окклюзии, воспроизводить имитацию движения открывания и закрывания рта и осуществлять постановку искусственных зубов. Простой окклюдатор состоит из двух сочлененных между собой рам, одна из которых идет горизонтально, имеет поперечную перемычку. В центре перемычки установлен вертикальный винт со стопорным устройством. Нижняя рама изогнута под углом 100 – 110 градусов и имитирует нижнюю челюсть. Между восходящими дужками рамы, в центре, имеется площадка, в которую упирается винт верхней рамы. Поворот винта позволяет менять расстояние между рамами, а стопорный винт – фиксировать это расстояние. Для фиксации гипсовых моделей в положении центральной окклюзии их складывают по отпечаткам окклюзионной поверхности зубов на примусных валиках и скрепляют друг с другом с помощью спичек воском. Модели устанавливают так, чтобы штифт высоты окклюдатора упирался в площадку. Штифт должен сохранять высоту прикуса, не препятствовать смыканию и размыканию окклюдатора, при этом центр модели должен совпадать с центром окклюдатора, протетическая плоскость должна быть параллельна рамам окклюдатора. После ориентации моделей замешивается гипс, создается подлиток и в него погружается нижняя рама окклюдатора. Далее добавляется небольшой слой гипса сверху нижней рамы и на него помещаются скрепленные модели. Шпателем следует загладить гипс по всей окружности модели. В дальнейшем слой гипса накладывается на модель верхней челюсти и в него опускают верхнюю раму окклюдатора. При затвердении гипса излишки его убирают. 8. Перед моделированием воском коронки зуба его поверхность покрывают слоем целлулоидного лака или пластмассовым колпачком толщиной 0,2 мм. Область шейки зуба должна быть свободна от лака (колпачка). Такая подготовка зуба перед моделированием производится для компенсации усадки металла-и создания места для фиксирующего цемента. Коронку моделируют путем постепенного наслаивания воска и создания анатомической формы данного зуба. Затем устанавливают литники (для передних зубов — ближе к режущему краю, для жевательных — в оральный бугор), и после снятия с модели и удаления пластмассового колпачка коронку отливают из металла. Для получения тонкостенной литой коронки моделирование зуба надо производить в два этапа (предварительное и окончательное) (рис. 27). После предварительного моделирования зуб приобретает анатомическую форму и размеры меньше естественного зуба на толщину металла (0,35—0,40 мм>. Окончательное моделирование начинают с обтягивания культи пластинкой воска толщиной 0,25- 0,30 мм, размягченной в теплой воде с последующим сглаживанием и склеиванием линий швов. Для снятия восковой репродукции коронки с культи зуба на оральной поверхности делают тонкий разрез, края раздвигают и с помощью литников, установленных на режущем крае, коронку снимают с зуба. Место разреза вновь соединяют, сглаживают нагретым шпателем, и восковую репродукцию отливают в металле. Литые металлические коронки можно изготовить и на огнеупорной модели, которую получают по гипсовой. 9. Сплавы металлов: А)Драгоценные – на основе золота и платины( сплав 900, 750 и припой 750 пробы) Б)Полудрагоценные - на основе серебра и палладия ( сплав ПД-250, ПД-190) В)Не драгоценные – на основе кобальта, никеля, алюминия. (КХС) СПЛАВЫ НЕБЛАГОРОДНЫХ МЕТАЛЛОВ. (Не драгоценные) Кобальт-хромовые сплавы. Состав. Сплав содержит кобальт (55 — 65%) и хром (до 30%). Другие основные легирующие элементы — молибден (4 — 5%) и реже титан (5%) (Таблица 3.3.6). Кобальт и хром формируют твердый раствор с содержанием хрома до 30%, что является пределом растворимости хрома в кобальте; избыток хрома образует вторую хрупкую фазу. В целом, чем выше содержание хрома, тем устойчивее сплав к коррозии. Поэтому производители стараются максимально увеличить количество хрома, не допуская образования второй хрупкой фазы. Молибден вводят для образования мелкозернистой структуры материала путем создания большего количества центров кристаллизации во время процесса затвердевания. Это имеет дополнительное преимущество, так как молибден вместе с железом дают существенное упрочнение твердого раствора. Тем не менее, зерна имеют довольно большие размеры, хотя их границы очень трудно определить из-за грубой дендритной структуры сплава. Углерод, присутствующий только в небольших количествах, является чрезвычайно важным компонентом сплава, поскольку незначительные изменения в его количественном содержании могут существенно изменить прочность, твердость и пластичность сплава. Углерод может сочетаться с любым другим легирующим элементом с образованием карбидов. Тонкий слой карбидов в структуре может значительно повысить прочность и твердость сплава. Однако, слишком большое количество карбидов может привести к чрезмерной хрупкости сплава. Это представляет проблему для зубного техника, которому необходимо гарантировать, что во время плавки и литья сплав не абсорбировал излишнее количество углерода. Распределение карбидов также зависит от температуры литья и степени охлаждения, т.к. единичные кристаллы карбидов по границам зерен лучше, чем их сплошной слой вокруг зерна. Таблица 3.3.6 Свойства некоторых кобальт-хромовых сплавов  Свойства. Для зубного техника работа с этими сплавами труднее, чем с золотосодержащими сплавами, поскольку перед литьем, их нужно нагреть до очень высоких температур. Температура литья этих сплавов в пределах 1500-1550°С, а связанная с ней литейная усадка равна примерно 2%. Эти сплавы трудно полировать обычным механическим способом из-за их высокой твердости. Для внутренних поверхностей протезов, непосредственно прилегающих к тканям полости рта, применяется метод электролитической полировки, чтобы не снизить качество прилегания протеза, но внешние поверхности приходится полировать механическим способом. Преимущество такого способа в том, что чисто отполированная поверхность сохраняется более длительное время, что является существенным достоинством для съемных зубных протезов. Недостаток пластичности, усугубляемый включениями углерода, представляет собой особую проблему, и в частности потому, что эти сплавы склонны к образованию пор при литье. При сочетании эти недостатки могут приводить к поломкам кламмеров съемных протезов. Тем не менее, существует несколько свойств этих сплавов, которые делают их почти идеальными для изготовления каркасов частичных зубных протезов. Модуль упругости Со — Сг сплава обычно равен 250 ГПа. Такой высокий модуль упругости имеет преимущество в том, что протез, и особенно плечи кламмера, могут быть изготовлены с более тонким поперечным сечением, сохраняя при этом необходимую жесткость. Сочетание такого высокого показателя модуля упругости с плотностью, которая приблизительно вполовину ниже, чем у золотосодержащих сплавов, значительно облегчают вес отливок. Это, несомненно, большое преимущество для комфортности пациента. Добавление хрома обеспечивает получение коррозионностойких сплавов. Можно с уверенностью утверждать, что эти сплавы обладают высокой степенью биосовместимости. Некоторые сплавы также содержат никель, который добавляют производители при получении сплава ш усиления вязкости и снижения твердости. Однако никель известный аллерген, и его применение может вызывать аллергические реакции слизистой полости рта. Титановые сплавы. Титан обладает целым рядом уникальных свойств, в том числе высокой прочностью при низкой плотности и биосовместимостью. Кроме того, предполагали, что, если для изготовления коронок и мостовидных протезов, опирающихся на титановые имплантаты, использовать другой металл, а не титан, это может привести к гальваническому эффекту. Чистый титан получают из титановой руды (например, рутила) в присутствии углерода или хлора. Полученный в результате нагревания TiCl восстанавливается расплавленным натрием с образованием титановой губки, которая затем плавится в условиях вакуума или в среде аргона для получения заготовки (слитка) металла. Состав. В клиническом аспекте наибольший интерес представляют две формы титана. Это технически чистая форма титана (тех.ч.ТО и сплав титана — 6% алюминий — 4% ванадий. Технически чистый титан. Титан — металл, склонный к аллотропическим или полиморфным превращениям, с гексагональной плотноупакованной структурой (а) при низких температурах и структурой ОЦК (Р) при температуре выше 882С. Чистый титан фактически является сплавом титана с кислородом (до 0,5%). Кислород находится в растворе, так что металл является единственной кристаллической фазой. Такие элементы, как кислород, азот и углерод обладают большей растворимостью в гексагональной плотноупакованной структуре а-фазы, чем в кубической структуре (3-фазы. Эти элементы формируют промежуточные твердые растворы с титаном и способствуют стабилизации а-фазы. Такие элементы, как молибден, ниобий и ванадий, выступают в качестве Р-стабилизаторов. Сплав титан - 6% алюминий - 4% ванадий. При добавлении к титану алюминия и ванадия в небольших количествах, прочность сплава становится выше, чем у чистого титана Ti. Считается, что алюминий является а-стабилизатором, а ванадий выступает в качестве В-стабилизатора. Когда их добавляют к титану, температура, при которой происходит переход гх—Р, понижается настолько, что обе и формы могут существовать при комнатной температуре. Таким образом, Ti — 6% Al — 4% V имеет двухфазную структуру а— и (3-зерен. Свойства. Чистый титан это белый блестящий металл, который обладает низкой плотностью, высокой прочностью и коррозионной стойкостью. Он пластичный и является легирующим элементом для многих других металлов. Сплавы титана широко применяются в авиационной промышленности и в военной области благодаря высокой прочности на разрыв (500 МПа) и способности выдерживать воздействие высоких температур. Модуль упругости чистого титана тех.ч.Т равен ПО ГПа, т.е. вдвое ниже модуля упругости нержавеющей стали и кобальт-хромового сплава. Свойства при растяжении чистого титана Ti в значительной степени зависят от содержания кислорода, и хотя предел прочности при растяжении, показатель постоянной деформации и твердость увеличиваются с повышением концентрации кислорода, все это происходит за счет снижения пластичности металла. Путем легирования титана алюминием и ванадием возможно получение широкого спектра механических свойств сплава, превосходящих свойства технически чистого титана тех.ч.Тг Такие сплавы титана являются смесью а— и Р-фаз, где ос-фаза относительно мягкая и пластичная, а Р-фаза жестче и тверже, хотя и обладает некоторой пластичностью. Таким образом, меняя относительные пропорции фаз можно получить большое разнообразие механических свойств. Для сплава Ti — 6% Al —4% V можно добиться более высокой прочности при растяжении (-1030 МПа), чем для чистого титана, что расширяет область применения сплава, в том числе при воздействии больших нагрузок, например, при изготовлении частичных зубных протезов. Важным свойством титановых сплавов является их усталостная прочность. Как чистый титан тех.ч.Т1, так и сплав Ti — 6% Al — 4%V имеют четко определенный предел усталости с кривой S — N (напряжение — число циклов), выравнивающейся после 10 — 10 циклов знакопеременного напряжения, величина которого устанавливается на 40-50% ниже предела прочности на растяжение. Таким образом, тех. ч. Ti не следует применять в случаях, где требуется усталостная прочность выше 175 МПа. Наоборот, для сплава Ti — 6% Al — 4% V этот показатель составляет примерно 450 МПа. Как известно, коррозия металла является основной причиной разрушения протеза, а также возникновения аллергических реакций у пациентов под воздействием выделяющихся токсичных компонентов. Титан стал широко использоваться именно потому, что это один из самых устойчивых к коррозии металлов. В полной мере эти качества можно отнести и к его сплавам. Титан обладает высокой реакционной способностью, что является в данном случае его сильной стороной, поскольку оксид, образующийся на поверхности, чрезвычайно стабилен, и он оказывает пассивирующий эффект на весь остальной металл. Высокая устойчивость титана к коррозии в биологической области применения хорошо изучена и подтверждена многими исследованиями. Литье титановых сплавов представляет серьезную технологическую проблему. Титан имеет высокую температуру плавления (1670°С), что затрудняет компенсацию усадки отливки при охлаждении. В связи с высокой реакционной способностью металла, литье необходимо выполнять в условиях вакуума или в инертной среде, что требует использования специального оборудования. Другая проблема заключается в том в том, что расплав имеет тенденцию вступать в реакцию с литейной формой из огнеупорного формовочного материала, образуя слой окалины на поверхности отливки, что снижает качество прилегания протеза. При конструировании протезов, опирающихся на имплантаты ( суперструктуры) следует выдерживать очень жесткий допуск для получения хорошего прилегания к имплантату. В противном случае можно нарушить ретенцию имплантата в кости. В никельтитановых отливках также часто можно наблюдать внутреннюю пористость. Поэтому используются и другие технологии для изготовления зубных протезов из титана, например, такие как CAD/САМ-технологии в сочетании с прокаткой и методом искровой эрозии.  Важно также отметить, что высокое содержание золота в сплаве открывает большую возможность изготовления высококачественного зубного протеза. 10. Благородные сплавы металлов. Сплавы золота различают по процентному содержанию золота. Чистое золото обозначают 1000ой пробой. Золото 900 пробы содержит 90% золота, 4% серебра, 6% меди. Применяется для изготовления штампованных коронок и паяных мостовидных протезов. Сплав 750 содержит 75% золота, 8% серебра, 9% меди и 8% платины. Применяется для изготовления кламмеров, вкладок, литых частей дуговых протезов. Паяют серебряно-палладиевые сплавы золотым припоем 750 пробы. В последние годы выпускают сплав ПД-190 и ПД-250 (19% и 25% палладия соответственно) Основным компонентом является серебро. 12. Формовочные – это такие материалы, которые применяют для создания формы при литье сплавов металлов. Основным требованием для них являются наиболее полное соответствие расширению, а затем сжатию охлаждающегося сплава. Формовочные материалы должны обладать следующими свойствами: - быть прочными - не разрушаться при температуре плавления сплава - газопроницаемыми (чтобы форма могла заполниться металлом) - обладать способностью компенсировать усадку остывающего сплава - не содержать веществ, способных реагировать со сплавом или его окисной пленкой -быть высокодисперсными (чтобы обеспечить гладкую поверхность отливки) - быть безвредными и удобными в работе В зависимости от основного связующего вещества формовочные материалы делятся на гипсовые( для литья благородных и низкотемпературных сплавов), фосфатные и силикатные( для литья высокотемпературных сплавов). |