хир. Ситуационные задачи по хирургическим болезня для студентов 4 5 курсов Острый аппендицит

• Название: Ситуационные задачи по хирургическим болезня для студентов 4 5 курсов Острый аппендицит
• Дата: 14.12.2022
• Размер: 261 Kb.
• Имя файла: Situatsionnye-zadachi-Hirurgicheskie-bolezni-kkafedry-Hirurgiche.doc
• Тип: Задача; #844139
• страница: 15 из 16

42. Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита. Уточнить диагноз по­зволит исследование мочи на определение диастазы и определение концентрации пан­креатических ферментов в крови. Повышенное содержание панкреатических ферментов в крови и моче будет подтверждать диагноз острого панкреатита. Больной показано кон­сервативное лечение, включая двухстороннею паранефральную блокаду, внутривенное вве­дение глюкозо-новокаиновой смеси, растворов Рингера, гемодеза, антиферментных препа­ратов (гордокс 400000- 600000 ед, контрикал 30 000-40 000 ед.).
43. У больного с флегматозно-гангренозным холециститом развился острый панкреа­тит отечной формы. Для уточнения диагноза нужно рассечь желудочно-ободочную связку и ревизировать поджелудочную железу. Наличие стекловидного отека, уплотнение же­лезы, отсутствие дольчатого рисунка будет свидетельствовать об отечной форме острого панкреатита. Помимо холецистэктомии хирург должен дренировать холедох через культю пузырного протока, произвести перипанкреатическую блокаду железы 100-120 мл 0,25% раствора новокаина вместе с антиферментами и антибиотиками и затем выполнить оменто-панкреатопексию.
44. У больного геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Больного нужно лечить консервативно: под контролем лапороскопии произвести дренирование брюшной полости микроирригаторами для фракционного введения в течение 3-4 дней растворов антибиотиков и антиферментов, а один дренаж диаметром 1 см установить в полости малого таза для оттока наружу выпота. Назначить внутривенное введение рас­творов новокаина, глюкозы, Рингера, гемодеза, антиферментов.
45. Вероятнее всего у больного на фоне гнойного пан­креатита развился гнойный арте­риит, а точнее, периартериит сосудов , кровоснабжающих поджелудочную железу. Вслед­ствие гнойного процесса происходит аррозия стенки артерии, разрыв ее с последующим кровотечени­ем.

Если кровотечение, несмотря на проводимые консер­вативные мероприятия (холод, викасол, кальция хлорид, эпсилон-аминокапроновая кислота, плазма, кровь и др.), про­должается, больному показана повторная экс­тренная операция в целях окончательной остановки кровотечения.
46. У больной клиническая картина острой непроходимости, обусловленной опухолью слепой кишки. Лечебные мероприятия следует начать с паранефральной новокаиновой блокады, введения спазмалитиков, сифонной клизмы. Если указанные мероприятия не при­ведут к устранению острой кишечной непроходимости, больного следует оперировать: в случае операбельности следует произвести правостороннюю гемиколэктомию с наложе­нием илеотрансверзоанастомоза, в случае неоперабельности– наложить илеотрансвер­зоанастомоз.
47. У больного острая странгуляционная кишечная непроходимость – заворот тонкой кишки. После проведения противошоковых мероприятий показана экстренная операция – средне - срединная лапоротомия, устранение заворота, блокада корня брыжейки раство­ром новокаина, согревание петли кишки. Если восстанавливается цвет кишки, ее пере­стальтика и пульсация брыжеечных сосудов, петля кишки признается жизнеспособной и операция заканчивается сцеживанием токсического тонкокишечного содержимого через желудочный зонд. При отсутствии хотя бы одного из признаков жизнеспособности кишки следует произвести ее резекцию.
48. У больной спаечная кишечная непроходимость. Если паранефральная блокада, вве­дение спазмалитиков, сифонная клизма не дадут эффекта, больную следует оперировать произвести средне- срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности кишки следует произвести ре­зекцию ее.
49. До операции – парентеральное питание, в срочном порядке гастростомия.
50. Пластика пищевода с предварительной гастростомией.
51. Резекция кардиального отдела пищевода с проксимальной резекцией желудка, либо с гастроэктомией. Доступ - только абдоминальный.
52. Не использованы все методы исследования до операции для уточнения источника кровотечения (гастроскопия, фиброколоноскопия), во время операции не произведена ревизия органов брюшной полости.
53. Резекция толстого кишечника с опухолью, выведение проксимального отдела тол­стой кишки с наложением стомы.

Восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту путем наложения межкишечного анастомоза.
54. После удаления гнойного содержимого из брюшной полости следует произвести ре­зекцию ректосигмоидного сегмента вместе с опухолью и сформировать противоес­тест­венный задний проход (anus praethematuralis).

При резекции кишки анастомоз, как правило, не на­кладывается, а формируется искусственный кишечный свищ (энтеростома, колостома), поскольку в условиях гной­ного перитонита формирование межкишечных ана­стомозов чрезвычайно опасно частым развитием несо­стоятельности их швов.

После устранения источника перитонита произво­дится промывание (лаваж) брюшной полости 5- 6 л антисептика (подогретого раствора фурацилина, хлоргексидина биглюконата, диоксидина или др.).

Декомпрессию тонкой кишки (признаки паралитиче­ской кишечной непроходимо­сти) можно провести путем введения назогастроинтестинального зонда.

Завершить операцию следует дренированием брюш­ной полости с введением в нее микроирригаторов для осуществления местной антибактериальной терапии.
55. У больного полная эвентрация кишечника. Показана экстренная операция. Выпавшую петлю тонкой кишки следует обильно обмыть раствором антисептиков с антибио­тиками, вправить в брюшную полость и повторно ушить рану.
56. С предварительным диагнозом согласиться нельзя. У больного все признаки ост­рого правостороннего ишио-ректального гнойного парапроктита, Для верификации ди­агноза можно провести пункцию толстой иглой (не следует забывать об анестезии!).

Больной нуждается в экстренной операции - вскры­тии гнойника. Под внутривен­ным наркозом в полость гнойника вводится метиленовый синий, разведенный в 3% рас­творе водорода пероксида в отношении 1:10. По­сле этого с помощью ректального зеркала осматривается слизистая прямой кишки для выявления свищевого хо­да, сообщающегося с полостью абсцесса. При отсутст­вии свища для вскрытия парапроктита используются радиальные, дугообразные и перекрещивающиеся разре­зы. После эвакуации гноя (бак.по­сев!) проводится паль­цевая ревизия полости гнойника в целях разрушения внутренних перегородок. Полость гнойника промывает­ся растворами антисептиков, иссекаются не­жизнеспо­собные ткани. Операция завершается дренированием раны, наложением по­вязки на промежность.

57. У больной острое гнойное воспаление эпителиально-копчивого хода (копчиковой дермоидной кисты). Это врожденная патология и, как правило, проявляется она в случае абсцедирования.

Под местной инфильтрационной анестезией про­дольным линейным разрезом над гнойником последний опорожняется от гноя (бакпосев!), промывается раство­рами анти­септиков, дренируется турундой. После очищения от гноя рана заживает вторичным на­тяже­нием.

В последующем довольно часто бывают рецидивы. Поэтому больной следует на­стоятельно рекомендовать радикальную операцию (иссечение эпителиально-копчи­кового хода) в "холодном периоде", когда купируются признаки острого воспаления.
58. У больного острый подслизистый гнойный парапроктит. Не следует "увлекаться" консервативным лечением, дожидаясь самопроизвольного вскрытия гнойника, что чре­вато самыми различными непредсказуемыми послед­ствиями. Гнойник должен быть вскрыт. Под внутривен­ным наркозом в поперечном направлении производится дивуль­сия сфинктера заднего прохода (дивульсия в переднезаднем направлении опасна травма­тизацией пред­стательной железы, что в послеоперационном периоде может осложниться стойкой острой задержкой мочи). Под контролем глаза с помощью ректального зеркала на участке наибольшего выпячивания рассекается слизи­стая кишки. Рана промывается раствором водорода пе­роксида и оставляется открытой.

В целях задержки стула можно назначить левомицетин по 0, 5 г 4 раза в сутки.
59. Подобное паллиативное вмешательство выполнено только ради спасения жизни больного, но не излечивает его. На фоне тяжелого состояния пациента неоправдан­ный радикализм за счет расширения объема операции, чтобы любой ценой удалить первич­ную опухоль и вос­становить естественный пассаж по кишечнику, опасен летальным ис­ходом.

В данном случае объем операции выбран правильно и правомочен. Однако опыт­ный хирург во избежание конфликтной ситуации уже до операции мог бы пред­видеть возможность подобного исхода оперативного вмешательства и психологически подгото­вить больного к его последствиям.
60. У больного по видимому произошло нагноение эхинококковой кисты печени. Боль­ному для установления диагноза можно сделать обзорную рентгенографию брюшной по­лости с охватом куполов диафрагмы и лапароскопию. Больного надо оперировать в сроч­ном порядке.
61. Диагноз: амебный гепатит, не исключается амебный абсцесс печени. Обзорная рентгеноскопия области печени, диафрагмы грудной клетки, эхотомоскопия. Больного не­обходимо госпитализировать в хирургическое отделение.
62. После удаления кист печени, отдельным резервом слева в подреберье возможно уда­ление и кисты селезенки. Возможные осложнения: диссеминация эхинококкоза на брюш­ной полости подтекание желчи в брюшную полость, формирование желчной фистулы.
63. Нужно думать об эхинококкозе печени. Дополнительные исследования: пневмопе­ритонеум, УЗИ, лапароскопия. Наличие положительной пробы Кацони подтверждает ди­агноз. Оперативное лечение.
64. У больного кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, в виду цирроза печени. Для уточнения диагноза – гастроскопия. План лечения: зонд Блекмора, гемоста­тическая терапия, в случае продолжавшегося кровотечения – операция.
65. У больного по видимому разрыв селезенки. Необходимо произвести лапароцентез, либо лапаротомии. Лечение оперативное.
66. У больного травматический шок, возможен разрыв полого органа, либо разрыв под­желудочной железы. Для уточнения диагноза необходимы обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ.
67. У больного следует заподозрить шок, травматический разрыв селезенки с внутри­брюшным кровотечением. Дополнительно целесообразно в приемном покое сде­лать об­зорный рентгеноснимок брюшной полости в по­ложении больного сидя для исключения наличия сво­бодного газа в брюшной полости и рентгенографию ре­бер. Больного на ка­талке надо срочно доставить в хи­рургическое отделение для проведения противошоковых мероприятий и выполнения экстренной операции.
68. Для окончательного гемостаза место повреждения печени следует ушить П-образ­ными швами, желательно с подтягиванием к ним сальника. Швы накладывают ту­пой иглой с двойной нитью через всю толщину печени.

Излившуюся в брюшную полость кровь собирают, фильтруют через 8 слоев марли во флаконы со стабили­зирующим раствором, содержащим натрия цитрат или гепарин, и переливают обратно больному.
69. Пострадавшего надо осторожно уложить на носилки и срочно транспортировать в больницу, предупредив по рации дежурного хирурга и реаниматолога. Нож из ра­ны ни в коем случае самостоятельно удалять нельзя. Де­ло в том, что в глубине может быть по­врежден крупный сосуд или сердце и пока нож торчит в ране, кровотече­ния нет или оно отмечается в меньшей степени. Если удалить инородное тело из раны в условиях, когда нель­зя тут же оказать помощь вплоть до операции, больной может погибнуть от кровоте­чения на месте происшест­вия.

При транспортировке в больницу пострадавшему следует наладить внутривенное капельное введение кро­везаменителей, ввести обезболивающие.
70. У пострадавшего проникающее ножевое ранение жи­вота. Его следует уложить, ввести обезболивающие (в данном случае диагноз абсолютно ясен). Выпавший в рану большой сальник вправлять в брюшную полость не следует, так как это приведет к до­полнительному инфицированию брюшной полости и развитию перитонита.

Асептическая повязка после смазывания кожи вокруг раны накладывается поверх выпавшего сальника. По­страдавшего срочно следует транспортировать в район­ную больницу.
71. У пострадавшего клинические проявления острого перитонита, по-видимому, вследствие разрыва полого органа. Сохранение печеночной тупости и отсутствие рентге­нологических данных о наличии свободного газа в брюшной полости не исключают по­вреждения полого органа. Больной без промедления должен быть госпита­лизирован в хи­рургическое отделение для выполнения экстренного оперативного вмешательства.
72. У больного следует предположить внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, острый разлитой мочевой пе­ритонит.

Доступным и легко выполнимым методом верифика­ции диагноза может быть рет­роградная цистография, при которой обнаруживаются затеки контрастного ве­щества в брюшную полость.

Диагностическое значение в данном случае имеет и катетеризация мочевого пу­зыря резиновым катетером, когда из пузыря выводится очень небольшое количество мочи.
73. У пострадавшего следует предположить разрыв (отрыв) правой почки, компресси­онный перелом 12 грудного позвонка, шок средней степени тяжести. Больному надо вы­полнить рентгенографию пояснично-грудного отдела позвоночника в двух проекциях, внут­ривенную (экскреторную) пиелографию и ультразвуко­вое исследование почек.

Необходимо помнить, что гематурия не наблюдается при отрыве почечной ножки или закупорке мочеточни­ка сгустком крови,
74. У больного следует предположить острый перитонит на почве разрыва полого ор­гана брюшной полости. При этом до решения вопроса о необходимости операции ему нельзя вводить наркотики, класть холод или грелку на живот, так как это может сгла­дить клиническую кар­тину заболевания и повлечь промедление с выполнени­ем экстрен­ной операции.

Пациента следует срочно на носилках транспортиро­вать в лечебное учреждение.
75. У пострадавшего проникающее ранение живота, на­растающий гемоперитонеум, шок II степени. Его не­медленно необходимо транспортировать, минуя палату, прямо в операционную, где на фоне параллельно про­водимых противошоковых мероприятий вы­полняется экстренная лапаротомия и производится окончательный гемостаз в зависимо­сти от характера повреждений. Ка­кая-либо предоперационная подготовка и промедление с операцией в данном случае опасны летальным исхо­дом.
76. У больной после струмэктомии возник тиреотоксический криз, которому способ­ствовали местная анестезия и кровотечение.Экстренная терапия: кортикостероиды, глюкоза с аскорбиновой кислотой, реополигликин, седативные и жаропонижающие сред­ства.
77. У больной узловой эутиреоидный зоб 4 ст. Показано хирургическое лечение гемист­румэктомию слева и ревизия правой доли.
78. У больного диффузный токсический зоб. Рекомендуется консервативное лечение у эндокринологов в течении длительного времени. При безуспешности медикаментозного лечения может быть поставлен вопрос об операции- субтотальной струмэктомии по Николаеву.
79. У больной скорее всего эутиреоидный узловой зоб. В связи с риском малигнизации показано хирургическое лечени- резекция щитовидной железы.
80. У больной гипопаратиреоз, который развился в связи с удалением паращитовид­ных желез. Такое осложнение возникает, если уровень кальция в крови снижается до 1,25-1,75 ммоль/л, в основном после тиреоидэктомии.

Лечение состоит во внутривенном введении 10-15 мл 10 % раствора кальция хло­рида (при необходимости до 3-4 раз в сутки). Хорошо зарекомендовал себя дигидро-тахи­стерол в дозе 2 мг внутрь через б ч. В дальнейшем этот препарат в поддерживающей дозе 2 мг в сутки применяют для предупреждения приступов.

Если консервативное лечение неэффективно, боль­ной следует рекомендовать пере­садку щитовидно-паращитовидного комплекса.
81. У больной гнойный интрамамарный мастит. Длительная необоснованная анти­биотикотерапия. Необходимо ранее оперативное лечение.
82. 1. У больной рак молочной железы Т2N1М0. Подтвердить диагноз позволяет биопсия. Лечение- радикальная мастэктомия с предварительной лучевой терапией.
83. У больной на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии появился узел - фиброаденома. Уточнить диагноз можно бесконтрастной маммографией. Поскольку при этом нельзя полностью исключить рак молочной железы, больная подлежит операции. В плане операции секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим ис­следованием. Если при гистологическом исследовании будет обнаружена злокачественная опухоль, то производят радикальную мастэктомию.
84. Вероятно, у больной рак молочной железы 1-й стадии. Для уточнения диагноа сле­дует произвести бесконтрастную маммографию. Больной показана операция, первым этапом которой должна быть секторальная резекция молочной железы с цитобиопсией. При подтверждении диагноза рака нужно произвести радикальную масэктомию.
85. У больной скорее всего рак молочной железы (рак Педжета) с метастазами в подшечные лимоузлы. Диагноз можно подтвердить гистологическим исследованием биоптата из опухоли. Лечение- радикальная мастэктомия с предварительной лучевой терапией
86. У больной, вероятнее всего, узловая мастопатия. Эта форма дисгормональной ги­перплазии молочной железы опасна тем, что может перейти в рак. Поэтому женщине сле­дует настоятельно рекомендовать безотлагательное оперативное лечение. При этом уда­ляется сектор груд­ной железы и проводится экстренное гистологическое исследование. Обязательно перед операцией надо пре­дупредить больную о возможном расширении объ­ема операции в зависимости от результатов гистологиче­ского исследования препарата.
87. Диагноз: абсцедирующая пневмония справа, осложненная острым гнойно-геморра­гическим плевритом. Показано пункционное лечение с санацией плевральной полости под рентгенологическим контролем эффективности лечения. Терапевты слишком долго, не­обоснованно проводили консервативное лечение.
88. В случае подозрения на наличие опухоли толстой кишки из специальных методов обследования необхо­димо выполнить ректороманоскопиго (фиброколоноскопию) и ирри­госкопию. При эндоскопическом обна­ружении опухоли проводится ее биопсия с последую­щим гистологическим исследованием биоптата.