Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
945 ТТ с достаточной выраженностью выступают симптомы поражения семиовальных центров. Эти данные сопоставимы с клиническими характеристиками подгрупп, где ПТ характеризуется наличием комплекса эмоционально личностных расстройства у больных с ТТ преобладают в клинической картине замедленность в психомоторной сфере и аффективное недержание (или аффективные насильственности. Что касается ОТ СД, то при слабой представленности в подгруппе таких симптомов, как гиперкинезы, таламическая поза рук, на первый план на фоне других симптомов выдвигаются нарушения двигательной сферы в виде свое Подгруппы Симптомы обще- органическая торпид- ная псевдо- паралитическая амнести- ческая СД Общие подкорковые колебания уровня внимания и темпа деятельности 64* 50 67 80 60 Общая истощаемость 43 75 34 70 56 Замедление темпа деятельности и включения в нее 50 63 17 70 50 Застойность психических процессов 57 25 83 60 56 Инертность 50 38 50 30 42 Синкинезии 21 13 – 10 11 Таламические сужение объема деятельности фрагментарность) 14 38 50 20 31 Истощаемость в пределах одной функции 50 38 – 10 25 Таламическая поза 21 38 67 20 37 Гиперкинезы 7 13 17 – 9 Тормозимость следов неструктурированного по смыслу материала 54 50 88 78 67 Нарушение динамического праксиса и переноса поз 43 – – 30 18 Семиовальные: аффективные насильственности 7 25 17 10 15 Дизартрия 14 25 – 10 12 Стриопаллидарные: тремор 43 25 67 70 51 Микрографии 29 13 17 50 27 Таблица Подкорковые симптомы при сосудистой деменции Примечание. Каждая цифра в таблице означает процент больных в подгруппах ив группе СД в целому которых обнаружен данный симптом Нейропсихология позднего возраста образного сочетания синкинезии и нарушений динамического праксиса, а также истощаемость в пределах одной функции. Представляет специальный интерес то, что в этой подгруппе по сравнению с большинством других относительно слабее выражена тормозимость следов неструктурированного по смыслу материала интерференцией. Особенность этой подгруппы состоит в слабой заинтересованности в патологическом процессе семиовальных центров, те. белого вещества больших полушарий. Очевидно, именно это условие является определяющим для нерезко выраженной клинической картины приданном типе деменции. В связи с изложенным возникает вопрос о возможности выделения для каждой из подгрупп доминирующих симптомов коркового происхождения. Ранее уже говорилось, что признаки дисфункции корковых структур проявлялись фрагментарно, в виде отдельных симптомов. Тем не менее представляется возможным на основании нейропсихологической синдромологии эти отдельные симптомы (особенно их сочетание) интерпретировать как локальные и связанные с дисфункцией определенных структурно функциональных зон коры больших полушарий мозга. Характерно, что у больных с ПТ деменции чаще всего (у 75% больных) наблюдались симптомы дисфункции лобных долей мозга, обычно в сочетании с дисфункцией теменных отделов. В амнестической подгруппе у 80% больных в тех или иных сочетаниях встречались симптомы недостаточности различных участков нижнете менных структур мозга. В подгруппах больных с ОТ и ТТ слабоумия корковые симптомы проявлялись крайне диффузно, что не позволяет выделить доминирующий локальный комплекс расстройств. Можно сказать, что особенности нарушений высших психических функций, свидетельствующие о наличии локальной корковой недостаточности, часто отступали на второй план по сравнению с влиянием подкорковой патологии на степень выраженности расстройств как поданным клинического, таки нейропсихологического исследования. Выявленные при нейропсихологическом обследовании симптомы корково подкорковой дисфункции находят объективное подтверждение в данных компьютерной томографии головного мозга. Например, компьютерно томографические исследования показали, что для ПТ атеросклеротического слабоумия характерно доминирование множественных, двусторонних очагов, локализующихся в коре Таблица Выраженность симптомов от различных подкорковых комплексов в подгруппах больных СД Подгруппы Подгруппы общие подкорковые таламические семиовальные стриопал- лидарные Общеорганическая 39* 31,5 И 36 Торпидная 44 29,5 25 19 Псевдопаралитическая 42 37 8,5 42 Амнестическая 46 26 13,5 39 * Примечание. Каждая цифра в таблице обозначает процент больных в подгруппах, у которых отмечены данные симптомы Роль подкорковых структур мозга в формировании симптомов нарушения... 947 лобной доли, реже в височных и затылочных долях, сочетающееся с локальным асимметричным расширением субарахноидальных пространств больших полушарий (А. В. Медведеви др, 1987). Оказалось, что и нейропсихологическая симптоматика в этой подгруппе свидетельствует о наличии билатеральных поражений у подавляющего большинства больных (88%). Множественность очагов пониженной плотности соотносится стем, что наблюдается симптоматика и от разных участков мозга, и от разных его уровней наряду с симптомами подкорковой дисфункции в группе богато представлена и корковая симптоматика. Наконец, как уже отмечалось выше, у большинства больных этой подгруппы характерные симпто мокомплексы поражения разных отделов лобных долей мозга (префронтальных, заднелобных, медиобазальных) сочетались с поражением подкорковых структур и теменных, реже — височных отделов. Однако полного соответствия между томографической картиной и нейропсихологической симптоматикой при СД во всех случаях установлено не было. Для строгого установления корреляций нужно специальное исследование. Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что сосудистые деменции характеризуются своеобразным комплексом нейропсихологических симптомов, в котором на фоне достаточно выраженных мультиформных проявлений, обусловленных диффузной патологией подкорковых структур мозга, имеют место очаговые корковые симптомы различной локализации. Вместе стем нейропсихологическое исследование показывает, что для различных типов СД характерны не только достаточно специфичные сочетания корково подкорковых симптомов, но и коррелирующее с клиническим синдромом вовлечение в патологический процесс различных подкорковых комплексов Н. К. Корсакова, ЕЮ. Балашова ОПОСРЕДОВАНИЕ КАК КОМПОНЕНТ САМОРЕГУЛЯЦИИ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ 1 1. Интерес к процессам опосредования («опосредующей деятельности по Л. С. Вы готскому, 1983) традиционен для отечественной психологической науки, особенно для теории онтогенетического развития психики человека. Значимость опосре дующей деятельности для саморегуляции психической активности индивида подчеркивается в широко известном высказывании АН. Леонтьева (1981) о том, что двумя основными моментами, определяющими своеобразие эволюции поведения, являются опосредованный характер человеческих операций, возникающий благодаря введению вспомогательных средств в поведение, и достигаемое с помощью этих средств овладение собственным поведением. Физиологи также связывают опосредование с мобилизацией важных приспособительных механизмов (Словарь физиологических терминов, 1987). Роль опосредования как вспомогательной деятельности для осуществления другой деятельности, его особая функция в процессах целеполагания подчеркивалась многими авторами (КБ. В. Зей гарник, Б. С. Братусь, 1980; О. К. Тихомиров, 1984). Опосредование может рассматриваться как самостоятельная психическая активность, включенная в систему личностных структур и выступающая в качестве одного из индикаторов индивидуального стиля при интегративной переработке информации и регуляции когни тивно аффективных взаимодействий. Рассматривая развитие памяти, АН. Леонтьев отмечал, что онтогенез этой психической функции в первую очередь характеризуется возникновением саморегуляции с использованием вспомогательных средств. При этом память как натуральная способность запечатления не претерпевает существенных изменений. Развитие опосредования в раннем онтогенезе памяти проходит три стадии. На первой в качестве средства используется стимул, действующий извне. На второй в регуляцию включаются собственные действия человека, связанные с уже имеющимся индивидуальным опытом. На третьей стадии происходит эмансипация (по АН. Ле онтьеву) средства запоминания от внешней формы, его перевод во внутренний план. Важно отметить, что такая трансформация средства не означает вытеснения более ранних форм опосредования по мере взросления индивида. Изменяется лишь частота их использования взрослым индивидом в сторону преобладания в активности, опосредующей поведение, способов внутренней саморегуляции. В этом плане опосредование приводит к созданию нового структурного отношения между Вестник Моск. унта. Сер. 14, Психология. 1995. № 1. С. 18–23. Опосредование как компонент саморегуляции психической деятельности 949 психическими функциями. В результате использования средств функция перестраивается, включается в новую функциональную психологическую систему, преображается сама и преображает другие психические функции. Таким образом, опосредование становится важнейшим компонентом саморегуляции, управления субъектом собственной жизнью на основе целостного отражения ее в сознании (НМ. Верток, 1988, с. 24). Его роль столь значительна потому, что осуществление саморегуляции на всем протяжении жизни возможно только при адекватном выборе средств деятельности. В детстве именно постоянное расширение, усложнение, обогащение приемов опосредования является необходимым условием развития психических процессов ребенка, становления его личности (С. Г. Бархатова, 1967; В. И. Самохвалова, 1967). При психической патологии часто нарушается в первую очередь адекватный выбор средств регуляции разных уровней и видов деятельности например, у больных шизофренией исчезает традиционное использование средств вследствие ослабления влияния прошлого опыта на познавательную деятельность (Е. И. Богданов, 1971; Т. К. Мелешко, при истерии адекватные средства саморегуляции замещаются особыми жизненными стереотипами, снижающими пластичность поведения (НМ. Верток, 1988); мне стическая деятельность больных эпилепсией характеризуется тенденцией к чрезмерному опосредованию, к замещению основной деятельности вспомогательными операциями (Б. В. Зейгарник, 1965; Л. В. Петренко, Одним из путей изучения механизмов опосредования является анализ компенсаторных приемов, выбираемых человеком и направляемых им на оптимизацию отдельных видов психической деятельности, нарушающихся вследствие изменения внутренних детерминант психического отражения, к числу которых относится работа мозга. Известно, что при старении (нормальном и патологическом) существенным образом изменяются как нейродинамические параметры активности мозга, таки режим работы центральной нервной системы, что часто выражается в ограничении внешнего и внутреннего перцептивного пространства отдельных или параллельно осуществляемых когнитивных процессов и обозначается как сужение объема психической деятельности (Н. H. Корсакова и др, 1991). Некоторые пожилые люди (а также больные сосудистой деменцией) испытывают трудности при чтении объемных текстов, хорошо прочитывая отдельные слова или ограниченные структурированные фрагменты текста допускают ошибки при выполнении серийных счетных операций, где необходимо одновременно удерживать в памяти вычитаемое и уменьшаемое числа и осуществлять в умственном плане операции вычитания с трудом оценивают содержание сюжетных картинок, когда требуется сопоставить композиционные элементы, находящиеся в зрительном поле, проанализировав скрытые связи между ними не всегда эффективно выполняют задания на опознание наложенных друг на друга или перечеркнутых контурных изображений (выделение фигуры из фона) и т. п. Осознание и переживание неэффективности своей деятельности вызывает у этих людей форму активности, которая направлена на преодоление дефекта и которую, по нашему мнению, можно рассматривать как изменение и развитие способа саморегуляции Нейропсихология позднего возраста Если исходить из представлений об онтогенезе как о процессе, характеризующемся в первую очередь возникновением психических новообразований, то вполне допустимо применение этого понятия и к так называемому возрасту инволюции. Совершенно очевидно, что ив этом периоде жизни имеет место внутреннее переустройство психических функций, обусловленное как изменениями в состоянии центральной нервной системы, таки психосоциальными факторами. Это внутреннее переустройство требует изменения и способов опосредования. Притом что мобилизация саморегуляции имеет адекватный адаптивный смысл, она в своих проявлениях нередко приобретает гиперкомпенсаторный или даже патологически утрированный характер. Обращаясь к сказанному выше об особенностях динамики опосредования в онтогенезе детства и юности от внешнего к внутреннему озна чению, можно сказать, что на этапе позднего онтогенеза иерархия в использовании средств различного уровня может изменяться в сторону преобладания форм, присущих второй стадии в развитии опосредования. Так, например, осознавая трудности при чтении и неверно относя их за счет плохого зрения, пожилые люди прибегают к использованию помимо очков еще и лупы. Совершенно очевидно, что при скорректированном с помощью очков зрении лупа выполняет функцию ограничения зрительного поля, его своеобразного «конструирования». Создавая с помощью внешних приемов новую операцию, направленную на изменение стимульной ситуации, человек встраивает это сугубо внешнее средство во внутреннюю деятельность. В случае выполнения серийного вычитания от 100 по 7 обследованные нами лица часто прибегают к вынесению части внутренних операций во внешний речевой план деятельности, повторяя еще отнять 7» при переходе к каждому следующему этапу счета. В заданиях на понимание сюжета картинки можно наблюдать такой механизм опосредования, как изменение структуры деятельности в целом. Начиная с подробного перечисления всех элементов картинки, пожилые люди лишь после этого переходят к описанию ее скрытого содержания. Можно предположить, что компенсаторная роль такого опосредования состоит в изменении структуры целеполагания, когда в ее систему самим субъектом вводятся промежуточная цель и связанные с ней действия. Очевидно, что во всех описанных случаях имеет место использование собственного индивидуального опыта, приобретенного в определенной культуре и на этапах онтогенеза, связанных сформированием описанных выше видов деятельности. Это особенно отчетливо проявляется при опознании зашумленных зрительных объектов. Характерно, что выполнение более сложной, казалось бы, задачи — опознание фигур, наложенных друг на друга, — может проходить более успешно, чем опознание одной фигуры, перечеркнутой неструктурированной линией. Навык предметного освоения действительности и возможность называния (речевого опосредования) в ситуации с наложенными изображениями актуализируются ими нимизируют дефицит зрительного гнозиса даже при значительном увеличении объема перцептивного поля. Исследование памяти у психически и соматически здоровых людей (30 испытуемых в возрасте 51–88 лет) показало, что мнестическая функция улиц, отно Опосредование как компонент саморегуляции психической деятельности 951 сящихся к этой возрастной группе, имеет качественные особенности по сравнению с контрольной группой более молодых испытуемых (до 50 лет. Как правило, все пожилые люди высказывают жалобы на снижение способности запоминания. Эти жалобы при нейропсихологическом исследовании получают объективную верификацию и могут быть интерпретированы как модально неспецифические мне стические расстройства, в основе которых лежит повышенная тормозимость следов памяти интерферирующими воздействиями. Пытаясь преодолеть трудности запоминания в экспериментальной ситуации, все пожилые испытуемые использовали компенсаторные опосредующие приемы, содержание которых изменялось в различных возрастных подгруппах. Лица в возрасте от 51 до 60 лет обнаружили снижение продуктивности запоминания по сравнению с более старшими возрастными подгруппами (за исключением подгруппы старше 81 года. Однако при большом количестве пропусков в припоминаемой стимульной последовательности они абсолютно не допускали искажений предъявленного материала. Усиленная установка на точность запоминания, по нашему мнению, является своеобразным компенсаторным приемом саморегуляции. Этот прием вместе стем может рассматриваться как гиперкомпенсаторный, создающий у субъекта дополнительное напряжение, что, в свою очередь, переструк турирует функцию запоминания в сторону снижения ее продуктивности. Иная картина опосредования памяти имела место улиц старше 81 года. Запоминая последовательность из 5 слов, эти испытуемые пытались путем проговаривания установить связь между элементами ряда, логически структурировать материал. Припоминание последовательности тем не менее не было успешным. Имело место большое количество ошибок. Вынесенные во внешний план речемыслитель ные операции, являющиеся в целом адекватным приемом запоминания, в данном случае не приводили к успеху. Скорее наоборот, дополнительная психическая активность, направленная на действие опосредования, приводила к нарушению избирательности (точности) припоминания. Существующие при нормальном физиологическом старении возможности компенсации когнитивного дефицита с помощью опосредования не всегда сохраняются в полном объеме при патологическом старении. При обследовании группы из 56 лиц пожилого и старческого возраста (средний возраст около 70 лет, страдающих сосудистой деменцией, оказалось, что только 4% больных выполняют серийные счетные операции без каких либо нарушений. Задание часто выполняется в медленном темпе, вычитание производится со значительными колебаниями уровня достижений, с постепенным истощением и утерей программы. Наиболее часто встречаются ошибки в счете при переходе через десяток, когда происходит как бы частичная потеря направления операции. Большинство подобных ошибок не только не замечаются и не исправляются больными самостоятельно, но и не могут быть исправлены с помощью психолога. Таким образом, компенсация дефекта оказывается невозможной даже при включении помощи и контроля извне. Зададим себе вопрос в чем причина столь выраженных нарушений Можно предположить, что они возникают либо вследствие распада пространственных представлений, лежащих в основе выполнения счетных операций данного типа, либо вследствие сужения объема психической деятельности в целом Нейропсихология позднего возраста Чтобы проверить, какая из причин главенствует, мы просили больных решать устно примеры на вычитание однозначных и двузначных чисел (в среднем 6 примеров) как в пределах десятка, таки с переходом через десяток. Оказалось, что безошибочное выполнение таких отдельных счетных операций доступно 50% больных. Следовательно, можно сделать вывод о том, что сужение объема деятельности является генеральным фактором, приводящим к неуспеху при выполнении серийных счетных операций, и адекватным методом опосредования здесь может быть только «квантификация» дробление выполняемой деятельности на отдельные опе рации. Сокращение возможностей опосредования собственной деятельности при сосудистой деменции прослеживается и при исследовании понимания больными содержания сюжетных картинок. То перечисление элементов, составляющих картинку, которое при нормальном старении является адекватным способом компенсации трудностей, приемом, облегчающим вхождение в задание, оказывается при сосудистой деменции свидетельством дефицита целостного восприятия изображения, причем этот дефицит не ограничивается сферой перцепции, но распространяется и на интеллектуальную деятельность — около 80% больных сосудистой деменцией с трудом осмысливают содержание сюжетных картинок. Ограничение возможностей опосредования при сосудистой деменции тем не менее не означает исчезновения таких возможностей вообще. Одни уровни опосредования являются сохранными, другие — нарушенными. Сравнив успешность выполнения больными перекрестных поз в пробах Хэда по зрительному образцу и по речевой инструкции, мы обнаружили, что в случае зрительного образца нормально выполняют задание 14% больных, а по речевой инструкции — 74%. Этот пример показывает, что больным практически недоступно самостоятельное речевое опосредование (анализ позы психолога, ее описание во внутренней речи и воспроизведение на основании такого описания. Но если такое опосредование задается извне (и не требуется его самостоятельное конструирование, то осуществляемая сего помощью деятельность оказывается значительно более успешной. Результаты выполнения проб логико грамматического конструирования демонстрируют и возможность опосредования деятельности с помощью наглядной опоры. Так, правильный выбор из двух атрибутивных конструкций родительного падежа удается у 39% больных, если он осуществляется при слуховом предъявлении, и у 76% — если он осуществляется с опорой на рисунок. Приведенные данные показывают, что в возрасте инволюции опосредование остается значимым способом регуляции активности в когнитивной сфере как при нормальном, таки при патологическом старении. Более того, опосредующая деятельность на этом этапе жизни направляется на преодоление когнитивного дефицита и встраивается в общий контекст деятельности как компенсаторный механизм саморегуляции. При этом происходит переструктурирование отношений между различными психическими процессами, что свидетельствует об адекватности понимания старения как особой стадии онтогенеза, характеризующейся не только дефицитарностью отдельных составляющих психической деятельности, но и мобилизацией новых, дополнительных средств ее оптимизации Опосредование как компонент саморегуляции психической деятельности |