Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕНИЛЬНОЙ ДЕМЕНЦИИ 1 Нейропсихологическое обследование играет существенную роль в выявлении и диагностике сенильной деменции альцгеймеровского типа (СДАТ), в особенности для определения того, свидетельствуют ли расстройства различных когнитивных функций о всеобъемлющих нарушениях психики пожилых людей. Нейропсихологические тесты служат для надежного разграничения здоровых пожилых людей и больных СДАТ. Кроме того, нейропсихологическое тестирование позволяет установить сохранные и нарушенные звенья в когнитивной сфере, оценить ее изменения во времени, в том числе в зависимости от лечебных процедур, определить степень тяжести деменции и ее стадию. Лонгитюдинальные исследования, проводимые с использованием этих методов, позволяют проследить нарушения познавательных процессов в их сочетаниях. Известно, что, как правило, эти нарушения начинаются с расстройств памяти, речевой сферы и/или психомоторики и могут обнаруживаться в других видах деятельности по мере прогрессирования заболевания. В исследованиях, посвященных взаимосвязи мозга и поведения, нейропсихологическое обследование помогает установить не только когнитивные нарушения, связанные с СДАТ, но и выявить связи между ними и их анатомическими коррелятами, и тем самым прояснить понимание мозговой организации когнитивных функций. В данной работе рассматриваются соответствующие методы обследования и результаты, полученные в последних работах, касающихся пяти видов когнитивных процессов памяти и научения, речи, зрительно пространственных функций, психомоторики и внимания. Обсуждаются также методологические вопросы будущих исследований. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕМЕНЦИИ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА При сенильной деменции — синдроме постепенного и всеобъемлющего расстройства психики в пожилом возрасте — когнитивное снижение, затрагивающее многие функции и прогрессирующее во времени, приводит к тяжелому расстройству способности индивида к независимому существованию, самообслуживанию и другим привычным видам повседневной деятельности. Обычно это сопровождается эмоциональными, личностными и поведенческими изменениями. Деменция в позднем возрасте может явиться следствием более чем 70 различных медицинских факторов (R. Katynan, 1986), нов основном она бывает связана с такими заболеваниями мозга, как болезнь Альцгеймера, мультиинфарктное (или другое церебро васкулярное) заболевание либо их сочетание Психологический журнал. 1998. № 2. Т. 19. С. 27–34. Нейропсихология позднего возраста Реже в основе деменции лежат болезнь Паркинсона и др, относительно редкие формы мозговой патологии, такие как болезнь Крейцфельда—Якоба, корсаков ский синдром и болезнь Пика. В целом, согласно данным литературы, от 3 до 4 миллионов престарелых американцев страдают деменцией, у 4–7% пожилых людей наблюдаются умеренные или тяжелые расстройства психики и приблизительно такое же количество имеют мягкие нарушения. Процент заболевших увеличивается с возрастом таким образом тяжелая деменция встречается улиц в возрасте от 65 до 74 лету ввоз расте от 75 долети у 25% из тех, кому больше 85 лет (P. S. Cross, B. J. Gurland, 1986). Около 3 миллионов случаев составляет сенильная деменция альцгеймеров ского типа (D. A. Evans et al., 1989). Экономическое и социальное бремя ухода за дементными больными огромно в виде прямых и сопутствующих расходов в экономике США оно оценивается более чем в 80 миллиардов долларов в год. Клиницисты и ученые США придерживаются в основном диагностических критериев первичной дегенеративной деменции, содержащихся в диагностическом и статистическом руководстве Американской ассоциации психиатров VI) или в руководстве для диагностики болезни Альцгеймера, разработанном общей рабочей группой при поддержке общенациональной Ассоциации изучения болезни Альцгеймера и связанных с ней расстройств и Национального института неврологических, коммуникативных и постинсультных заболеваний (так называемые критерии ADRDA—N1NCDS) (G. McKhann et al., 1984). Из этих двух диагностических систем только во вторую включено нейропсихологическое обследование когнитивных нарушений. Количество исследований, использующих нейропсихологические тесты для работы с больными СДАТ, значительно возросло за последние 10–15 лет. Компьютерный литературный анализ журналов Американской медицинской и психологической ассоциаций, проведенный одним из авторов, показал 150% ный рост публикаций на эту тему по сравнению с 1989 г. В настоящей статье приводится краткий обзор целей нейропсихологического исследования СДАТ: обследование пациентов в клинике и экспериментальные работы, касающиеся когнитивной сферы. КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ СДАТ Применение нейропсихологических тестов для обследования лиц с предполагаемой сенильной деменцией служит решению следующих общих клинических задач: первоначальному выявлению и диагностике стадии заболевания установлению сохранных и нарушенных звеньев когнитивного функционирования оценке когнитивных изменений в динамике течения болезни, особенно в связи с проводимым лечением определению степени тяжести и прогнозу дальнейшего развития демонтирующего заболевания. Выявление деменции и ее диагностика В силу того что когнитивное снижение при СДАТ имеет тенденцию к прогрессированию, заболевание отражается на многих параметрах психики больного, что дает возможность отличить с помощью различных нейропсихологических тестов со статистической значимостью и точно Нейропсихологическая оценка сенильной деменции 965 стью пожилых людей, страдающих деменцией, от здоровых — того же возраста. Например, водном из исследований с помощью методики воспроизведения 10 слов удалось правильно идентифицировать 98% испытуемых контрольной группы и 89% больных деменцией (D. S. Knopman, S. Ryberg, 1989), а в другом — на основании методики запоминания и узнавания вербального материала — выделить свыше испытуемых с деменцией (D. P. Salmon et al., Психометрические методы, однако, редко оказываются столь же эффективными в клинической практике, где типы и основные показатели заболевания могут широко варьироваться. В практической деятельности нейропсихологи обычно используют множество тестов, для того чтобы повысить диагностическую чувствительность и меру определенности своих окончательных оценок. Для краткой предварительной проверки они стремятся обнаружить признаки ухудшения соответствующих видов деятельности, предлагая испытуемому одну или несколько задач, требующих взаимодействия ряда когнитивных функций (например, Trail making Test), и/или используют ряд простых заданий, в которых любая ошибка может с большой долей вероятности свидетельствовать о патологии. Хотя таким образом можно получить некоторую информацию о состоянии всех когнитивных процессов, каждый из них нередко оценивается слишком поверхностно. В таком случае затруднены возможности оценки их сохранности и только общий итог, охватывающий все сферы, считается надежным. Наиболее часто используемой методикой для выявления пациентов с предполагаемой СДАТ является мини тест психического состояния (MMSE) (М. F. Fol stein et al., 1975). Его 11 пунктов представляют собой стандартизированное традиционное медицинское обследование психического статуса пациента, включая ориентировку вместе и времени, память, понимание речи и особенности собственной речевой продукции больного, а также зрительно моторный праксис. Суммарный балл (в пределах от 0 до 30) признан значимым параметром, характеризующим общую степень тяжести когнитивного снижения при деменции. Другими широко используемыми в США тестами для оценки психического состояния являются Questionnaire (SPMSQ) (E. Pfeiffer, 1975); Dementia Rating Scale (S. Когнитивные профили Краткие проверочные методы, названные выше, часто не улавливают нарушений, выявляемых при детальном тестировании. Для более полной и точной оценки сильных и слабых сторон испытуемого следует проводить подробное тестирование с использованием более объемных заданий, предназначенных для надежного исследования отдельных видов деятельности. Несмотря на наличие большого количества разработанных батарей нейропсихологических тестов, по прежнему наиболее часто используется усовершенствованный тест Векс лера для оценки интеллекта взрослых (WAIS—R), который состоит из 6 вербальных и 5 невербальных субтестов. Результаты, получаемые при помощи таких тестовых батарей, предоставляют клинически важную информацию о влиянии заболевания на функциональные способности и на основании этого позволяют сделать вывод о том, какие зоны мозга пострадали больше. Данные о сохранных и нарушенных Нейропсихология позднего возраста звеньях в структуре психики также полезны для определения необходимого больному СДАТ ухода. Оценка когнитивных изменений и результаты лечения Нейропсихологическое обследование позволяет выявить объективно измеряемый основной уровень когнитивного функционирования, относительно которого можно оценивать изменения, происходящие во времени. Многие фармацевтические компании и реабилитационные программы используют результаты нейропсихологических тестов для оценки эффективности лечения. Важно, чтобы применялись тесты, которые: имеют широкий диапазон трудностей, сводят к минимуму влияние предварительной подготовленности испытуемых и являются достаточно чувствительными к выявлению изменений в когнитивной сфере. Flicker (Сдает обзор тестов, используемых в исследованиях лекарственной терапии при СДАТ, и оценивает возможности каждого из них по отношению к тем или иным психометрическим параметрам. При этом отмечается, что когнитивная субшкала в шкале оценки болезни Альцгеймера (R. C. Molis et al., 1990), представленная в виде набора заданий для проверки изменения состояния больного во времени по семи когнитивным сферами для ранжирования изменений по четырем другим сферам, в последнее время широко используется для оценки результатов лечения СДАТ. Не менее часто используются также оценочные шкалы с заданиями на беглость речи, заучивание и воспроизведение вербального материала. Определение степени выраженности дефекта Обычно для характеристики состояния психики пациента в зависимости от стадии СДАТ применяются методики с рейтинговыми шкалами. Вместе стем в настоящее время практикуется непосредственное использование нейропсихологических профилей для определения степени выраженности дефекта. В этом плане недостаточно одного только сравнения текущего состояния групп здоровых испытуемых и больных, диагноз которых уже четко установлен. Такое сравнение не позволяет прогнозировать эффективность применения отдельных тестов или их батареи для диагностики ранней стадии заболевания и к тому жене дает возможности определить тип течения болезни. В целях преодоления этих проблем был проведен ряд лонгитюдинальных исследований по нейропсихологическому тестированию групп больных СДАТ с различной степенью выраженности когнитивных нарушений. Сопоставление полученных данных дало основания для выделения наиболее эффективных дифференцирующих показателей. Storandt и Hill (M. Storandt, R. Hill, 1989) обнаружили, что по совокупности результатов всего лишь трех тестов (Wechsler Logical Memory, Digit Symbol и Boston Naming Test) можно с точностью выявить 100% испытуемых контрольной группы и 95,5% больных с мягкой деменцией. Позднее Hill, Storandt и LaBarge (R. D. Hill et al., 1992) сообщили, что Wechsler Paired Associates, Boston Naming Test и вариант с копированием фигур из Benton Visual Discrimination Test при сочетанном применении позволяют разграничить большинство больных с мягкой и умеренной деменциями. В результате обследования самых различных познавательных функций Flicker, Ferris и Reisberg (С. Flicker et al., 1991) пришли к выводу, что наиболее полные и убедительные данные о когнитивном снижении при переходе от мягкой к умеренной деменции обеспечиваются следующими тестами List recall, object function recognition и object identification. Нейропсихологическая оценка сенильной деменции 967 Для формирования стандартизированных процедур обследования больных СДАТ совместными усилиями более чем двадцати клинических научных центров Соединенных Штатов было организовано Объединение по созданию базы данных о болезни Альцгеймера (the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease, CERAD). Во всех этих центрах применяется общая батарея кратких нейропсихологических тестов, включающая задания на беглость речи, идентификацию предметов, воспроизведение ряда слови зрительное узнавание. Данные, собранные, показали, что тест на отсроченное воспроизведение ряда слов, дополненный результатами теста на называние антонимов, является наиболее эффективным средством для разграничения больных с мягкой степенью деменции и здоровых испытуемых в тоже время комбинация показателей плавности речи, психомоторики и узнавания оказалась самой эффективной для различения больных с умеренной и мягкой деменцией (К. A. Welsh et al., ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ЗАДАЧИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ СДАТ При исследовании сочетаний когнитивных расстройству больных СДАТ часто прибегают к использованию нейропсихологических тестов для определения того, каким образом СДАТ влияет на научение и память. При этом оптимальным представляется использование тестов, обращенных к относительно изолированным когнитивным функциям, независимо от осуществления других видов деятельности. Учитывая, что при деменции можно ожидать нарушений большинства когнитивных функций, выявление только расстройств в когнитивной сфере является малопродуктивным для понимания данного заболевания. Более существенной можно считать информацию об относительной сохранности ряда когнитивных способностей вплоть до более тяжелых стадий заболевания. При все большей доступности неинвазивных нейроанатомических методов, таких как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) или магнитно резонансная томография (МРТ), выявляемые нарушения психической деятельности могут быть соотнесены с определенной анатомической локализацией поражения мозговых структур. Сопоставление результатов нейропсихологического обследования сданными аутопсии и нейросканирования все чаще применяется для выяснения того, каким образом дегенерация отдельных тканей мозга при СДАТ приводит к нарушению когнитивных функций. Например, Trick и Silverman (1991) показали, что нарушение восприятия движения связано с вызываемой СДАТ дегенерацией в зрительной системе. Затем Parasuramam и Haxby (R. Parasuraman, J. V. Haxby, 1993) предоставили свидетельства того, что нарушения внимания связаны с разрушением нейронных связей между лобными и височными долями. Подобное использование нейропсихологических тестов не только проясняет механизмы СДАТ, но и помогает расширить представления о содержании когнитивных процессов в норме и их анатомических коррелятов. Некоторые экспериментальные исследования СДАТ, проводимые с использованием нейропсихологических методов, позволяют сравнивать паттерны нарушений у больных СДАТ с нарушениями, наблюдающимися у пациентов с другими Нейропсихология позднего возраста формами мозговой патологии. В таких работах (в отличие от диагностических исследований) выборки больных со старческой деменцией очевидно должны быть гомогенными относительно церебральных нарушений, поскольку СДАТ, мульти инфарктная и другие виды деменций в большинстве случаев различаются посте пени выраженности, характеру и прогрессированию когнитивных нарушений. В то время как для больных СДАТ в основном свойственно постепенное ухудшение целого ряда функций, у больных с некоторыми другими формами деменции (например, болезнь Гентингтона, корсаковский синдром) чаще наблюдаются отдельные расстройства при остром начале или относительной стабилизации расстройств входе заболевания (M. D. е, 1985; МВ, В более ранних исследованиях СДАТ часто использовали тесты из таких традиционных нейропсихологических батарей, как Halstead—Reiten или Luria—Neb raska. Однако, поскольку понимание когнитивных нарушений, возникающих при СДАТ, расширилось и перед исследователями встали более сложные вопросы, традиционные тесты пришлось модифицировать для того, чтобы более корректно приспособить их к обследованию больных СДАТ с использованием последних технических достижений. Например, перечень слов в задании на запоминание и воспроизведение был приспособлен для работы с пожилыми людьми за счет замены существительных, обозначающих абстрактные понятия, на названия продуктов. Разрабатываются компьютеризированные методы предъявления стимульного материала, характеризующиеся более высокой степенью стандартизации, более высокой точностью измерения времени реакции и позволяющие более правдоподобно имитировать реальные ситуации. Ученые обнаружили, что у пациентов с СДАТ расстройство психики захватывает многие когнитивные системы, включая узнавание, воспроизведение, извлечение следов долговременной памяти, а также отдельные семантические процессы, такие как поиск слов, понятийное мышление и способность к обобщению. Последующие разделы статьи посвящены описанию тестов, наиболее часто используемых нейропсихологами в Соединенных Штатах для оценки пяти сфер когнитивного функционирования (память и научение, речь, зрительно пространственные функции, скорость психомоторики и внимание. Также приводятся примеры последних работ по исследованию этих сфер при СДАТ. Предполагается, что эти резюме послужат лишь иллюстрацией, они не претендуют на всеобъемлющий обзор (для получения более подробной информации см. M. D. Lewk, КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ПРИ СДАТ: ПОСЛЕДНИЕ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Память и научение При нейропсихологическом исследовании СДАТ рассматриваются современные представления, в которых подчеркивается, что память состоит из ряда различных подсистем. Например, эпизодическая память касается событий личного опыта, соотносимых с определенным моментом времени, тогда как семантическая память служит для извлечения заученной и обобщенной информации, несвязанной с конкретным местом и временем. СДАТ, как правило, приводит к поражению обеих подсистем, каждая из которых является разновидностью Нейропсихологическая оценка сенильной деменции 969 повествовательной (declarative) памяти (для информации, которая может быть четко сформулирована. Другой вид памяти касается припоминания последовательности выполнения тех или иных видов действий эта память (procedure) (L. R. Squire, 1987) часто представляется относительно сохранной у больных СДАТ. Кроме того, многочисленные исследования показали, что в то время как способность к эксплицитному (произвольному) научению и памяти у таких больных грубо нарушена, они в некоторой степени сохраняют способность к имплицитному (непроизвольному) научению и памяти, о чем можно косвенно судить по частичному сохранению продуктивности выполнения задач во времени или поболее успешной переработке информации после предъявления сходного стимульного материала (так называемый эффект сбережения — Чаще всего для оценки научения и памяти используют методики с предъявлением вербального материала различные тесты, требующие заучивания и воспроизведения рядов слова также субтесты Paired Associates и Logical Memory из шкалы памяти Векслера. Кроме того, для оценки долговременной памяти обычно используют субтест Information из WAIS—R и тест узнавания портретов известных лю дей. Даже больные СДАТ с мягкой степенью выраженности дефекта демонстрируют нарушения во всех этих тестах, и это дает основания предполагать, что для раннего выявления СДАТ необходимо исследовать в первую очередь нарушения эксп лицитной вербальной памяти. В тесте Paired Associates пациенты сочень мягкой или мягкой деменцией воспроизводили значительно меньше парных слов, однако особенности выполнения теста после заучивания говорят о том, что эта способность у больных СДАТ не нарушается вплоть до стадии умеренной выраженности дефекта (J. M. Duchek et al., 1991). Таким же образом, даже у больных сочень мягкой деменцией, снижается продуктивность воспроизведения (как непосредственного, таки отсроченного) содержания рассказов в Logical Memory Test (S. Roinson Whelen, 1992). Больные СДАТ менее продуктивно, чем здоровые испытуемые, выполняют тест Information (R. G. Logsdon et al., 1989 и др) и хуже узнают фотографии известных людей (J. P. Hodges et al., Расстройства памяти при СДАТ касаются как вербальной, таки зрительной информации. Например, по сравнению со здоровыми испытуемыми у больных СДАТ отмечалось худшее воспроизведение в компьютеризированных задачах на зрительную память (G. E. Alexander et al., 1994) ив специальном варианте теста для проверки памяти (M. Storandt, 1990). Nebes (1989) составил обзор тестов, которые использовались для исследования системы семантической памяти при СДАТ и позволили сделать шаг вперед в понимании природы когнитивных систем психики в целом. Он предполагает, что, поскольку эпизодическая память связана с возрастом, а семантическая память нет, обследование больных СДАТ не дало ничего нового для понимания системы эпизодической памяти однако новые сведения о функционировании этой системы могут быть получены путем анализа процессов поиска слов, понятийного мышления и организации декодирования и извлечения информации. Как показали и Oscar Berman (1992), нарушения эксплицитной памяти при СДАТ являются всеобщими, а нарушения имплицитной памяти для вербального и на Нейропсихология позднего возраста глядного материала — только частичными память на зрительно моторные навыки относительно сохранна. |