Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
Речь. Способность к поиску словили вербальному извлечению) обычно оценивается посредством задач на беглость речи и называние противоположностей, а понимание речи — посредством словарных тестов. Согласно данным Nebes (для оценки сохранности семантической организации речи и возможностей больных СДАТ использовать смысловую информацию чаще всего применяются задачи на завершение предложений, а также на запоминание вербального материала, где сохранение следов памяти требует от пациента специальных приемов. В обычной задаче на беглость речи (Word Fluency task) измеряется, сколько испытуемый может назвать слов, начинающихся на заданную букву (например, К или С) или принадлежащих к определенной категории (например, животные, имена собственные, продовольственные товары. Больные СДАТ называют значительно меньше слов из таких категорий, как имена собственные или названия товаров, что дает основания предполагать, что нарушение поиска слов в большинстве случаев касается всей семантической системы, а не какой либо одной категории. U. Monsch et al., 1992). В модифицированном Boston Naming Test больные СДАТ обнаруживают нарушения точной идентификации объектов, менее выраженные в отношении распознавания общего назначения или функции предмета (С. Flicker et al., 1987). Больные СДАТ имеют худшие по сравнению со здоровыми испытуемыми результаты в словарном субтесте шкалы Векслера (G. E. Alexander et al., 1994 и др.). Результаты, полученные с помощью Stroop Color—Word test показали, что у больных СДАТ нарушается доступ к семантической информации и ее извлечение. При выполнении теста, в котором испытуемым предлагается придумывать или выбирать слова, подходящие по контексту для того или иного предложения, больным СДАТ требуется больше времени по сравнению со здоровыми испытуемыми, чтобы закончить предложения, особенно если пропущенное слово не является очевидным (R. Nebes et al., Больные СДАТ обычно затрудняются в понимании коротких фраз или инструкций. Но если требуется составить предложение, эти больные могут написать сложные, синтаксически верные фразы, допуская при этом значительно больше грамматических и графических ошибок, чем испытуемые контрольной группы (E. LaBarge et al., Зрительно пространственные функции С помощью тестов на зрительно пространственную деятельность обычно оценивается как восприятие, таки способность к переработке и использованию пространственных характеристик информации. Относительно зрительного восприятия Mendez и др. (M. F. Mendez et al., отмечают, что каждый больной СДАТ делает по крайней мере одну ошибку в тестах на выделение фигуры из фона или определение ее пространственного положения. При этом ни у одного из них не наблюдается нарушений цветового различения. У больных СДАТ отмечается также неспособность точно определять координатные характеристики стимулов (В. Ska et al., 1990), им труднее различать движущиеся стимулы, чем здоровым испытуемым (G. L. Trick et al., Традиционно оценка зрительно пространственных функций проводится с помощью стандартизированных тестов. К ним относятся прогрессивные матрицы Нейропсихологическая оценка сенильной деменции 971 Равена, где требуется завершать серии сложных зрительных фигур. Результаты выполнения этого теста свидетельствуют, что у больных СДАТ имеются нарушения в пространственном мышлении, которые несводимы к другим когнитивным расстройствам (A. Kirk, A. Kertesz, 1991). Кроме того, эти больные испытывают трудности как с копированием, таки с воспроизведением сложной фигуры Рея— Остерайха, они также показывают низкие результаты при выполнении теста Block Design из WAIS—R (G. E. Alexander et al., Психомоторные навыки Исследование психомоторного функционирования включает оценку точности и скорости двигательной координации, а также методики оценки взаимодействия двигательных и когнитивных процессов. Teng и др) установили, что скорость выполнения больными СДАТ пальцевого тэппинг теста (задания из нейропсихологической батареи е) была ниже среднего уровня, характерного для здоровых пожилых людей. Более того, в обычном исследовании времени двигательной реакции больные деменцией медленнее реагировали на слуховые и зрительные стимулы, введение в задание на время реакции необходимости принятия решения приводило к отчетливому увеличению этих различий между нормой и патологией (F. J. Pirozzfllo et al., В качестве сочетанной методики оценки двигательного и когнитивного функционирования многие исследователи применяли Trailmaking test из батареи Hal stead—Reiten или субтест Digit Symbol из WAIS—R. По сравнению со здоровыми испытуемыми больные даже с мягкой степенью деменции затрачивают на эти задания больше времени и делают больше ошибок (С. L. Greenleef et al., 1985; R. P. Hart et al., Позже Nebes и Brady (1992) провели обобщающий анализ показателей времени реакции с учетом 61 экспериментального условия. Они пришли к выводу, что у больных СДАТ переработка информации проходит значительно медленнее и с меньшей точностью, чему здоровых испытуемых, и что эти нарушения становятся более очевидными с увеличением сложности задач. Внимание. Многие тесты исследования внимания предусматривают неоднократное и продолжительное повремени выделение заданных объектов из стимуль ного ряда. Проверка оперативной памяти, которая оценивается по объему непосредственного воспроизведения, может считаться также и методикой измерения внимания. Для оценки способности к распределению внимания испытуемым предлагают выполнять одновременно как минимум две задачи и др. (1991) обследовали больных СДАТ, предъявляя им одновременно задачи, требующие продолжительного слухового (подсчет числа гудков) и зрительного внимания (испытуемые должны были сигнализировать, когда видели определенное число, появляющееся среди ряда цифр. Больные с мягкой деменцией почти не отличались от здоровых испытуемых по результатам этих тестов. Среди больных с умеренной деменцией около половины проявляли отчетливые нарушения именно слухового внимания и др. (1989) выяснили, что больные СДАТ оказались неспособны должным образом выполнять задачи на распределение внимания, в которых им предлагалось одновременно слушать два сообщения и затем повторять, что говорилось в каждом из них. Nestor и др. (1991) также отмечают нарушения распределения Нейропсихология позднего возраста внимания у больных СДАТ в заданиях, включающих одновременное выполнение на время зрительной и слуховой реакции выбора. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И НАПРАВЛЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Одна из существенных методологических проблем состоит в том, что многие нейропсихологические тесты не могут быть успешно использованы применительно ко всему спектру нарушений, наблюдаемых при СДАТ. В частности, ощущается недостаток тестов, при помощи которых можно было бы обследовать познавательные процессы на более поздних стадиях заболевания. Это ограничивает возможности нейропсихологов отличать когнитивное снижение, свойственное тяжелой деменции, от других проявлений заболевания, поддающихся лечению. Согласно данными, многие тесты (например, Logical Memory), которые успешно применяются для выявления больных с мягкой деменцией, не могут быть использованы для обследования больных с умеренной и тяжелой деменцией, поскольку оказываются для них слишком трудными и не могут отразить какие бы тони было различия в успешности выполнения. Этот недостаток присущ многим тестам, обсуждавшимся в данной статье, и исследователям еще предстоит разработать подходящий комплекс методов для пациентов на поздних стадиях СДАТ. Ученым нейропсихологам следовало бы разграничивать поздние стадии СДАТ с той же тщательностью, с какой они выделяют различные нозологические группы деменции. До тех пор пока не найдены пути дифференцированного подхода копре делению степени выраженности деменции (например, очень мягкая, мягкая, умеренная, подобные недостатки могут приводить к переоценке тяжести нарушений при умеренной или выраженной деменции. Выяснению пути (или путей) прогрессирования симптоматики при СДАТ следовало бы посвятить большее число нейропсихологических исследований. Остается открытым вопрос, имеет ли СДАТ один или более предсказуемых путей развития по видимому, у большинства больных заболевание начинается с речевых расстройств и ухудшения памяти с последующим нарастающим присоединением других нарушений. Некоторые исследователи, утверждая, что зрительно пространственные нарушения имеют место на самых ранних стадиях заболевания и что они не зависят от других расстройств, устанавливают тем самым по крайней мере еще один путь развития заболевания. Важно помнить, что плохое выполнение тестов не всегда обусловлено наличием патологического процесса, а может возникать вследствие других причин (E. H. Rubin et al., 1993). Например, нормальные возрастные изменения когнитивных процессов или низкий образовательный уровень пациента в ряде случаев влияют на выполнение тестов. Таким образом, нейропсихологам следует, насколько это возможно, использовать тесты, результаты которых не зависят от таких факторов, как возраст, пол и образование, следует также учитывать другие возможные влияния различия в культурном и социоэкономическом уровнях, мотивации, настроении (депрессия, тревожность), дефицитарность в сенсорной сфере, общее физическое состояние и действие лекарств. Упорядоченное обследование повседневной деятельности, со Нейропсихологическая оценка сенильной деменции 973 стояния сенсорики, выявление депрессии являются весьма важными (хотя и не обсуждается в данной статье) и должны быть включены во всестороннее нейропсихологическое обследование. Не менее значимой представляется и оценка физического состояния пациента. Из названных факторов многие исследователи обычно учитывают влияние возраста и образования на результаты тестирования, но лишь немногие признают влияние этнического положения больного. Необходимость проявлять осмотрительность при работе с представителями национальных меньшинств в Соединенных Штатах особенно важно, если учесть растущую разнородность американской культуры. Утверждение о том, что большинство современных тестов обладают кросс культурной валидностью и могут применяться по отношению к различным группам испытуемых, является неверным (D. A. Loewenstein et al., 1993). Исследователи должны приложить усилия для достижения кросс культурной валидности многих из этих тестов. Как и другие области изучения СДАТ, нейропсихологические исследования, по видимому, развиваются в направлении согласования диагностических критериев и стандартизации основных тестовых процедур (что можно наблюдать в батарее) для повышения их надежности, а также обеспечения согласованности в работе различных исследовательских центров. Дальнейшие разработки могут значительно усилить эти тенденции на международном уровне, привести к активизации диалога и более тесному научному сотрудничеству между американскими нейропсихологами и их коллегами из других стран, занимающимися исследованием СДАТ — разрушительного заболевания, которое в конечном счете не имеет национальных или культурных границ Ж. Л. Синьоре НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА 1 Болезнь Альцгеймера не является статичными неизменным состоянием слабоумия. По мере развития болезни психические расстройства меняются, образуя особые функциональные синдромы, которые могут быть соотнесены со специфическим поражением некоторых нейротрансмиттерных систем. У 5% людей старше шестидесяти пяти лет наблюдается состояние слабоумия. И по крайней мере у половины из этих 5% слабоумие есть результат болезни Альц геймера, относящейся к нозологической группе пресенильных и сенильных дегенеративных деменций (к этой группе также относится наблюдаемая очень редко болезнь Пика. Болезнь Альцгеймера правомерно рассматривать как модель органических деменций. Однако если деменция понимается как глобальное повреждение умственных способностей, следствие диффузных мозговых поражений, такой подход к болезни Альцгеймера требует некоторых оговорок. В самом деле, болезнь Альцгеймера довольно долго (от 8 до 12 лет) может развиваться без возникновения деменций или диффузных мозговых расстройств. С другой стороны, деменция есть клинический синдром, при котором пациент теряет всякую автономию и всякую возможность адаптации. Этот синдром, настоящее умственное крушение, возникает не сразу, ив его возникновении ведущую роль могут играть случайные факторы — биологические, токсические, органические и даже психосоциальные. Болезнь Альцгеймера может, таким образом, быть понята как прогрессивно струк турирующееся и развивающееся хроническое состояние умственной отсталости. Целью нейропсихологического анализа является попытка установить связь, корреляцию между умственным расстройством и поражением одной или многих анатомо функциональных мозговых структур. Чтобы вести такой анализ, необходимо изучить особыми клиническими методами расстройства, затрагивающие ту или иную умственную деятельность (иногда употребляются термины «функция», «способность»). Точность такого дробного анализа психики, конечно, зависит от тяжести деменций. Кроме того, клиническое исследование остается эффективным средством при попытке уточнить, по мере возможного, генез наблюдаемых нару шений. Расстройства памяти являются, как правило, первыми самым распространенным клиническим проявлением заболевания. Пациенты жалуются на забывание повседневной информации (чаще всего намерений, имен знакомых и родственников, местоположения бытовых предметов. Эти расстройства никогда не игнорируются больными, которые переживают их вострой, даже депрессивной форме но La presse medicate. 1983. V. 12. № 48 suppl. P. 3129–3131. Нейропсихологический анализ болезни Альцгеймера 975 они могут быть недооценены исследователем, так как больной, несмотря на свои жалобы, часто способен удовлетворительно рассказать о том, что он делал в последнее время. Эти расстройства могут иногда довольно долго оставаться изолированным симптомом и напоминать обычное возрастное снижение памяти. Однако наиболее часто они будут прогрессировать, усугубляться, принимая характер антероградной (или фиксационной) амнезии, близкой к амнестическим синдромам, наблюдаемым при диэнцефальных или битемпоральных поражениях. Старые воспоминания тем не менее сохранны, по крайней мере частично, что подтверждает классический закон Рибо. Исследуя нарушения памяти, целесообразно обращаться не только к психометрическому анализу оперативной памяти, но и оценивать биографическую и семантическую память. Кроме того, нужно по возможности принимать в расчет обязательное влияние интеллектуальных расстройств на функционирование памяти. Интеллектуальные расстройства являются обязательным признаком демен ций. Эти расстройства затрудняют психометрику интеллектуальных способностей, применение интеллектуальных тестов. Под термином интеллект объединяются, с одной стороны, способности умозаключения, с другой — способности суждения. Решение интеллектуальной (проблемной) задачи требует от субъекта организации согласно логическому плану различных данных по проблеме с целью найти решение, доступное критическому анализу. В клинике при встрече с подобными задачами расстройства проявляются через инертность, медлительность, растерянность, потерю инициативы или через бессвязность, потерю контроля над ответами, вне которых случаях — через персеверации. Что стоит за такими нарушениями — расстройства собственно интеллекта или его психофизиологических предпосылок? Постановка подобного вопроса подводит нас к проблеме расстройств внимания не только селективного внимания, регулирующего прием внешней информации, но и произвольного внимания, контролирующего всю умственную деятельность в целом. В последнем случае к интеллектуальным нарушениям присоединяется статус лобного синдрома. Афазо агнозо апраксические расстройства Эта семитологическая триада традиционно считается характерной для болезни Альцгеймера. Тем не менее, за исключением редких, даже сомнительных, случаев, при болезни Альцгеймера никогда не наблюдается таких форм афазии, агнозии, апраксии, как при локальных поражениях мозга. Наблюдающиеся, как правило, в едином синдроме расстройства речи, жестов, зрительного гнозиса часто интерпретируются как вторичные по отношению к расстройствам мышления и памяти. Так, анализ речевых расстройств показывает, что при болезни Альцгеймера никогда не наблюдается дефектов повторения, как при афазиях Брока и Вернике, но имеют место трудности вспоминания слов. Что касается расстройств понимания обращенной речи, то необходимо отличать те из них, которые связаны с нарушением системы значений, от вторичных по отношению к интеллектуальному дефекту или нарушениям внимания, затрудняющим синтаксическое и семантическое декодирование последовательностей вербальных устных или письменных сообщений. Эти расстройства понимания вначале часто выступают в виде простой замедлен Нейропсихология позднего возраста ности. Аграмматизмы, неологизмы в устной речи также кажется допустимым интерпретировать как психолингвистическое следствие интеллектуальных рас стройств. Расстройства жестов могут семиологически трактоваться как идеомоторная или идеаторная апраксия. Но и здесь нельзя отрицать возможного влияния расстройств памяти. Кроме того, часто встречаются нарушения моторного контроля. Они выражаются у пациентов в затруднениях при имитации предложенных экспериментатором поз или последовательностей движений. Зрительные агностические расстройства при узнавании образов предметов и прежде всего знакомых лиц явно выступают как следствие нарушений памяти, а не только как результат перцептивного дефекта. При болезни Альцгеймера наблюдаются и эмоциональные расстройства — безразличие, незаинтересованность, реже — агрессивность — могут сочетаться с дефектами инстинктивной сферы, пищевого и сексуального поведения. Клиническое описание не должно ограничиваться простым перечислением симптомов, оно должно давать и тщательный анализ умственной жизни. Анализ отдельных психических процессов никоим образом не означает, что анализируемые виды деятельности будут функционально независимы друг от друга. Он эмпирически оправдан и фактами патологии. Болезнь Альцгеймера, по крайней мере в начальном периоде своего развития, может затрагивать только одну умственную способность более того, в ее стандартном профиле развития перед конечным де менциальным состоянием за периодом изолированных мнестических дефектов следуют интеллектуальные нарушения. Если пытаться установить корреляцию между умственной деятельностью и анатомической структурой или мозговой биологической системой, то сделать это на стадии деменции нельзя, разве что допустить, что единственная структура или система может отвечать завесь ансамбль наблюдаемых нарушений. Такая гипотеза приведет к выводу о том, что степень выраженности анатомического или биохимического дефекта определяет качественные различия клинических нарушений. В данный момент кажется более соблазнительным (хотя бы гипотетически) попытаться связать наблюдаемые симптомы с избирательным поражением определенной нейротрансмиттерной системы. Действительно, изучение нейротрансмиттеров входе болезни Альцгеймера позволило выявить различные нарушения их функционирования. Поражение холинэр гической системы может казаться характерным (если не специфическим) для болезни Альцгеймера. Однако необходимо учесть, что болезнь Альцгеймера может затрагивать многие системы, функции которых в нашей психической деятельности различны. Уже сейчас можно высказать предположение о зависимости оперативной памяти от холинэргической системы, внимания как функции контроля от норадренэргической или дофаминэргической системы. Нужно попытаться найти такие нейрохимические корреляции для других психических процессов, например для семантической памяти, моторного контроля, эмоциональных состояний. Прогресс и растущие возможности нейропсихологии и нейрофармакологии означают, что болезнь Альцгеймера будет пониматься не как проявление одного нарушения, анатомического или биологического, но как проявление суммы действия функциональных сдвигов И. Ф. Рощин, ГА. Жариков |