Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
нейропсихологическом исследовании в группах больных ДАТ, СД, ДАТ/СД Примечание. * — различия достоверны между больными ДАТ и СД (р < 0,01); ** — различия достоверны между больными ДАТ и ДАТ/СД (р < 0,01); ± — различия достоверны между больными СД и ДАТ/СД (р < Показатели ДАТ СД ДАТ/СД I. Регуляторные составляющие психической деятельности 1. Контроль 1,3 ± 0,0*** 0,8 ± 0,1* 1,1 ± 0,1 2. Программирование деятельности 1,3 ± 0,0* 0,8 ± 0,1* 1,2 ± 0,1 3. Произвольная регуляция деятельности 1,3 ± 0,0* 0,8 ± 0,1* 1,2 ± 0,1 4. Активационное обеспечение деятельности 1,2 ± 0,0*** 1,4 ± 0,1 1,5 ± 0,1 5. Динамические параметры деятельности 1,2 ± 0,0*** 1,5 ± 0,1 1,5 ± 0,1 II. Операционные составляющие психической деятельности 1. Праксис позы пальцев рук 0,5 ± 0,1 0,4 ± 0,1 0,4 ± 0,1 2. Зрительный гнозис: а) предметные изображения 0,3 ± 0,0* 0,1 ± 0,0* 0,4 ± 0,1 6) фигуры Поппельрейтера 0,7 ± 0,06 0,5 ± 0,1 0,9 ± 0,1 3. Динамический праксис 1,5 ± 0,1 1,3 ± 0,1* 1,3 ± 0,1 4. Письмо 1,2 ± 0,1 1,1 ± 0,1 1,3 ± 0,1 5. Речь номинативная функция речи 1,0 ± 0,0 0,9 ± 0,0 1,2 ± 0,1 кинестетическая организация речи 0,6 ± 0,1 0,7 ± 0,2 0,6 ± 0,1 кинетическая организация речи 0,3 ± 0,1 0,0 ± 0,0 0,1 ± 0,1 6. Рисунок 1,5 ± 0,1* 1,2 ± 0,1 1,5 ± 0,2 7. Запоминание 5 слов 0,8 ± 0,1*** 0,3 ± 0,1 0,4 ± 0,1 Нейропсихология позднего возраста ных, таки передних (лобных) структур мозга. Кроме того, отчетливо представлены дефекты со стороны заднелобных и теменных структур мозга. Таким образом, применение нейропсихологического метода позволяет констатировать, что крупные морфофункциональные единицы, каковыми являются 3 блока мозга, по разному включаются в систему взаимодействия при формировании структуры синдромов нарушений высших психических функций при мягкой деменции различного генеза, определяя тем самым их специфичность. Это способствует совершенствованию диагностики данной группы заболеваний И. Ф. Рощина НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНИЛЬНОЙ ДЕМЕНЦИИ 1 В настоящее время в медицине и медицинской психологии особое место занимают вопросы, связанные с изучением особенностей нормального и патологического старения человека. В связи с этим в клинической психологии возникает необходимость проведения исследований, направленных на оценку особенностей состояния психических функций у людей пожилого и старческого возраста, в том числе и при характерных для этого возраста заболеваниях. Исследования последних лет показали, что нейропсихологический метод, сформировавшийся на основе синдромного анализа локальной мозговой патологии, позволяет также выявить функциональную недостаточность определенных зон мозга при заболеваниях, характеризующихся диффузной церебральной патологией, в том числе и при атрофических процессах головного мозга (Ю. Ф. Полякови др Н. К. Корсакова, ЛИ. Московичюте, 1988). Среди этих заболеваний особое место по медико социальной значимости занимают деменции альцгеймеровского типа, а именно — сенильная деменция. Данная работа основана на комплексном нейропсихологическом исследовании, ориентированном на описание структуры и оценку сохранных и нарушенных звеньев синдрома нарушения высших психических функций при разных формах се нильной деменции, а также выделение синдромообразующих радикалов или фак торов. Задачей исследования было определить соотношение факторов различного уровняв формировании синдромов нарушения высших психических функций при сенильной деменции. В основу анализа положено представление об операциональных и регуляторных факторах как двухосновных составляющих в системной организации психической деятельности. К операциональным факторам относятся компоненты в структуре психических функций, специфические для каждой из них и обеспечиваемые работой структур II блока мозга по АР. Лурия (1969). Регуляторные факторы представляют собой систему детерминант в целостной регуляции и реализации психической деятельности. К ним относятся произвольная регуляция деятельности, программирование деятельности и контроль за ее протеканием, обеспечиваемые блоком мозга, и активационное обеспечение деятельности и динамические параметры деятельности, связанные с работой I блока мозга (АР. Лурия, Обследование проводилось с помощью стандартных нейропсихологических методик, адаптированных нами применительно к данному контингенту больных Вопросы геронтопсихиатрии. М Изд во МЗ СССР, 1991. С. 111–115. Нейропсихология позднего возраста При этом применялась 4 балльная количественная оценка результатов нейропсихологического обследования. Процесс исследования каждой психической функции условно разбивался на 4 этапа от выполнения самых простых проб до сложных, каждый из которых оценивался в 1 балл. Таким образом, полностью сохранное выполнение оценивалось в 0 баллов, недоступность выполнения задания — в 4 балла, а промежуточное нарастание дефекта — соответственно в 1, 2 и 3 балла. Отдельно оценивались операциональные и регуляторные факторы. В данной работе приводятся результаты нейропсихологического обследования больных сенильной деменцией, стационировавшихся в 1984–1990 гг. в психиатрическую больницу им. П. П. Кащенко, состояние которых к моменту проведения обследования соответствовало умеренно выраженной (30 чел) и тяжелой чел) деменции. Возраст больных колебался от 70 до 90 лет. По формам заболевания больные распределялись следующим образом 1) простая форма сенильной деменции — 26 чел 2) пресбиофренная форма сенильной деменции — 22 чел. Отнесение больных к разным формам сенильной деменции проводилось клиницистами на основе классификации форм СД, уточненной в диссертационной работе Я. Б. Калына (Большинство больных (40 чел) обследовалось с применением электрофизиологических методов. В 20 случаях была проведена компьютерная томография. В табл. 1 и 2 приводятся данные количественной оценки результатов нейропсихологического обследования. Сопоставление синдромов нарушения высших психических функций по операциональным факторам при простой и пресбиофренной формах СД на этапе умеренно выраженной деменции показало, что основное различие между группами больных обнаруживается в объеме непосредственного запоминания, в выполнении рисунка пространственно ориентированных фигур, в письме и номинативной функции речи. При этому больных пресбиофренной формой СД объем непосредственного воспроизведения 5 слов был больше, чем Формы заболевания Праксис позы Динам. праксис Зрит. гнозис Письмо Рисунок Ном. функция речи Непоср. запоминание Простая форма, умеренно выраж. деменция 0 1 1 1 1,7 1,7 1,7 Простая форма, тяжелая деменция 1,5 1,5 1,5 2,5 2,5 3 3,5 Пресбиофренная форма, умеренно выраж. деменция 0 0,5 0 0,5 1 1,3 1,3 Пресбиофренная форма, тяжелая деменция 0,5 1 1 1 2 2,5 2,5 Таблица Количественная оценка по операциональным факторам при простой и пресбиофренной форме СД на этапах умеренно выраженной и тяжелой деменции Нейропсихологическое исследование сенильной деменции 987 у больных простой формой СД. Амнестическая и акустико мнестическая афазия была более выражена при простой форме СД. На этапе тяжелой деменции происходит нарастание дефекта рисунка, письма, запоминания, динамического праксиса и праксиса позы у больных простой формой СД. В тоже время следует отметить даже на этом этапе деменции относительную сохранность, зрительного гнозиса, праксиса позы, письма у больных пресбио френной формой СД. Сравнительная оценка состояния регуляторных факторов при этих формах СД позволяет говорить о том, что на этапе умеренно выраженной деменции не наблюдалось существенных различий в выраженности нарушений этих факторов, за исключением дефектов контроля за протеканием деятельности и произвольной регуляции деятельности, которые менее выражены у больных пресбиофренной формой СД. В динамике развития болезни на этапе тяжелой деменции при простой форме СД более отчетливо представлены нарушения контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности. Нарушение произвольной регуляции деятельности обнаруживалось в невозможности выполнения задания в условиях самостоятельного речевого контроля и при речевой регуляции со стороны экспериментатора. На этапе тяжелой деменции у этих больных в большинстве случаев задание выполнялось только при сочетании вербальной инструкции с прямым показом способа действия. Снижение контроля за протеканием деятельности часто проявлялось невозможностью их исправления даже после внешней подсказки. Сокращение или свертывание программы деятельности более характерно для больных простой формой СД. Особенно следует подчеркнуть значительное нарастание дефектов нейро динамики в виде латенции включения в деятельность, истощения ее в пределах одного задания, инертности в этой группе больных. Сопоставление синдромов нарушения высших психических функций при этих формах СД позволяет говорить о преимущественной заинтересованности при про Таблица Количественная оценка выраженности нарушений регуляторных факторов при простой и пресбиофренной форме СД на этапах умеренно выраженной и тяжелой деменции Формы заболевания Контроль Программа Произв. регул. деятельности Актив. обесп. деятельности Динам. параметры деятельности Простая форма, умеренно выраж. деменция 2 2 2,5 1 1 Простая форма, тяжелая деменция 3 3 3 2 2,5 Пресбиофренная форма, умеренно выраж. деменция 1,5 2 2 1 2 Пресбиофренная форма, тяжелая деменция 2 2,5 2,5 4 1 Нейропсихология позднего возраста стой форме СД префронтальных отделов мозга, к которым в динамике развития заболевания достаточно быстро присоединяются симптомы со стороны глубинных структур мозга, а также со стороны образований, входящих во II блок мозга. При пресбиофренной форме СД синдром нарушений высших психических функций определяется дефицитом регуляторных факторов, обеспечиваемых структурами блока мозга, даже на этапе тяжелой деменции при значительно меньшей представленности патологии со стороны II блока мозга. Качественный анализ результатов нейропсихологического исследования дает основание для заключения о том, что при простой форме СД имеет место преимущественная заинтересованность левого полушария мозга. В то время как при пресбио френной форме СД более представлены признаки поражения правого полушария (неудержание порядка элементов при запоминании ив пробах на динамический праксис, фрагментарность восприятия, особенности рисунка, лицевая дисгнозия, нарушение ориентировки в непосредственном окружении, значительная сохранность речи и связанных с ней функций Н. Р. Дыбовская К ПРОБЛЕМЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА (нейропсихологическое исследование) 1 В клинике деменций позднего возраста достаточно отчетливо представлены симптомы очагового поражения мозга. Обычно эти нарушения рассматриваются в рамках клинического подхода, однако, учитывая связь симптомов, возникающих при деменциях позднего возраста, с локальной мозговой патологией, представляется адекватным применение нейропсихологического подхода к оценке структуры и мозговых механизмов синдрома нарушения психических функций у данного контингента больных. Особый интерес в решении данной проблемы представляют так называемые деменции альцгеймеровского типа, в том числе собственно болезнь Альцгеймера (БА), поскольку, несмотря на имеющиеся сведения о диффузности атрофического процесса, это заболевание характеризуется комплексом очаговых (афатоапрак тоагностических) симптомов, близких к неврологическим (Э. Я. Штернберг, Имеются основания для постановки вопроса о том, патология каких структур мозга является определяющей в общей структуре формирования симптомов нарушения высших психических функций при указанном заболевании. В данном сообщении представлены результаты исследования 58 больных БА (из них 52 женщины и 6 мужчин) в возрасте от 55 до 75 лет, стационировавшихся в 1984–1989 гг. в ПБ № 1 им. П. П. Кащенко ив ПБ № 15 г. Москвы. Состояние больного к моменту обследования соответствовало умеренно выраженной деменции тяжелой деменции. Обследование проводилось с помощью комплекса нейропсихологических методик, адаптированных применительно к данному контингенту больных так, чтобы, с одной стороны, найти уровень предъявления, соответствующий возможностям больных с глубоким распадом высших психических функций, ас другой сохранить стандартную процедуру нейропсихологического обследования. Анализ полученных данных показал, что в нейропсихологическом синдроме при БА можно выделить признак вовлечения в патологический процесс более дробных, чем 3 мозговых блока, структурно функциональных образований. Сопоставление признаков дисфункции различных мозговых зон по степени их выраженности позволяет определить специфику нейропсихологического синдрома у данного контингента больных. На стадии умеренно выраженной деменции поражение глубинных образований мозга представлено симптоматикой со стороны а) медиобазальных отделов лоб Вопросы геронтопсихиатрии. М Изд во МЗ СССР, 1991. С. 107–111. Нейропсихология позднего возраста ных долей и гипоталамо диэнцефальной области, те. структур, входящих в I мозговой блок (АР. Лурия, 1973); б) медиобазальных отделов височной области. При этом отмечается модально неспецифический дефект памяти, включающий в себя повышенное тормозящее влияние интерференции на процесс запоминания и нарушение избирательности воспроизведения инертность в виде повторения при воспроизведении одних и тех же слови трудностей перехода от одной ритмической структуры к другой при исследовании слухомоторных координаций. Указанные расстройства сочетаются с явлениями дезориентировки вместе, времени, собственной личности (Н. К. Корсакова, ЛИ. Московичюте, 1988), а также латенцией включения в деятельность и снижением продуктивности в процессе выполнения задания. Несомненным признаком дисфункции «внеядерных» (АР. Лурия, 1969) кон векситальных отделов височной области левого полушария мозга является наблюдаемый у больных синдром акустико мнестической афазии в виде сужения объема непосредственного воспроизведения с выраженным фактором края и распространения его на смысловой материала также непродуктивности заучивания. При возрастании вербальной нагрузки возникает отчуждение смысла слови появляются ошибки в дифференциации оппозиционных фонем. К этому присоединяются поиск слов в спонтанной речи и нарушение называния предметов и их изображений (подсказка помогает плохо). В анатомической структуре теменных систем мозга выделяются две зоны, представленные верхней и нижней теменной областью и зоной ТРО — височно темен но затылочной подобластью (АР. Лурия, 1969). В нейропсихологическом симп томокомплексе у наших больных наиболее отчетливо представлены признаки заинтересованности ТРО левого полушария. Отмечаются нарушения рисунка при относительно сохранном копировании, трудности в пробе слепые часы (в меньшей степени при восприятии, чем при расстановке стрелок, признаки семантической афазии в виде нарушения понимания пространственных речевых конструкций типа слева — справа и логико грамматических структур обнаруживаются пространственные ошибки в праксисе позы, динамическом праксисе и пробах Хэда. Симптомы поражения верхней и нижней теменной областей левого полушария мозга представлены двусторонним дефектом праксиса позы, нарушением орального праксиса и признаками афферентной моторной афазии (литеральные парафа зии по артикуляционному признаку в спонтанной и повторной речи больных, атак же письме). О наличии дисфункции теменно затылочных отделов левого полушария мозга свидетельствуют нарушение предметного гнозиса в виде парагнозий в амбивалентных изображениях (коррекция почти не помогает) и дефект узнавания наложенных и особенно перечеркнутых изображений, а также признаки первичной аграфии при написании изолированных букв. К симптомам поражения заднелобных структуру описываемой группы больных относятся дезавтоматизация в письме и специальных пробах на динамический праксис (переход к раздельному написанию букв, застревание на одном из элементов в серии движений, затрудняющее переход к следующему звену программы), обеднение речи, недостаточность речевой инициативы. При доступной актуализа К проблеме локализации патологического процесса при болезни Альцгеймера 991 ции закрепленной в индивидуальном опыте последовательности — например, перечисления дней недели в прямом порядке — больные затрудняются в воспроизведении ее в обратном порядке. В задачах на произвольное запоминание наблюдается феномен проактивного торможения, когда запоминание и воспроизведение предшествующего материала отрицательно влияет на запоминание и воспроизведение последующих стимулов (Н. К. Корсакова, ЛИ. Московичюте, Со стороны префронтальных отделов мозга на стадии умеренно выраженной деменции отмечается нарушение произвольной регуляции деятельности, программирования и контроля при выполнении заданий, требующих реализации даже несложных программ деятельности, обнаруживаются дефекты, связанные с сокращением или свертыванием программы, выражен феномен вторичной коррекции» ошибок, те. возможность их исправления только после внешней подсказки, снижена возможность выполнения задания в условиях самостоятельного речевого контроля. Таким образом, синдром нарушения высших психических функций у больных, находящихся на стадии умеренно выраженной деменции, характеризуется, во первых, отчетливыми признаками дисфункции глубинных, височных отделов изо ны ТРО (дефицит верхней и нижней теменной области, теменно затылочных, зад нелобных и особенно префронтальных отделов носит при этом менее выраженный характер) и, во вторых, преимущественной левосторонней локализацией патологического процесса. Последнее не означает отсутствия признаков поражения правого полушария мозга — у значительной части больных (20 челна фоне вышеописанной симптоматики отмечались трудности удержания заданного порядка элементов, признаки левостороннего зрительного игнорирования, нарушение структуры рисунка, фрагментарность зрительного восприятия, трудности ориентировки в непосредственном пространстве, лицевая агнозия однако в целом нейропсихологическая симптоматика со стороны правого полушария мозга была выражена не столь отчетливо, как со стороны левого полушария. Структура синдрома нарушения высших психических функций у больных БА на стадии тяжелой деменции свидетельствует о дальнейшем распространении патологического процесса на подкорковые образования, в частности глубинные лобные отделы, поражение которых затрагивает лобно диэнцефальные связи. Это проявляется появлением нейропсихологического симптомокомплекса, сочетающего в себе признаки интенсивно нарастающей дисфункции префронтальных (эхо лалии и эхопраксии, полевое поведение, многочисленные стереотипии), премоторных (выраженные элементарные персеверации) и глубинных отделов мозга (увеличение латенции включения в процесс выполнения задания и быстро наступающее истощение деятельности. На стадии тяжелой деменции у больных нарушается произвольная фиксация взора (В. И. Корчажтская, Л. Т. Попова, 1977), что существенно затрудняет исследование не только зрительного гнозиса, но и ряда других функций, процесс выявления дефекта которых требует опоры на зрительный образец (все виды праксиса, чтение, гностический уровень оптико пространственной деятельности. В силу этого полное нейропсихологическое обследование больных становится невозможным, однако те нарушения, которые удается выявить, дают основание говорить о нарастании дефекта височных (усугубление акустико Нейропсихология позднего возраста мнестической афазии выраженным отчуждением смысла слов, нарушение фонематического слуха, теменных (отчетливо выраженная афферентная моторная афазия, распад оптико пространственной деятельности) и теменно затылочных (аграфия и нарушение узнавания предметных изображений в пределах доступного исследования) отделов левого полушария головного мозга. У 18 больных на этом фоне отмечалось нарастание признаков поражения правого полушария мозга в рамках уже описанных расстройств. Таким образом, синдром нарушения высших психических функций у больных БА, находящихся на стадии тяжелой деменции, характеризуется признаками интенсивного нарастания симптоматики со стороны лобных отделов мозга и тех структур, преимущественное поражение которых наблюдалось на стадии умеренно выраженной деменции, — глубинных, височных и теменных. При этом нейропсихологический синдром в динамике развития патологического процесса продолжает характеризоваться преимущественной левосторонней локализацией |