Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
919 Конечно, благополучное, здоровое детство нервной системы, успех кондуктив ного воспитания здоровья мозга зависят не только от достижений детской неврологии и даже не только от достижений педиатрии и медицины вообще. Чрезвычайно важно проведение комплекса мероприятий, направленных на укрепление семьи как элементарной ячейки общества, высвобождение времени женщины матери для воспитания ребенка. Задача созидания, воспитания здоровья целого поколения, конечно, непростая. Она требует и будет требовать всегда полного напряжения сил от ученых — медиков, врачей, общественных организаций, семьи, от всего народа. Но задача эта благородная и первостепенная и открывает огромный простор для творчества и самосовершенствования О. Сприн, Д. Таппер, А. Райссер, Х. Туокко, Д. Иджел МИНИМАЛЬНАЯ МОЗГОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ 1 Понятие минимальной мозговой дисфункции (ММД) остается предметом горячих дискуссий. Оно подвергается атакам со стороны работников образования как бесполезное и вредное, а неврологами — как приводящее к большой неврологической путанице. Первоначальный термин минимальное мозговое повреждение был отвергнут, но заменивший его термин минимальная мозговая дисфункция используется во многих книгах и сотнях статей, выходящих каждый год. (...) Следует отметить, что термин ММД используется в основном в отношении детей школьного возраста, очень редко применяется к молодым людям, закончившим школу, и почти никогда в связи со взрослыми. Таким образом, с самого начала этот термин использовался для описания поведенческих проблем и проблем обучения у детей. Действительно, во многих публикациях термины ММД и неспособность к обучению используются как синонимы. (В работах Strauss, Lethinen (1947), было определено то, что позднее стало называться синдромом Strauss: трудности в восприятии фигур и фона, патологическая рассеянность, персеверативные тенденции, понятийная ригидность, эмоциональная лабильность, гиперактивность, моторная неловкость. Эти симптомы рассматривались как единый синдром, характеризующий повреждение головного мозга неопределенного происхождения любым повреждениям мозга, независимо от локализации, сопутствуют сходные типы нарушений поведения. (Термин «ММД» стал популярным в результате исследования, анализирующего нарушения у 500 недоношенных и 492 рожденных в нормальные сроки детей в сороканедельном возрасте (Knobloch, Pasamanick, 1966; Pasamanick, Knobloch, 1960). Было отмечено, что у недоношенных детей наблюдается широкий спектр мозговых нарушений от коркового паралича до мелких, но легко определяемых неврологических и поведенческих отклонений в развитии. Эти незначительные отклонения зачастую компенсируются в возрасте от 15 до 18 месяцев, однако некоторые из них могут сохраняться ив более позднем дошкольном возрасте. Авторы предположили, что минимальные неврологические отклонения представляют собой последствия родовой травмы. (Поиск мягких неврологических признаков, характеризующих ММД, привел к изрядной путанице ив конечном итоге к полному отказу от концепции ММД многими психологами и к попыткам упразднить сам этот термин как иллюзорный. В исследованиях в области образования, относящихся к неспособным к обучению детям, факторы окружающей среды — такие, как семейная обстановка и взаимоотношения социоэкономические, расовые и этнические факторы образовательные — 1 Spreen ОН Минимальная мозговая дисфункция 921 выступили на первый план, далеко отбросив назад влияние ММД на развитие ребенка. (НЕСПОСОБНОСТЬ К ОБУЧЕНИЮ) Дети, неспособные к обучению, составляют значительную (7–15%) часть школьников) Как правило, разделяются частная неспособность к чтению (дислексия) и к арифметическим действиям (дискалькулия), хотя у них существует много общих признаков. (...) ДИСЛЕКСИЯ Термин «дислексия» применяется по отношению к детям, неспособным приобрести нормальные навыки чтения, в отличие от термина «алексия», обозначающего разрушение сформированных навыков у взрослых при поражениях мозга. (...) Дислексия — это диагноз, обозначающий нетипичное развитие навыков чтения по сравнению с другими детьми того же возраста, интеллекта, образовательных и социокультурных условий, которое без специального вмешательства, вероятно, останется устойчивыми обусловливается выраженным дефектом одной из нескольких специфических высших корковых функций. (Органическая дислексия, в свою очередь, является результатом церебрального повреждения, например при родах или из за болезни. (...) Дислексия: два взгляда на проблему Существуют два противоположных подхода к объяснению дислексии на основе теорий о развитии нервной ткани. В рамках дефицитарной модели дислексия считается результатом церебрального недостатка, например, в форме неправильной полушарной организации или аномального развития нервных клеток и связей. (В тоже время у детей дислексиков очень редко обнаруживаются неврологические отклонения. В модели задержки нервного развития приводится несколько объяснений. Некоторые ученые до сих пор придерживаются теории Ортопа о том, что дислексия возникает из за задержки созревания доминантности полушарий. Однако современные исследования показывают, что и анатомическая, и электроэнцефалографи ческая, и бихевиоральная стороны полушарной специализации проявляются уже при рождении или сразу после него. (Утверждается, что задержка, лежащая в основе дислексии, вызывается нарушениями центральных процессов. Однако ни чтение, ни ранние перцептивно моторные навыки, ни устная речь не являются независимыми, единичными способностями. Развитие чтения зависит от взаимодействия целого набора факторов, связанных с культурным окружением ребенка. Модель задержки нервного развития, по видимому, предполагает, что у ребенка сохраняется перспектива в развитии способности чтения. (...) На практике у дис Детская нейропсихология лексиков при взрослении возникает множество проблем не только с чтением, но и с общей успеваемостью, а также с личностной, социальной и трудовой адаптацией. Существующие нейропсихологические теории по проблеме дислексии недостаточно разработаны для того, чтобы иметь дело со множеством существующих факторов в приложении ко многим формам дислексии. В случае приобретенного нарушения неспособность к чтению относят за счет особого повреждения, обычно в левой париетально окципитальной области. При детской дислексии обычной первичной причиной называют аноксию, вызывающую диффузное повреждение, могущее сказаться на самых ранних стадиях развития. НАРУШЕНИЯ СЧЕТА И ПИСЬМА Наряду с неспособностью к чтению у детей могут возникать трудности с порождением письменной речи и выполнением математических заданий. Так как письмо ив определенной степени, математические действия зависят от восприятия и понимания текста и устной речи, то многие дети с проблемами чтения испытывают также и эти трудности. В недавних исследованиях как на клинической, таки на ученической выборках показано, что только 7% детей с проблемами обучения испытывают трудности при чтении, не имея трудностей с изучением остального школьного материала, и что только 5% имеют проблемы с письмом и счетом при отсутствии таковых в обучении чтению. Считается, что различные типы трудностей в обучении отражают разные расстройства, которые можно выделить на основе анализа качественных характеристик, этиологии. Нарушения письменной речи Письмо как средство самовыражения является высокоинтегрированной функцией, включающей речевые, перцептивные и моторные процессы. Нарушения письменной речи предполагают расстройства каких либо из этих компонентов. (Следует разделять письменную речь и письмо. Письменная речь соотносится с процессом перевода мыслей в письменную форму, который включает формирование идеи, а также слуховые и зрительные функции. Отклонения в этих системах приводят к нарушению речевого процесса. Письмо относится к двигательным аспектам речи. Для обозначения нарушений письма обычно употребляют термин «дис графия», и они проявляются в таких трудностях, как неспособность копировать форму, выполнять расчетливые движения, соблюдать пропорции, правильно держать перо. Некоторые дети могут писать верно, но делают это чрезвычайно медленно. Другим трудно начать или окончить начатое слово. Нарушение тонкой моторики рук считается основным при дисграфии. Нарушения счета Арифметика — это одно из направлений математики, имеющее дело с реальными цифрами и счетными операциями. Термин «дискалькулия» используется для обозначения трудностей при выполнении арифметических операций, например при чтении и написании цифр, распознавании категориальных структур числительных Минимальная мозговая дисфункция 923 Коек (1974) считал наследственно предопределенную дискалькулию комплексом нарушений, определяемым как структурные нарушения математических способностей, происходящие из за дисфункции тех частей мозга, которые являются анатомо физиологическим субстратом, обеспечивающим созревание математических способностей в соответствии с возрастом, без одновременного нарушения общих умственных способностей». Данная дискалькулия отличается от дискалькулии, развивающейся при поражении мозга и от акалькулии (полной неспособности выполнять математические операции. Приобретенные нарушения счета чаще всего относятся к повреждениям задних отделов левого полушария. В дискалькулии развития выделяют следующие ее виды) вербальная дискалькулия — нарушение способности вербально называть математические знаки и отношения) практогностическая дискалькулия — нарушение математических действий с реальными или нарисованными объектами) лексическая дискалькулия — неспособность читать математические знаки) графическая дискалькулия — нарушение действий с математическими знаками при письме) идеагностическая дискалькулия — неспособность понимать математические понятия и связи и производить умственные вычисления) операциональная дискалькулия — неспособность выполнять математические операции. Рядом авторов в качестве основания для классификации используются наиболее выраженные типы ошибок, допускаемых при вычислении, — пространственно временные ошибки, проявляющиеся в перевертывании знаков, перестановке цифр, выполнении операций в неправильной последовательности ошибки, связанные с нарушением памяти, проявляющиеся в трудностях при запоминании таблицы умножения, вычитании, сложении. Предполагается, что хотя дискалькулии могут возникать отдельно, обычно они являются симптомами других клинических нарушений. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ ПАТТЕРНОВ НАРУШЕНИЙ) Нельсон и Варрингтон сравнили виды речевых ошибок, совершаемых детьми с трудностями речи и чтения, с ошибками детей, у которых имелись трудности только в устной речи. Вторые совершали значительно меньше фонетических ошибок, чем первые, для которых было характерным четкое произношение, но ошибки в графемах. Рурк и др. исследовали качественные и количественные различия между двумя группами из пятнадцати детей, подобранных по признаку недостаточности арифметических (счетных) способностей, но отличающихся в отношении достижений в чтении и устной речи. Группа детей, характеризовавшаяся нормальным распознаванием слови речью, но плохой способностью к счету, показала нарушение зрительного восприятия и тактильной перцепции, а также недостаточные пси Детская нейропсихология хомоторные способности. Их арифметические ошибки свидетельствовали о том, что они не понимали условий при выполнении вычислений. Имелась также тенденция неправильного чтения математических знаков, дезорганизованной работы, неровного построения строчек и столбцов пропускались целые действия входе решения. Авторы предположили, что недостаток сенсомоторного опыта в раннем возрасте мог приводить к плохому развитию абстрактных умозаключений, что влияло на базовое понимание математических операций. Дети с плохим распознаванием слови плохими речевыми навыками, но более хорошими арифметическими способностями показывали низкие психолингвистические навыки, однако их зрительное восприятие, тактильная перцепция и сенсомоторная координация были достаточно развиты, такие дети избегали незнакомых арифметических операций. Ошибки обычно были связаны с некоторыми трудностями при запоминании математических таблиц или действий в процессе решения задачи. В качестве когнитивного базового недостатка, влияющего на арифметические способности, было названо отставание развития вербальной памяти. Обобщая свои результаты, Рурк предположил, что неспособность читать и писать проявляется при левополушар ных дисфункциях напротив, арифметические расстройства проявляются в форме, характерной для правосторонних дисфункций НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА Н. К. Корсакова НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА: ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ И ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ 1 С началах гг. нейропсихология вступила в новую фазу развития, характеризующуюся выходом за пределы собственно локальной мозговой патологии. Еще при жизни АР. Лурия клиническими моделями изучения мозговых основ высших психических функций стали достаточно диффузные церебральные сосудистые расстройства, паркинсонизм, черепно мозговая травма, воспалительные процессы и т. п. К настоящему времени нейропсихологический метод доказал свою высокую чувствительность к оценке особенностей психической деятельности не только при нарушении функций отдельных мозговых зон, но и при различных изменениях функционального состояния мозга в случаях распространенных его поражений. В этот же период происходило развитие и оформление онтогенетической нейропсихологии на основе изучения становления мозговых морфофункциональных органов психической деятельности в детском возрасте. Несколько позднее психология, медицина и нейронауки соединились в комплексном подходе к проникновению в механизмы нормальных и патологических изменений мозга и психики в период так называемого возраста инволюции, начинающегося, согласно возрастной периодизации, влет. Мощным стимулом для этого явилось изменение демографической ситуации с опережающим ростом численности людей пожилого и старческого возраста по отношению к общему росту населения. Одно из следствий этого процесса — увеличение количества характерных для этого возраста психических заболеваний, в частности старческого слабоумия, связанного с нарушением функций мозга атрофической и сосудистой природы Вестник Моск. унта. Сер. 14, Психология. 1996. № 2. С. 32–37. Нейропсихология позднего возраста Гуманистическая ориентация вышеназванного направления на профилактику психического здоровья человека в последней трети его жизни, на обеспечение психического долголетия, на нозологическую и прогностическую диагностику, психологическую коррекцию и фармакотерапию ослабоумливающих процессов с неизбежностью привели к теоретическим разработкам в области мозговых механизмов как нормального (физиологического, таки патологического старения. Здесь одно из центральных мест занял нейропсихологический подход, оказавшийся, вследствие тенденций своего развития и накопленных данных, более чем адекватным для решения исследовательских и прикладных задач, связанных со старением. Важным постулатом, лежащим в основе этих исследований, являются представления о сходстве мозговых изменений при нормальном и патологическом старении в виде уменьшения массы мозга, атрофии нервных клеток, сглаживании извилин, расширении мозговых желудочков. (Естественно, в патологии отражаются особенные и специфические изменения мозговой ткани) Диффузная церебральная де фицитарность проявляется ив реализации высших психических функций, а при заболеваниях мозга — в прогрессирующем мнестико интеллектуальном снижении, приводящем на определенных стадиях развития болезни к дезорганизации психической деятельности и дезадаптивному поведению (деменции). Обобщение данных литературных источников в контексте сравнительного нейропсихологического анализа состояния высших психических функций при старении в норме и патологии дает следующую картину. Отмечается, что для нормального старения характерно снижение памяти и внимания, замедление темпа психической деятельности, трудности в формировании новых навыков и осуществлении операций, требующих специальной переработки пространственных характеристик информации. При патологическом старении эти признаки часто сочетаются сна рушениями речи и мышления и оцениваются исследователями как глобальная несостоятельность больных в мнестико интеллектуальной сфере. Мозговые кор реляты деменции при этом представляются достаточно размытыми и сводятся к вычленению так называемых подкорковых деменций в отличие от расстройств, обусловленных поражением коры больших полушарий мозга. Не менее суммарный подход наблюдается ив отношении различных нозологических форм деменции, имеющих собственно атрофическую этиологию. В сущности, и болезнь Альц геймера, и сенильная деменция при этом теряют свою клинико психологическую специфичность и вполне закономерно обозначаются в зарубежной литературе как деменции альцгеймеровского типа. Изложенные результаты и их интерпретация оставляют открытыми для дальнейшего изучения целый ряд вопросов, важных для понимания мозговых механизмов старения как в теоретическом, таки в практическом аспектах. Прежде всего не представляется перспективными адекватным взгляд на проблему старения (особенно нормального) с позиции выявления только редукции психических функций, с позиций утрат и потерь. В этом плане глобальное рассмотрение таких сложных и разноуровневых по своей структуре функций, как, например, память и мышление, не позволяет выявить сохранные и дефицитарные составляющие. Кроме того, как правило, каждый из когнитивных психических процессов рассматривается вне связи с другими, что делает общую картину достаточно фрагментарной Нейропсихология позднего возраста обоснование концепции и прикладные аспекты 927 особенно с учетом разнообразия методического оснащения методологически разнородных подходов. И наконец, вследствие только что сказанного утрачивается возможность решения одной из главных задач в нейропсихологическом подходе: дифференцированный анализ состояния морфофункциональных зон мозга, обеспечивающих либо сохранные, либо измененные компоненты психической деятель ности. В решении этих и других вопросов единственно продуктивным представляется исследование проблемы мозги психика при старении с помощью синдромного метода АР. Лурия, где все когнитивные процессы рассматриваются в сочетании, комплексно, как многозвеньевые и многоуровневые функциональные системы, находящиеся во взаимосвязи и объединенные общими звеньями (факторами), обеспечиваемыми работой специфических мозговых зон. Из этого следует, что даже при диффузной мозговой патологии ни одна психическая функция не нарушается полностью (или равномерно по всем составляющими именно при распространенных процессах в мозге, затрагивающих его широкую зону, правомерно ожидать сочетанных изменений или расстройств в различных слагаемых мнести ко интеллектуальной сферы. Именно на этом методологическом основании в течение последних 10 лет проводятся исследования по проблемам старения психологами и клиницистами в Научном центре психического здоровья РАМН. В подходе к изучению мозговых механизмов психических функций в позднем возрасте оказалось продуктивным применение концепции АР. Лурия о трех блоках мозга. Эта концепция рассматривает психические процессы в связи с интегративной работой трех крупных морфофункциональных структур, каждая из которых вносит свой специфический вклад в обеспечение энергетических и нейродинами ческих параметров психической активности (1 й блок, актуализации операцио нального состава психической деятельности (2 й блоки ее произвольной регуляции й блок. Представляется важным отметить, что, несмотря на диффузные изменения ткани мозга в позднем возрасте в норме и при различных нозологических формах патологического старения, степень дефицитарности функционирования каждого из названных блоков проявляется неравномерно и достаточно специфично. Нормальное физиологическое старение характеризуется на всех этапах позднего возраста прежде всего изменениями в работе первого блока мозга в виде смещения баланса нейродинамических параметров психической активности в сторону преобладания тормозных процессов. В связи с этим возникают такие характерные феномены, как общая замедленность и латентность на начальных этапах выполнения различных действий, изменение мнестической функции по типу повышенной тормозимости следов в условиях интерференции, сужение объема психической активности при выполнении действий, требующих одновременного удержания в памяти и выполнения различных программ (особенно во внутреннем плане. При этом произвольная ауторегуляция деятельности остается сохранной, что обеспечивает возможность изменения стратегий последней, направленных на преодоление дефицитарности. Сохранность актуализации ранее закрепленных в индивидуальном опыте форм активности (поле операций по АН. Леонтьеву), связанной с работой второго Нейропсихология позднего возраста блока мозга, создает благоприятные предпосылки для успешной реализации сложившихся стереотипов деятельности. Следует отметить, однако, что на этом фоне и при нормальном старении достаточно рано формируются трудности в переработке пространственных характеристик информации в различных модальностях. Изучение нарушений психических функций при деменциях позднего возраста атрофической (болезнь Альцгеймера, сенильная деменция) и сосудистой этиологии показало, что характерные для нормы изменения усугубляются, приобретая собственно патологический характер. Кроме того, уже на стадии умеренной выраженности клинических проявлений деменции свою дефицитарность обнаруживают не только первый, но и два других блока мозга. Вместе стем в зависимости от клинической формы деменции степень включенности в патологический процесс каждого из блоков мозга различна, что позволяет говорить о специфичности синдромов нарушений высших психических функций в их нозологической отнесенно сти. Так, для болезни Альцгеймера характерно наличие нейропсихологических симптомов, связанных с дисфункцией глубинных субкортикальных структур и задних отделов полушарий мозга при относительной сохранности лобных долей. В противоположность этому в случае сенильной деменции наиболее выражены нарушения, идущие от лобных долей мозга в сочетании с субкортикальными расстройствами. Сосудистые деменции характеризуются массивно представленными субкортикальными симптомами при наличии фрагментарных симптомов от кортикальных структур различной локализации. В настоящее время в ряде исследований ставится задача построения типологии деменции и определения комплекса нейропсихологических составляющих, необходимых и достаточных для постановки диагноза деменция. Цикл работ, лежащих в основе данной публикации, позволяет выделить искомые составляющие в их иерархии нарушение энергетических компонентов психической активности, дефицит в переработке пространственных характеристик информации в различных модальностях и на различных уровнях, нарушение произвольного контроля и программирования действий и деятельности в целом. В качестве одного из значимых результатов обобщаемого здесь цикла исследований в отношении нормального старения представляется важным отметить, что так называемый возраст инволюции вовсе не характеризуется линейным нарастанием отмеченных выше изменений психической активности. Изучение групп психически и соматически здоровых лиц в возрастном диапазоне от 50 до 85 лет показывает, что наибольшая степень выраженности симптомов, связанных с нарушением нейродинамики, характерна для начального этапа старения и сопоставима по своим показателям только с самой старшей (после 85 лет) возрастной группой. В интервале от 65 до 75 лет наблюдается не только стабилизация состояния высших психических функций, но и по ряду параметров, в частности функции памяти, лица этого возраста приближаются к уровню достижений прединволюцион ного периода. Из этого следует, что начало возраста старения представляет собой своеобразный кризис развития, обусловленный, без сомнения, целым рядом причин нервно психического, эндокринно обменного, психосоциального уровней и сопровождающийся комплексом аффективных реакций, связанных с переживанием актуальной дефицитарности. Последующая динамика этих изменений в негативном Нейропсихология позднего возраста обоснование концепции и прикладные аспекты |