Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
897 будут представлены раздельно. При предварительной апробации применяемых нами методик на группе здоровых детей была установлена доступность всех предлагаемых заданий. С целью количественного определения выраженности зрительных гностических нарушений степень выраженности дефектов оптического предметного восприятия оценивалась в баллах от 1 до 5, в зависимости оттого, насколько успешно больной ребенок справлялся с узнаванием изображений разной степени сложности (реалистические, перечеркнутые, наложенные друг на друга фигуры и сюжетные картины. При исследовании оптико конструктивной деятельности использовались пробы на выполнение различных видов рисунка (самостоятельный рисунок, копирование с образца, дорисовывание начатого изображения. Оценка степени выраженности нарушений рисунка проводилась также по 5 балльной системе, в зависимости от степени сохранности копируемого или воспроизводимого по памяти структурного образа объекта. Были проанализированы результаты нейропсихологического исследования зрительного восприятия и оптико конструктивной деятельности у 192 больных в возрасте от 5 до 16 лет с различными очаговыми поражениями мозга. У 79 детей патологический процесс локализовался в левом полушарии у 62 — в правом полушарии мозга убыли диагностированы поражения стволово диэнцефальных структур мозга (опухоли III желудочка, хиазмально селлярной области и др.) и у 12 — имело место субтенториальное расположение очага (опухоли мозжечка и IV желудочка). Все исследованные больные были разделены на четыре возрастные группы — дошкольный возраст (5–7 лет, II — младший школьный возраст (8–10 лет — средний школьный возраст (11–13 лети старший школьный возраст лет. Анализ результатов проводился отдельно для каждой из указанных возрастных групп. НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ ПРЕДМЕТНЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ МОЗГА Анализ полученных нами фактов показал, что нарушения зрительного предметного гнозиса у детей, также как и у взрослых больных, возникают только при определенных локализациях патологического процесса в мозге. Эти нарушения никогда не наблюдались нами при субтенториальных поражениях, но часто имели место при поражениях больших полушарий мозга, причем в зависимости от локализации очага в правом или левом полушарии структура зрительно пространственных расстройству детей была различной. При поражениях правого полушария на первый план выступали нарушения узнавания реалистических предметных изображений и сюжетных картин по типу фрагментарности восприятия и элементов игнорирования левой части зрительного поля. При поражениях левого полушария нарушения зрительного узнавания обнаруживались главным образом при предъявлении схематических, наложенных и перечеркнутых изображений и носили характер трудностей выделения фигуры из Детская нейропсихология фона. Для больных этой группы типичны были оптико мнестические нарушения в виде забывания названий зрительно предъявляемых предметов и изобра жений. Таким образом, симптомы зрительных гностических расстройств при односторонних поражениях головного мозга у детей во многом соответствуют описанным в литературе нарушениям у взрослых большее (Е. П. Кок, 1967; АР. Лурия, Анализ частоты и степени выраженности этих нарушений у детей разных возрастных групп показал, что роль правого и левого полушарий в организации процессов предметного восприятия изменяется в онтогенезе (рис. 1, Аи Б). В младшей возрастной группе ведущая роль в организации предметного гнози са принадлежит правому полушарию при поражении правого полушария у детей лет наблюдаются грубые расстройства зрительного восприятия, обнаруживаемые при предъявлении даже реалистических изображений. В тоже время поражения левого полушария в этом возрасте обычно не приводят к выраженным гностическим дефектам. По мере развития ребенка значение левого полушария в мозговой организации предметного восприятия увеличивается, и у больных старшей возрастной группы (14–16 лет) поражения левого полушария сопровождаются отчетливыми нарушениями узнавания предметных изображений (рис. 1, А. Обратная динамика наблюдается при анализе результатов исследования детей с поражениями правого полушария частота и выраженность гностических расстройств при локализации патологического очага в правом полушарии мозга у детей снижаются с возрастом (рис. 1, Б).Результатом действия этих двух разнонаправленных тенденций является изменение мозговой организации зрительного предметного восприятия отчетливо выступающее доминирование правого полушария нивелируется с возрастом, а роль левого полушария увеличивается, так что в старшей возрастной группе детей частота и выраженность зрительных дефектов при поражении правого и левого полушарий становятся примерно равными. Изменение мозговой организации процессов оптического предметного гнозиса в онтогенезе обусловлено, по видимому, изменением их психологического строения с возрастом в структуру перцептивного акта кроме непосредственных, чисто образных компонентов все в большей степени включаются категоризация и вербальный анализ чувственного опыта (Д. С. Брунер, 1977; Л. А. Венгер, При сопоставлении частоты и степени выраженности нарушений предметного гнозиса у детей разных возрастных групп обнаружилось, что в процессе онтогенеза изменяется не только межполушарная, но и внутриполушарная организация зрительного восприятия. У детей 5–7 лет при локализации патологического процесса в задних ив передних отделах левого полушария не наблюдается существенных различий в выраженности зрительных дефектов. Нос возрастом происходит четкое увеличение частоты и степени выраженности оптических нарушений при поражении теменно затылочных отделов левого полушария, в то время как при поражении лобно височных зон изменения этих показателей являются незначительными. У детей с правополушарной локализацией очага наблюдается иная закономерность уже в дошкольном возрасте расстройства предметного гнозиса особенно отчетливы при поражениях задних отделов правого полушария, хотя и поражения лобно височных областей влет приводят к грубым нарушениям зрительного О нарушениях зрительно перцептивных функций при очаговых поражениях мозга 899 восприятия. С возрастом доминирование теменно затылочных зон правого, также как и левого, полушария становится еще более очевидным. В отличие от взрослых больных, нарушения зрительного гнозиса у детей нередко возникают при поражениях не только кортикальных, но и стволово диэнцефальных структур мозга. У многих больных этой группы обнаруживаются грубейшие зрительные дефекты по типу фрагментарности восприятия предметных изображений, нарушений симультанного гнозиса и недостаточности наглядного контроля. Все эти нарушения выступают на фоне сохранности речевых и оптико мнестиче ских функций. Характер гностических нарушений при поражениях стволово диэнцефальных структуру детей напоминает картину зрительных расстройств при поражениях правого полушария. Анализ показателей частоты и выраженности этих расстройств при поражениях стволово диэнцефальных структур мозга у детей разных возрастных групп показал, что наиболее грубые дефекты зрительного гнозиса имели место у 5–7 летних детей в более старших возрастных группах наблюдалось снижение этих показателей, ив лет поражения этих структур вызывали лишь очень незначительные нарушения предметного восприятия (рис. 1, В). Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что на ранних возрастных этапах стволово диэнцефальные структуры мозга принимают участие в обеспечении процессов оптического гнозиса, нос возрастом ведущая роль в организации этих процессов переходит к гностическим зонам коры больших полушарий. НАРУШЕНИЯ ОПТИКО КОНСТРУКТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ МОЗГА Характер зрительно конструктивных расстройств зависел от локализации патологического процесса у детей с очаговыми поражениями мозга. При поражениях левого полушария рисунки детей отличались схематичностью, бедностью воспро Рис. 1. Степень выраженности (%) нарушений зрительного предметного гнозиса при очаговых поражениях мозга у детей разных возрастных групп А — поражения левого полушария Б — поражения правого полушария В — нелатерализованные поражения медиально базальных структур Детская нейропсихология изводимого образа, недостатком конкретных деталей изображения, отдельными пространственными неточностями. При этом срисовывание выполнялось лучше, чем самостоятельный рисунок. Дети с поражениями правого полушария испытывали существенные затруднения при воспроизведении пространственной структуры изображаемого предмета, взаиморасположения и ориентации его отдельных частей. Иногда их рисунки характеризовались разорванностью, образ фигуры распадался на отдельные фрагменты. В отличие от детей с поражениями левого полушария у этих больных копирование страдало в такой же степени, как и самостоятельный рисунок, а попытки повторного срисовывания той или иной фигуры практически не улучшали качество рисунка. В ряде случаев в рисунках детей с поражениями правого полушария обнаруживались элементы игнорирования левой части зрительного поля. Подобная картина нарушений зрительно конструктивной деятельности описана и у взрослых больных с односторонними поражениями головного мозга (Е. П. Кок. Но при исследовании частоты и степени выраженности нарушений рисунка у детей было выявлено, что значение этих показателей зависит не только от стороны и локализации патологического процесса в мозге, но и от возраста ребенка. При поражениях левого полушария выраженность дефектов рисунка, будучи незначительной у детей 5–7 лет, увеличивается с возрастом и становится максимальной у больных 14–16 лет (рис. 2, А. При поражениях правого полушария, наоборот, наиболее грубые нарушения рисунка обнаруживаются в дошкольном возрасте. При переходе к старшим возрастным группам наблюдается снижение выраженности и частоты зрительно конструктивных расстройств (рис. 2, Б. Таким образом, у 14–16 летних больных выраженность нарушений оптико конструктивных функций оказывается практически одинаковой при поражении левого и правого полушарий мозга. Анализ зависимости нарушений рисунка от внутриполушарной локализации очага показал, что в возрасте 5–7 лет поражения теменно затылочных и лобно височных систем левого полушария сопровождаются примерно равными по частоте и выраженности дефектами зрительно конструктивной деятельности. На последующих возрастных этапах значение задних отделов левого полушария в организации этого вида деятельности увеличивается, в то время как роль передних отделов снижается. За счет действия этих двух разнонаправленных тенденций в старшей возрастной группе детей отчетливо выступает ведущая роль теменно затылочных зон левого полушария в организации оптико конструктивных функций. При правополушарной локализации очага наиболее грубые нарушения рисунка обнаруживают дети 5–7 летно с возрастом происходит некоторое снижение выраженности этих дефектов при поражении как задних, таки передних отделов правого полушария, однако преимущественное значение теменно затылочных зон в обеспечении зрительно конструктивной деятельности сохраняется на всех возрастных этапах ив старшей возрастной группе становится особенно отчетливым. Так же как и расстройства предметного гнозиса, нарушения рисунка в детском возрасте могут наблюдаться при поражениях не только кортикальных, но и глубин но расположенных структур мозга. Нередко эти нарушения носили характер полного распада зрительно конструктивной деятельности, невозможности выполне О нарушениях зрительно перцептивных функций при очаговых поражениях мозга 901 ния даже простейших рисунков ни по инструкции, ни по образцу. Изображение предмета часто заменялось беспорядочным наслоением линий. Типичными были совмещения и искажения отдельных деталей в рисунки, неправильная их пространственная ориентация (рис. Такого рода дефекты у многих детей сочетались с нарушениями зрительно моторных координаций, атаксией взора, искаженным восприятием размеров и пропорций объектов. Показатели частоты и степени выраженности нарушений зрительно конструктивных функций при поражении стволово диэнцефалъных структур оказались максимальными у детей 5–7 лет. По мере перехода к более старшему возрасту нарушения рисунка встречались реже и выступали в менее грубой форме (рис. 2, В), свидетельствуя о том, что с возрастом роль этих структур в организации зрительно конструктивных функций снижается. Рис. 2. Степень выраженности (%) нарушений оптико конструктивной деятельности при очаговых поражениях мозга у детей разных возрастных групп А — поражения левого полушария Б — поражения правого полушария В — нелатерализованные поражения медиально базальных структур Рис. 3. Срисовывание домика у больного Лок., 8 лет, краниофарингеома Детская нейропсихология Итак, мозговая организация высших зрительных функций не остается неизменной в процессе онтогенеза, на каждом возрастном этапе она имеет свои специфические особенности. С возрастом частота и выраженность нарушений этих функций при поражениях левого полушария увеличиваются, а при поражениях правого полушария, наоборот, снижаются. Изменение мозговых механизмов высших зрительных функций касается не только межполушарной, но и внутриполушарной организации, и прежде всего это выражается в увеличении роли гностических, теменно затылочных зон. В отличие от взрослых больных у детей с очаговыми поражениями мозга нарушения зрительного восприятия и оптико конструктивной деятельности могут возникать при поражениях не только коры больших полушарий, но и срединно расположенных глубинных структур. Эти нарушения являются наиболее грубыми у детей лет. С возрастом роль стволово диэнцефальных структур выступает все менее отчетливо, ив лет поражения этих структур вызывают лишь очень незначительные зрительно гностические расстройства. У взрослых больных, согласно литературным данным, поражения стволово диэнцефальных структур практически никогда не приводят к нарушениям зрительного гнозиса и рисунка (Н. К. Киящен кои др, 1975). По видимому, это связано стем, что по мере онтогенетического развития происходит все большая кортикализация высших зрительных функций. Полученные результаты показывают, что функциональная неравнозначность полушарий, отчетливо выступающая у взрослых в зрительно перцептивных процессах, является продуктом развития. Можно предположить, что изменение мозговой организации перцептивных процессов связано с изменением их внутренней психологической структуры. Однако эта проблема должна стать предметом специального исследования НМ. Пылаева ОПЫТ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ 5–6 ЛЕТ С ЗАДЕРЖКОЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ 1 Эффективность помощи детям с парциальными задержками психического развития (разной степени и разного генеза) напрямую зависит от адекватной диагностики особенностей их психической деятельности важно непросто констатировать наличие отставания, но дать дифференцированное описание состояния высших психических функций, вскрывающее качественную специфику и механизмы их недоразвития. Это позволит не только обнаружить слабые и сильные стороны психической деятельности ребенка, но и прогнозировать ход последующего развития и обучения, а также определить стратегию коррекционной работы. Уникальную возможность для решения этих задач дает нейропсихологический метод исследования высших психических процессов, созданный АР. Лурия (Вариант луриевской батареи тестов, разработанный и апробированный сотрудниками лаборатории нейропсихологии МГУ под руководством Т. В. Ахутиной, успешно применяется в работе с детьми 6, 6–8,0 летно нейропсихологическая диагностика детей более раннего возраста ставит перед исследователем особые про блемы. Классическая подача проб и заданий невозможна для детей 5–6 лет со значительно выраженной задержкой психомоторного и речевого развития. Привнесение в задания элементов игры (ведущей деятельности в этом возрасте, как правило, повышает интерес детей к ними делает выполнение более успешным, но часто сама игровая деятельность бывает недостаточно сформированной, носящей однообразный персевераторный характер, поэтому опора на нее не всегда дает желаемый результат. Характерные для таких детей повышенная утомляемость и быстрая ис тощаемость также препятствуют применению типовой процедуры. Задача накопления данных для нейропсихологического анализа может быть решена с помощью метода следящей диагностики, в основе которого лежит систематическое наблюдение за деятельностью ребенка в группе как он общается с другими детьми, с педагогом, с родителями, как одевается, ест, играет, рисует, лепит, вырезает, как и что делает на музыкально ритмических занятиях что и как может делать самостоятельно и совместно с педагогом, в каких видах помощи (стимулирующей, организующей) нуждается при выполнении конкретных действий, определенных видов деятельности. С помощью наблюдений можно выявить не только актуальный уровень развития психических функций ребенка, но и его зону Вестник Моск. унта. Сер. 14. Психология. 1995. № 3. С. 37–45. Детская нейропсихология ближайшего развития перспективы и возможности становления познавательных процессов в будущем. Рассмотрим этот вопрос подробнее. Наблюдение за детьми вовремя групповых развивающих занятий позволяет проследить нейродинамические особенности протекания психических процессов: насколько быстро ребенок может включиться в задание, переключиться на другое, как быстро он устает, хорошо ли удерживает внимание, есть ли колебания внимания в течение одного занятия ив течение целого дня, в какие часы (утренние или вечерние) занимается успешнее, насколько сильно реагирует на побочные раздражители, есть ли повышенная чувствительность к различным звуковым, световым сигналам. Возможности ребенка в двигательной сфере наиболее отчетливо проявляются входе музыкально ритмических занятий и занятий по лечебной гимнастике, в подвижных играх, где можно проследить координированность, точность, способность выполнения последовательности движений, а также ориентированность ребенка в собственном теле и окружающем пространстве. Развитие тонкой моторики можно отчетливо наблюдать вовремя утреннего приветствия детей, проводимого как «игра с пальчиками». Существенным для нейропсихологического анализа является выделение доминантности полушария, так как у левшей или правшей с парциальным левшеством становление различных психических функций может носить специфический диссоциативный характер. Для выявления ведущей руки следует пронаблюдать какой рукой ребенок ест, берет карандаш, кисть, ножницы, какую руку подает, когда здоровается, какой рукой берет игрушку, складывает кубики, к какому уху прикладывает телефонную трубку вовремя игры, на какой ноге прыгает более ловко, и т. д. Анализ слухоречевого восприятия и памяти ребенка осуществлялся с помощью наблюдений затем, удерживает ли ребенок речевые инструкции (Пойди в игровую и принеси матрешку и мишку, усваивает ли ритмомелодические структуры на музыкальных занятиях, может ли выучить короткое стихотворение, песенку. Важной составной частью следящей диагностики является наблюдение заречью ребенка есть ли трудности понимания речи, насколько развит его пассивный словарь. Анализ экспрессивной речи включает оценку речевой моторики особенности звукопроизношения, слоговая структура слова, просодика, нет ли смазанного произношения, монотонности, тенденции к заиканию, к скандированной речи. Наблюдения за общением детей между собой и со взрослыми, за речевым поведением в игровых ситуациях позволяют оценить размеры активного словаря, особенности в построении фразы. Развитие зрительно пространственных функций можно проследить вовремя различных игр, создания построек из кубиков, при рисовании и т. п. Так, при проведении игр оцениваются возможности ребенка ориентироваться в помещении детского сада, в учебной и игровых комнатах. Вовремя рисования или при выполнении аппликации внимание обращается на возможность ориентации в пространстве стола илиста бумаги. Особо ценный материал дают наблюдения за конструированием из кубиков, составлением узоров из мозаик. (Например, одним из первых Опыт нейропсихологического исследования детей 5–6 лет с задержкой психического... |