Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
889 ти, под капризностью — астеническая лабильность настроения и аффекта. Вод них случаях речь шла о варианте органического инфантилизма, отнесенном нами к неустойчивому типу — с лабильностью эмоций, психомоторной расторможенностью, раздражительностью, повышенной внушаемостью в других — к тормози мому» типу (с преобладанием пониженного фона настроения, тревожности, ранимости, склонности к тикам, заиканию, другим неврозоподобным расстройствам, а также более выраженным церебрастеническим проявлениям). Нейропсихологическое исследование детей первой группы обнаруживало преимущественно динамический характер нарушений высших психических функций, повышенную истощаемость, недостаточность автоматизации движений идей ствий. Так, при исследовании тонкой моторики методом проб на динамический прак сис трудности автоматизации движений проявлялись и резко усиливались при утомлении. В графических пробах, в том числе в письмена фоне истощения возникал тремор, появлялись макро и микрография. Фиксация на технической стороне действия приводила к нарушению внимания, ошибкам в письме. Легкая недостаточность речевой моторики проявлялась в затруднении проговаривания сложных слов. Чтение и счет также были плохо автоматизированы и быстро нарушались при истощении. Наблюдались трудности механического запоминания. В тоже время при исследовании зрительного гнозиса, конструктивного праксиса, фонематического слуха явных затруднений не обнаружено. Регуляторные функции были нарушены в звене контроля. Особенно показательным было выполнение конфликтных двигательных заданий типа — показ кулака, когда экспериментатор показывает палец и т. п, выполнение которых страдало из за импульсивности, приводящей к ошибочным действиям. Однако при этом дети правильно повторяли инструкцию, верно оценивали свои ошибки. Усиление речевого контроля, включение внешних опор приводили к нормализации действия. Вторую, более многочисленную группу составили дети, в психическом состоянии которых на первом плане былине признаки незрелости эмоционально волевой сферы, а аффективные нарушения церебрально органического характера и эн цефалопатические расстройства церебрастенические и неврозоподобные, более грубые, чему детей первой группы, иногда психопатоподобные, эпилептиформные апатико адинамические. Нейропсихологическое исследование детей этой группы также обнаружило более выраженные расстройства. Характер динамических нарушений был иной, чем у детей первой группы симптомы повышенной лабильности и истощаемости перекрывались инертностью с наличием персевераторных явлений, трудностей переключения. Наряду со стойкими динамическими трудностями наблюдались и первичные нарушения высших психических функций. В пробах на зрительный гнозис отмечалось нарушение восприятия усложненных вариантов предметных изображений, а также букв. При исследовании тонкой моторики наряду с динамическими трудностями, персеверациями наблюдалась тенденция к упрощению программы, т. е. в отличие от детей первой группы имелись затруднения не только в технической, но ив смысловой организации движений. При исследовании пространственного Детская нейропсихология праксиса часто отмечалась плохая пространственная ориентировка, зеркальность в написании букв. При исследовании речевых процессов в большинстве случаев выявлялись недостаточность фонематического слуха и слухоречевой памяти, не грубые, но стойкие нарушения речевой моторики. В ряде наблюдений обращала на себя внимание малая речевая активность с затруднениями в построении развернутой фразы. Таким образом, у детей второй группы обнаруживалась разнообразная локальная патология. Но при этом недостаточность одних корковых функций сочеталась с сохранностью других. Нарушения регуляции проявлялись не только в звене контроля, как у детей первой группы, но ив звене программирования. Однако положительный эффект повторения инструкции позволяет связать эти нарушения скорее с сензомоторны ми речевыми трудностями. Таким образом, можно думать, что у детей второй группы регуляторные корковые системы страдают вторично в связи с недостаточностью речи. Сопоставление данных клинико нейропсихологического и электрофизиологического обследования позволило вскрыть некоторые нейрофизиологические механизмы наблюдавшихся различий между двумя исследуемыми группами детей. У детей первой группы в 60% наблюдений ЭЭГ была в пределах возрастной нормы, в 12% случаев наблюдались признаки незрелости электрической активности коры ив остальных случаях (28%) данные ЭЭГ указывали на негрубую заинтересованность мезодиэнцефальных структур, что также могло быть в известной мере обусловлено незрелостью корковых тормозных механизмов. Во второй группе нормальная или пограничная с нормой ЭЭГ была зарегистрирована лишь в 21,4% наблюдений. В остальных случаях были выявлены элект роэнцефалографические признаки органического поражения мозга, указывающие либо на очаговое поражение отдельных корковых структур, либо на выраженную патологию мезодиэнцефальных образований (43%). Картина незрелости ЭЭГ, как правило, сочеталась с наличием либо патологических очаговых изменений электрической активности коры головного мозга в височных отделах (преимущественно справа, либо с признаками базально лобной патологии в виде высоко амплитудного бета ритма в центральных и лобных отведениях. Однако визуальный анализ ЭЭГ не дает возможности выявить особенности функциональной организации мозга в покое и вовремя деятельности. Кроме того, сопоставление данных нейропсихологических и электрофизиологических исследований требует, по видимому, учета многих характеристик ЭЭГ, в том числе и не отражающихся в параметрах, доступных визуальному анализу. Для выделения ЭЭГ признаков, позволяющих дифференцировать вышеописанные клинико нейропсихологические группы детей с задержками психического развития, было проведено исследование множественных спектрально корреляционных характеристик ЭЭГ, записанных в разных функциональных состояниях: в покое, при общей активации, при направленном внимании ив период интеллектуальной деятельности. Применение этого метода выявило существенные различия большинства исследованных параметров ЭЭГ между двумя группами детей Клинико нейропсихологический и нейрофизиологический анализ аномалий... 891 Как в состоянии покоя, в периоде общей активации, таки при деятельности параметры ЭЭГ детей первой группы были ближе к нормальным показателям, чему детей второй группы. Для второй группы характерны нарушение формирования основного ритма покоя, его нестабильность, низкая когерентность. Особенно велики различия между двумя группами детей в периоде общей активации ив ситуации направленного внимания. В периоде общей активации снижение мощности альфа ритма, свидетельствующее об усилении активности восходящей неспецифи ческой системы, наблюдалось впервой группе детей (как ив норме) и отсутствовало у детей второй группы, что указывает на ослабление у них активационных неспецифических влияний на кору. В ситуации направленного внимания изменения ЭЭГ ив первой группе носили локальный характер и характеризовались преимущественным включением лобных отделов. Во второй группе изменения параметров ЭЭГ в этой ситуации носили генерализованный характер и имели противоположную направленность по сравнению с изменениями, наблюдаемыми впервой группе. Наибольшие межгрупповые различия наблюдались в динамике функции когерентности в частотном диапазоне альфа и бета ритмов в теменно височных и височно лобных областях. Снижение когерентности в альфа диапазоне и нарастание локальной когерентности в бета диапазоне, выявленные как в норме, таки у детей первой группы, отражают смену сканирующих механизмов при изменении функционального состояния мозга. У детей второй группы в периоде, требующем направленного внимания, не происходило такого рода изменений когерентности ритмов, что может указывать на изменение нейрофизиологических механизмов формирования внимания. У детей первой группы следует подчеркнуть различный характер изменений большинства параметров ЭЭГ в ситуации общей активации и при направленном внимании. У детей второй группы не отмечалось различий ЭЭГ показателей между этими двумя состояниями. Разнонаправленность сдвигов ЭЭГ показателей в этих двух ситуациях может, по видимому, отражать различие функциональной организации активационных изменений. Это различие в формировании новых функциональных систем при изменении ситуации нарушено у детей второй группы, что проявлялось в трудности формирования направленного внимания. В период интеллектуальной деятельности (при решении в уме арифметических задач) изменения электрофизиологических показателей происходили более дифференцированно. В этот период в известной мере сглаживались межгрупповые различия ЭЭГ параметров. Обе группы детей с задержкой психического развития отличались от здоровых сверстников менее активным включением в деятельность теменно лобных отделов левого полушария и большими, чем в норме, изменениями электрофизиологических показателей в правом полушарии, особенно в лобных отделах, где сдвиги ряда параметров имели иную, чем в норме, направленность. Эти данные могут свидетельствовать о том, что в период интеллектуальной деятельности у детей с задержкой психического развития происходит формирование иных по сравнению с нормой функциональных систем, с преимущественным вовлечением лобных отделов именно правого полушария. Различия в динамике параметров ЭЭГ между группами детей с задержкой психического развития в этот период носят преимущественно некачественный, а количественный характер Детская нейропсихология Таким образом, применение спектрально корреляционного анализа ЭЭГ позволило выявить существенные различия между двумя группами детей с задержками психического развития, выделенных при клинико нейропсихологическом обследовании. Исследование ЭЭГ в различных функциональных состояниях позволило показать разный характер формирования функциональных систем в период общей активации, внимания и интеллектуальной деятельности, что в значительной мере коррелировало с особенностями познавательной деятельности детей. На примере данного исследования мы пытались показать, какое место занимает нейропсихологический анализ высших психических функций в комплексе клинических и нейрофизиологических методов изучения аномалий развития у детей. Нейропсихологическое исследование позволяет вскрыть более детально особенности протекания различных форм психической деятельности, а нейрофизиологическое изучение — уточнить связь различных показателей биоэлектрической активности мозга с системными нарушениями психических процессов Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, ЕЮ. Балашова НЕУСПЕВАЮЩИЕ ДЕТИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТРУДНОСТЕЙ В ОБУЧЕНИИ МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ 1 Заканчивая книгу, хотелось бы не только еще развернуться к ее основным моментам, но и попытаться сформулировать ряд вытекающих из изложенного материала общих и частных положений. Главная цель книги состояла в том, чтобы читатели (педагоги, воспитатели, психологи) получили представление об особенностях развития различных познавательных функций в младшем школьном возрасте. Все ракурсы столь широкой и сложной проблемы вряд ли возможно осветить в рамках одной работы. Поэтому был выбран особый аспект анализа рассмотрение познавательной сферы школьника с позиций нейропсихологического подхода. Такой подход основывается на представлениях о сложном системном психологическом строении познавательных функций и о специфическом вкладе различных мозговых зон в их реализацию. Необходимо отметить, что в течение долгого времени в поле зрения специалистов, занимающихся возрастной, педагогической, клинической психологией, дефектологией и т. показывались чаще всего аномалии психического развития, связанные с выраженной мозговой патологией. Между тем нейропсихологическая диагностика открывает широкие возможности для понимания принципиальных закономерностей связи мозга и психики в рамках нормального онтогенеза, для исследования мозговых детерминант индивидуальных различий и отклонений разной степени выраженности в темпе и уровне развития той или иной функции. Решение этих задач невозможно без опоры на разработанные естественными науками и психологией представления о морфогенезе мозга, о временных параметрах складывания функциональных систем психики, о взаимосвязи биологических и социальных факторов в развитии ребенка. Особенно важной представляется нейропсихологическая диагностика учащихся младших классов, испытывающих трудности при освоении программы общеобразовательной школы, в сопоставлении с теми детьми, которые успешно справляются с учебой. В работе мы постарались рассказать об основных теоретических предпосылках такой диагностики, о принципах построения и конкретных методах обследования учащихся. Были представлены результаты сравнительного нейропсихологического исследования произвольных движений, акустического гнозиса, слухоречевой памяти, зрительного внимания, счетных операций, речи, пространственных представлений у успевающих и неуспевающих школьников 7–8, 9–10, 11–12 лет Корсакова Н. К, Микадзе Ю. В, Балашова ЕЮ. Неуспевающие дети нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М Роспедагентство, 1997. С. 118–120. Детская нейропсихология Специальный раздел работы был посвящен описанию процедуры и результатов тестирования слухоречевой, зрительной и моторной памяти с помощью специально разработанного методического комплекса «Диакор» у успевающих детей 7, 8, 9, 10 лети у их ровесников, отнесенных к группе риска. Этот раздел представлен в книге более детально, поскольку именно на модели памяти достаточно отчетливо просматриваются особенности других познавательных функций, интеллектуально мнестической сферы психики в целом, а также степень морфологического и функционального развития различных зон мозга. Хотелось бы подчеркнуть, что выбор и использование различных диагностических нейропсихологических методик при работе с неуспевающими школьниками осуществляется обязательно с учетом конкретных задач, стоящих перед учителем и психологом. Именно характер педагогического запроса во многом определяет стратегию и тактику нейропсихологической диагностики в каждом индивидуальном случае. Результаты нейропсихологической диагностики показывают, что среди учащихся младших классов общеобразовательных школ значительное число детей, у которых трудности в обучении прямо или косвенно связаны с наличием минимальных мозговых дисфункций. Варианты отклонений в развитии познавательных функций многообразны и определяются тем, в каких зонах и системах мозга имеют место изменения нормального морфогенеза. Тем не менее очень важно подчеркнуть, что нейропсихологическая диагностика в случаях подобных отклонений не должна становиться некоей фатальной гипердиагностикой, особенно в прогностическом отношении, когда определяются перспективы обучаемости ребенка в школе. Пластичность развивающегося мозга, удивительная способность психики ребенка к внутри и межфункциональным перестройкам способствует тому, что дефици тарность того или иного аспекта познавательной сферы оказывается преодолимой с помощью специальных коррекционных психолого педагогических воздействий. Вместе стем возможности коррекции отклонений в развитии познавательных функций зависят от своевременности нейропсихологической квалификации имеющегося дефицита. Самые младшие дети, с которыми работали мы, — это дети 7 лет, обучающиеся в 1 мили м классе. Поскольку к моменту нейропсихологического обследования они уже проучились определенное время в школе, трудности в обучении проявились у некоторых из них с достаточной отчетливостью. По видимому, целесообразна более ранняя диагностика, непосредственно предшествующая началу обучения. В этом случае можно выявить составляющие психических функций как сложившиеся у ребенка к началу обучения, таки запаздывающие в своем развитии, определить соотношение сильных и слабых звеньев в познавательных процессах, сформулировать прогноз успеваемости. Своевременная ранняя диагностика и профилактика трудностей в обучении поможет предотвратить складывание и закрепление у детей стихийных, не всегда адекватных способов компенсации недостаточно сформированных познавательных функций. Нейропсихологический подход к исследованию познавательных функций в младшем школьном возрасте (и его значение для выявления причин школьной неуспеваемости) было бы ошибочно считать универсальными самодостаточным. Несмотря на широкие возможности синдромного анализа в определении причин, характера Неуспевающие дети нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении 895 и степени выраженности дефицитарности и на значительную прогностическую ценность результатов, нейропсихологическое обследование все таки фиксирует состояние познавательных функций в определенный момент времени. Это придает известную статичность полученной картине, тогда как в реальности психика ребенка постоянно развивается. Тем не менее в комплексности, многомерности, динамичности нейропсихологического подхода заложена принципиальная возможность его применения к индивидуальной диагностике ребенка в динамике его развития в рамках лонгитюдного подхода. Предложенный в книге ракурс сравнительного нейропсихологического анализа особенностей познавательных функций у успевающих и неуспевающих младших школьников может оказаться перспективным для понимания закономерностей отношений между характером морфо и функциогенеза мозга и таким базисным психологическим образованием, как зона ближайшего развития ребенка О. А. Красовская О НАРУШЕНИЯХ ЗРИТЕЛЬНО ПЕРЦЕПТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ 1 Современные представления о психологическом строении и мозговых механизмах высших психических функций складывались в нейропсихологии прежде всего на основе анализа нарушений этих функций у взрослых больных. Однако структура психических функций, их системные взаимоотношения и мозговая организация изменяются в процессе онтогенеза. Это положение, впервые получившее широкое развитие в трудах Л. С. Выготского (1960), объясняет тот факт, что поражение одной и той же зоны мозга у взрослого и у ребенка может иметь совершенно различную клиническую картину и динамику восстановления нарушенных психических процессов. Так, известно, что поражение так называемых речевых зон левого полушария мозга у взрослых больных сопровождается афазией, в то время как в детском возрасте даже массивные поражения этих зон могут протекать без каких либо дефектов речи, кроме того, у детей специфические речевые нарушения нередко возникают при поражений правого полушария (O. L. Zangwill, 1960). Эти факты свидетельствуют о различной мозговой организации речевой системы у детей и взрослых. Представляет интерес изучение вопроса о том, в какой мере представления о неодинаковой мозговой организации психических функций у детей и взрослых могут быть отнесены и к перцептивным процессам. Мы попытались обсудить это на основе нейропсихологического анализа зрительно перцептивных функций у детей с локальной патологией головного мозга. Первые исследования в области патологии оптического восприятия при очаговых поражениях мозга в детском возрасте показали, что характер зрительных дефектов у детей зависит от стороны поражения мозга ив целом оказывается сходным с соответствующими нарушениями у взрослых больных. Это прежде всего относится к таким расстройствам зрительного гнозиса и оптико конструктивной деятельности, которые характерны для поражений правого полушария мозга (М. Э. Порк, Э. Г. Симерницкая, Наша задача состояла в более детальном исследовании этих нарушений. Применялись стандартные нейропсихологические методы, подробное описание которых дано АР. Лурия (1969). Остановимся на анализе нарушений зрительного предметного восприятия и оптико конструктивных функций. Результаты исследования этих двух различно зрительно афферентированных видов деятельности Проблемы медицинской психологии / Под ред. АН. Леонтьева, ЕД. Хомской, Е. Ю.Артемьевой. М.: Изд во Моск. унта. СО нарушениях зрительно перцептивных функций при очаговых поражениях мозга |