Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
911 пространственного расположения элементов. Особенно важно отметить, что эти трудности частично снимаются при речевом опосредовании, организации извне. Расширился словарный запас, возможности построения фразовой речи, частично снялись произносительные трудности, расширились возможности вербального обобщения, понимания логико грамматических конструкций. Слухоречевая память достигла результативности, соответствующей возрастной норме, отмечается лишь слабость усвоения порядка элементов. Девочка достаточно успешно усваивает программу обучения, начала читать, писать печатными буквами, освоила простые счетные операции. Вместе стем характер нейропсихологического синдрома остается прежним, хотя отдельные симптомы выражены значительно слабее. По прежнему отмечается нарушение нейро динамического аспекта психической деятельности. Это приводит к колебаниям выполнения заданий — от близкого к нормативному, до выраженных затруднений при утомлении, плохом функциональном состоянии. Такие проявления могут наблюдаться в течение одного дня и даже одного занятия. На этом фоне могут отчетливо выступить основные трудности в сфере зрительно пространственных представлений возникают ошибки зрительного опознания, зеркальность, трудности ориентировки в пространстве листа, ошибки порядка следования элементов и т. д. По прежнему остаются трудности в становлении ведущей руки — пишет в основном правой рукой, но может переложить ручку ив левую, когда наступает утомление и снижается контроль. В связи с остающимися в нейропсихологическом статусе слабостью нейроди намики психических процессов, трудностями формирования зрительно пространственных функций девочке требуется коррекционная поддержка и наследующем этапе обучения И. А. Скворцов ОТ ВРАЧА ПО НЕРВНЫМ БОЛЕЗНЯМ — К ВРАЧУ ПО ЗДОРОВЬЮ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 1 Зачем здоровой нервной системе врач Чтобы воспитать здоровый мозг. Именно воспитать Развитие нервной системы отнюдь не идет по широкой столбовой дороге здоровья, на каждом этапе созревания, в каждом критическом периоде обучения мозг оказывается на распутье из многих дорог, из которых он должен выбрать единственно верный вариант. Верный не вообще, а для данного конкретного организма в данных конкретных условиях внешней среды. Врач должен взять за руку растущего ребенка и провести его нервную систему через все распутья и лабиринты по единственно правильному пути развития — пути здоровья. Детский невропатолог обязан стать врачом проводником, врачом кондуктором, проходящим весь путь детства с каждым ребенком, начиная от периода новорожденности до 15 лет. Метод такого медицинского, врачебного воспитания называется кондуктивным. (Какие же обязанности накладывает кондуктивный метод на детского невропатолога нашего современника? Во первых, нужно знать, что такое здоровье мозга, какие признаки являются «здоровыми», а какие — болезненными. Иными словами, у детского невропатолога должно быть точное представление об идеальном образе неврологически здорового ребенка, образе, который отнюдь не ограничивается лишь внешним обликом ребенка, но представляет собой сложное многокомпонентное сочетание признаков, включающее результаты обследования невропатологом, данные исследования обмена веществ, содержания в крови биологически активных молекул, нейротранс миттеров и др, показатели биоэлектрической активности головного, спинного мозга, периферических нервов и мышц, кровоснабжения нервной системы и т. п. Конечно, из множества показателей состояния мозга должны быть отобраны наиболее значимые, кардинальные, позволяющие точно разграничить здоровье от не здоровья. Но сложность заключается в том, что для разных возрастных периодов характерен свой идеальный образ, точнее, сам идеальный образ постоянно меняется, и признаков, абсолютно свидетельствующих о здоровье, нет также, как нет абсолютно болезненных признаков. Однако развитие ребенка дискретно, скачкообразно, и наиболее существенные изменения в детском организме наступают в так называемые критические периоды — периоды интенсивного обучения тем или иным навыкам восприятия внешней среды или двигательных реакций. Именно критические периоды, точнее их начало, чаще всего и являются тем распутьем, после Скворцов И. А. Детство нервной системы. М Тривола, 1995. С. 83–95. От врача по нервным болезням — к врачу по здоровью нервной системы 913 которого возможны различные отклонения от программы нормального развития ребенка. Поэтому вторая обязанность детского невропатолога — знать сроки наступления критических периодов стем, чтобы можно было своевременно скоррегировать развитие нервной системы, предупредить возможные отклонения в ложные стороны, устранить ложные сорные ростки в развитии, пока эти ростки не выросли и не погубили созревающий мозг. Помните, как в Маленьком принце Баобабы сперва, пока не вырастут, бывают совсем маленькие. росток. расправляется и тянется к солнцу, сперва такой милый, безобидный. А если баобаб не распознать вовремя, потом от него уже не избавишься». Наконец, в третьих, нужно не ждать, когда появятся сорные ростки, отклонения в развитии мозга, а загодя предупреждать их появление, не ждать, сформируется или нет нужная функция, нужный навыка заранее подготавливать ее, твердой рукой проводя ребенка этап за этапом по правильному пути развития, от одного критического периода к другому. Итак, не исправлять, а предупреждать, помогать растущему организму формировать на каждом возрастном этапе комплект навыков и функциональных возможностей, соответствующих идеальному образу». Попробуем обозначить основные стадии развития ребенка, отражающие последовательность созревания нервной системы после рождения. Грань между возрастными периодами определяется не датами дней рождения, а запуском процесса качественной перестройки основных функций нервной системы, двигательных, чувствительных и интеллектуальных навыков. Развитие дискретно, ступенчато, периоды относительной стабилизации, равновесия сменяются периодом функционального скачка, переходом на новую ступень созревания. У детей по сравнению со взрослыми периоды стабилизации, сбалансированной гармонии функций относительно коротки, а функциональная перестройка практически непрерывна критические периоды обучения плотно следуют друг за другом. Детскому невропатологу чрезвычайно важно уловить момент перехода от одного возраста к другому — своеобразный функциональный вираж». Именно вовремя виража организм ребенка, его нервная система наиболее уязвимы, наиболее чутки к различным воздействиями подвержены случайным отклонениям от программы развития. Но вместе стем вираж характеризуется и наибольшей восприимчивостью к корригирующему медицинскому и педагогическому воздействию. Нужно сказать, что вираж — это не только скачок вверх на новую ступень функционального совершенства парадоксальной, но закономерной особенностью «виража» является временный дисбаланс в работе нервной системы и даже потеря некоторых ранее приобретенных навыков (чаще именно тех, которые подлежат существенной перестройке в следующем возрастном периоде) — своеобразный временный шаг назад, отступление перед новым скачком вперед. Плод на последних неделях внутриутробного развития живет значительно более активной и функционально богатой жизнью, чем новорожденный, он живо реагирует на внешние звуки и свет, смеется, меньше спит и, кажется, даже способен различать речь и музыку Детская нейропсихология Возможности новорожденного значительно беднее, он еще не научился отвечать на новые мощные внешние воздействия и под их влиянием теряет навыки плода, большую часть суток спит, пробуждаясь лишь на короткие промежутки времени. Удивительно, однако, что внутриутробные навыки сохраняются у новорожденного в течение первых нескольких часов после рождения и ихможно увидеть у ребенка как бы внимательный изучающий взгляд, который он длительно фиксирует на окружающих предметах, лицах если ему показать высунутый язык, то он легко воспроизводит это движение и тоже высовывает язык в этот период новорожденный умеет держать голову — навык, который придет к нему окончательно лишь через 1,5–2 месяца. Таким образом, конец каждого предыдущего возрастного периода развития всегда несколько более богат функционально, чем начало последующего. Но зато конец последующего неизмеримо выше конца предыдущего. Такова закономерность развития. У новорожденного она наиболее ярко выражена, но ив дальнейшем неизменно проявляется на стыке основных возрастных периодов. Кстати, именно умение распознать признаки функционального виража обеспечивает определение стыка между важнейшими возрастными периодами не только у детей в целом, но и каждого отдельного ребенка и, следовательно, — возможность индивидуального подхода к кондуктивной коррекции психоневрологического развития. Первые 2 часа жизни — в связи с разрывом пуповинного контакта с матерью постепенное освобождение от биологически активных веществ, осуществляющих регуляцию жизнедеятельности плода в период родов, так называемый «родовой наркоз начало воздействия внеродовых внешних и внутренних факторов (гравитация, световые и звуковые раздражители, сигнализация от начавших работу легких, от сердца и кровеносных сосудов. От 2 до 12 первых часов жизни — имитационный период (период подражательных автоматизмов), характеризующийся, как уже было отмечено, высокими функциональными возможностями «внеутробного плода, вынесенными в период после рождения, ив эти первые часы жизни, но «прощальные» для навыков, приобретенных плодом в утробе матери, ребенок сохраняет способность удерживать головку, прослеживать глазами за окружающими, копировать некоторые движения врача или матери. Первая неделя жизни — первичная настройка жизненно важных функций в качественно новых внеутробных условиях (первичная стабилизация дыхания, работы сердца и сосудов, акта сосания и пищеварения. В этот периоду некоторых детей могут отмечаться значительные колебания частоты дыхания и пульса, артериальное давление, например, может подниматься до мм рт. столба, а затем снижаться до 50–60 мм. Одновременно окончательно утрачиваются внутриутробные автоматизмы, кроме базисных — ав томатизмов сосания и шагового. Новорожденный уже не видит, крайне обыденно реагирует на другие внешние раздражители. От второй до 8–12 й недель — критический постнатальный период — первый период обучения после рождения. Относительно стабилизированы жизненно важные функции, анализаторы мозга, воспринимающие сигналы внешней От врача по нервным болезням — к врачу по здоровью нервной системы 915 и внутренней среды, настроены, адаптированы к новым условиям жизни. Начинается первичный период отражения внешней среды, который характеризуется запуском в мозге процесса интенсивного ветвления дендритного дерева, формированием новых синаптических связей между нейронами. Увеличивается масса мозгового вещества, преимущественно в техотделах мозга, которые принимают на себя поступающую информацию, и этим обеспечивается выполнение задачи обеспечения первоочередных, базисных функций. Мозг отражает собой внеутробные воздействия на ребенка, но он не зеркало, а стройплощадка. В этот период ребенок учится видеть и слышать лишь то, что случайно попадает в поле его зрения и слуха, и начинает немножко следить, следовать глазами и головой за увиденным или услышанным. Появляется навык удерживать голову в вертикальном положении, постепенно разжимаются кулачки и кисть готовится к навыку схватывания. Но чего нет — это активного поиска раздражений, активного общения с внешним миром. От 3 до 18 месяцев — период, называемый стадией первичного развития сенсорной (воспринимающей) системы. Развитие двигательных навыков открывает впервые возможность активного контакта со средой. Появляется активный поиск глазами игрушки, матери. Кисть схватывает, рука тянется в рот. В 5–6 месяцев ребенок начинает сидеть, и вертикальное положение тела дает новый толчок к развитию увеличивается обзор помещения, ребенок гулит, издает звуки, отражающие определенные эмоции, отрицательные или положительные, берет в руку нужный предмет и рассматривает его, дифференцирует людей, любимые и нелюбимые игрушки. С началом активного перемещения сперва в виде ползания, а к концу года ив виде ходьбы восприятие окружающего мира становится активными избирательным — произвольно избирательным. Возникает готовность к переходу к следующему периоду. Ребенок способен, увидев или услышав сигнал, повернуть в нужную сторону глаза, а затем и голову, протянуть к источнику сигнала руку, а если дотянуться невозможно, то подползти или подойти и взять рукой нужный предмет увидеть (или услышать) — повернуть взор и голову — узнать — захотеть захватить — протянуть руку — подойти (подползти) — схватить рукой и, чаще всего, поднести корту. От 1,5 до 3 лет — период, который можно назвать началом приобретения персонального жизненного опыта. Главное — появляется речь, а вместе с ней приобретается возможность различать реальные предметы и события от их символов. В этот период возникают первые впечатления, память о которых сохраняется на всю жизнь, отсюда идет отсчет наших воспоминаний. Отгра ничивается собственное Я от окружающих людей, определяется профиль будущих отношений с родителями, чужими взрослыми, сверстниками, с животными. В мозге в этот период в основном завершается монтаж двигательной системы и анализаторных центров, отбираются наиболее эффективные межнейрональные контакты. Начинается выработка конкретных двигательных автоматизмов, предназначенных для конкретных жизненных ситуаций Детская нейропсихология. От 3 до 6 лет — дошкольный период. Движения становятся более четкими, начинает создаваться индивидуальный двигательный облик ребенка, характерные позы, мимика, жесты, совершенствуется работа анализаторов (зрительного, слухового, обонятельного и вкусового, кожной чувствительности, постепенно формируется личный опыт восприятия, индивидуальные особенности оценки окружающего, некоторые черты характера. В конце этого периода основные системы и центры мозга практически готовы к началу школьного обучения, интенсивного пополнения запаса знаний и навыков. Школьный возраст характеризуется не только усвоением программных знаний, но также овладением навыка абстрактного мышления, формированием собственного образа мыслей здесь впервые ребенок становится членом коллектива, учится подчинять или согласовывать личные интересы с общественными, определяются духовные качества личности. Наконец, после 11–13 лет с некоторым опережением у девочек по сравнению с мальчиками начинается период полового созревания, который не только внешне изменяет ребенка, но сопровождается серьезными перестройками в обмене веществ, эмоциональном фоне, поведении и др. В каждом из этих периодов программа развития мозга и его функций будет выполнена полностью лишь в том случае, если обеспечены адекватные средовые воздействия (или условия) и отсутствуют вредоносные влияния или факторы, препятствующие или тормозящие развитие, наконец, если предшествующие этапы развития были пройдены правильно и своевременно. Как уже было отмечено, факторы внешней среды являются непросто окружением, благоприятными или неблагоприятными условиями для развития ребенка и его нервной системы, но, стимулируя ту или иную функцию, обеспечивают запуск дендритного ветвления и увеличения массы мозгового вещества в области мозга, соответствующей этой функции. Иными словами, внешние сигналы не только способствуют отражению мозгом окружающей среды и адаптации к ней, но и, что немаловажно, дают конкретный стимул к самоувеличению массы мозга, к его физическому росту. Важно не только наличие необходимых средовых воздействий, но, главное, своевременность наличия. Чем моложе ребенок, тем интенсивнее идет созревание мозга, тем быстрее сменяются внешние условия и тем важнее своевременность их появления. Опоздание приводит нередко к непоправимым последствиям или к изменениям в мозге, требующим длительного настойчивого лечения. Поэтому детский невропатолог должен заранее позаботиться о подготовке среды к приходу в нее» растущего ребенка. Условия среды характеризует не только помещение, где находится ребенок, но и отношение к нему окружающих людей, прежде всего матери, нормальное пищеварение и дыхание, нормальный состав действующих в этот период молекулярных факторов роста и созревания мозга. Ранее уже отмечалось, как важно речевое общение для ребенка до 3–5 лет для нормального развития у него речи. Но вот простой пример — неправильное развитие носового дыхания. Есть дети, с самого начала хорошо умеющие дышать через нос, но есть и другие, которые преимущественно дышат ртом. Носовое дыхание необходимо для нормального развития мозга ребенка, поскольку обонятельные рецепторы, расположенные в полости носа, яв От врача по нервным болезням — к врачу по здоровью нервной системы 917 ляются важнейшим источником информации и, следовательно, фактором созревания и роста для лимбической системы мозга. Образования лимбической системы расположены вокруг желудочков, участвуют в регуляции поведения и эмоций, обмена веществ, функций внутренних органов. Дефицит информации от обонятельных рецепторов при нарушенном носовом дыхании нарушает созревание и работу лимбической системы. Еще Ибн Сина подчеркивал важность обеспечения нормального носового дыхания ребенку Закапать нужно и очистить нос, чтобы малыш подвижным, шустрым рос». Нужно не ждать, когда проявится недостаточность носового дыхания, а просто с самого рождения стимулировать именно дыхание через носи препятствовать дыханию ртом. Кстати, лимфоидные разрастания в носоглотке, называемые аденоидами, с которыми обычно связывают нарушение носового дыхания у детей, на самом деле чаще являются не причиной, а следствием недостаточной вентиляции полости носа и носоглотки. Нередко у таких детей наблюдается ночное недержание мочи, формируется характерное тупое выражение лица, они медленно переключаются с одной мысли на другую, с игры на занятия и наоборот, плохо уживаются в детском коллективе, конфликтны. В последние годы проводятся интенсивные исследования содержания в организме ребенка впервые дни жизни биологически активных веществ, влияющих на процессы созревания нейронов и формирования межнейрональных связей. Знание полного спектра этих веществ в нормальном организме, своеобразного возрастного профиля обмена веществ, возможно, позволит в дальнейшем искусственно моделировать его, вводя недостающие ингредиенты и подавляя, блокируя избыточные, и, таким образом, гарантировать ребенку норму внутренней среды, а не только внешней. Важным аспектом кондуктивной деятельности детского невропатолога является предупреждение отклонений в двигательном развитии ребенка. Зная основные этапы развития двигательной системы, сроки эстафетной смены одних автома тизмов другими, можно осуществлять заблаговременную стимуляцию ожидаемых двигательных реакций и постепенно блокировать, тормозить старые автоматизмы, подлежащие устранению. Эти предупреждающие меры особенно важны на первом году жизни, когда закрепление аномальных автоматизмов, извращенных поз может исказить всю дальнейшую программу формирования двигательного образа растущего ребенка. Конечно, далеко не всегда возможно предупреждение двигательных нарушений, но кондуктивный метод позволяет свести их к минимуму, к той минимальной степени выраженности, которая связана с невосполнимым дефектом мозга и максимальным использованием, исчерпанием компенсаторных возможностей других, непораженных отделов нервной системы. Уже в настоящее время возможности кондуктивного воздействия на двигательное развитие ребенка весьма велики. Это и направленный массаж со стимуляцией одних групп мышц и расслабляющим действием на другие, лечебная гимнастика, занятия на качелях и батуте, плавание в бассейне для грудных детей, а также специальные электрические стимуляторы, непросто вызывающие сокращение каких либо мышц, но воспроизводящие нужное движение, то, которым предстоит овладеть ребенку в ближайший отрезок времени Детская нейропсихология Методы иглорефлексотерапии позволяют подавить активность мышечных групп, препятствующую предстоящему развитию движений. (...) Правда, интеллект развивается, разумеется, не только через движения и далеко не всегда степень двигательной активности и мускульная сила соответствуют степени развития умственных способностей. По сути, вся система средней школы призвана создать условия для полноценного развития интеллектуальных способностей ребенка. (Вместе стем к началу обучения в школе тоже нужно быть интеллектуального товым. Обеспечение готовности ребенка к школьному обучению — весьма серьезная задача. Ведь сегодняшняя школьная программа существенно отличается от той, что была лет 30–40 назад, а сегодняшний первоклассник по объему своих знаний, наверное, не уступает четырех , а то и пятикласснику того, в общем то, недалекого времени. Общий информационный взрыв, прочно вошедшие в наши дома телевизор, магнитофоны и видеомагнитофоны, микрокалькуляторы и компьютерные игры, электронные часы с циферблатом на жидких кристаллах, наконец, уже привычные космические полеты отнюдь не систематизирование наполнили легко наполняемую память ребенка, его головку множеством сведений нашей повседневности. Но сама головка и ее мозг за эти 30–40 лет практически не изменились это все тот же шестилетний дошкольник, трепетно вступающий в первый класс, ужасно тоскующий по дому имаме, по оставшимся дома игрушкам (даже если эта игрушка компьютер). Совсем немалая группа детей, относительно благополучно развивавшихся до шести лет, поступив в школу, вдруг обнаруживает сложности в обучении, не вписывается в классный коллектив, не поспевает за сверстниками, и вскоре за ними прочно закрепляется самая нижняя ступенька на пьедестале успеваемости. Почему так получается Где просмотрели возможность школьной дезадаптации? В какой период развития На какой стадии На эти вопросы трудно ответить. Скорее всего — на всех стадиях наиболее вероятно, что уже на самых ранних этапах развития после рождения можно зарегистрировать те незначительные сдвиги в нервной и психической сфере, которые являются предвестниками будущей неуспеваемости в школе. Впервые недели жизни это могут быть двигательные нарушения, ведь «интеллект» новорожденного в его двигательной сфере. Задача кондуктивной неврологии — непросто обеспечить интеллектуальное развитие ребенка в пределах некоего условного допуска, ниже которого — умственная слабость, а воспитать полноценное интеллектуальное здоровье полноценного гражданина нашей Родины, творческой многогранной личности. (Огромное значение в современной кондуктивной педагогике здоровья ребенка принадлежит психологии, нейропсихологии, возможности которых, ранее ограничивавшиеся только взрослым, все более распространяются на детство, все более раннее детство, вплоть до новорожденного. По видимому, в недалеком будущем нейропсихологическое исследование функций коры больших полушарий у новорожденных и грудных детей позволит не только своевременно выявить отклонения, но и своевременно их устранять, а также наметить индивидуальную программу оптимального развития ребенка. Да ив дальнейшем, особенно в период до поступления в школу, психологическая и нейропсихологическая коррекция входе развития чрезвычайно важна. (...) От врача по нервным болезням — к врачу по здоровью нервной системы |