Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
877 Полученные результаты прежде всего свидетельствовали об отсутствии двусторонних ошибок при выполнении проб на праксис поз, по крайней мере начиная слет. Кроме того, очевидно, что трудности при выполнении этой пробы правой рукой значительно уменьшались с возрастом, в то время как ошибки в левой руке сохранялись до 10 лет, хотя их количество также постепенно становилось меньше (рис. Рис. 1. Результаты выполнения проб на праксис поз Как следует из рис. 2, выполнение проб на динамический праксис вызвало у детей значительные трудности, причем в отличие от выполнения проб на праксис поз ошибки преимущественно наблюдались в обеих руках. Монолатеральные ошибки только в правой руке постепенно уменьшались с возрастом. Трудности при выполнении проб только в левой руке встречались приблизительно равновероятно во всех возрастных группах начиная с 6 лет. Рис. 2. Результаты исследования динамического праксиса; обозначения те же, что и на рис. Рис. 3. Результаты исследования реципрокной координации рук обозначения те же, что и на рис. 1 Детская нейропсихология Как известно, нарушение выполнения пробы на реципрокную координацию (РК) может быть обусловлено разными причинами. Распад реципрокной координации или первичные ее нарушения связаны с несформированностыо взаимодействия полушарий. Из рис. 3 видно, что такого рода трудности встречались только у детей в возрасте 5 лет. Попеременные сбои тов одной, тов другой руке при выполнении этой пробы могут быть связаны как с двусторонним нарушением динамического праксиса, таки с собственно нарушением реципрокной координации, носящим негрубый характер. Для выявления ошибок в пробе на РК, обусловленных несформированностыо межполушарных взаимодействий, необходимо определить разность между количеством двусторонних ошибок в тесте на динамический праксис ив пробе на РК. При отрицательном значении этой величины двусторонние ошибки в выполнении пробы на РК обусловлены нарушением межполушарного взаимодействия. При положительном — вопрос об их природе остается открытым (табл. 2). Приведенные в табл. 2 результаты подтверждают факт несформированности взаимодействия полушарий у здоровых 5 летних детей. Таблица Разница между частотой двусторонних нарушений динамического праксиса и реципрокной координации Возраст, лет 5 6 7 8 9 10 Разница –10 6,7 0 33,3 33,3 27,1 Монолатеральные ошибки в пробе на РК чаще всего обусловлены односторонним нарушением динамического праксиса. Однако трудности при выполнении этой пробы могут быть связаны и с игнорированием одной (чаще левой) половины пространства. В этом случае могут наблюдаться как неподвижность одной из рук, таки (при более мягких нарушениях) сбои в ней. Для того чтобы выявить наличие тенденции к игнорированию одной из половин пространства, необходимо определить разность между нарушением динамического праксиса и сбоями в реципрокной координации в каждой руке. При положительном значении этой величины односторонние нарушения РК скорее обусловлены трудностями динамической организации движений, при отрицательном — тенденцией к игнорированию соответствующей половины пространства (табл. Таблица Разница между частотой нарушений динамического праксиса и реципрокной координации Данные табл. 3 свидетельствуют о том, что односторонние нарушения реципрокной координации руку здоровых детей, как правило, обусловлены трудностями динамической организации двигательного акта. Возраст, лет 5 6 7 8 9 10 Правая рука 36 15,4 7,1 0 11,1 0 Левая рука 0 20 –7,1 0 11,1 0 Нейропсихологические закономерности нормального развития 879 Если рассмотреть только монолатеральные ошибки в пробах на динамический праксис и праксис поз, то обращает на себя внимание следующий факт. В 5 летнем возрасте дети испытывают большие трудности при выполнении этих проб правой рукой. Начиная слет картина меняется на противоположную — ошибки чаще наблюдаются в левой руке. Интересно, что это происходит одновременно с исчезновением признаков несформированности межполушарного взаимодействия, о чем свидетельствует динамика выполнения пробы на реципрокную координацию рук. Таким образом, результаты исследования праксиса обнаруживают отчетливые трудности динамической организации движений во всех исследуемых группах. Значительно реже встречаются ошибки при выполнении проб на праксис позы, которые во всех возрастных группах носят асимметричный характер, причем трудности в левой руке сохраняются несколько дольше, чем в правой. Первичные нарушения реципрокной координации рук характерны только для детей 5 лет. Для здоровых детей нетипично игнорирование одной половины пространства при выполнении проб на праксис. Некоторое преимущество левой руки в возрасте 5 лет сменяется отчетливым доминированием правой, что коррелирует с исчезновением признаков несформированности межполушарного взаимодействия. Рис. 4. Результаты исследования зрительного восприятия обозначения те же, что и на рис. ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО ВОСПРИЯТИЯ Методы: узнавание реалистических и перечеркнутых предметных изображений, интерпретация одноактных и серийных сюжетных картин. При выполнении заданий на зрительное восприятие дети во всех возрастных группах допускали типичные ошибки, которые не учитывались при анализе результатов. К таким ошибкам мы отнесли трудности узнавания фуражки, которая опознавалась как таз или миска, реже как пень. При назывании перечеркнутых изображений типичной ошибкой было опознание лампы как гриба. Как видно из рис. 4, других ошибок при опознании предметных изображений, как правило, в норме не встречалось. Интерпретация одноактных сюжетных картин была затруднена вплоть до 7 лет, в то время как описание серийных изображений — до лет. Тенденция описывать последние справа налево достаточно часто наблюдалась у детей до 6 лет включительно, перечислять несвязанные по смыслу изображения предметов, начиная справа или с середины листа, испытуемые могли вплоть до 10 лет Детская нейропсихология ИССЛЕДОВАНИЕ ЗРИТЕЛЬНО ПРОСТРАНСТВЕННЫХ ФУНКЦИЙ Метод: копирование фигуры Рея—Тейлора правой и левой рукой. Анализ полученных результатов проводился следующим образом. Прежде всего определялся тип стратегии копирования, которую использовал ребенок. Всего выявлено 4 типа стратегий, а именно целостная (цел, фрагментарная (фр, хаотическая (хаот.) и фрагментарно хаотическая (ф х. Стратегия расценивалась как целостная в том случае, когда ребенок сначала рисовал большой прямоугольника затем заполнял его деталями. При фрагментарной стратегии последовательно рисовались квадраты или верхний и нижний прямоугольники. Оба типа стратегий объединяло одно свойство ив томи в другом случаев первую очередь выделялись некоторые типичные гештальты (квадрат, прямоугольник. При хаотической и фрагментарно хаотической стратегиях копирования такого выделения типичных гештальтов не наблюдалось. Ребенок начинал рисовать, например, волнистую линию или любую другую деталь фигуры, не имевшую признаков хорошей формы». Эти два типа «негештальтных» стратегий отличались друг от друга тем, что при хаотическом способе копирования фигура в конце концов оказывалась практически неузнаваемой, а при фрагментарно хаотическом — конечный результат мог быть расценен как хороший или даже отличный. Несмотря на то что ребенок как будто бы хаотично выделял некоторые фрагменты образца, создавалось впечатление, что он одновременно удерживали целостный образ фигуры. Затем определялись ошибки, допускаемые ребенком входе выполнения задания. Классификация ошибок проводилась по стандартной схеме выделялись топологические, координатные и метрические ошибки (Н. Г. Манелис, 1997). Отдельно выделялась ошибка, связанная с поворотом фигуры на Дети использовали 3 типа стратегии копирования с явным преобладанием целостной и фрагментарной, причем если при работе правой рукой они встречались приблизительно равновероятно, то при копировании левой отчетливо возрастала доля целостной стратегии, прежде всего за счет уменьшения фрагментарно хаотической ив меньшей степени — за счет фрагментарной. Поскольку в подавляющем большинстве случаев копирование левой рукой было вторым по счету, такую тенденцию можно рассматривать как результат научения. Фактически в данном случае «рука учит глаз. Обращает на себя внимание также факт отсутствия хаотической стратегии копирования по крайней мере начиная с 5 летнего возраста (рис. После 5 лет количество ошибок при копировании значительно уменьшилось, в первую очередь это касалось топологических. Дольше всего сохранялись метрические ошибки, причем при работе левой рукой в целом дети допускали меньше ошибок, что, по всей вероятности, также обусловлено научением. Незначителен процент поворота на 90° водной руке (рис. Поворот на 90° в возрасте 5 лет был типичен для здоровых детей. Начиная слет эта ошибка встречалась значительно реже и сохранялась приблизительно равновероятно вплоть до 8 лет. Анализ полученных результатов исследования зрительного гнозиса и оптико пространственных функций выявляет следующие закономерности предметное Нейропсихологические закономерности нормального развития 881 Рис. 5. Стратегии копирования фигуры Рея—Тейлора правой и левой рукой; обозначения те же, что и на рис. Рис. 6. Типы ошибок при копировании правой и левой рукой обозначения те же, что и на рис. 1 Детская нейропсихология восприятие формируется к 5 годам, причем зашумленные изображения также хорошо воспринимаются детьми начиная с этого возраста. Возможность правильной интерпретации одноактных сюжетных картин опережает формирование восприятия серийных изображений. Последнее, помимо всего прочего, может страдать и из за инвертированного характера восприятия (справа налево, однако, начиная слет семантическая организация материала препятствует такому восприятию, в то время как перечисление несвязанных по смыслу предметных изображений может осуществляться справа налево достаточно долго. Об оптико пространственной деятельности. Можно констатировать наличие «гештальтного восприятия у большинства обследованных детей, отчетливое влияние научения на способ и адекватность выполнения задания. Характерно также и раннее исчезновение топологических ошибок. Наличие других типов ошибок и неодновременность их элиминации свидетельствуют об определенной последовательности в процессе формирования пространственных представлений. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ Методы: называние предметных изображений, исследование фонематического слуха и фонетико фонематического синтеза, повторение серий слогов и слов со стечением согласных, задания на понимание логико грамматических конструкций. Представленные на рис. 7 данные свидетельствуют о том, что ошибки, связанные с несформированностыо фонематического слуха (фон. ел, ффс), трудности произнесения слов со стечением согласных (мотора также парафазии (параф.) при назывании предметных изображений сохранялись достаточно долго. Но следует признать, что степень их выраженности и частота встречаемости относительно невелики и, как правило, уменьшались с возрастом. При этом обращает на себя внимание тот факт, что описанные проблемы никак не сказывались на построении фразы, о чем свидетельствовало отсутствие аграмматизмов (аграммат.) во всех возрастных группах. Дети в возрасте от 7 до 9 лет в среднем допускали не больше 2 ошибок при выполнении задания на понимание логико грамматических конструкций (рис. ИССЛЕДОВАНИЕ ПАМЯТИ Методы: запоминание 5 слов в заданном порядке, запоминание двух групп по 3 слова, запоминание 5 фигур. При исследовании слухоречевой памяти анализировались следующие параметры: объем количество предъявлений, необходимое для запоминания всех слов порядок количество предъявлений, необходимое для запоминания всех слов в заданном порядке (для 5 слов избирательность — количество привнесений, повторов, переносов из группы в группу (для запоминания двух групп по 3 слова влияние гетерогенной интерференции — количество слов, воспроизведенных после интерферирующей деятельности. Выполнение пробы на запоминание 5 слов достигало уровня взрослой нормы, начиная слета пробы на запоминание двух групп по 3 слова — с 9. Обращает на Нейропсихологические закономерности нормального развития 883 Рис. 8. Количество ошибок при выполнении теста на понимание логико грамматических конструкций; обозначения те же, что и на рис. Рис. 7. Результаты исследования речи Рис. 9. Результаты пробы на запоминание 5 слов обозначения те же, что и на рис. себя внимание тот факт, что 5 летние дети, демонстрируя высокий объем слухоре чевой памяти, затруднялись в удержании порядка запоминаемых элементов. Незначительным было количество ошибок, связанных с избирательностью слухоре чевой памяти во всех возрастных группах (рис. 9, При исследовании зрительной памяти анализировались следующие параметры: объем — количество фигур, воспроизведенных после копирования наличие ревер сий и параграфий; тенденция копировать и воспроизводить фигуры справа налево Детская нейропсихология Во всех возрастных группах наблюдался высокий объем при запоминании 5 фигур. Тенденция копировать и воспроизводить фигуры справа налево отмечалась только у детей до 7 лет, что коррелирует с результатами, полученными при изучении зрительного восприятия. Характерным было также наличие реверсий и пара графий у всех испытуемых (рис. 11, Рис. 12. Объем зрительной памяти обозначения те же, что и на рис. Рис. 10. Результаты пробы на запоминание двух групп по 3 слова обозначения те же, что и на рис. Рис. 11. Ошибки при выполеннии пробы на зрительную память обозначения те же, что и на рис. 1 ВЫВОДЫ Описанные закономерности развития высших психических функций у здоровых детей позволяют сделать вывод относительно последовательности созревания определенных зон мозга на данном этапе онтогенеза. Прежде всего обращает на себя Нейропсихологические закономерности нормального развития 885 внимание отсутствие признаков дефицита субкортикальных отделов мозга. К таким признакам относятся ошибки избирательности и выраженное влияние гомогенной интерференции в слухоречевой памяти (Э. Г. Симерницкая, Признаки несформированности межполушарного взаимодействия проявляются в первую очередь в пробе на реципрокную координацию рук в виде ее первичных нарушений и встречаются у здоровых детей только в 5 летнем возрасте. Свидетельством недостаточности взаимодействия полушарий выступает также инвертированный характер восприятия (А. В. Семеновичи др, 1998). Такого рода ошибки встречаются в норме в возрасте 5 и 6 лет. Одно из проявлений разобщенности полушарий — синдром дископии—дисгра фии, аналог которому можно наблюдать при выполнении пробы на копирование фигуры Рея—Тейлора в виде разницы при ее выполнении правой и левой рукой. В данном исследовании такого рода симптомы отмечались крайне редко (например, поворот на 90 ° только водной руке. Те изменения, которые имели место при переходе с одной руки на другую, в подавляющем большинстве случаев можно интерпретировать как результат научения. Обращает на себя внимание совпадение повремени элиминации признаков не сформированности межполушарного взаимодействия и установления доминантности правой руки. По видимому, окончательное формирование асимметрии полушарий возможно только при условии обеспечения полноценного межполу шарного взаимодействия. Значительно раньше формируются функции, обеспечиваемые работой задних отделов мозга по сравнению с теми процессами, в которых ведущая роль принадлежит передним структурам. В двигательной сфере это проявляется более успешным выполнением проб на праксис поз по сравнению с динамическим праксисом. В гностической сфере — успешностью при опознании предметных изображений на фоне отчетливых трудностей интерпретации серий сюжетных картин. Сравнение динамики формирования гностической и вербальной деятельностей указывает на опережающее формирование функций, обеспечиваемых работой правого полушария по сравнению с левым. Топологические ошибки в пробе накопи рование фигуры Рея—Тейлора, свидетельствующие о недостаточной зрелости правого полушария, полностью исчезают после 5 лет. Нетипичны правополушарные ошибки при опознании предметных изображений во всех возрастных группах. В тоже время вербальные ошибки, отражающие возможности левого полушария, встречаются как минимум до 10 лет включительно. Однако ряд фактов на первый взгляд противоречит утверждению о право левом векторе созревания мозга. Так, например, в возрасте 5 лет при высоком объеме запоминания 5 слов наблюдаются отчетливые трудности удержания порядка. Отставание левой руки во всех пробах на праксис после 5 лет также свидетельствует о преимуществе левого полушария в отношении двигательных функций на данном возрастном этапе. По видимому, следует признать, что на фоне глобальной тенденции развития справа налево, в отношении каждой конкретной функции на определенных этапах онтогенеза становление идет от доминантного по ней полушария к субдоминантному. Подобная закономерность характерна и для зрелого мозга. Результаты исследования взрослых испытуемых методом повторного дихо Детская нейропсихология тического прослушивания выявили, что улучшение показателей при выполнении этого теста происходит за счет увеличения продуктивности левого уха (правое полушарие. В бимануальных пробах на стереогноз, напротив, продуктивность нарастала в правой руке (левое полушарие) ЛИ. Московичюте, В. И. Голод, Таким образом, в вербальной и невербальной сферах научение происходит за счет субдоминантного для этих функций полушария. Обеспечение возможности научения одна из принципиально важных функций нервной системы. Исследование мозговых механизмов этого процесса представляется крайне важным для понимания законов развития, и нейропсихологический подход может оказаться очень полезным в этом отношении В. В. Лебединский, И. Ф. Марковская, К. С. Лебединская, М. Н. Фишман, В. Д. Труш КЛИНИКО НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АНОМАЛИЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ЯВЛЕНИЯМИ «МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ» При разработке принципов и методов клинического нейропсихологического исследования АР. Лурия широко использовал данные нормального детства (1960, 1966, 1979 и др. Обращение к детству было вполне закономерным, так как сравнительное изучение развития и распада дает возможность описать структуру психических процессов и соотнести ее сданными патологии отдельных систем головного мозга. Указанный принцип исследования был продемонстрирован АР. Лурия, в частности, при анализе нарушений письма, обусловленных локальными поражениями мозга (АР. Лурия, 1969). Этот анализ включал как описание закономерностей становления психической функции, таки данные о ее распаде. Показатели нормального онтогенеза являются одним из важных компонентов построения теории мозговой организации высших психических функций. Не менее важным является распространение принципов и методов клинической нейропсихологии на изучение детей с аномалиями психического развития. Специфика патологии детского возраста заключается в том, что у данного контингента детей наряду с явлениями повреждения, типичными для более позднего, постнатального воздействия патогенетических факторов, имеются и разнообразные симптомы недоразвития психических функций. Квалификация этих двух видов нарушений — повреждения или нарушения и недоразвития в их отношении к мозговым структурам — представляет значительные трудности. В связи с этим следует рассмотреть некоторые из признаков, позволяющих дифференцировать явления повреждения от явлений недоразвития. Во первых, на ранних этапах онтогенеза тенденцию к повреждению имеют функциональные системы с коротким временным циклом развития, в основном уже сформированные к рождению это прежде всего подкорковые системы, в том числе подкорковые звенья отдельных анализаторных систем. Тенденцию же к недоразвитию под влиянием вредности имеют системы, обладающие более длительным периодом развития (прежде всего под воздействием социальных факторов, морфофизиологическую базу которых составляют сложные третичные поля коры головного мозга. Во вторых, специфическим признаком недоразвития является его вторичный характер, те. недоразвитая функция всегда имеет определенный источник чаще Детская нейропсихология в виде поврежденного базального компонента, имеющего короткий период онтогенетического развития. Другим отличительным признаком вторичного недоразвития является частое присутствие в нем фактора культуральной депривации. С учетом этих соображений мы провели нейропсихологический анализ нарушений психических функций у 100 детей 7–9 лет с так называемой минимальной мозговой дисфункцией, преимущественно связанной с остаточными явлениями поражения ЦНС различного генезиса (внутриутробными, родовыми и ранними постнатальными, инфекционными, интоксикационными и травматическими вред ностями), обучающихся в специальной школе для детей с задержкой психического развития. Данные неврологического обследования этих детей в 83% случаев указывали на органический характер недостаточности нервной системы. При этом в половине наблюдений были выявлены отчетливые признаки очагового поражения ЦНС. Нейропсихологическое исследование выявило преимущественное нарушение систем, имеющих короткий цикл развития. Это прежде всего нарушение тонической основы движений и речевой сензомоторики. Характер нарушений памяти (большее страдание непосредственной, чем смысловой, памяти) также можно, по видимому, отнести за счет преимущественно подкоркового уровня нарушений. Явления церебрастении, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость отражали нарушение уровня вегетативно тонической регуляции. Вторичные нарушения носили двоякий характер, проявляясь как в недоразвитии отдельных частных психических функций, таки в незрелости произвольных форм поведения. Сензитивные периоды отдельных высших психических функций наступали у этих детей с запозданием и проходили в замедленном темпе. К школьному возрасту наблюдалось недоразвитие тонкой моторики, схемы тела, речевой сензомо торики, фонематического слуха, речевой памяти. Отставание в развитии речи задерживало перестройку на категориальной основе временно пространственных представлений, а это, в свою очередь, затрудняло усвоение сложных логико грамматических структур, чтения, письма и счета. Функциональные системы лобных долей мозга, обеспечивающие регуляцию поведения, страдали, во первых, в той части, в которой их собственное развитие зависело от нарушенной энергетической основы (явления истощаемости, инертности, импульсивности во вторых, высшие регуляторные системы задерживались в своем развитии из за недоразвития частных психических функций и дефектов речи (речевое программирование, контроль. Сочетание регуляторных и частных нарушений и формировало общую задержку психического развития, которая проявлялась в недоразвитии произвольных форм деятельности. Клинико нейропсихологическое исследование позволило выделить две группы детей с задержкой психического развития церебрально органического генеза. Первую составили дети, в клинической картине психического состояния которых преобладали черты органического инфантилизма. Эмоционально волевая незрелость имела очевидный оттенок органической церебральной недостаточности: под живостью и непосредственностью обнаруживалась легкая эйфория, под несамостоятельностью слабость инициативы и снижение интереса к деятельнос Клинико нейропсихологический и нейрофизиологический анализ аномалий... |