Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
861 Так, при поражениях левого полушария у детей центральное место в структуре этих расстройств занимают нарушения объема слухоречевой памяти, при поражениях правого полушария — нарушения воспроизведения заданного порядка элементов, а при поражениях гипоталамо диэнцефальной области — патологическая тормозимость следов в условиях интерференции. Полученные факты хорошо согласуются сданными современной нейроморфо логии, которые свидетельствуют о том, что к моменту рождения основные признаки структурной организации мозга уже заложены и после рождения они практически не меняются (В. С. Кесарев, Однако, как показали результаты нейропсихологических исследований, мозговая организация психических процессов не остается неизменной в онтогенезе, в ходе которого она претерпевает ряд существенных перестроек. С наибольшей отчетливостью возрастная динамика функциональной организации мозга проявилась при анализе механизмов межполушарного взаимодействия. Неодинаковый характер этих механизмов у детей и взрослых позволяет объяснить меньшую частоту и меньшую выраженность афазий при поражениях левого полушария вдет ском возрасте. Тот факт, что поражения левого полушария у детей не сопровождаются характерным для взрослых эффектом доминантности, те. сопровождаются не билатеральными, а односторонними нарушениями дихотического прослушивания, может служить одним из проявлений недостаточности тех систем связей, которые обеспечивают взаимодействие полушарий по типу распространяющейся инактивации (ЛЯ. Балонов. В. Л. Деглин, Можно полагать, что именно благодаря тому, что при поражении левого полушария у детей правое полушарие не испытывает тормозящего влияния со стороны патологического очага, оно имеет у них больше возможностей для смягчения и компенсации речевых расстройств, чему взрослых. В процессе онтогенеза изменяются механизмы не только межполушарного, но и внутриполушарного взаимодействия. Как показали результаты нейропсихологических исследований, по характеру нарушений слухоречевой памяти и по выраженности эффекта очага поражения височных и невисочных отделов левого полушария дифференцируются у детей значительно более отчетливо, чему взрослых. Меньшая степень генерализации внутриполушарных эффектов в детском возрасте может свидетельствовать о недостаточности внутриполушарных связей. Выявленные различия в механизмах межполушарного и внутриполушарного взаимодействия позволяют объяснить специфику проявления речевых расстройств в детском возрасте и их большую зависимость от объема и внутриполушарного расположения мозгового поражения, чему взрослых. Правомерность такого объяснения строится на допущении о том, что при хорошо развитой системе межполушарного и внутриполушарного взаимодействия локальная стимуляция, адресованная к определенному участку мозга, вовлекает в ответную реакцию не только близлежащие, но и далеко отстоящие от стимулируемого центра отделы, в том числе и расположенные в другом полушарии мозга. Наличие такой системы приводит к широкому распространению тормозящего эффекта, что, с одной стороны, обеспечивает высокую частоту специфических рас Детская нейропсихология стройств, ас другой — играет роль отрицательного фактора в динамике их обратного развития. У детей, у которых эти связи не являются еще окончательно сформированными, эффект очагового поражения более ограничен, частота специфических расстройств более низкая, а возможности для восстановления (как за счет «здорового» полушария, таки за счет сохранных структур пораженного полушария) значительно более высокие. Предположение о том, что развитие функциональной организации мозга идет в направлении расширения межполушарных и внутриполушарных связей, находит свое подтверждение в данных нейроморфологических исследований, согласно которым именно развитие этих связей, а не изменения в соотношении корковых зон, обеспечивают пятикратное увеличение площади поверхности мозга человека от новорожденного до взрослого (B. C. Кесарев, 1983). Поданным электрофизиологических исследований, сложные перестройки межполушарных и внутриполу шарных взаимодействий, происходящие входе онтогенетического развития, определяются не только самой структурой психической деятельности, но и изменением отношения к ней (Т. П. Хризман, В. Д. Еремеева, В настоящее время с пространственной организацией мозга, характером объединения нейронов в микроансамбли, их расположением, отношением друг к другу и к другим ансамблям связываются все виды индивидуального реагирования (О. С. Адрианов, 1983). С ней же, по видимому, могут быть связаны и наиболее существенные различия в функционировании детского и зрелого мозга. Изменение мозговой организации психических процессов входе онтогенеза находит свое отражение ив неодинаковой роли срединных мозговых структуру детей и взрослых. Анализ результатов нейропсихологических исследований детей с поражениями гипоталамо диэнцефальной области позволил установить сходство наблюдаемых у них расстройств с теми нарушениями психических процессов, которые считаются специфичными для поражений правого полушария. Связь правого полушария с дизицефальным отделом мозга была описана и на взрослых больных (В. Г. Каменская, И. Н. Брагина, ТА. Доброхотова, 1976). Однако в отличие от детей, у которых поражения гипоталамо диэнцефальной области проявляются как совокупность симптомов, характерных для дисфункции правого полушария, у взрослых больных, согласно этим авторам, поражения правого полушария сопровождаются совокупностью симптомов, характерных для дисфункции диэнцефальной области, те. это взаимное влияние приобретает обратный ха рактер. Таким образом, не только взаимосвязь отдельных психических процессов (Л. С. Выготский, 1960), но и взаимосвязь отдельных мозговых структур складывается входе онтогенетического развития. Нарушения психических процессов при поражениях гипоталамо диэнцефальной области в детском возрасте имели и свои собственные проявления, не наблюдаемые при таких поражениях у взрослых больных. Феноменология этих нарушений чрезвычайно близка к тем расстройствам, которые считаются специфичными для нарушений межполушарного переноса зрительной информации. Наличие таких расстройств при поражениях гипоталамо диэнцефальной области позволяет Мозг человека и психические процессы в онтогенезе 863 предположить, что в обеспечении межполушарного взаимодействия в детском возрасте важная роль принадлежит комиссуре. Участие передней комиссуры в обеспечении процессов межполушарного взаимодействия неоднократно отмечалось в литературе. На низших ступенях филогенеза эта комиссура является анатомическим субстратом парной деятельности обонятельного анализатора. Входе филогенетического развития она приобретает новые качественные особенности, становясь анатомическим субстратом межполушарно го взаимодействия не только обонятельного, но также слухового и зрительного анализаторов (Дзугаева, 1980). У высших животных передняя комиссура обеспечивает перенос зрительных навыков с одного глаза на другой. После перерезки хиазмы зрительных нервов такой перенос оказывается возможным только при сохранности передней комиссуры (Doty, Overman, Недавно было открыто, что передняя комиссура принимает участие в переносе зрительной информации и у человека (G. L. Risse, J. E. Le Doux, S. P. Springer, D. Н. Wilson, M. S. Gazzaniga, 1977). Предполагается, что в тех случаях, когда пере резка задних отделов мозолистого тела не вызывает характерных для такого повреждения расстройств, перенос зрительной информации осуществляется через переднюю комиссуру. В свете этих данных интерпретация нарушений зрительного восприятия по типу аномии у больных с поражением гипоталамо диэнцефальной области за счет повреждения передней комиссуры, непосредственно примыкающей к передней стенке III желудочка, является вполне правомерной. Нельзя, конечно, полностью исключить и возможность возникновения этих нарушений за счет заинтересованности задних отделов мозолистого тела. Однако, как отмечалось выше, при непосредственной перерезке этих отделов, проводившейся по поводу удаления артериовенозных аневризму детей обычно не возникает характерных для взрослых нарушений межполушарного взаимодействия по типу зрительной аномии. Это позволяет заключить, что анатомический субстрат парной деятельности зрительного анализатора изменяется входе онтогенетического развития. Результаты проведенных исследований подтвердили представление о том, что в структуре нарушений психических процессов в детском возрасте важная роль принадлежит фактору левшества. Вместе стем они показали, что наличие левше ства далеко не всегда сопровождается системными перестройками, приводящими к изменению мозговой организации психических процессов. У большинства левшей с очаговыми поражениями головного мозга синдромы нарушений психических процессов носили такой же характер, как и у правшей. Атипичное проявление этих синдромов, связанное с аномальным развитием межполушарных взаимоотношений, особенно было характерно при диффузных мозговых поражениях, проявлявшихся уже при рождении либо вскоре после него. В тех случаях, где такие нарушения имели место, они носили характер своеобразных, закономерно связанных друг с другом расстройств, не наблюдаемых при очаговых поражениях мозга. В основе аномального формирования функциональной асимметрии мозга лежат, по видимому, не только биологические, но и генетические факторы, о чем свидетельствует высокая корреляция таких аномалий с наличием семейного левшества. Детская нейропсихология Таким образом, характер и выраженность нарушений психических процессов, так же как и возможности их обратного развития, варьируют в очень значительных пределах даже при одинаковых по характеру, объему и локализации поражениях головного мозга в детском возрасте. Как всякий дефект, эти поражения влекут за собой радикальную перестройку всей личности, вызывают к жизни новые психические силы и дают им новое направление. Это положение, сформулированное Л. С. Выготским (1960), не только получает подтверждение при анализе результатов нейропсихологических исследований детей с мозговыми поражениями, но и открывает дальнейшие перспективы этих исследований в направлении изучения той роли, которую в структуре нарушений психических процессов при таких поражениях играют социально психологические факторы Т. В. Ахутина НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ ТРУДНОСТЕЙ ОБУЧЕНИЯ 1 Нейропсихологическая диагностика предполагает оценку состояния высших психических функций (ВПФ) у детей и взрослых. У детей она может применяться для анализа их готовности к школьному обучению, для выявления причин трудностей обучения, как уже проявившихся, таки потенциальных. При этом под трудностями обучения понимается не только школьная неуспеваемость, но и те случаи, когда ребенок успевает, но делает это в ущерб здоровью. За последние годы наметилась отчетливая тенденция ухудшения здоровья детей, поступающих в школу. Поданным медиков, здоровье детей становится еще хуже в процессе обучения в школе. Поэтому на повестку дня встал вопрос о разработке и внедрении сберегающих здоровье технологий обучения. Обучение может быть сберегающим здоровье только в том случае, если, во первых, предъявляемые к ребенку требования соответствуют развитию его высших психических функций, лежат в пределах зоны ближайшего развития ребенка и, во вторых, если процесс обучения носит развивающий характер, заботливо готовит ребенка к дальнейшему обучению, давая адекватный материал для полноценного развития ВПФ. Соответствие требований имеет две стороны) каковы требования) каково развитие детей. Хотя сообщение посвящено оценке развития детей, но два слова необходимо сказать и о требованиях. К сожалению, программные требования не пересматриваются в соответствии с состоянием здоровья современных школьников. Приведу два примера изначальной школы. Первый: это безотрывное письмо, когда ребенку при написании буквы необходимо иметь ввиду не только следующую букву, но иногда и ту, что идет за ней. Несмотря на многочисленные голоса педагогов практиков, психологов и физиологов, вопрос о безотрывном письме до сих пор еще не пересмотрен. Второй пример нормативы скорости чтения, которые выдвигают на первый план техническую сторону чтения в ущерб содержательной стороне и которые никто не снимает даже в коррекционно развивающих классах. Возвращаясь к оценке развития детей, можно поставить вопрос о том, почему мы говорим о нейропсихологическом подходе к оценке развития ВПФ, в чем состоят его преимущества Проблемы специальной психологии и психодиагностика отклоняющегося развития. М Изд во Мин. общего и проф. образования РФ, 1998. С. 85–92. Детская нейропсихология Теоретической основой нейропсихологии являются разработанные Л. С. Вы готскими АР. Лурия принципы социального генеза ВПФ, их системного строения, их динамической организации и локализации (Л. С. Выготский, 1982; АР. Лу рия, Если первый принцип разделяется всеми психологами образования, то второй и третий конструктивно разрабатываются именно в нейропсихологии. Сточки зрения нейропсихологии недостаточно сказать, что у ребенка имеются трудности письма, дисграфия; необходимо выяснить, как письмо страдает, какой из компонентов функциональной системы письма отстает и делает трудным овладение грамотой. Ответ на этот вопрос позволит правильно нацелить коррекционную помощь. Учет закономерностей формирования ВПФ, их динамической организации и локализации позволит эффективно построить коррекционно развивающее обучение. Бурно развивающаяся область современной нейропсихологии — это нейропсихология нормы, или нейропсихология индивидуальных различий (ЕД. Хомская и др, 1997). В основе ее лежит представление о неравномерности развития ВПФ в норме. Из опыта всем известно, что у одного человека (взрослого или ребенка) хорошо развиты зрительное восприятие и память, ау другого — слуховые процессы, у третьего — тактильные. Эти различия возникают неслучайно. Формирование мозговых систем и функциональных ансамблей мозга — длительный процесс, который обусловливается взаимодействием биологических (органических) и социальных (средовых) факторов, вероятностными механизмами самоорганизации мозговых систем (M. Johnson, 1997). В связи с этим формирование каких то групп функций идет более благополучно, других — менее, что в результате ведет к неравномерности развития отдельных компонентов ВПФ. Как отмечает известный нейрофизиолог Н. В. Дубровинская, значительная межиндивидуальная вариабельность представляет собой неслучайное и нежелательное отклонение от среднего нормативного уровня, а закономерное явление, выгодное для популяции в целом. Это разные, а неплохие и хорошие варианты нормы (1996, с. Исследования нейропсихологов (Т. В. Ахутина и др, 1996; Т. В. Ахутина, позволили подтвердить следующие положения) норма характеризуется неравномерностью развития ВПФ, особенно отчетливо проявляющихся в детском возрасте) наблюдаемые диссоциации функций отражают их системное строение — компонентную структуру) норма отличается от ненормы прежде всего возможностями компенсации функциональных слабостей. Отставание в развитии некоторого функционального компонента выглядит как его частичное выпадение на фоне остальных, причем первичное отставание влечет за собой вторичные изменения и компенсаторные перестройки (удачные и ложные. Такой комплексный характер актуального развития вызывает потребность в синдромном анализе, принципиально сходном с анализом, применяемым в клинике локальных поражений мозга. Какие компоненты ВПФ выделяются при нейропсихологическом обследовании ребенка Это очень важный вопрос, от которого зависят и подбор методик обследо Нейропсихологический подход к диагностике трудностей обучения 867 вания, и их трактовка. Например, на сегодня существует множество методик определения готовности к школе. В Справочнике для практического психолога) 25 наименований, но это лишь верхушка айсберга. Каков необходимый и достаточный в практических целях набор особенностей ребенка, который мы должны выявить? Нейропсихология позволит ответить на этот вопрос. Функциональный анализ ВПФ, например письма под диктовку, может быть проведен в терминах операции — в состав письма входят первичное слуховое восприятие, кратковременное слуховое запоминание, фонематический анализ и т. д. Но анализ может быть проведен ив терминах более крупных единиц — можно сказать, что в состав письма входят операции по переработке слуховой информации, кинестетический, зрительной и зрительно пространственной, серийной организации движений, программированию и контролю, избирательной активации. При таком делении в один функциональный компонент входят близкие по органическому и функциональному генезу и топике операции, имеющие единый принцип работы — фактор, по АР. Лурия. Задачам описания состояния ВПФ, прогноза их развития и трудностей обучения, задачам выработки стратегии коррекционной помощи отвечает диагноз втер минах функциональных компонентов. Набор этих компонентов, как и методики их обследования, взятые из традиционной батареи АР. Лурия и адаптированной для детей 6–7 лет в лаборатории нейропсихологии МГУ, представлены в табл. Важно подчеркнуть, что для выявления структуры трудностей ребенка, а именно того, что отстает первично, а что возникает вторично в силу системных связей, очень важно динамическое прослеживание состояния ВПФ ребенка. Входе обучения в динамике системные дисфункции оказываются более податливыми, тогда как первично отстающие звенья труднее поддаются коррекции. Динамическое прослеживание осуществляется через полный и выборочный повтор нейропсихологического обследования, а главное, через методы следящей диагностики (НМ. Пылаева, 1995, 1996, 1998). Так, нейропсихологический анализ ошибок на письме (какие ошибки сохраняются, какие уходят) является существенным подспорьем для нейропсихолога (АР. Лурия, 1950). Он позволит ему найти общий язык с учителем и логопедом. Приведем примеры. Для детей с трудностями программирования и контроля, с несформированной произвольностью действий характерны трудности включения в задания, трудности концентрации, поддержания и переключения внимания — они дают импульсивные ответы, не доводят до конца ориентировку в задании, легко отвлекаются или, наоборот, с трудом переключаются на другое задание. В письме этих детей мы увидим инертное повторение элементов букв, слогов, слов антиципации (предвосхищение) букв, например, вместо поплавок — поклавок; слипание слов, например вместо наели лежит — наелилежит. Невозможность распределения внимания ведет к большому числу орфографических ошибок. Число ошибок, как правило, вырастает к концу задания — на утомлении Детская нейропсихология Иные особенности можно обнаружить у детей со зрительно пространственными трудностями, когда страдает целостная стратегия восприятия (Т. В. Ахути на, ЭВ. Золотарева, 1997). У этих детей в письме отмечаются) сложности в ориентировке на тетрадном листе, в нахождении начала строки) трудности удержания строки — наклон строки при письме без линеек и даже с линейками) разный наклони высота букв) замены рукописных букв печатными, а также замены букв, близких по написанию (по зрительному и двигательному образу, — «Нлассная работа», «калсж» — колхозный) зеркальность в написании букв — С Э, смешение б и д, див, У и Ч, 3 и Е) незапоминание целостного зрительного образа слов, даже постоянно повторяющихся (Упражнение, Чпрожнение, Клееная робота) пропуски замена гласных, даже ударных (Тровка, Я сгодя хдла): Блок программирования и контроля 1. Серийная организация движений и действий Динамический праксис, реципрокная координация, графическая проба, завершение предложений, рассказ по серии картинок 2. Программирование и контроль произвольных действий Реакция выбора, прямой и обратный счет, ассоциативные ряды (свободный, названия действий, названия растений, пятый лишний, раскладывание серии картинок, а также другие комплексные пробы (гностические и мнестиче- ские), которые требуют предварительной ориентировки, произвольного внимания и контроля Блок приема, переработки и хранения информации 1. Обработка кинестетической информации Праксис позы пальцев, оральный праксис 2. Обработка слуховой информации Ритмы, понимание слов, близких по звучанию, по значению, слухоречевая память 3. Обработка зрительной информации Перечеркнутые рисунки, наложенные рисунки, незаконченные рисунки, зрительная память (узнавание) 4. Обработка полимодальной информации Пробы Хэда, конструктивный праксис, кубики Коса, самостоятельное рисование и копирование рисунка трехмерного объекта, зрительно-пространственная память, понимание логико-грамматических конструкций, письмо и копирование букв и слов Энергетический блок Его состояние оценивается вовремя предъявления всех проб батареи, при этом принимаются во внимание колебания внимания, истощение, микро- и макрография Таблица Батарея тестов для обследования детей 6—7 лет Нейропсихологический подход к диагностике трудностей обучения) изменение порядка (по ртрпе — по тропе) тенденция к фонетическому письму (ручйи, радсно, строедца); 10) слитное написание знаменательных и служебных словили отдельное написание приставок из за несформированности целостного образа слова. В заключение отметим еще один важный путь верификации нейропсихическо го диагноза — коррекционное обучение. Вслед за Л. С. Выготским и АР. Лурия, развитием их идей в работах П. Я. Галь перина (1959) и Л. С. Цветковой (1972) наша основная стратегия развития и коррекции ВПФ ребенка состоит в выращивании слабого звена при опоре на сохранные звенья в процессе специально организованного социального взаимодействия. Это диктуется следующими особенностями подхода к коррекционно развивающему методу. Взаимодействие психолога (педагога) и ребенка строится в соответствии с закономерностями процесса интериоризации: от совместных развернутых действий по внешней программе к самостоятельным свернутым действиям ребенка по интериоризированной программе. Входе взаимодействия взрослый сначала берет на себя выполнение функций слабого звена, а затем постепенно передает их ребенку, выстраивая задания от простого к сложному относительно слабого звена. Взаимодействие может достичь своих целей лишь при эмоциональной во влеченности ребенка в совместную деятельность, поскольку аффект есть альфа и омега, начальное и конечное звено, прологи эпилог всякого психического развития (Л. С. Выготский, 1984, с. На этой основе были разработаны, в частности, методы развития и коррекции функций программирования и контроля — опыт работы по методике и сама методика представлены в ряде публикаций (Т. В. Ахутина, НМ. Пылаева, Л. В. Ябло кова, 1995; НМ. Пылаева, Т. В. Ахутина, 1997 и др.). Если построенное на основе нейропсихологического диагноза (с учетом указанных принципов) специально направленное коррекционно развивающее обучение будет более успешным, чем общеразвивающее обучение, это будет свидетельством правильности постановки диагноза Н. Г. Манелис |