Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ МЯГКОЙ ДЕМЕНЦИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 1 Проблема диагностики начальных этапов ослабоумливающих процессов (мягкой деменции) помимо медицинского и социального имеет и экономический аспект: развивающиеся в пожилом и старческом возрасте клинически выраженные деменции требуют значительных финансовых затрат как от родственников больных, таки от государства. Это определяет актуальность задачи клинической оценки и дифференциальной диагностики мягкой деменции с применением параклинических методов исследования. Большинство разрабатываемых в настоящее время за рубежом методик нейропсихологической диагностики мягкой деменции основаны на применении психометрических тестов для изучения когнитивных функций (O. Almkvist, 1993; R. G. Morris, 1996). В данной работе использован комплексный клинико нейропсихологический подход к анализу состояния высших психических функций с оценкой сохранных и нарушенных звеньев психической деятельности. Он основан на нейропсихологическом методе АР. Лурия (1969, 1973), специально адаптированном для проведения геронтопсихиатрических исследований (Н. К. Корсакова и др, И. Ф. Рощина, Целью настоящего исследования явилось определение критериев ранней диагностики и дифференциально диагностического разграничения улиц позднего возраста мягкой деменции при деменции альцгеймеровского типа (ДАТ) с подразделением ее на собственно болезнь Альцгеймера (БА) и сенильную деменцию альцгеймеровского типа (СДАТ), а также при сосудистой деменции (СД) и сочетанной альцгеймеровско сосудистой деменции (ДАТ / СД) по клиническими нейропсихологическим показателям. Идентификация состояния (синдрома) мягкой деменции вне зависимости от его нозологической принадлежности основывалась на критериях шкалы клинической оценки слабоумия — Clinical Dementia Rating (CDR) (J. C. Morris, 1993), в соответствии с которой мягкая деменция обозначена как CDR 1, и критериях МКБ 10 (1994) для начальной стадии деменции (легкое нарушение. По мини тесту оценки когнитивных функций (Minimal Mental State Examination, MMSE) (M. F. Folstein et al., 1975) состояние больных с синдромом мягкой деменции оценивалось в пределах от 18 до 23 баллов включительно (Y. е et al., В исследование включили 95 больных, состояние которых определялось синдромом мягкой деменции предположительно альцгеймеровского, сосудистого и сочетанного альцгеймеровско сосудистого генеза Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1998. № 2. С. 34–39. Нейропсихология позднего возраста Диагностика деменции альцгеймеровского типа (болезни Альцгеймера по МКБ 10) основывалась на критериях NINCDS—ADRDA (G. McKhann et al., для вероятной БА и критериях МКБ 10 (В связи с разработанной концепцией гетерогенности ДАТ (СИ. Гаврилова и др, 1990, 1992 и др) разграничение ДАТ на собственно БА и сенильную деменцию альцгеймеровского типа (СДАТ) соответствовало рубрификациям «БА с ранним началом и «БА с поздним началом по МКБ 10. У 20 включенных в исследование больных диагностирована БА, ау пациентов — СДАТ. В 25 случаях был поставлен диагноз СД. Диагностика СД основывалась на критериях МКБ 10 для сосудистой деменции и критериях NINCDS — AIREN (G. Roman, 1993) для вероятной сосудистой деменции. Больные с тяжелыми неврологическими расстройствами, приводившими к существенному нарушению их социальной и бытовой адаптации, в исследование не включались. Диагноз ДАТ/СД (25 больных) ставился на основании сочетания симптомов, присущих как альцгеймеровскому, таки сосудистому ослабоумливающему заболеванию. Для этой цели использовались критерии NINCDS—AIREN для ДАТ в сочетании с цереброваскулярным заболеванием у больных отмечались признаки ДАТ наряду с клиническими и/или интраскопическими симптомами церебро васкулярного заболевания. По шкале церебральной ишемии (V. C. Hachinski et al., 1987) оценка больных ДАТ не должна была выходить за пределы 1–2 баллов, в группе больных ДАТ СД от 3 до 4 баллов, в группе больных СД — на уровне 5 баллов и выше. Подробная характеристика клинических групп больных приведена в работе Г. А. Жарикова (Возраст больных БА к моменту обследования колебался от 47 долети в среднем составил 54,5 ± 4,8 года. При СДАТ средний возраст на момент обследования был равен 74,3 + 5,4 года и колебался от 65 до 83 лет. При СД возраст больных варьировал в диапазоне от 59 до 77 лет (в среднем 68,5 ± 5,6 года, а возраст больных ДАТ/СД — от 69 до 82 лет (в среднем 76,8 ± 4,9 года). Нозологическое распределение больных по возрасту и полу к моменту обследования представлено в табл. Методика нейропсихологического исследования указанных групп больных основывалась на концепции АР. Лурия (1973) о 3 блоках мозга. Согласно данной модели, весь мозг может быть подразделен натри основных структурно функцио Число больных Заболевания всего мужчины женщины Средний возраст, лет БА 20 7 13 54 ± 4,8 СДАТ 25 5 20 74 ± 5,4 СД 23 11 14 68 ± 5,6 ДАТ/СД 25 9 16 76 ± 4,9 Всего 95 32 63 68 ± 5,2 Таблица Нозологическое распределение больных по возрасту и полу к моменту обследования Нейропсихологический метод в диагностике мягкой деменции улиц пожилого возраста 979 нальных блока 1) энергетический блок (регуляция уровня активности мозга) включает неспецифические структуры ствола, средних отделов мозга, диэнцефальных отделов мозга, лимбическую систему, медиобазальные отделы лобных и височных долей мозга (I блок 2) блок приема, переработки и хранения внешней информации расположен в конвекситальных отделах коры и занимает ее задние отделы, включая в свой состав аппараты зрительной (затылочной, слуховой (височной) и общечувствительной (теменной) областей (II блок 3) блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности включает кору лобных долей мозга (III блок). Специально исследовались такие процессы, как праксис, зрительный и слуховой гнозис, оптико пространственная деятельность, импрессивная и экспрессивная речь, письмо, счет, память, интеллектуальные операции. Методика предполагала обращение к различным психическим функциями была адаптирована по уровню сложности к данному контингенту больных. Для этой цели была использована шкала количественной оценки степени выраженности нарушений различных составляющих психической деятельности, разработанная И. Ф. Рощиной (1993). (...) Полностью сохранное выполнение возрастающих по степени сложности заданий оценивалось в 0 баллов, недоступность самого элементарного задания в 4 балла, а промежуточные оценки в зависимости от нарастания дефекта выполнения составляли 1, 2 и 3 балла. Отдельно оценивались операциональные и регуляторные составляющие психической деятельности. Количественной обработке подвергали следующие наиболее информативные операциональные составляющие, нарушение которых проявлялось в праксисе позы (кинестетическая составляющая, динамическом праксисе (кинетическая составляющая, зрительном гнозисе, письме (кинетическая составляющая, рисунке (оптико пространственная составляющая, речи (номинативная функция речи, кинестетическая и кинетическая организация речи, непосредственном запоминании 5 слов. Также в количественную обработку результатов нейропсихологического исследования были включены и такие регуляторные составляющие, как произвольная регуляция деятельности, программирование и контроль за ее выполнением (III блок мозга по А. Р. Лурия, лобные структуры мозга, а также активационное обеспечение деятельности и ее динамические параметры (I блок мозга, глубинные структуры). Анализ результатов нейропсихологического исследования 25 больных с мягкой СДАТ позволяет говорить о том, что синдром нарушений высших психических функций определяется снижением контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности. Вместе стем наблюдались дефекты пространственной организации психических функций, которые проявлялись в сенсибилизированных условиях, и кинетической организации движений (динамический праксис). Нарушение памяти складывалось из следующих компонентов (по степени выраженности сужение объема непосредственного запоминания, повышенное влияние интерферирующей деятельности на воспроизведение, нарушение избирательности при воспроизведении. У некоторых больных этой группы объем непосредственного запоминания соответствовал нижней границе возрастной нормы (Н. К. Корса кова, 1996). Сниженные динамические составляющие психической деятельности (латентность, сужение объема деятельности, легкие трудности переключения Нейропсихология позднего возраста ненамного превышали эти показатели в группе здоровых испытуемых соответствующего возраста (Н. К. Корсакова, 1996). Практически у всех больных этой группы отмечалась достаточная сохранность различных составляющих речевой функции, за исключением номинативной функции речи (латенция при назывании была выражена больше, чем в группе здоровых испытуемых. Следует отметить сохранность зрительного и слухового гнозиса. Больные этой группы активно жаловались на снижение памяти. Ориентировка во времени у них не всегда была точной. Синдром нарушений высших психических функций у 20 больных с мягкой БА определяется сочетанием отчетливых дефектов активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров (латенция включения в деятельность, трудности переключения, инертность) со снижением возможностей программирования и контроля за протеканием деятельности. При этом наблюдались оптико пространственные нарушения, проявлявшиеся в пробах Хэда, в рисунке, расстановке стрелок на слепых часах и др. У значительной части больных наблюдались дефекты кинестетической и особенно кинетической основы движений. У больных этой группы определялось нарушение моторных компонентов речи (элементы афферентной и эфферентной моторной афазии — трудности произнесения сложных слов, логоклонии), а также ее номинативной функции (латенция при назывании, амнестические западения, требующие подсказки. Мнестический дефект был обусловлен патологическим влиянием интерферирующей деятельности на воспроизведение, сужением объема непосредственного запоминания, нарушением избирательности при воспроизведении. Следует отметить достаточную сохранность зрительного и слухового гнозиса, активные жалобы больных на свои трудности, а также не всегда точную ориентировку во времени. Группа больных с мягкой БА распадается на две подгруппы больных, у которых синдром нарушений высших психических функций определяется преимущественно снижением энергетического обеспечения деятельности, нарушением пракси са, оптико пространственной деятельности и речи и больных с преимущественным нарушением программирования, контроля и произвольной регуляции деятельности в сочетании со снижением ее энергетического обеспечения. Нейропсихологическое исследование 25 больных с мягкой СД показало, что в синдроме нарушений высших психических функций на первый план выступают симптомы со стороны глубинных образований мозга, колебания уровня работоспособности при выполнении заданий, снижение энергетического обеспечения и нарушение динамических параметров деятельности — общая замедленность ее темпа, значительная латенция включения в нее, истощаемость, трудности переключения, инертность. Нарушение памяти было обусловлено в первую очередь патологической тормозимостью следов, в меньшей степени были выражены такие факторы, как сужение объема запоминания и нарушение избирательности при воспроизведении. Вместе стем наблюдались дефекты речи, трудности пространственного анализа и синтеза при наиболее сложных пробах. Наблюдавшееся очень легкое снижение контроля и программирования было сопоставимо с такими же показателями в группе здоровых испытуемых (Н. К. Корсакова, 1996). При этом больные были практически точно ориентированы вместе и времени, не допускали ошибок в пробах на зрительный и слуховой гнозис. Нейропсихологический метод в диагностике мягкой деменции улиц пожилого возраста 981 В группе 25 больных с мягкой ДАТ/СД наблюдалось как наибольшее разнообразие, таки различие в выраженности симптомов нарушений различных психических функций. Синдром нарушений высших психических функций включал как снижение энергетического обеспечения деятельности, таки дефекты ее программирования и контроля за ее протеканием. Кроме того, были отчетливо представлены дефекты кинетической организации движений, пространственной организации различных психических функций. Имели место выраженные расстройства памяти, соединявшие в себе различные симптомы, характерные для описанных выше групп больных, в разнообразных сочетаниях. Подтверждением различий между указанными группами больных служит сопоставление количественных оценок, характеризующих состояние операциональ ных и регуляторных составляющих психической деятельности в группах больных с мягкой БА, СДАТ, СД и ДАТ/СД (табл. 2, Были получены следующие достоверные различия между группами БА и СДАТ (табл. Снижение активационного обеспечения и динамических параметров деятельности блок мозга по АР. Лурия) достоверно больше представлено в группе БА, Таблица Результаты количественной оценки в баллах (М ± т) психических функций при нейропсихологическом исследовании в группе больных с мягкой БА и с мягкой СДАТ Примечание. * — достоверные различия между группами на уровне p < Показатели БА СДАТ I. Регуляторные составляющие психической деятельности 1. Контроль 1,3 ± 0,1 1,4 ± 0,0 2. Программирование деятельности 1,2 ± 0,1 1,4 ± 0,0 3. Произвольная регуляция деятельности 1,2 ± 0,1* 1,4 ± 0,6 4. Активационное обеспечение деятельности 1,3 ± 0,1 1,1 ± 0,0 5. Динамические параметры деятельности 1,4 ± 0,1* 1,0 ± 0,0 II. Операционные составляющие психической деятельности 1. Праксис позы пальцев рук 0,7 ± 0,1* 0,3 ± 0,1 2. Зрительный гнозис: а) предметные изображения 0,8 ± 0,1 0,3 ± 0,0 б) фигуры Поппельрейтера 0,8 0,1 0,6 ± 6,1 3. Динамический праксис 1,6 ± 0,1 1,5 ± 0,1 4. Письмо 1,3 ± 0,1 1,2 ± 0,1 5. Речь номинатичная функция речи 1,1 ± 0,1 0,9 ± 0,0 кинестетическая организация речи 0,9 ± 0,1* 0,4 ± 0,0 кинететическая организация речи 0,6 ± 0,2* 0,1 ± 0,0 6. Рисунок 1,4 ± 0,1 1,6 ± 0,0 7. Запоминание 5 слов 1,0 ± 0,1 0,7 ± 0,1 Нейропсихология позднего возраста в то время как нарушение программирования и произвольной регуляции деятельности блок) отчетливо наблюдалось в группе СДАТ. Следует отметить достоверные различия между этими группами, обнаруженные в праксисе позы (кинестетическая организация движений) и моторных компонентах речевой функции. Больные БА достоверно хуже выполняли пробы на праксис позы, чем больные СДАТ. Исследование речевой функции показало, что у больных БА имелись отчетливые признаки афферентной и эфферентной моторной афазии (трудности при произнесении сложных по артикуляции слов, скороговорок, трудности включения в речь и логоклонии). Сравнительная оценка количественных показателей результатов нейропсихологического исследования группы больных ДАТ и СД показывает достоверные различия между ними (табл. В группе больных СД значительно больше представлены дефекты активационного обеспечения и динамических параметров деятельности (I блок мозга, чем в группе ДАТ. В тоже время снижение контроля, программирования и произвольной регуляции деятельности (III блок мозга) было достоверно более выражено у больных с мягкой ДАТ. При этом между группами больных наблюдались достоверные различия в оптико пространственной деятельности, объеме непосредственного запоминания и зрительном гнозисе. Больные из группы ДАТ допускали больше ошибок при узнавании реалистических изображений (отдельные парагнозии легко поддавались коррекции со стороны исследователя. В рисунке этих больных наблюдались большие трудности изображения пространственных признаков предметов (куб, стол. Объем непосредственного запоминания у больных с СД был больше, чему больных с ДАТ. Сопоставление количественных данных по результатам нейропсихологического исследования в группах больных СД и ДАТ/СД показало, что у больных СД были достоверно менее нарушены контроль, программирование и произвольная регуляция деятельности, чем в группе больных ДАТ/СД (табл. 3). В последней узнавание реальных изображений и фигур Поппельрейтера было хуже, чему больных СД. Это проявлялось в том, что у больных ДАТ/СД отмечалось больше пара гнозий, а также имели место элементы фрагментарности восприятия. Возможно, эти различия связаны стем, что у больных ДАТ/СД более выражено нарушение контроля и произвольной регуляции деятельности. При сравнении количественных показателей результатов нейропсихологического исследования в группах больных ДАТ и ДАТ/СД получены достоверные различия последующим параметрам контролю за протеканием деятельности, активационному обеспечению и динамическим параметрам деятельности, объему непосредственного запоминания (табл. 3). Контроль за протеканием деятельности был хуже в группе больных ДАТ, при этом активационное обеспечение деятельности и ее динамические параметры оказались достоверно более дефектными у больных ДАТ/СД. Объем непосредственного запоминания был больше у больных ДАТ/СД. Таким образом, патологические симптомы со стороны передних структур мозга (III блок мозга) были больше представлены у больных ДАТ, в то время как при ДАТ/СД наблюдалось преобладание дефицитарности со стороны глубинных структур мозга (I блок мозга Нейропсихологический метод в диагностике мягкой деменции улиц пожилого возраста 983 Анализ результатов нейропсихологического исследования свидетельствует о том, что синдром нарушений высших психических функций у больных с мягкой СДАТ определяется патологической симптоматикой со стороны III блока мозга, по АР. Лурия (переднелобные структуры, при значительно меньшей представленности дефектов со стороны глубинных структур мозга. Группа больных с мягкой БА на этом этапе формирования деменции выглядит менее однородной. Участи больных синдром нарушений высших психических функций определяется преимущественно патологией со стороны теменновисоч ных и глубинных структур, тогда как у остальных — преимущественной дисфункцией глубинных и передних (лобных) структур мозга. В синдроме нарушений высших психических функций у больных с мягкой СД на первый план выступают симптомы со стороны глубинных образований мозга блок мозга по АР. Лурия). Синдром нарушений высших психических функций у больных с мягкой ДАТ/СД включает в себя патологические симптомы со стороны как подкорковых и глубин Таблица Результаты количественной оценки в баллах (М ± т) психических функций при |