Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
953 Уровень сложности используемых адаптивных возможностей характеризуется широким диапазоном — от сугубо внутренних (гиперконтроль за деятельностью) до чисто внешних (применение лупы при чтении для реконструкции зрительного поля. Естественно, что в позднем онтогенезе, в отличие от раннего, на текущую деятельность накладываются уже освоенные, личностно адекватные и закрепленные в индивидуальном опыте опосредующие действия. Значительно чаще по сравнению с периодом зрелости используются приемы опосредования, вынесенные во внешний план психической активности, что обусловлено сужением объема деятельности, осуществляемой во внутреннем интеллектуальном пространстве. Вместе стемна этапе позднего онтогенеза имеет место своеобразная дивергенция двух уровней психической активности натуральные когнитивные способности обнаруживают отчетливую тенденцию к снижению, в то время как опосредование становится все более самостоятельной формой активности. Последняя может носить гиперкомпенсаторный характер ив этом смысле заменять собой реализацию актуальных задачи целей ЕЮ. Балашова ПРОСТРАНСТВЕННЫЙ ФАКТОР В ПРОЦЕССАХ ПАМЯТИ ПРИ НОРМАЛЬНОМ И ПАТОЛОГИЧЕСКОМ СТАРЕНИИ 1 Среди работ, посвященных изучению изменений высших психических функций при нормальном физиологическом и патологическом старении, значительное место занимают исследования памяти (В. М. Блейхер, Ю. А. Машек, 1974; Б. А. Греков К. Ф. Канарейкин, В. Н. Волков, 1969; З. М. Истомина, И. Н. Преображенская, В. И. Самохвалова, 1967; Н. К. Корсакова, МИ. Сурикова, 1991; ЕЮ. Бала шова, Н. П. Щербакова, 1991 и др. Это объясняется рядом причин хорошей разработанностью представлений о мозговой организации памяти в многочисленных нейропсихологических исследованиях последних десятилетий, портативностью используемых для изучения памяти методик, результаты которых одинаково доступны качественной интерпретации и количественной обработке, а также тем, что память относится к психическим функциям, наиболее сензитивным к процессам старения мозга. При анализе инволюционных изменений мнестической функции одной из наиболее интересных проблем представляется проблема состояния в пожилом и старческом возрасте пространственной памяти, иными словами, особенностей запоминания, хранения и воспроизведения пространственных характеристик информации. В различных исследованиях были получены данные о снижении в пожилом возрасте возможностей запоминания пространственной локализации объектов (M. Naveh Benjamin, 1987; K. Pezdek, 1983; P. R. Bruce, J. Herman, 1986). В возрасте инволюции падают продуктивность и скорость воспроизведения обладающих сложными пространственными характеристиками фигур Рея—Остеррайха и Тейлора (T. H. Tom baugh, А. М. Нublеу, 1991; Loring et al., Одним из широко используемых для изучения закономерностей пространственной памяти методических приемов является тест зрительной памяти А. Бен тона (A. M. Benton, 1965). В основу настоящего сообщения положены результаты, полученные при выполнении различными категориями лиц пожилого и старческого возраста одного из вариантов данной методики, специально адаптированного для применения в геронтологии и гериатрии (L. Israel, D. Kowrevic, N. Sartorius, 1984). Стимульный материал 10 карточек, на каждой из которых изображено небо лее трех несложных геометрических фигур, различающихся по форме, размеру и расположению. Испытуемым предлагалось внимательно рассмотреть каждую карточку в течение 10 с, а затем сразу же нарисовать предъявленные фигуры попа мяти. Успешное воспроизведение каждого из 10 субтестов методики оценивалось Вестник Моск. унта. Сер. 14. Психология. 1995. № 2. С. 71–73. Пространственный фактор в процессах памяти при нормальном и патологическом баллом, ошибочное — 0 баллов. В процессе обработки результатов вычислялись суммарные баллы (индивидуальные и групповые) и показатели дисперсии. Кроме того, выделялись типы допущенных ошибок и определялась их частота в различных группах. Методику Бентона выполняли три группы испытуемых 18 психически здоровых испытуемых (средний возраст 70,6 года, 32 больных сенильной деменцией (средний возраст 75,1 года) и 38 больных сосудистой деменцией (средний возраст года. Все испытуемые были предварительно проведены через комплексное нейропсихологическое обследование. Оно выявило, что для психически здоровых лиц пожилого возраста характерна прежде всего некоторая дефицитарность энергетического обеспечения психической деятельности, связанного с первым функциональным блоком мозга, и достаточная сохранность операционных и регуляторных сторон психической деятельности, обеспечиваемых работой второго и третьего функциональных мозговых блоков по АР. Лурия (1973). В нейропсихологическом синдроме больных сенильной деменцией (характеризующейся системной центральной и корковой атрофией мозга) преобладали модально неспецифические нарушения памяти и произвольной регуляции деятельности, те. дисфункция преимущественно первого и третьего функциональных блоков мозга. У больных сосудистой деменцией (характеризующейся наличием множественных геморрагических очагов в тканях мозга) безусловно доминировали проявления дефицита «фоновых» энергетических составляющих психической деятельности. Синдром также мог включать расстройства памяти, нарушения операциональных составляющих психической деятельности и ее произвольной регуляции разной степени выражен ности. Результаты выполнения методики Бентона нашими испытуемыми показывают, что запоминание пространственных характеристик зрительной информации при нормальном физиологическом и патологическомстарении обладает рядом специфических черт (табл. Во первых, при патологическом старении снижена продуктивность запоминания, на что указывают значительные различия в среднегрупповых суммарных баллах: психически здоровые — 4,8 (о 2,78); больные сенильной деменцией — 0,4 (о больные сосудистой деменцией — 1,7 (о Во вторых, продуктивность запоминания меняется по разному при различных видах деменции. В третьих, качественный анализ групповых результатов выявляет особую типологию ошибок. Данные о типах ошибок и их частоте в разных группах испытуемых, помещенные в табл. 1, показывают, что у психически здоровых лиц крайне редко встречаются пропуски фигур, добавления к фигурам лишних элементов, смещения элементов фигур, искажения формы фигур, нарушения их порядка, тремор. Это позволяет предположить, что при нормальном (физиологическом) старении относительно сохранен требуемый условиями методики объем зрительной памяти (видимо, поэтому редко встречаются пропуски фигур) и контроль за мне стической деятельностью (именно его сохранность позволяет испытуемым редко добавлять к фигурам лишние элементы или существенно искажать их форму). Невысокая частота проявлений типа тремора говорит об удовлетворительном со Нейропсихология позднего возраста стоянии моторных «сервомеханизмов» графического воспроизведения материала. Однако некоторые типы ошибок встречаются в группе значительно более часто. Это пропуски элементов фигур, повороты фигур, ошибки в передаче их размера, смещения фигур. Появление таких ошибок может означать, что при однократном предъявлении зрительного материала нас некоторым испытуемым пожилого возраста трудно воспринять, запомнить и воспроизвести стимулы во всем своеобразии их деталей и пространственных характеристик — поэтому возникают смещения фигур вверх, вниз, вправо, влево, пропуски их элементов, повороты, неверно воспроизводится размер фигур. При сенильной деменции особенно резко возрастает частота пропусков фигур и их элементов, добавлений лишних элементов к фигурам, искажений их формы (хотя и остальные типы ошибок встречаются чаще, чему психически здоровых испытуемых. Подобная картина свидетельствует о сужении объема зрительной памяти, о грубом дефиците мотивационных аспектов мнестической деятельности и контроля за избирательной актуализацией следов. При сосудистой деменции на первый план в структуре нарушений выступают ошибки в передаче размера фигур (в виде уменьшения размера, нередко достигающего степени грубых микрографий), смещения и повороты фигур, тремор. Значительно чаще, чему психически здоровых испытуемых, наблюдаются также пропуски фигур, искажения их формы. Преобладание таких ошибок говорит не только о грубом дефиците моторных «сервомеханизмов» воспроизведения, о значительных трудностях запоминания и воспроизведения метрических и координатных про Таблица Частота различных типов нарушений при выполнении методики Бентона Больные Типы ошибок Психически здоровые сенильной деменцией сосудистой деменцией Пропуски фигур 3* 44 25 Пропуски элементов фигур 12 27 16 Персеверации 9 14 9 Добавление лишних элементов к фигурам 2 36 18 Искажение формы фигур 6 25 20 Неверная передача размера фигур 13 27 42 Неверная передача порядка фигур 4 2 – Смещения фигур 12 21 38 Смещения элементов фигур 3 7 5 Повороты фигур 21 19 30 Тремор 4 8 50 * Примечание. 100% — все выполненные испытуемыми соответствующей группы субтесты методики Пространственный фактор в процессах памяти при нормальном и патологическом... 957 странственных характеристик стимулов, но и о сужении объема зрительно пространственной памяти, о снижении контроля за мнестической деятельностью. Таким образом, полученные при использовании методики Бентона данные указывают на то, что при нормальном старении и при различных вариантах патологического старения имеют место дифференцированные варианты нарушений пространственных компонентов мнестической деятельности, обусловленные свойственным для того или иного типа старения состоянием различных функциональных блоков мозга Ж. М. Глозман КОМУ И КАК СТАВИТЬ ДИАГНОЗ ДЕМЕНЦИЙ? МНЕНИЕ НЕЙРОПСИХОЛОГА 1 Интерес клиницистов и психологов к вопросам диагностики деменции связан стем, что это важнейшая демографическая проблема, обусловленная постарением населения прогнозируется, что вначале в. четверть населения будет старше лет. Несмотря на теоретическую и практическую значимость точной диагностики деменции, определение этого понятия и критерии постановки диагноза остаются спорными и неопределенными. Поданным литературы, частота ошибочно положительного диагноза деменции у больных старческого возраста колеблется от до 85% (R. G. Braun, C. D. Marsden, 1984; M. Gagnon et al., Причина этого заключается, прежде всего, в том, что содержание понятия, деменция, неодинаково для представителей даже таких смежных медицинских специальностей, как неврология и психиатрия. Сравним два определения из учебника по психиатрии для медицинских вузов (А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, 1971) и из справочника по неврологии (Н. В. Верещагин и др, 1989). Интеллект рассматривается как совокупность всех сторон познавательной деятельности как способность к умственной познавательной работе, а расстройства его — как нарушения умственной деятельности в виде различных форм слабоумия. В понятие интеллекта входят такие виды психической деятельности как восприятие, память, мышление и речь, внимание, способность максимально использовать ранее приобретенный опыт, умозаключения, совершать анализ и синтез, совершенствовать навыки, умножать знания и т. д. Расстройство интеллекта может возникать как улиц со сформировавшимся интеллектом (деменция, таки у детей (олигофрения (А. А. Порт нов, Д. Д. Федотов, 1971, с. 88). Деменция — диффузное нарушение психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами. Ранний признак — нарушение способности рассуждать и объяснять, проявляющийся в трудности оценить смысл ситуации в целом и соответственно реагировать на это. Может страдать, например разумность суждений в профессиональной, научной или социальной области, изменения же в сфере бытовой деятельности незаметны. Замедленная умственная деятельность при тяжелой депрессии может неправильно истолковываться как проявление деменции, а некоторые больные с сенсорной афазией на почве локального повреждения мозга ошибочно рассматриваются как страдающие деменцией сточки зрения нарушений у них возможности общения, аналогичная ошибка нередко встречается при оценке больных с делирием либо при специфических мнестических расстрой Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Н. Н. Яхно, ИВ. Дамулина. М Изд во ММА им. ИМ. Се ченова, 1995. С. 61–68. Кому и как ставить диагноз деменций? Мнение нейропсихолога 959 ствах, таких как корсаковский синдром либо преходящая глобальная амнезия» (Н. В. Верещагин и др, 1989, с. Во первых, следует отметить, что в текстах обоих определений вполне справедливо используются как синонимы два термина деменция и слабоумие (слабость ума. Закономерно, что нарушения мышления (интеллекта) являются центральными для определения и критериев диагностики деменции. Однако обнаруживается, что и понятие интеллекта (мышления) трактуется по разному в неврологии и психиатрии. Если для невролога мышление есть способность рассуждать и объяснять, оценить смысл ситуации (Н. В. Верещагин и др. 1989, си это определение близко к пониманию мышления и нейропсихологии (АР. Лурия, 1969, сто в психиатрии, как в отечественной, таки в американской, преобладает расширительное понимание интеллекта как совокупности всех сторон познавательной деятельности, включая восприятие, память, мышление, речь внимание и др. (А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, 1971, с. 88) или как общую компетентность, функции личности в целом, выходящие за рамки когнитивных способностей (D. Wech sler, 1981, р. Следствием такого расширительного понимания интеллекта при определении деменции является равнозначность и рядоположенность нарушений восприятия, памяти, речи, мышления, праксиса и других когнитивных дефектов при постановке диагноза деменции. Сказанное в полной мере справедливо для широко известных и распространенных в отечественной и зарубежной клинической практике критериев деменции по DSM III А. Выраженные нарушения кратковременной и долговременной памяти. По крайней мере одно из следующих: В1. Нарушение абстрактного мышления (нахождения сходства или различий, определения слови понятий и т. д.). В2. Нарушение логических умозаключений и планирования при решении межличностных, семейных и профессиональных проблем. В3. Афазия, апраксия, агнозия или пространственно конструктивные нару шения. В4. Изменения личности с акцентуацией преморбидных черт. Нарушения, перечисленные в пунктах Аи В, существенно нарушают профессиональную или обычную социальную активность, а также взаимоотношения с окружающими. Не связано с нарушениями сознания (делирием. Органический фактор в этиологии нарушений. В 1994 г. вышел новый том диагностического и статистического учебника Американской психиатрической ассоциации — DSM IV, который в целом дает те же критерии, но нарушение абстрактного мышления и умозаключений уходит на последнее место и включается в нарушения регуляции и планирования деятельности (Американское диагностическое руководство, 1987, В справочнике по неврологии приведены и другие клинические паттерны, которые могут быть ошибочно диагностированы как проявления деменции замедле Нейропсихология позднего возрастание умственной деятельности при депрессии, делириях, корсаковского синдрома и др. Более того, в современной литературе указывается, что критерии DSM III эксперты считают непригодными для диагностики деменции при болезни Паркин сона, хотя они и учитывают социальную и трудовую компетентность. При наличии физического дефекта не всегда возможно определить функциональные нарушения вследствие интеллектуальной сниженности. Общая социальная компетентность зависит не только от индивидуальных физических и интеллектуальных возможностей, но и от социальной структуры, работы и поддержки в семье (A. Rajput, 1992, р. 126). Именно поэтому у работающего мужчины деменция диагностируется раньше, чему женщины домохозяйки. Учитывая все сказанное выше, нам представляется, что при установлении диагностических критериев деменции в неврологии и нейрогериатрии следует прежде всего выделить облигатные критерии, наличие которых (всех без исключения) обязательно для постановки диагноза деменции, и закономерные критерии, как правило, характеризующие дементных больных. Облигатные критерии. Выраженные диффузные нарушения когнитивных функций в большинстве сфер психической активности (общая характеристика поведения, праксис, гнозис, речь, память, интеллект. Обязательное наличие в симптомокомплексе когнитивных нарушений первичных (те. не корригируемых организацией внимания и деятельности больного) дефектов мышления и нарушений памяти, в то время как набор нарушений других ВПФ может варьировать. Органическое поражение мозга. Закономерные критерии. Необратимость дефектов. Дезадаптация больного. Нарушение ориентировки вместе и времени, а также в деталях анамнеза своей болезни. Однако возможны клинические и социальные ситуации, при которых какие то из этих закономерных критериев отсутствуют. Во всех случаях деменции при органических поражениях мозга когнитивные нарушения носят множественный (диффузный) характер, те. проявляются не менее чем в 3–4 психических сферах, а не ограничиваются какой либо одной психической функцией афазия, амнезия или агнозия и т. п. При этом нарушения различных психических сфер не являются равнозначными. Основным патогномоничным симптомом является интеллектуальная сниженность, те. нарушение способности к абстрагированию, обобщениями логическим умозаключениям. В отличие от дефектов интеллекта лобного типа (компонентов лобного синдрома, в основе которого лежат нарушения контроля и избирательности в любой психической деятельности, первичные дефекты интеллекта не корригируются организацией внимания больного с помощью дополнительных инструкций или указания на значимые для решения задачи компоненты информации. Больные с деменцией не улучшают существенно результаты своей деятельно Кому и как ставить диагноз деменций? Мнение нейропсихолога 961 сти после паузы, отдыха, перерыва в обследовании в отличие от больных с истоща емостью и снижением корковой активности, как правило, в результате поражения подкорковых структур. Что касается дефектов памяти, то здесь надо учитывать, что память является наиболее уязвимой психической функцией, чувствительной к любым изменениям функционального или эмоционального состояния человека. Память страдает в большей или меньшей степени практически при любом органическом поражении мозга. При деменции к нарушениям интеллекта и памяти чаще всего присоединяются нарушения речи (прежде всего трудности называния низкочастотных слови дефекты понимания логико грамматических конструкций и тонких семантических различий, нарушения восприятия зашумленных изображений и пространственных отношений (например, положения стрелок на часах, различные формы апраксии, нарушения ориентировки вместе и времени и др. При этом для диагностики деменции важно, что степень выраженности выявленных когнитивных дефектов существенно не уменьшается при повторном обследовании, даже после проведенного лечения. Регресс симптоматики заставляет предположить диагноз псевдодеменции. В случае псевдодеменции негативные симптомы при нейропсихологическом тестировании часто важнее, чем позитивные. Wedding et al., 1986, p. 68). Что касается критерия социальной дезадаптации, то его выраженность во многом зависит от условий жизнедеятельности и окружения больного. Остановимся далее на вопросе как, какими методами выявлять деменцию? Полное обследование интеллектуальных функций больного с качественной характеристикой выявляемых дефектов и их механизмов является задачей нейропсихо лога. Многие пробы, особенно на исследование невербального интеллекта, требуют использования специального картиночного материала. Тем не менее, и врач может с успехом использовать ряд тестов как из Луриевской батареи (АР. Лурия, таки из атласа И. А. Полищука и А. Е. Видренко (1980). Приведем примеры некоторых проб, доступных для применения в широкой неврологической практике Пробы на сравнение и обобщение понятий. Наиболее простым вариантом этой пробы является задание назвать одним словом несколько овощей, насекомых и т. д. В этом задании затрудняются больные только сочень грубой деменцией. Более сложными заданиями, выявляющими менее выраженные нарушения интеллекта, являются проба на сравнение понятий (чем похожи и чем различаются карлики ребенок, бабочка и птица и т. д, проба на самостоятельный подбор или выбор из предложенных альтернатив аналогичных пар (например школа — обучение, больница — ?, или ухо — слышать, зубы — проба пятый лишний, в которой больной должен исключить слово, которое не подходит родовому понятию, объединяющему остальные 4 (например: река, озеро, море, мост, прудили грабеж, кража, землетрясение, поджог, нападение). Больной с деменцией опирается в таком задании на конкретно ситуативные связи из за снижения функции обобщения, например Море лишнее, так как озеро уже есть или Пруд выбросим, он загрязненный Пробы на понимание смысла рассказов, пословиц, сюжетных картин. Самым простым в этой группе является задание объяснить смысл прочитанного или Нейропсихология позднего возраста услышанного рассказа Курица и золотые яйца или Галка и голуби из батареи АР. Лурия (1969, с. 447). Более сложным является толкование пословиц. В этой пробе больные с деменцией вновь проявляют тенденцию использовать только конкретные и самые простые связи между элементами информации (например, типичным толкованием смысла пословицы цыплят по осени считают является осенью их будет больше Пробы на счетные операции и решение простых арифметических задач. Необходимо использовать простые задачи, не требующие для своего решения сохранности школьных знаний, типа Хозяйка варит задней кг картошки. Сколько она варит за неделю Задачу лучше предъявлять написанной, чтобы нивелировать трудности запоминания условия. Следует подчеркнуть, что больные с поражением лобных структур мозга часто в этом задании дают импульсивный ответили кг. Однако стимуляция внимания (от самой элементарной будьте внимательны или подумайте до более развернутой Это же задней или Что надо узнать сначала) позволяет больным тут же дать правильный ответ. Эта помощь не дает эффекта у больных с деменцией, так как они не могут понять схему решения задачи. В клинической практике нередко встречаются и сочетания лобного синдрома с деменцией (Н. Н. Яхно и др, когда в основе нарушений интеллекта лежат импульсивность и первичные дефекты интеллекта. Таким образом, диагностика деменции предъявляет определенные требования к проведению обследования больного. Не ограничиваться одной пробой. Одна ошибка может быть случайной. В случае ошибки необходимо попытаться организовать внимание и целенаправленность больного от менее к более развернутой помощи стем, чтобы определить, при каких условиях выполнение задания возможно. При сомнениях в наличии синдрома деменции у больного желательно повторить обследование. Существенный регресс симптомов после терапии может указывать на псевдодеменцию. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что деменция является специфическим синдромом грубых нарушений высших психических функций при органических поражениях мозга, отличающихся диффузным их характером, с обязательным включением в этот синдром первичных нарушений мышления. Отсутствие хотя бы одного из этих критериев делает очень высокой вероятность ошибочного диагноза деменции. Диагностика деменции не должна ограничиваться беседой с больным, направленной на исследование ориентировки больного и степени его дезадаптации. Недостаточно также исследовать его память необходимо выяснить способность больного к абстрактному мышлению и логическим умозаключениям самостоятельно или после стимуляции его внимания и целенаправленного поведения. Основной причиной ложноположительной диагностики деменции является подмена понятий нарушения высших психических функций, или когнитивные нарушения, или лобный синдром понятием деменция. На основании результатов этого исследования возможно определить показания к разным формам лечения и прогнозировать их эффективность Б. Каски, Дж. Нидерэхе |