Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
223 На ЭЭГ обнаруживались диффузные альфа волны с преобладанием патологических изменений в височно теменных отделах правого полушария. Все эти данные в сочетании с результатами анализа ликвора позволили говорить о воспалительной природе заболевания (арахноэнцефалита) с преимущественным поражением подкорко во стволовых структур. При нейропсихологическом исследовании больной указывал на фотопсии (мелькание широких цветных полос перед глазами, шум в ушах (больше в правом, периодически возникающие онемения и покалывания в левых конечностях. У больного отмечались трудности зрительной оценки расстояния между предметами (вижу ручку, хочу ее взять, а она оказывается совсем в другом месте. Часто вместо одного предмета казалось, что их несколько. Такое умножение числа видимых предметов происходило ив горизонтальном и вертикальном плане и часто сочеталось с искажением воспринимаемого объекта У стула казалось многоножек, причем одна яркая цветная посередине, а другие, поменьше — по бокам. Периодически возникали обонятельные галлюцинации (казалось, что руки издают сильный неприятный запах»), головокружения. Неоднократно наблюдались симптомы левосторонней гемисомато агнозии забывал снять ботинок с левой ноги либо надеть носок на левую ногу и т. д. Объективное нейропсихологическое исследование обнаруживало сохранность всех видов праксиса, негрубые дефекты оценки и воспроизведения ритмов по слуху, единичные ошибки узнавания предметных изображений с самостоятельной коррекцией. Речь первично не была нарушена. Больной хорошо понимал обращенную речь, не испытывал трудностей артикуляции нив спонтанной речи, ни при повторении, легко называл предметы и части тела. Кривая памяти — с выраженным высоким плато. Выполнение интеллектуальных операций соответствовало возрасту больного. Таким образом, центральное место в нейропсихологической картине занимали психосенсорные расстройства, характерные для поражений правого полушария мозга. Объективное исследование выявляло очень легкие симптомы дисфункции височных отделов. Отсутствие речевых расстройств указывало на первичную интактность левого полушария. Однако у больного имелись грубые нарушения письма, которые не укладывались нив одну из описанных в литературе форм аграфии и топико диагностическое значение которых оставалось неясным. Обратимся к анализу этих нарушений. Написание отдельных фонем, в том числе и наиболее трудно дифференцируемых, оппозиционных, не представляло для больного труда. Он мог написать и отдельные простые слова типа мама, папа. При написании других, казалось бы тоже очень простых, слов допускал грубые ошибки, которые не мог самостоятельно ни оценить, ни исправить. Особенно отчетливо эти нарушения выявлялись в письме под диктовку. На рис. 1 представлено письмо больного, которому было предложено написать под диктовку небольшой рассказ Хитрая лиса. Анализ представленных данных показывает, что почерк больного соответствует его возрасту, так что двигательный навык письма остается в целом сохранным. Не обнаружено также трудностей в написании отдельных графем, характерных для поражения зрительно пространственного синтеза. Нет лишних штрихов и персеверации, наблюдающихся при поражении премоторных отделов мозга. Центральным, бросающимся в глаза дефектом является большое количество литеральных параграфий (замен, которые не могут быть объяснены ни нарушением фонематического слуха, ни нарушением артикуляции звуков Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия Анализ показывает, что из 82 согласных звуков неправильно были написаны только 9, в то время как из 67 гласных ошибки были допущены в 35, те. более чем в 50% случаях. Нарушение слухового анализа гласных звуков может иногда обнаруживаться и у больных с нарушением фонематического слуха, однако при поражениях левой височной доли такого рода ошибки не являются центральными и касаются преимущественно написания безударных гласных. В представленном случае фактор ударности и безударности гласных звуков не играл ведущей роли. Более того, максимальное количество ошибок приходилось именно на ударные гласные (20 замен ударных, 10 — безударных, в 5 случаях имели место пропуски гласных звуков). Качественный анализ параграфий позволил установить, что среди этих, казалось бы, случайно написанных букв можно выделить наиболее характерные ошибки. Факты показывают, что наиболее часто смешиваются звуки «о—а», «а—о», «е—и». В целом такие замены составляют более 60% от общего количества замен. В остальных случаях наблюдались замены гласных ау и «о—е». Закономерный характер ошибок находит свое объяснение в известном треугольнике Гелльвага», по Рис. 1. Письмо больного К, 11 лет, ученика 4 го класса А — до проведения курса лечения Б — верхняя строка обычное письмо нижняя строка — письмо с проговариванием В — после проведения курса лечения Нейропсихологический подход к изучению доминантности полушарий 225 казывающем непрерывность перехода гласных звуков друг от друга и условность границы между звуками у—о—а—е—и. Мы видим, что наиболее часто смешиваемые звуки и являются близлежащими в треугольнике Гелльвага», те. наиболее близкими по своим акустическим параметрам. Характерно, что после проведения курса противовоспалительной терапии вместе с исчезновением ряда клинических патологических симптомов, в том числе и психосенсорных расстройств, исчезли и ошибки в написании гласных звуков. В других случаях нарушения написания гласных звуков носили более локальный характер, касаясь только близких по акустическим параметрам звуков. Приводим такое наблюдение. Наблюдение 2. Больной П, 46 лет, образование высшее, педагог. Находился в Институте нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко дважды в декабре 1974 г. ив феврале г. Заболел влет, когда заметил снижение памяти, особенно зрительной: перестал узнавать своих учеников, не находил своего класса, из за чего вынужден был оставить работу. Неврологическая симптоматика была непостоянной. При первом поступлении у больного отмечалась лишь левосторонняя гипалгезия. В июне 1975 г. при исследовании в поликлинике Института нейрохирургии выступали симптомы поражения правого полушария в виде слабости лицевого нерва по центральному типу слева, отчетливой атаксии левой руки, преобладании сухожильных рефлексов на левой руке, гемигипестезии слева, нарушении сложных видов чувствительности слева при сохранности стереогностического чувства в левой руке. При повторном поступлении в Институту больного отмечалась только болевая гемигипестезия слева на поверхностные виды чувствительности. При нейропсихологическом исследовании (при первом и втором поступлении) на первом плане оказались выраженая агнозия на лица, утеря навыков рисования и лепки (больной в прошлом скульптор, нарушения памяти, которые больной компенсировал с помощью дополнительных опор. Было нарушено и письмо, на что больной активно жаловался и что, по его словам, состояло в пропусках звуков и заменах гласных букв. Отчетливо выступали нарушения реципрокной координации, свидетельствовавшие о воздействие процесса на межполушарные связи. ЭЭГ показывала выраженные общемозговые изменения в виде резкого снижения биоэлектрической активности, редукции альфа ритма, разлитой ирритации и иффузной дельта активности. Ренгеноконтрастные методы исследования исключили наличие объемного очага и позволили говорить о сосудисто дегенеративном процессе преимущественно в правом полушарии мозга. Анализ показывает, что в данном случае наибольшие затруднения возникли при написании безударных гласных звуков (рис. 2, А в отличие от предыдущего больного наблюдаемые в данном случае ошибки более однотипны и проявляются преимущественно в виде смешения звуков е и и, а также твердых и мягких гласных. Больной допускает грубые ошибки в переносе слов, в написании твердого и мягкого знака, что также указывает на своеобразие этого типа нарушения письма. Не только самостоятельное письмо, но и узнавание правильно и неправильно написанных слов оказывается у больного отчетливо нарушенным. Так, больной легко исправляет ошибки в написании согласных звуков и не замечает грубых ошибок в гласных звуках (рис. 2, Б Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия В наиболее грубой форме нарушения в написании гласных звуков выступили у больной К. Наблюдение 3. Больная К, 24 лет, находилась в Институте нейрохирургии в декабре г. Закончила 10 классов, поступила в медицинский институт, который вынуждена была через год оставить в связи с рождением ребенка. Заболела в 1966 г., когда впервые на фоне бодрствования внезапно уснула, спала двое суток. Впоследствии такие состояния повторялись, спала до восьми суток. Несколько позднее стали возникать судороги (без потери сознания) в правых конечностях, нарастающая слабость в них. При обследовании у больной обнаруживался правосторонний гемипарез с гемиа таксией, нарушение всех видов эпикритической и протопатической чувствительности справа, нарушение стереогноза в правой руке. Признаки гипертензии проявлялись в виде небольшого отека сосков на глазном дне и умеренных головных болей. ЭЭГ показывала общемозговые изменения биоэлектрической активности ирритатив ного характера с неустойчивостью альфа ритма и преобладанием патологических изменений в теменно височных отделах левого полушария. Все эти данные в сочетании с повышенным аппетитом, повышенной жаждой и нарушением формулы сна позволили говорить о поражении таламо диэнцефальных отделов мозга с дисфункцией височно теменной области левого полушария. Нейропсихологическое исследование устанавливало у больной симптомы, которые обычно наблюдаются при поражениях правого полушария, — нарушение схемы тела, лицевую агнозию, грубые дефекты акустического анализа ритмов, психосенсор ные расстройства в виде зрительных и слуховых галлюцинаций. Поскольку эти симптомы выступали на фоне клинической картины поражения левого полушария мозга, это потребовало уточнения степени доминантности левого полушария по речи. С этой целью больной была произведена проба Вада слева, которая вызвала появление не речевых, а психосенсорных расстройств, подтвердив тем самым, что левое полушарие мозга не является у данной больной доминантным по речи. Рис. 2. Письмо больного П, 48 лет, образование высшее А — письмо под диктовку Б — исправление ошибок в написанном тексте Нейропсихологический подход к изучению доминантности полушарий 227 Особенность рассматриваемого наблюдения состоит в том, что письмо как хорошо автоматизированная деятельность у больной полностью распалось (рис. 3). Больная утратила способность писать рукописным шрифтом и писала только печатными буквами. Вторая характерная особенность данного типа нарушения письма состояла в том, что наибольшее количество ошибок приходилось не на замены, а на пропуски гласных звуков. Написание каждого слова опиралось на поэлементный анализ каждого входящего в заданное слово звука, каждая графема требовала направленного внимания и внешних дополнительных опор. Именно этим обстоятельством можно, по видимому, объяснить и выпадение гласных звуков, произнесение которых связано с меньшей опорой на корковые кинестетические сигналы, по сравнению с согласными звуками. Рис. 3. Письмо больной К, 24 лет, образование среднее: А — до проведения курса лечения Б — после проведения курса лечения После проведения курса лечения (дегидратирующей терапии) на фоне улучшения общего состояния больной изменилось и ее письмо. Теперь оно полностью повторяло те явления, которые мы видели в приведенных выше наблюдениях (рис. 3, Б). У всех наблюдавшихся нами больных нарушения написания гласных букв, в меньшей степени опирающихся на корковые кинестетические сигналы и потому менее осознаваемых по сравнению с согласными звуками, наиболее отчетливо обнаруживались в условиях автоматизированного письма и могли быть в известной степени ликвидированы, если процесс написания слов переводился на уровень осознанных произвольных действий. Так, при переключении письма на произвольный уровень (когда больному предлагалось писать медленно, проговаривая предъявленное для написания слово) в ряде случаев удавалось достичь едва лине полного исчезновения ошибок (см. рис. 1, Б). В этом состоит существенное отличие анализируемого нами типа нарушений письма от всех расстройств, которые наблюдаются при поражениях речевых зон мозга, когда наиболее отчетливые нарушения обнаруживаются именно при задании писать медленно, в то время как предложение выполнить туже задачу быстро, с опорой на прежние навыки автоматизированного письма, как правило, устраняло выявленные затруднения (АР. Лурия, Э. Г. Симерницкая, Б. Тубылевич, 1970). Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия Различная роль правого и левого полушария в процессах письма позволяет объяснить, казалось бы, парадоксальные факты, состоящие в том, что написание одних и тех же слову одного итого же больного зависит не только оттого, на каком уровне (произвольном или автоматизированном) осуществляется данная деятельность, но и оттого, какой рукой она осуществляется. Наблюдения показывают, что такие нарушения, когда утрата возможности копировать и писать буквы под диктовку сопровождается сохранной возможностью выполнения этих задач на автоматизированном уровне, имеют место лишь при письме правой рукой. При правостороннем гемипарезе, когда больной вынужден писать левой рукой, написание привычных слови идеограмм нарушается в той же степени и по тем же основаниям, как и написание любых других слов. На рис. 4 представлено письмо больной К, 42 лет, с грубым нарушением звуко буквенного анализа и полным распадом письма. Больная оказывается способной писать правой рукой только привычные, хорошо упроченные в прошлом опыте слова. Написание тех же слов левой рукой грубо нарушено, что может быть объяснено тем, что письмо левой рукой, в отличие от правой, не может быть выполнено в форме упроченного двигательного стереотипа и потому приобретает характер сознательного, произвольно управляемого процесса. Рис. 4. Различные типы ошибок при письме правой и левой рукой I — письмо больной К. (42 года, образование высшее) под диктовку правой рукой II — письмо привычных слов III — письмо больной К года, образование среднее) Обратную картину можно наблюдать у представленных выше больных, у которых отмечено выпадение непроизвольных, не несущих смыслоразличительной функции, компонентов письма. Выраженность этого дефекта наиболее отчетливо выступает при письме правой рукой. При переключении письма на левую руку, где оно начинает строиться из единичных сознательных и произвольных элементов, письмо оказывается значительно более сохранным (рис. 4, I, II, Тот факт, что отчетливо выступающее различие в письме обеих рук не зависит от стороны поражения мозга, говорит о том, что оно не может быть сведено к нарушению элементарных двигательных функций. Следовательно, наблюдаемый при поражениях доминантного по речи полушария тип нарушения высших психических процессов, ив частности письма, когда Нейропсихологический подход к изучению доминантности полушарий 229 становится недоступным развернутый произвольный анализ деятельности и когда для восстановления данного процесса необходимо перевести его на автоматизированный уровень, не является единственным видом нарушений психических функций. Наряду с этим можно наблюдать и другой вид нарушений, когда автоматизированное протекание сложных форм психической деятельности становится невозможными когда для восстановления нарушенной функции оказывается необходимым превращение ее в цепь изолированных, сознательных, произвольно организованных процессов. Наблюдения позволяют высказать предположение, что к осуществлению этих неосознаваемых уровней интеграции имеют отношение структуры недоминантно го по речи полушария головного мозга ЕД. Хомская ОБ АСИММЕТРИИ БЛОКОВ МОЗГА 1 Как известно, концепция АР. Лурия о трех функциональных мозговых блоках представляет собой общую схему работы мозга как субстрата психических процессов. Анализируя творчество АР. Лурия, можно отметить, что эта концепция была сформулирована им сравнительно поздно. Ее еще нет в монографии Высшие корковые функции и их нарушения при локальных поражениях мозга (1 е издание которой вышло в 1962 га е — в 1969 г, являющейся классическим трудом по нейропсихологии. Впервые эта концепция была сформулирована в почетной вечерней лекции на XVI Международном психологическом конгрессе в Амстердаме. Позже она излагалась в ряде его публикаций, но особенно полно — в монографии Основы нейропсихологии (В настоящее время эта концепция входит в основной фонд теоретических представлений нейропсихологии. В соответствии с ней весь мозг как субстрат психических процессов подразделяется натри основных структурно функциональных образования (блока) или натри основных аппарата мозга, участие которых необходимо для осуществления любого вида психической деятельности. АР. Лурия пишет, что с некоторым приближением к истине их можно обозначить как блок, обеспечивающий регуляцию тонуса и бодрствования — блок получения, переработки и хранения информации, поступающей из внешнего мира — блок программирования и контроля за психической деятельностью» (А. Р. Лурия, 1973, с. К 1 му блоку АР. Лурия относил мозговые структуры, расположенные по средней линии, включающие неспецифические образования разных уровней вой блок он включал корковые и подкорковые структуры, составляющие задние отделы больших полушарий, в 3 й — корковые и подкорковые отделы премоторных и пре фронтальных областей мозга. Данная концепция имеет принципиальное значение для современных нейропсихологических представлений о соотношении мозга и психики прежде всего потому, что она трактует мозг как целостный интегративный орган, обеспечивающий осуществление любого психического процесса. Эта концепция родилась в борьбе как с узким локализационизмом», разделяющим мозг на множество автономных «мозговых центров, отвечающих за различные психические процессы, таки сан тилокализационизмом», трактующим мозг как некое аморфное целое, равноценное (эквипотенциальное) по своим функциям во всех своих отделах. Эта концепция важна также и тем, что она вводит и мозговые основы психической деятельности Нейропсихология сегодня / Под ред. ЕД. Хомской. М Изд во Моск. унта. С. 14–27. Об асимметрии блоков мозга |