Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
испытуемых и у больных с поражениями правого и левого полушария мозга Количество правильно воспроизведенных слов Испытуемые произвольное запоминание непроизвольное запоминание Здоровые испытуемые 6,47 ± 0,58 4,40 ± 0,61 Больные с поражением левого полушария 3,80 ± 0,81 3,07 ± 0,38 Больные с поражением правого полушария 4,73 ± 0,52 1,23 ± 0,41 Наиболее отчетливые изменения обнаружились, однако, у больных с поражением правого полушария при исследовании непроизвольного запоминания, которое оказалось сниженным по сравнению с нормальными показателями на 72%. Так из 15 больных с правосторонней локализацией патологического процесса при задании подсчитать общее число букв в словах не смогли воспроизвести ни одного слова из 10, три человека смогли припомнить только по одному слову, два — по два и только один человек из этой группы больных смог после выполнения немнести ческой задачи воспроизвести три слова. Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что если поражение доминантного (левого) полушария приводит к преимущественному нарушению процессов произвольного запоминания, то поражение субдоминантного (правого) полушария с особенной отчетливостью сказывается на процессах непроизвольного запоминания, и что стоит только занять такого больного побочной, немнестической деятельностью, чтобы способность запечатлеть и припомнить тот материал, на который больной не обращал специального внимания, оказалась почти невозможной. Эти факты дают основание заключить, что в процессе запоминания даже речевого материала участвуют оба полушария, при этом их участие неоднозначно, и что субдоминантное (правое) полушарие обеспечивает возможность непреднамеренного, непроизвольного запоминания в отличие от левого полушария, обеспечивающего более высокий, произвольный уровень организации мнестической деятель ности. Мы еще далеки оттого, чтобы судить о механизмах, лежащих в основе описанных нами фактов. Возможно, что поражение правого полушария сужает объем внимания и тем самым приводит к невозможности запечатлевать следы тех процессов, которые остаются за рамками выполняемой деятельности. Возможно, что субдо минантное полушарие обеспечивает участие в выполнении деятельности более низкого, фонового уровня психических процессов. Все это должно составлять предмет дальнейших исследований. Сейчас остается ясным лишь тот факт, что сознательные психические процессы протекают при участии обоих полушарий, причем роль субдоминантного (правого) полушария, по видимому, заключается в том, что оно обеспечивает более низкие, непроизвольные и неосознаваемые формы организации любой (в том числе и речевой) психической деятельности Э. Г. Симерницкая НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ИЗУЧЕНИЮ ДОМИНАНТНОСТИ ПОЛУШАРИЙ 1 О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ВЕРБАЛЬНО МНЕСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ Вопросы, связанные со структурой функции памяти и ее мозговой организацией, привлекают внимание широкого круга исследователей. Большой вклад в изучение этой проблемы вносит нейропсихология. Анализ нарушений памяти, возникающих при локальных поражениях мозга, позволяет судить о той роли, которую играют различные мозговые структуры в протекании мнестических процессов. К настоящему времени достаточно хорошо изучены нарушения памяти, возникающие при очаговых поражениях левого полушария мозга. Описаны нарушения слухоречевой памяти, характерные для локализации патологического процесса в левой височной (М. Клинковский, 1966; Б. Mилнер, 1968; Л. Т. Попова, 1972), левой затылочной (Н. К. Киященко, 1973) и левой теменно затылочной области (Г. Б. Горская, 1970; Фам Мин Хак, 1971). Показано, что основной чертой этих нарушений является то, что они ограничены одной сенсорной модальностью и носят, таким образом, модально специфический характер. Имеются исследования, посвященные изучению нарушений памяти, возникающих при поражениях левой лобной доли, и описаны наиболее характерные особенности этих нарушений, связанные с нарушением самой структуры деятельности запоминания (Фам Мин Хак, Хорошо изучены также нарушения памяти, возникающие при поражениях неспецифических структур мозга, носящие модально неспецифический характер (Н. К. Киященко и др, Результаты этих многочисленных исследований позволили сформулировать представление о механизмах патологического забывания, согласно которому в основе нарушений памяти, возникающих при поражениях как неспецифических структур мозга, таки специфических зон коры левого полушария, лежит один общий механизм — патологическое влияние интерферирующей деятельности, связанное с развитием ретроактивного торможения, тес нарушением основных процессов нейродинамики. Однако несмотря на то, что нарушениям процессов хранения и актуализации следов посвящено много работ, остается множество проблем, открытых для ис 1 Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. М Изд во Моск. унта. С. 49–68. Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия следования. Прежде всего все описанные до сих пор факты о характере нарушений памяти, их связи с локальными поражениями мозга, о механизмах, определяющих структуру этих нарушений, относятся лишь к одному уровню протекания мнестических процессов — произвольному запоминанию. Однако для полного и всестороннего изучения мнестической функции необходим столь же детальный анализ нарушений процессов и непроизвольного запоминания, отражающих особенности непосредственного запечатления следов на уровне первой сигнальной системы. Вопрос о мозговой организации мнестических процессов не может считаться окончательно изученными без установления той роли, которую в их обеспечении играет правое полушарие мозга. В последние годы сложилась гипотеза, согласно которой при поражениях левого полушария мозга страдает запоминание стимулов, так или иначе связанных с речью (вербальная память, а при поражениях правого полушария нарушается невербальная память, те. запоминание собственно перцептивных, неподдающихся вербализации стимулов (Б. Mилнер, Относительно механизмов, лежащих в основе тех расстройств памяти, которые характерны для поражений правого полушария, не имеется более или менее обоснованных гипотез. Между тем, именно этот вопрос может иметь решающее значение для понимания той роли, которую играет правое полушарие мозга в мнести ческих процессах. Попытка подойти к решению этого вопроса была одной из первых и основных стоявших перед нами задач. Его изучение мы начали с анализа того, как влияют поражения правого полушария на процессы запоминания речевых стимулов и вообще на протекание речевых функций. Гипотеза, из которой мы исходили, заключается в следующем. Если, как это показывают исследования большого числа авторов, и прежде всего Л. С. Выгот ского, речь составляет основу для построения всех высших форм произвольной сознательной деятельности и обеспечивает протекание психических процессов на высшем произвольном, осознанном уровне, то есть все основания связывать с доминантным по речи левым полушарием не только самый факт осуществления речевой деятельности, но и тот уровень организации психических процессов, который генетически связан совладением языком и переходом к опосредствованным речью формам поведения. Такой подход к роли речи в организации психической деятельности человека существенно изменяет принципы решения и тех проблем, которые возникают при анализе функций левого и правого полушария. При анализе функций левого полушария такой подход заставляет обращать особое внимание на состояние высших, опосредствованных, организованных в систему логических кодов форм деятельности, ее сознательный характер, ее доступность произвольной регуляции и т. д. При анализе же функций правого полушария он заставляет с особым вниманием отнестись к непосредственно протекающим, чувственным формам психической деятельности, неорганизованным в систему предметных или логических кодов и не столь доступным для сознательной, произвольной регуляции. Изучая картины тех нарушений в психической деятельности, которые возникают при поражениях левого и правого полушария, такой подход заставляет нас искать различия не только в модально специфических (сенсорных и двигатель Нейропсихологический подход к изучению доминантности полушарий 219 ных) и не только в предметно специфических (речевых и неречевых) процессах, но ив том способе и уровне организации, которыми характеризуется любая (в том числе и речевая) деятельность человека. В приведенном выше положении мы не выходим за пределы уже давно сформулированного принципа нейропсихологии, согласно которому каждый вид психической деятельности осуществляется сложной функциональной системой совместно работающих зон мозговой коры и стволовых образований. Как указывалось выше, основным фактором, нарушающим процессы памяти при поражениях левого полушария, является повышенная тормозимость следов побочными интерферирующими воздействиями (М Клинковский, 1966; АР. Лу рия, 1973; Н. К. Киященко, 1973 и др. Вследствие этого больные с поражением левого полушария относительно легко воспроизводят заданный материал в условиях его непосредственного воспроизведения и оказываются несостоятельными выполнить тоже задание после пустой и особенно заполненной побочной деятельностью паузы. Об относительной сохранности процессов непосредственного запоминания при левосторонних локализациях патологического процесса свидетельствуют и результаты специальных исследований (М. Клинковский, В отличие от этого больные с поражением правого полушария мозга, и прежде всего его височных отделов, показывают отчетливые нарушения запоминания именно в условиях непосредственного воспроизведения стимулов. Эти нарушения проявляются в том, что воспроизведение даже небольших по объему серий слов оказывается для них затрудненными требует многократных повторений. Особенно нарушено у таких больных воспроизведение заданного порядка слов. Так, больной Б. (опухоль височно лобной области справа) оказался способным повторить серию из 4 слов только после четырех повторений, больной С. (сосудистая опухоль с кистой в лобно височной доле справа) — после семи повто рений. Аналогичные расстройства имели место и у других больных с правосторонней локализацией патологического процесса. В более легких случаях нарушения непосредственного запоминания обнаруживаются при предъявлении серий слов, состоящих из пяти элементов. Так, больная Н. (опухоль средней черепной ямки) не смогла воспроизвести 5 слов после шести повторений, больной В. (внутримозговая опухоль лобно височной локализации после восьми, а больной Г. (опухоль височно теменной области) — даже после десяти повторений. Второе существенное отличие характера мнестических нарушений у больных с правосторонней локализацией патологического процесса состоит в том, что введение побочной интерферирующей деятельности не оказывает у них столь выраженного тормозящего эффекта на процессы воспроизведения следов, как это наблюдается у больных с поражениями левого полушария. В результате этого непосредственное воспроизведение 4–5 слов часто оказывается у больных с поражением правого полушария (в отличие от левого) значительно более нарушенным, чем повторение двух конкурирующих групп слов. Так, больной В. (внутримозговая опухоль правой лобно височной области, который серию из 5 слов не мог воспро Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия известив заданном порядке и после восьми повторений, две серии по 3 слова воспроизвел с третьего раза, а больной Г. (опухоль правой височно теменной области, который не смог повторить 5 слови после десяти попыток, две серии слов воспроизвел после первого же предъявления. Таким образом, даже при выполнении одной и той же деятельности характер функционального взаимодействия полушарий головного мозга оказывается различным в зависимости от особенностей психологической организации этой деятельности. Следовательно, вопрос о доминантности того или иного полушария в осуществлении психических функций не может быть решен без учета не только характера этих функций, но и особенностей их психологической структуры. О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ПРОЦЕССАХ ПИСЬМА Положение о том, что все виды психической деятельности, в том числе и речевой, обеспечиваются совместной работой обоих полушарий головного мозга, оказывается применимым не только по отношению к устной, но и к письменной речи. Являясь особой формой речевой деятельности, письмо существенно отличается от устной речи как по своему генезису, таки по своим функциональным особенностям. В отличие от устной речи, которая формируется на ранних этапах развития ребенка в процессе непосредственного общения, письмо является результатом специального обучения и, таким образом, с самого начала представляет собой произвольно организованную деятельность с сознательным анализом составляющих ее элементов. Важнейшее условие деятельности письма составляет сохранность процессов анализа и синтеза звуков речи, при нарушении которых письмо становится невозможным. Нарушение звукового анализа и синтеза возникает обычно при поражении височных отделов коры левого полушария мозга. Характерная особенность этих нарушений состоит, поданным АР. Лурия (1947, 1963, 1969 и др, в смешении близких, а иногда и достаточно далеких по своим фонетическим свойствам звуков, в нарушении анализа сложных звуковых сочетаний, в трудностях выделения отдельных звуков из стечения согласных и т. д. Нарушения звуко буквенного анализа возникают и при поражениях, влияющих на кинестетическую основу речевого акта. В этих случаях они проявляются в виде смешения близких по артикуляции звуков (написание д вместо и или л вместо бит. д.). Нарушения письма возникают также при поражениях премоторных, лобных, затылочно височных и затылочно теменных отделов мозга, свидетельствуя о том, что процесс письма может нарушаться при самых различных по расположению очаговых поражениях, включающих практически весь мозг. Вместе стем все формы нарушений письма описаны только при поражениях левого полушария мозга. В тех случаях, когда нарушения письма обнаруживаются у больных с правосторонней локализацией патологического процесса, обычно предполагается либо возможность его вторичного воздействия на структуры левого полушария, либо изменение доминантности полушарий по речи Нейропсихологический подход к изучению доминантности полушарий 221 Этим представлениям, сформулированным на основе клинических наблюдений, противоречат результаты экспериментальных исследований, которые показывают, что речевые звуки контролируются не только левым, но и правым полушарием мозга. Такс помощью метода дихотического прослушивания было установлено, что четкое преимущество левого полушария обнаруживается только при восприятии согласных звуков (D. Shenkweiler, M. Studdert Kennedy, 1967; С. J. Darwin, 1971). При предъявлении слогов доминирование правого уха устанавливается также только в тех случаях, когда они различаются согласными. В отличие от этого слоги, различающиеся гласными, воспринимаются одинаково обоими ушами и, следовательно, обоими полушариями головного мозга (D. Shenkweiler, M. Studdert Kennedy, Различия в восприятии согласных и гласных звуков обнаруживаются и при зрительном их предъявлении. Так, показано, что в тех случаях, когда перед испытуемым ставится задача различать форму согласных букв, наименьшее время реакции наблюдается при предъявлении букв в правую половину поля зрения и их выключении правой рукой, те. когда и афферентное и эфферентное звено восприятия связано с левым полушарием. В отличие от этого в задании на дифференцирование согласных и гласных букв наименьшее время реакции наблюдается в том случае, когда буквы предъявляются в левую половину зрительного поля и выключаются левой рукой, те. когда их восприятие обеспечивается правым полушарием мозга. Эти данные делают вероятным предположение о том, что мозговая организация процессов восприятия согласных и гласных звуков является неодинаковой. Правомерность такого предположения подтверждается тем фактом, что согласные и гласные звуки играют неодинаковую роль в процессах понимания речи. Известно, что в русском языке, как и во всех европейских языках, основную смысловую нагрузку несут согласные звуки. Замена только одного из этих звуков в слове изменяет и значение слова. Освоение согласных звуков происходит в результате осознания ребенком звукового строя речи. Напротив, гласные звуки в меньшей степени опираются на корковые кинестетические сигналы и являются значительно менее осознаваемыми. Именно поэтому максимальное количество ошибок, допускаемых учениками разных классов и у разных учителей, значительно чаще падает на гласные, нежели на согласные звуки (Б. Г. Ананьев, 1960). Среди этих ошибок на первое место выступает взаимозаменяемость гласных звуков «о—а», «а—о», «е— и», а также их пропуски, которые, поданным Б. Г. Ананьева, встречаются в два раза чаще, чем пропуски согласных звуков. Поскольку гласные звуки не несут столь большой смысловой нагрузки, как согласные, в некоторых древних языках они вообще не писались. О различной мозговой организации процессов восприятия согласных и гласных звуков свидетельствуют и результаты исследования японского автора Т. Тзунода (1971), который установил, что у испытуемых европейского происхождения доминантность в восприятии гласных звуков в отличие от согласных совпадает с доминантностью полушарий по неречевым звукам. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что нарушения в восприятии согласных и гласных звуков, возникающие при локальных поражениях мозга, мо Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия гут обнаруживаться не в одинаковой степени. При всех известных формах нарушений письма, в основе которых лежит нарушение слухового или артикуляторно го анализа звуков речи, наибольшее количество ошибок приходится на написание согласных звуков (АР. Лурия, 1947, 1963, 1969 и др. Е. Н. Винарская (1971) также указывала, что у больных с нарушением письма преобладают литеральные па раграфии согласных над литеральными параграфиями гласных звуков. До последнего времени в литературе не было описано случаев, которые бы показывали возможность избирательного нарушения написания гласных звуков. В 1972 г. мы описали двух больных, у которых ошибки в письме проявлялись только на гласных буквах. В настоящее время мы располагаем девятью наблюдениями с аналогичными нарушениями письма. У одной из этих больных нарушения написания гласных звуков обнаружились в послеоперационном периоде после удаления опухоли, располагавшейся в базальных отделах правой височной доли. У другой больной была верифицирована внутримозговая опухоль правой височно теменной области. В третьем случае имела место большая артериовенозная аневризма височно теменной области правого полушария. У пяти больных патологический процесс был воспалительного характера. Водном случае предполагалось сосудистое поражение мозга. В клинической картине всех больных отчетливо выступали симптомы поражения недоминантного по речи полушария в восьми случаях — правого, ау одной больной — левого. В последнем случае методом Вада было диагностировано изменение доминантности полушарий по речи. У всех больных выявлялись симптомы поражения стволово диэнцефальных структур мозга. Нарушения высших психических функций проявлялись у этой группы больных лицевой агнозией, синдромом односторонней пространственной агнозии, нарушениями схемы тела, зрительными и слуховыми галлюцинациями, специфическими нарушениями ритмов и памяти. У всех больных обнаружились нарушения написания гласных звуков, имевшие не только разную степень выраженности, но и качественные отличия, проявляясь в одних случаях в виде смешения близких, а в других — и более далеких по своим акустическим характеристикам звуков. В отдельных случаях нарушения письма проявлялись не в виде замены, а в виде пропусков гласных букв. Они могли касаться как безударных, таки ударных звуков, что качественно отличает это нарушение от соответствующих нарушений, наблюдаемых при поражениях речевых зон мозга. Приведем некоторые иллюстрации различных типов этих своеобразных нарушений письма. Наблюдение 1. Больной К. (11 лет, ученик 4 го класса) находился в Институте нейрохирургии в октябре 1971 г. Заболевание началось в сентябре этого же года с приступа резкой головной боли, сопровождающейся рвотой, болями в животе и ознобом. В дальнейшем вовремя приступов на фоне сильной головной боли возникала резкая гиперемия лица, обильное слюнотечение и сходящееся косоглазие с последующей утратой сознания. При неврологическом исследовании устанавливался центральный парез VII и XII нервов слева, тремор вытянутых рук ослабление оптокинети ческого нистагма вправо и вверх, снижение чувствительности в правой половине носа, аносмия с двух сторон, резкое снижение бинаурального слуха Нейропсихологический подход к изучению доминантности полушарий |