Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
Рис. 1. Частота системных персевераций у больных с различными формами церебральной патологии Асимметрия полушарий мозга на уровне коры и подкорковых образований 273 При окклюзии левой СМА и левой ВСА частота системных персевераций тоже существенно различалась 23 и 58% соответственно (рис. 1, ЕЖ. При этом автор отмечала очень легкую степень выраженности персевераторных ошибок у больных с окклюзией СМА. В рамках луриевского подхода к системной организации психических процессов это свидетельствует, что в ЛП подкорковые структуры, по видимому, имеют непосредственное отношение к динамической организации функций. На рис. 2, АД представлена сравнительная частота нарушений различных функций, возникающих при спазме СМА и ВСА. Нетрудно видеть, что при дисфункции ЛП большинство процессов нарушалось чаще при спазме СМА, чем ВСА. И степень выраженности дефекта значительно преобладала при спазме левой СМА (А. С. Заграбян, там же. Только персевераторный синдром наблюдался чаще при спазме левой ВСА (рис. 2, Е). Рис. 2. Частота нарушений функций у больных со спазмом СМА и ВСА По нашему мнению, это свидетельствует о том, что внутри ЛП в обеспечении структуры когнитивных процессов ведущая роль принадлежит кортикальным зонам, тогда как динамическая их составляющая больше связана с глубинными образованиями полушарий. Для ГИТ картина прямо противоположная (рис. 2, АД Большинство функций страдало чаще (и степень выраженности дефекта была существенно большей) при спазме ВСА, чем СМА; те, если пользоваться той же логикой, в ПП глубинные отделы играют большую роль в обеспечении когнитивных процессов, чем кон векситально кортикальные. Те же результаты были получены и на материале окклюзии (НИ. Сугробова, там же. Хотя при окклюзии правой СМА нарушалось довольно большое число когнитивных процессов, степень выраженности этих расстройств была столь незначительной, что они обнаруживались только при применении сенсибилизированных проба клинически эти больные зачастую выглядели бессимптомными. В диссертации, посвященной нейропсихологическому анализу АВМ теменной локализации, Э. Г. Орк ввела некоторую величину, которую можно назвать «сум Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия марным нейропсихологическим дефицитом или суммарным когнитивным дефектом она (величина) выражается в процентах от максимально возможного дефекта (Н. К. Корсакова) и представлена на рис. Мы видим, что в ЛП нейропсихологический дефицит был значительно больше выражен при латеральном расположении АВМ (получавших к тому же кровоснабжение преимущественно из системы СМА), чем при медиальной их локализации, а в ПП когнитивный дефицит был более выражен при локализации АВМ в медиальных отделах полушария (при преимущественном их кровоснабжении ветвями передней и задней мозговых артерий). Описывая синдром односторонней пространственной агнозии с наиболее ярким симптомом дисфункции ПП — игнорированием, Л. Т. Попова и В. И. Корчажин ская также указывали на более частое его появление при опухолевом поражении зрительного бугра и глубинных отделов ПП. При этом во всех описанных выше работах не отмечалось качественных различий между когнитивными расстройствами при поражении глубинных и кортикальных отделов ПП, они различались только количественно. При поражении же глубинных отделов ЛП, как указывалось выше, возникали специфические — нейродинамические — расстройства. Особенно ярко последние проявлялись после операции удаления АВМ изголовки левого хвостатого ядра (Л. И. Московичюте; рис. Все изложенное позволяет высказать предположение, что в процессе эволюции в ЛП произошла кортикализация психических процессов, а подкорковые образования стали выполнять роль их пейсмейкеров. В ПП этого не произошло, и обеспечение психических процессов продолжает осуществляться на уровне глубинных образований. Рис. 4. Письмо после удаления АВМ изголовки левого хвостатого ядра Рис. 3. Выраженность когнитивного дефицита у больных с АВМ медиальных и латеральных отделов теменной доли ЛИ. Московичюте, Э. Г. Симерницкая, НА. Смирнов, Ю. Ф. Филатов О РОЛИ МОЗОЛИСТОГО ТЕЛА В ОРГАНИЗАЦИИ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ 1 До самого последнего времени подавляющее большинство нейропсихологических исследований было посвящено изучению тех нарушений высших психических функций, которые возникают при поражениях левого полушария головного мозга, названного Джексоном доминантным (1915). Результаты этих исследований нашли отражение в обширной литературе, описывающей нейропсихологические синдромы, характерные для левополушарных поражений. Самый большой вклад в разработку этих синдромов внесли исследования АР. Лурия (1947, 1963, 1969, 1973), в которых дается не только обобщенный анализ функционального значения левого полушария, но и показана неравнозначность его различных отделов в организации высших психических функций. Начиная с середины настоящего века интерес исследователей сместился с левого на правое полушарие мозга. Накопление новых фактов привело к пересмотру классической концепции о доминантности левого полушария во всех видах психической деятельности. На смену ей пришла новая концепция, согласно которой с левым полушарием стали связываться вербально символические, ас правым пространственно синтетические функции (П. В. Симонов, 1971; МС этого времени функциональная асимметрия мозга стала одной из наиболее интенсивно разрабатываемых проблем. Изучение функциональной асимметрии идет в основном по линии дальнейшего накопления знаний о функциях левого и правого полушария, о механизмах, лежащих в основе межполушарных различий и определяющих при этом их взаимодействие. Именно наличие функциональных связей между полушариями и обеспечивает преимущества парного мозга. Это положение, сформулированное Б. Г. Ананьевым (1955), получило развитие в работах АР. Лурия, который исходил из представления о том, что мозговым субстратом высших психических функций является совместная деятельность обоих полушарий при строго дифференцированном участии каждого из них. На примере нарушений слухоречевой памяти АР. Лурия совместно с Э. Г. Симерницкой (1975) было показано, что анализ практически любого психического процесса позволяет выделить различные его компоненты, обеспечиваемые структурами как левого, таки правого полушария, каждое из которых играет свою роль, вносит свой специфический вклад в осуществление всех видов психической деятельности. Координация столь многообразных эффектов, раздельно вносимых правыми левым полушарием, возможна лишь при наличии специального механизма меж АР. Лурия и современная психология / Под ред. ЕД. Хомской, Л. С. Цветковой, Б. В. Зейгарник. М.: Изд во Моск. унта. С. 143–150. Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия полушарного взаимодействия. Такой механизм обеспечивается спаечными волокнами, среди которых ведущая роль принадлежит мозолистому телу. Координирующая роль мозолистого тела была известна давно. Интерес к изучению его функций резко усилился в последние годы, главным образом под влиянием исследований пациентов с расщепленным мозгом. Разработанная американскими нейрохирургами с лечебной целью (для предотвращения генерализации эпилептических припадков) операция перерезки мозолистого тела открыла большие возможности для изучения изолированного функционирования каждого из полушарий в условиях нарушения межполушарного взаимодействия. Это позволило, с одной стороны, проверить сложившиеся представления о функциях правого иле вого полушарий мозга, ас другой — оценить значение комиссуральных связей. При психологическом исследовании комиссуротомированных больных. S. Gazzaniga, 1970; R. W. Sperry, 1967) обнаруживался целый комплекс нарушений высших психических функций, получивший в литературе название синдром расщепленного мозга. Одним из наиболее характерных проявлений этого синдрома явилась аномия, состоявшая в нарушении способности давать отчет о всех видах сенсорной информации, поступающей в правое полушарие мозга. Больные с расщепленным мозгом демонстрировали также целый комплекс других расстройств, в том числе своеобразные нарушения письма и конструктивной деятельности, которые в отличие от соответствующих форм этих нарушений, наблюдаемых при поражениях коры больших полушарий, носили односторонний характер и проявлялись в условиях их выполнения только одной (соответственно левой или правой) рукой. Эти нарушения получили в литературе название синдрома дископии дис графии». Таким образом, исследования комиссуротомированных больных во многом прояснили функции мозолистого тела. Тем не менее до сих пор остается еще ряд вопросов, открытых для исследования. Они касаются, в частности, роли различных отделов мозолистого тела в обеспечении межполушарного взаимодействия, стойкости эффектов, возникающих при его повреждении, зависимости их от объема и места повреждения мозолистого тела и др. Некоторые из этих вопросов составили предмет нашего исследования. Материалом для него послужили результаты анализа нарушений высших психических функций у больных, которым в Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко АМН СССР производились операции по удалению артериовенозных аневризм, локализованных в области мозолистого тела. Проведение такой операции сопровождалось частичным рассечением мозолистого тела и благодаря этому открывало возможность изучения функциональной роли его различных отделов в обеспечении межполушарного взаимодействия. Всего исследовано 27 больных, у 7 из которых аневризма была удалена из передних, у 5 — из средних, у 10 — из задних отделов мозолистого тела. В 5 случаях пере резка волокон валика мозолистого тела была вызвана необходимостью подхода к аневризме, расположенной в подушке левого зрительного бугра. Нейропсихологические исследования больных, перенесших частичную пере резку мозолистого тела, демонстрировали появление нового (по сравнению с до О роли мозолистого тела в организации высших психических функций 277 операционным статусом) комплекса расстройств высших психических функций. Нейтральное место в этом синдроме занимали симптомы, свидетельствовавшие о нарушении межполушарного взаимодействия. При частичном, также как и при полном, рассечении мозолистого тела они проявлялись в виде аномии (невозможности называния предметов, воспринимаемых левой половиной поля зрения или левой рукой, игнорирования левой половины тела и пространства, явлений дископии дисграфии. Однако в отличие от синдрома расщепленного мозга, описанного при полной перерезке мозолистого тела, нарушения межполушарного взаимодействия при парциальной его перерезке имели ряд особенностей. Прежде всего нарушения межполушарного взаимодействия, обнаруживаемые после частичного повреждения мозолистого тела, нередко выступали только водной модальности (зрительной, тактильной или слуховой. Модально специфический характер этих нарушений зависел от объема и локализации поврежденных волокон мозолистого тела. Вторая особенность проявления эффектов частичной перерезки мозолистого тела состояла в нестойкости вызываемых ею симптомов нарушения межполушар ного взаимодействия и их относительно быстром обратном развитии. Наиболее отчетливо нарушения межполушарного взаимодействия выступали при перерезке задних отделов мозолистого тела. Одним из наиболее характерных проявлений этого нарушения была тактильная аномия, которая проявлялась нарушением называния стимулов при их тактильном восприятии левой рукой. Против афазикоамнестической природы этого дефекта свидетельствовал тот факт, что при зрительном предъявлении тех же объектов или при их ощупывании правой рукой называние оказывалось возможным. Описываемый дефект не мог быть объяснен и нарушением тактильного гнозиса, поскольку он сочетался с сохранной способностью выбора заданного предмета той же левой рукой из группы других предметов и возможностью тактильного узнавания его при повторном предъявлении. Такой специфический, латерализованный характер нарушений называния полностью соответствует тактильной аномии, описанной на комиссуротомирован ных больных, возникновение которой объясняется разобщением тактильных центров правого полушария с речевыми зонами, расположенными в левом полушарии мозга (M. S. Gazzaniga, В других случаях повреждение задних отделов мозолистого тела приводило к нарушению межполушарного взаимодействия зрительных систем. У таких больных дефект называния обнаруживался только при зрительном предъявлении объектов. Тактильное восприятие тех же самых стимулов не вызывало никаких трудностей. Более того, в отдельных случаях достаточно было малейшего прикосновения до предмета правой рукой, как называние становилось возможным. Такой тип нарушений называния обнаруживался у комиссуротомированных больных в условиях тахистоскопического предъявления стимулов в левую половину зрительного поля. У обследованных нами больных зрительная аномия выступала отчетливо при обычном нейропсихологическом исследовании, те. в условиях неограниченной экспозиции объектов, предъявлявшихся для называния. Однако она имела место только в тех случаях, где повреждение задних отделов мозолисто Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия го тела сочеталось с поражением зрительных путей и центров, воспринимающих и передающих раздражения от правых половин сетчаток обоих глаз, тес правосторонней гомонимной гемианопсией. Вследствие выпадения правых половин поля зрения и повреждения мозолистого тела зрительная информация, поступавшая в зрительные центры правого полушария, не могла быть передана в речевые зоны, расположенные на другой стороне мозга. Вербальная оценка зрительных стимулов оказывалась поэтому невозможной. При повреждении задних отделов мозолистого тела наблюдался также описанный на комиссуротомированых больных синдром дископии дисграфии: больные оказывались способными писать только правой, а рисовать — только левой рукой, хотя до операции они могли выполнять и то и другое задание как правой, таки левой рукой (рис. 1). Модально специфический характер нарушений межполушарного взаимодействия проявлялся не только аномией тактильно и зрительно воспринимаемых объектов, но и нарушением возможности переноса кожно кинестетической информации (в частности, поз пальцев) с одной руки на другую. В ряде случаев, где имело место повреждение средних отделов мозолистого тела, такой перенос оказывался невозможным. У некоторых больных нарушение межполушарного взаимодействия проявлялось в форме отчетливо выраженной диссоциации обеих рук в тактильном узнавании объектов (стереогнозисе). Эта диссоциация состояла в более высоких показателях восприятия топологических свойств объектов левой, чем правой рукой, и обнаруживалась она даже утех больных, у которых повреждение мозолистого тела сочеталось с поражением правой теменной доли и, следовательно, со снижением чувствительности в левой руке. Преимущество левой руки в тактильном восприятии объектов, описанное на комиссуротомированных больных (L. Рис. 1. Синдром дископии дисграфии и его динамика после пересечения задних отделов мозолистого тела О роли мозолистого тела в организации высших психических функций. W. Sperry, 1977), также выступало после пересечения средних отделов мозолистого тела. В некоторых случаях нарушение межполушарного взаимодействия могло быть выявлено только с помощью индикатора времени реакции. По методике, разработанной в лаборатории экспериментальной неврологии Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко АМН СССР, было установлено, что запаздывание во времени простой двигательной реакции, зависящее от перехода нервного процесса по спа ечным волокнам, неодинаково выступает в отношении разных видов сенсорной информации и при поражении различных отделов мозолистого тела. При поражении переднего отдела мозолистого тела не обнаруживалось нарушения совместной работы двигательных центров обоих полушарий, но определялось запаздывание во времени переноса кожно кинестетической информации. При поражении задней трети мозолистого тела не было запаздывания в двигательном и соматосенсорном центрах, не было запаздывания при переходе кожно кинестетической информации из одного полушария в другое, но увеличивалось время переноса зрительной информации (СМ. Блинков, 1970; СМ. Блинков и др, Нарушение взаимодействия слуховых систем выявлялось методом дихотиче ского прослушивания (Б. С. Котики выступало в форме снижения (по сравнению с нормальными данными) продуктивности воспроизведения речевых стимулов с левого уха. Наиболее отчетливо оно обнаруживалось при перерезке задних отделов мозолистого тела, где нередко воспроизведение речевых стимулов с левого уха оказывалось совсем невозможным. Даже при специальной инструкции прислушиваться клевому уху больные воспроизводили только те слова, которые предъявлялись справа. В отличие от дихотического, при моноауральном предъявлении стимулов воспроизведение их с левого уха становилось возможным. В отчетливой, хотя и менее выраженной форме нарушения воспроизведения речевых стимулов с левого уха в правом полушарии мозга новорожденного ребенка восходящая ветвь сильвиевой борозды короче горизонтальной ветви сильвие вой борозды. В отличие от левого полушария обе ветви отходят от сильвиевой борозды самостоятельно, не образуя общего ствола. В отличие от левого полушария в правом полушарии мозга новорожденного ребенка диагональная борозда развита хорошо и верхний конец соединяется с нижней лобной бороздой. Отмечаются значительные особенности в строении триангулярной и оперку лярной извилин мозга новорожденного ребенка. В левом полушарии триангуляр ная и оперкулярная извилины имеют типичное строение и хорошо выражены. В правом полушарии оперкулярная извилина более широкая и разделяется четко диагональной бороздой на две части. В связи со слабым развитием нижней лобной борозды передняя граница триангулярной извилины условная, в отличие от левого полушария того же мозга. В результате проведенного исследования было выявлено, что в постнатальном онтогенезе во всех изученных мозгах у детей 4 лет, 7 лет, 12 лет жизни и взрослых строение правого и левого полушарий различаются по топографии, строению, степени протяженности, разветвленности и глубине борозди извилин. Так, было отмечено, что в левом полушарии изученных мозгов наблюдается наиболее типичный Проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия вариант расположения основных трех лобных борозд верхней лобной борозды, средней лобной борозды и нижней лобной борозды. Часто встречаются большие различия во взаимосвязи нижней лобной борозды с прецентральной бороздой в правом и левом полушариях. В левом полушарии изученных мозгов восходящая ветвь и горизонтальная ветвь имеют, как правило, общий ствол, отходя от сильви евой борозды. В правом полушарии восходящая ветвь и горизонтальная ветвь часто являются самостоятельными бороздами. Триангулярная извилина в левом полушарии мозга человека обычно лучше выражена. Также были установлены особенности топографии и формы полей 44 и 45 лобной области мозга ребенка в постнатальном онтогенезе. Поле 44 лежит на наружной поверхности полушария и занимает оперкулярную часть нижней лобной извилины, которая располагается между восходящей ветвью сильвиевой борозды и нижней прецентральной бороздой. Поле 44 граничит каудально с полем 8, кпе реди поле 44 отделяется восходящей ветвью сильвиевой борозды от поля 45, кверху поле 44 граничит с полем 8 и 9 нижней лобной борозды, книзу поле 44 граничит в основном с инсулярными полями и полем Поле 45 располагается на наружной поверхности полушария, занимает триан гулярную извилину, которая отграничивается сзади восходящей ветвью сильвие вой борозды, книзу горизонтальной ветвью сильвиевой борозды, кверху нижней лобной бороздой. Поле 45 граничит сзади полем 44, спереди — с полем 9 и 10, сверху с полем 9, книзу с полем Результаты наших исследований показали, что топография поля 45 в левом и правом полушарии изученных мозгов различна. Так, в некоторых исследованных мозгах поле 45 располагается несколько ближе к лобному полюсу и как бы сдвинуто в ростральном направлении в отличие от правого полушария. Проведенные детальные исследования объема поля 44 ив левом и правом полушарии мозга человека показали разницу этих объемов в правом и левом полушарии в различные возрастные периоды. Изучение объема полей 45 и 44 новорожденных детей показали, что они различаются в левом и правом полушариях. Так, объем поля 45 в правом полушарии мозга одного из новорожденных равняется 0,674 см 53 0, а в левом полушарии — 0,600 см 53 0, в мозге другого новорожденного ребенка в правом полушарии объем поля 45 равняется — 0,356 см 53 0, в левом полушарии — 0,369 см 53 0. Это свидетельствует о гетерохронии развития речедвигательного поля 45 мозга в правом и левом полушариях мозга к моменту рождения. Анализ размеров поля 44 показал, что его объем в правом полушарии больше, чем в левом, а именно в мозге первого исследованного новорожденного ребенка в правом полушарии объем поля 44 равняется 0,327 см 53 0, а в левом полушарии — 0,303 см 53 0, в мозге второго новорожденного ребенка в правом полушарии равняется см 53 0, в левом полушарии — 0,325 см 53 Подводя итоги, можно сказать, что в правом полушарии по сравнению с левым полушарием в мозге Ag 192 общий объем зоны Брока равняется 0,683 см 53 в левом полушарии — 0,672 см 53 0, в мозге Ag 90 — в правом полушарии — 1,230 см 0, в левом полушарии — 0,925 см 53 У 2 летнего ребенка также была установлена яркая асимметрия объема поля в левом и правом полушариях. Так, объем поля 45 мозга 2 летнего ребенка (Ag 40) О роли мозолистого тела в организации высших психических функций |