Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
РАССТРОЙСТВА СИМУЛЬТАННОГО ВОСПРИЯТИЯ» ПРИ ДВУСТОРОННЕМ ЗАТЫЛОЧНО ТЕМЕННОМ ПОРАЖЕНИИ МОЗГА. ВВЕДЕНИЕ В работах, посвященных оптико гностическим расстройствам, возникающим при мозговых поражениях, многократно описывалось сужение поля восприятия до одного объекта или его частей. Об этом упоминалось в некоторых наиболее ранних описаниях зрительной агнозии, впоследствии это явление было особенно тщательно проанализировано Р. Балинтом (1909). В случае, приводимом Р. Балинтом, больной мог видеть одномоментно только один объект независимо от его величины. Г. Холмс впоследствии описал очень похожие расстройства при двусторонних заднетеменных огнестрельных ранениях (1919). Несмотря на то что Холмс акцентировал внимание на потере способности к зрительной ориентации, он указывал на сужение зрительного внимания как на важный элемент синдрома. Позже синдром Балинта был снова исследован Х. Экаэном и Ж. де Ажуриагерра (1952), которые также подчеркнули наличие дефекта внимания и двусторонний характер поражения, вызывающего эти расстройства. Дефекты зрительного синтеза, имевшие менее выраженный характер, были также описаны в литературе. В этих случаях локализация поражения была, как правило, односторонняя, ориентировка в пространстве оставалась обычно сохранной, а сканирующие движения глаз были нарушены менее отчетливо. Но при этом мог наблюдаться грубый дефект объединения элементов зрительного поля в связанное и интегрированное целое. К этому типу расстройств обычно применяется термин «симультанная агнозия». Очевидно, что ограниченный и фрагментарный характер восприятия, часто связанный с затылочно теменными поражениями, не может быть полностью объяснен дефектами полей зрения. Сужение объема зрительного восприятия до единичного объекта или части было описано и при отсутствии существенных дефектов зрительных полей напротив, восприятие может быть более или менее сохранным, несмотря на обширную скотому. Это, однако, не означает, что эти дефекты восприятия не могут быть объяснены физиологически за последнее время необходимость такого объяснения не раз подчеркивалась в литературе и были выдвинуты по крайней мере две теории, объясняющие эти дефекты физиологически Luria A. R. Disorders of simultaneous perception in a case of bilateral occipitoparietal brain lesion // Brain. 1959. V. 82. Нейропсихология восприятия По убеждению автора, адекватное объяснение затылочно теменных синдромов может быть получено только посредством тщательного изучения нейродинамиче ской основы агностических состояний. Такое объяснение должно основываться на принципах физиологического анализа, намеченного в современной теории высшей нервной деятельности Павлова. В 1935 г. И. П. Павлов посвятил одну из своих Сред обсуждению случая мозгового поражения, описанного Пьером Жане (1928). Это был случай двустороннего затылочного пулевого ранения у одного французского офицера, у которого впоследствии были обнаружены необычные расстройства зрения. Согласно Жане, «зрительное понимание стало суженными пациент потерял способность ориентироваться в пространстве. Он не мог увидеть несколько объектов одновременно и, но его собственным словам, чувствовал себя потерянным в окружающем мире». Физиологический анализ этого феномена, данный И. П. Павловым, представляет исключительный интерес. Затылочная область, — писал он, — заторможена в столь значительной степени, что она не может иметь дело с двумя одновременными раздражениями... Зрительная область мозга имеет в такой степени низкий тонус возбуждения, что она может, при воздействии данного раздражителя, концентрировать свою активность только на одной точке, в то время как другие точки остаются как бы несуществующими. Следовательно, больной видит отдельного человека, отдельный предметно он не может воспринять что либо еще одновременно с этими объектами, поскольку он лишен представления о пространстве. Все ограничивается точкой, которая стимулируется в данный момент. Нет других ориентиров, и поэтому больной чувствует себя потерянным в мире. ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ В..., 21 год, офицер польской армии, в апреле 1945 г. перенес пулевое ранение заты лочно теменной области. Пуля прошла через задние и медиальные отделы этой области, пересекла среднюю линию и вошла в оральную часть правой затылочной доли. Можно предполагать, что пуля прошла через валик мозолистого тела или дорзальнее, через большую продольную спайку и белое вещество обеих затылочных долей. У больного сначала наблюдались левосторонняя гемиплегия и моторная афазия. Зрение было полностью утеряно. Через шесть месяцев речь полностью восстановилась и налицо было некоторое ослабление гемиплегии. Зрение начало улучшаться. На этой стадии больной жаловался на приступы головокружения и тошноты, а также на фотофобию и слезотечение, те. на симптомы, которые свидетельствовали об ирритации соответствующих отделов мозга. Спустя шесть месяцев больному была произведена трепанация правой затылочной области с целью удаления костных осколков (эта операция, однако, оказалась неудачной, костные осколки были удалены позже в Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко в Москве. После операции зрение снова ухудшилось. Приступы вестибулярного головокружения теперь сопровождались эпилептическими припадками, которые начинались с острых головных болей и подергиваний правого века и сопровождались потерей сознания. Приступы послужили причи Расстройства симультанного восприятия» 305 ной поступления в Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко в Москве, где он подвергался лечению в декабре 1947 г. ив августе–октябре 1950 г. В это время поведение больного было абсолютно нормальным. Он без затруднений говорил по польски и по русски словарный запаси грамматический строй речи были полностью сохранными. Он мог повторить 6–7 словили цифр в заданном порядке. Понимание речи было сохранными пациент без труда выполнял различные мыслительные действия, испытывая трудности только тогда, когда было необходимо оценивать пространственные отношения, непосредственно требовавшие зрительного анализа. Он мог легко выполнять сложные словесные инструкции (например, пробы Мари. Счетные операции легко выполнялись, а пациент мог схватывать логическую систему достаточно сложных арифметических задач. Он был совершенно сохранным эмоционально и усиленно старался преодолеть свои затруднения. Основной жалобой больного была жалоба на некоторые дефекты зрения, которые он, однако, не мог точно описать. Он утверждал, что с трудом различает предметы, что они мелькают перед глазами и иногда исчезают из поля зрения. Это впечатление было особенно выраженным при чтении слова и строки мелькали перед глазами, и то одно, то другое постороннее слово неожиданно попадало в текст. Тоже наблюдалось и при письме больной не мог писать буквы в строчку и зрительно контролировать то, что он пишет, буквы исчезали из поля зрения, накладывались одна на другую и выходили за пределы строк. Больной также жаловался на единичные приступы головокружения и нечастые припадки со зрительными и кинестетическими аурами, сопровождавшиеся потерей сознания. При неврологическом обследовании (врач Подгорная) основными обнаруженными нарушениями были частичный левосторонний гемипарез, наиболее выраженный в проксимальных отделах конечностей, повышение сухожильных рефлексов и некоторые трофические нарушения на левых конечностях. Сенсорные расстройства включали снижение температурной и тактильной чувствительности на левых конечностях и левосторонний астереогноз. Нейроофтальмологическое исследование (врач Пантелеева) выявило легкое побледнение дисков зрительных нервов, некоторое концентрическое сужение полей зрения. Острота зрения была нормальной. Нарушений цветового зрения не было. При отоневрологическом обследовании (профессор Агеева Майкова) установлено, что слуховая чувствительность была полностью сохранна, однако были обнаружены отчетливые нарушения бинаурального слуха. У пациента наблюдался легкий спонтанный нистагм. Электроэнцефалографические исследования (врач Новикова) выявили отчетливое замедление альфа ритма в затылочной области, сопровождавшееся медленными дельта волнами. Последние были более выражены справа и временами распространялись по всей коре. Нормальная депрессия альфа ритма на зрительную стимуляцию была редуцирована, особенно с правой стороны. Рентгенологические исследования (профессор Копылов) выявили явления местной гидроцефалии, особенно в задних отделах обоих желудочков. Задний рог Нейропсихология восприятия левого бокового желудочка был отчетливо расширена задний и нижний рога правого бокового желудочка не прослеживались вследствие обширных рубцовых изменений. Эти данные свидетельствовали о наличии остаточных явлений воспалительного процесса в затылочной области. У больного имелись отчетливые признаки двустороннего теменно затылочного поражения. Имели место явные расстройства оптико вестибулярных и зрительных функций, характер которых больной не мог точно описать. В тоже время речь оставалась интактной, а личность больного была полностью сохранной. ДЕФЕКТЫ ЗРИТЕЛЬНОГО ВОСПРИЯТИЯ Больной был способен воспринимать предметы практически нормально. Он мог узнавать геометрические фигуры (например, треугольник, квадрат) даже в том случае, если они были нарисованы пунктиром. Существенные расстройства проявлялись только тогда, когда зрительное поле содержало несколько отдельных элементов. В этих условиях процесс восприятия был значительно замедлен. Больной беспорядочно и неадекватно переводил взор с одного объекта на другой. Ему было необходимо 7–8 с для восприятия группы, состоящей из трех небольших объектов. Окуломоторное сканирование часто оказывалось дефектным, что приводило к невозможности фиксировать два или более объекта (предметы, расположенные слева, игнорировались чаще). Эти данные показывают, что имелось значительное расстройство симультанного зрительного синтеза, которое должно было бы также проявиться ив том случае, если движения глаз были бы исключены. Поэтому были предприняты серии тахи стоскопических экспериментов. Тахистоскопические исследования Группы изображений, состоявшие из 2, 3 и 4 элементов, многократно предъявлялись на карточках, имевших размеры 2 и 3 4 см, каждая карточка предъявлялась таким образом, что материал полностью попадал в интактную часть поля зрения. Время экспозиции варьировало от 0,2 до си в некоторых случаях было увеличено до 0,8 с. Опыт 1: давалось двадцать пять предъявлений двух стимулов. Только в трех попытках (попытки 20, 23 и 24) обе фигуры были узнаны правильно. Только один круг был узнан в десяти попытках и только один крест был узнан в трех. Всеми случаях одна фигура узнавалась правильно, но испытуемый также сообщало второй фигуре, которую он либо не мог назвать, либо идентифицировал неверно. В пяти случаях не было опознано ни одной фигуры. Заслуживает внимания то, что даже в том случае, если больному сообщалось, что будут предъявлены крести круг, он по прежнему не мог воспринять сразу две фигуры. Опыт 2: при восемнадцати предъявлениях двух изображений испытуемый один раз сообщил, что видит только один круги один раз — только квадрат. Ответ Квадрат и точка отмечался четыре раза и Круги точка — один раз. При остальных предъявлениях ничего не увидел или же видел одну или несколько «точек». Опыт 3: давалось девять предъявлений. Одна звезда была увидена в четырех случаях, звезда и что то еще — в трех. При одном из предъявлений больной сообщил, что видел звезду и треугольник или круг. Яне смог разобрать Расстройства симультанного восприятия» 307 Опыт 4: давалось десять предъявлений. Ответ Крестили Крести что то еще был отмечен шесть раз. Ответ Двойная палочка — три. Опыт 5: давалось семь предъявлений двух изображений. Один единственный треугольник был воспринят при первой и третьей экспозициях. При четвертой и последующих предъявлениях оба треугольника, однако, были восприняты. Опыт 6: давалось десять предъявлений. Один единственный круг был воспринят при первых четырех предъявлениях. Впоследствии больной неизменно сообщал Два круга, похоже на очки». Результаты показывают, что, когда две или более фигур предъявлялись на короткие интервалы времени, одновременно больной видит только одну из них и, во вторых, если две фигуры одинаковые или объединены в единую структуру, то восприятие значительно облегчается. Следовательно, можно утверждать, что возбуждение, возникающее в зрительной коре, ограничено одним фокусом. В некоторых случаях этот фокус репрезен тирует отдельный элемент — объект, в других — конфигурацию, составленную из различных элементов, например очки. Но если несколько элементов не образуют конфигурацию и, следовательно, требуют для своего восприятия синтеза двух изолированных центров возбуждения, тов этом случае обычно больной неспособен воспринять их симультанно. Это было отчетливо показано в следующих опытах. Опыт 7: фигура в форме звезды, состоящая из двух треугольников, предъявлялась на короткий интервал времени. Больной моментально воспринимал ее как звезду. Однако если один треугольник был красного цвета, а другой — синего, то всегда воспринимался только один из треугольников, а звездани разу не называлась. Аналогично простейшее контурное изображение лица всегда воспринималось как лицо, если все детали были нарисованы одним цветом, но никогда так не воспринималось, если были использованы различные цвета. В целомчем больше было употреблено цветов, тем большими оказывались трудности восприятия. Эти результаты показывают, что за счет сужения перцептивного поля (в частности, за счет невнимания клевой половине поля) больной не может воспринять несколько зрительных стимулов, предъявляемых симультанно. У такого больного зрительная кора может концентрировать свою активность только на одной точке, в то время как остальные точки остаются как бы несуществующими. И как показывают предыдущие опыты, симультанное восприятие нескольких элементов становится возможным только тогда, когда стимулы могут быть объединены в единую конфигурацию. ОКУЛОМОТОРНАЯ АТАКСИЯ Перцептивное нарушение, на котором мы фиксировали внимание, было связано с другим, возможно зависимым от него, синдромом, многократно описанным в литературе. Оно заключается в нарушении окуломоторного сканирования и атаксии взора (R. Balint, 1909; Н. Несаеn, J. е Ajuriaguerra, Несмотря на то что больной мог очень хорошо контролировать движения правой верхней конечности с закрытыми глазами, его движения сразу теряли всякую точность, когда выполнялись при контроле зрением. Локализация и захват пред Нейропсихология восприятия мета, расположенного на столе, занимали у него много времени его движения были неуклюжими, ион часто вовсе пропускал предметы. Характерно, что его «взор» проявлял туже беспомощность, что и рука. Это нарушение собственно окуломоторного сканирования проявлялось также при чтении и письме. При чтении посторонние слова попадали в поле зрения; в письме больной не мог правильно расположить элементы в пространстве и писать в строчку (рис. 1, А). Однако если он пытался писать с закрытыми глазами, то письмо значительно улучшалось (рис. 1, Б). Рис. 1. Примеры нарушения письма Ас открытыми глазами, Б — с закрытыми глазами Эти результаты показывают, что нарушения моторной активности, как ручной, так и окуломоторной, возникали преимущественно при наличии зрительного контроля. Однако остается неисследованным, являются ли они связанными с постулируемыми изменениями в активности зрительной коры, о которых мы уже гово рили. Были предприняты серии опытов с целью определить, в какой степени дефект симультанного зрительного синтеза проявляется в моторных координациях. Опыт 8: больного просили сначала дотронуться кончиком карандаша до точки, нарисованной на листе бумаги. Это он мог совершенно правильно выполнить. Однако если экспериментатор дотрагивался до некоторой точки на бумаге (не делая отметки) и затем просил больного дотронуться до той же точки, то выполнение задания становилось чрезвычайно затрудненными отмечались значительные отклонения (от 2 до 3 см). Еще большие затруднения возникали в том случае, если от больного требовалось скоординировать свои движения по отношению к нескольким зрительным элементам, например поставить кончик карандаша в центр круга или креста. В этом случае он жаловался на то, что в то время как он фиксировал внимание на одной линии, другая линия креста исчезала Расстройства симультанного восприятия» 309 Отмечалась также тенденция терять изображение при фиксации внимания на кончике карандаша, поэтому больной пытался употреблять специальные способы для того, чтобы воспринимать все элементы симультанно. Так, он пытался вести кончик карандаша вдоль одной из линий креста или смотрел на круг издали и делал быстрое движение карандашом в направлении центра. Очень похожие нарушения возникали тогда, когда от больного требовалось обвести фигуру (рис. 2) или скопировать рисунок. Ясно, что если имеется только один единственный фокус возбуждения в зрительном поле, то акт фиксации соответствующего объекта остается относительно ненарушенным. Если, однако, присутствует только след этого возбуждения (как, например, когда больной должен дотронуться до той точки, до которой за 1–2 с перед этим дотронулся экспериментатор, то ослабленная зрительная кора проявляет значительный дефект концентрации нервной деятельности. След крайне неустойчив, отсюда как следствие возникают существенные ошибки. Итак, неспособность больного видеть одновременно два элемента и координировать фиксацию и манипулирование при опоре на симультанное восприятие вызывают феномен «оптической атаксии, в значительной мере представляющей моторный эквивалент зрительного расстройства (рис. Рис. 2. Попытки обвести простые фигуры. ЗРИТЕЛЬНЫЙ СИНТЕЗ И ПРОСТРАНСТВЕННАЯ ОРИЕНТАЦИЯ Имеет место очевидный парадокс, заключающийся в том факте, что больной может воспринимать целостную структуру, будучи в тоже время неспособным воспринять комплекс несвязанных элементов. Этот парадокс, однако, может быть разрешен, если мы будем иметь ввиду, что оценка больным перцептивной структуры может быть утеряна, если от него требуется сфокусировать внимание на элементах, составляющих структуру. Опыт 9: если больному предъявляется узор, на котором шестью точками изображен прямоугольник, то он может его легко воспринять и назвать. Но если от больного затем требуется сосчитать число точек, то он испытывает значительные трудности. Новое задание тотчас разрушает восприятие конфигурации, теперь в качестве объекта анализа выступают отдельные элементы. При этих условиях больной становится неспособным отчетливо видеть прочие точки, кроме той, которую он фиксирует в данный момент. Этот простой опыт помогает нам понять особенно Нейропсихология восприятия сти акта чтения у нашего больного, особенности восприятия им целостных и сложных ситуаций. Изображение определенной ситуации воспринимается больным как нечто целое, хотя он не всегда верно понимает его содержание. Когда, однако, он пытается его проанализировать, то возникают трудности, подобные описанным в предыдущем опыте. Концентрация внимания на любой детали приводит к потере ее связи с предыдущей, и общее восприятие изображения становится дезинтегрированным. Опыт 10: больному предъявляется рисунок, изображающий двух людей, разговаривающих на веранде. Он сразу говорит Здесь есть какие то люди. Затем, когда его просят уточнить их число, он говорит Один, указывая наголову одного из людей, затем указывает на руку другого и говорит Два. Затем указывает наголову того же человека, говоря Вот третий. Повторение опыта приводит не к улучшению понимания, а, напротив, ведет к дальнейшей дезинтеграции первого общего впечатления. Тот же основной дефект зрительного синтеза проявлялся у больного в дефектах ориентировки в пространстве. Хотя ориентировка в левом — правом (по отношению к себе и внешним объектам) была сохранна, ориентировка в пространстве была отчетливо нарушена. По его собственным словам, он был неспособен вначале ориентироваться в своем родном городе. Мне было стыдно, — говорил он. Несмотря на то что город был так хорошо мне знакомя был вынужден постоянно спрашивать дорогу. Однажды я обратился за этим к одному прохожему на обратном пути я случайно обратился к тому же самому человеку стой же просьбой. Естественно, он был удивлен и поинтересовался, не был ли я пьян. Я извинился и решил искать дорогу без посторонней помощи». Опыт 11: этот дефект ориентировки исследовался А. Ю. Колодной. Было обнаружено, что больной был совершенно неспособен рисовать маршруты и планы местности. При попытках нарисовать схему своей палаты он не смог представить расположение предметов и был вынужден исследовать каждый отдельный предмет заново стем, чтобы уточнить его местоположение в палате. В результате простое задание на изображение схемы палаты было выполнено посредством многократных отдельных осматриваний и поэтому было очень длительным. (Водном случае ему требовалось порядка 40 мин для выполнения всего задания, для чего он поворачивал голову и даже тело порядка 100 раз) Было также характерным то, что когда больной рисовал схему стоя спиной к палате, то он представил ее зеркально без соответствующей транспозиции. Таким образом, общий дефект, лежащий в основе потери ориентировки, возникал вследствие сужения объема восприятия до одного элемента и неспособности отразить взаимосвязи свойств элементов в плане зрительного восприятия или представления, что приводило к синдрому, который был близок к описанному ранее синдрому симультанной агнозии. ЭФФЕКТ ВОЗДЕЙСТВИЯ КОФЕИНА НА ЗРИТЕЛЬНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Попытаемся теперь подойти к синдрому сточки зрения теории нейродинамики И. П. Павлова. Расстройства симультанного восприятия» |