Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
Описание эксперимента Возврат к прерванному действию Испытуемому предлагается выполнить какое нибудь задание, которое должно варьироваться в зависимости от культурного и интеллектуального уровня. (Задание это должно быть простым нарисовать, слепить, выложить фигуру из кубиков по образцу и т. д.) Прежде чем испытуемый эту работу закончит, мы прерываем его просьбой выполнить другую, отличную от первой по содержанию (экспериментатор фиксирует внимание испытуемого на выполнении второго действия сделайте теперь это», игнорируя по возможности судьбу первого). Экспериментатор следит за поведением испытуемого после того, как он окончил вторую работу. Многочисленные исследования нормальной деятельности показали, что после окончания второго задания испытуемый, как правило, возвращается к незавершенному. Этот возврат к прерванной деятельности может быть выражен в виде прямого продолжения действия или только в виде тенденции вернуться к нему. Обращение к незаконченной работе может принять разную форму, но существенно то, что оно, как правило, имеет место. Чтобы понять, почему испытуемый возвращается к прерванному действию, надо представить себе, что означает конкретно для испытуемого предложение экспериментатора выполнить какое нибудь экспериментальное задание. Ситуация эксперимента всегда имеет для испытуемого скрытый смысл он может приобрести значение экзамена, где испытуемый хочет проверить или испытать свои силы. Ясно одно, ситуация эксперимента, требующая выполнения часто бессодержательного задания, становится осмысленной благодаря пробуждению каких то, пусть опосредованных, мотивов, установок. Отдельное случайное задание перестает носить характер изолированного действия оно приобретает специфический характер целенаправленной деятельности, обусловленной определенным мотивом. Несмотря на свой случайный характер, оно может служить средством, удовлетворения определенной, специфической в данном случае экспериментально вызванной потребности. И потому, когда мы прерываем это действие, мы нарушаем не его течение, не его структурную сторону, а вторгаемся в судьбу действия, к которому у субъекта создалось известное отношение и стало для данного конкретного жизненного отрезка доминантным Нейропсихология мышления Прервав действие, мы неизбежно касаемся той потребности, которая стоит за ним. Возвращение к прерванному действию происходит именно в силу стремления больного продолжать начатое действие. У лобного больного нет, как правило, этого возвращения к прерванному дей ствию. В то время как в норме такое возвращение к прерванному действию выступает в 82% случаев, возврат при поражениях лобных долей достигает едва 21%. (Следовательно, мы можем сказать, что психологическая ситуация, которая по своим динамическим механизмам близка к жизненной, не возникает у больного с травмой лобных долей мозга. Вследствие отсутствия личностного отношения к окружающему, а следовательно, и к ситуации эксперимента задание, которое было предложено больному, не включилось вкруг его личностных установок. Это еще нагляднее выступает в эксперименте, который известен в психологической литературе под названием опыта с уровнем требований. (Больной не снижает уровня требований к себе после неудачных решений и не повышает его после успешных. Он берет любую задачу, которая ближе к нему. Ситуации выбора, конфликта у него не создается. Каждая отдельная задача не является для него частью всей цепи задач она аффективно с нею не обобщена. (Таким образом, активное поведение лобного больного вытекает не из его внутренних побуждений оно обусловлено не внутренними мотивами, коррелирующими с глубинными установками, потребностями, а является ответом на внешний стимул. Поведение больного обусловлено внешней ситуацией, теми моментами, которые диктуются психологическим полем». К аналогичному положению нас приводит еще одна серия фактов. Клиника указывает и на другой симптом лобных нарушений — на расторможенность больных. Нередки случаи, когда больные с поражением лобных разделов коры (особенно базальных) выявляют большую речевую и двигательную оживленность. Уже то, как лобный больной реагирует на обход врача, чрезвычайно характерно несмотря на то что такого рода больные лежат без всяких движений, не интересуясь окружающим, они чрезвычайно быстро отвечают на вопросы врача более того, при всей своей инактивности, безынициативности, они часто реагируют, когда врач беседует с соседом по койке. Эта быстрая откликаемость на внешний раздражитель является часто симптомом расторможенности. Больные вмешиваются в разговоры других, становятся бестактными, многоречивыми, назойливыми. Это поведение маскирует часто их аспонтанность; больные могут производить впечатление активных, но, по существу, мы видим, что их активность вызвана не внутренними импульсами, не внутренними побуждениями. Расторможенность лобного больного является по своей природе лишь иным проявлением той же аспонтанности. Она вызвана внешними моментами поэтому мы можем поведение больного трактовать как полевое. (В своем грубом проявлении полевое поведение такого больного выступает в виде подчинения случайным моментам, иногда даже вещам. Нередки случаи, когда больной, который проводит весь день в бездействии и не выполняет просьбы врача прочесть отрывок из книжки, пройдя мимо книжной Нарушение спонтанности при военных травмах лобных долей мозга 449 полки, извлекает книгу и начинает читать больной, которого просили принести карандаш, начинает этим карандашом писать. (Полевое поведение лобного больного не всегда принимает такие грубые формы. Оно часто выступает в виде более тонкой подчиняемости психологическим факторам, принимает форму внушаемости. В клинике известны факты, когда больные, которые все время вели себя нормально, вдруг неожиданно для окружающих совершают немотивированные поступки. И наоборот, очень часто больные, которые производят впечатление расторможенных, способны к адекватному выполнению заданий, если внешняя ситуация их к этому побуждает. Обе эти противоречащие друг другу линии поведения возможны в одинаковой степени, ибо таи другая не являются результатом внутренних мотивов больного или реализацией его потребностей, а лишь ответом на стимулы, доходящие до него извне. II Глубокое нарушение личности больного при поражении лобных долей, которое выражается в нарушении всей системы его потребностей, можно проследить, как мы уже раньше говорили, в плане какой нибудь определенной формы деятельности, например интеллектуальной. Через наше исследование прошла целая группа больных (около 85 случаев), поведение которых на первый взгляд не определяли в клинике как аспонтанность. Эти больные небыли безучастны к окружающей ситуации, они интересовались своими родными, писали им письма, читали газеты. Однако поставленные в экспериментальную ситуацию, которая требовала от них интеллектуального напряжения, они выявляли аспонтанность. Картины изменений интеллектуальной деятельности при поражениях лобных долей мозга чрезвычайно разнообразны. Однако через все эти формы проходит красной нитью общий им всем радикал, который отличает их от других видов органического слабоумия, — это отсутствие или сведение до минимума дефектов так называемых формальных способностей и преобладание нарушений мотивацион ной стороны интеллектуальной деятельности. Нарушение деятельности и системы потребностей принимает здесь особую форму мыслительной аспонтанности, которая имеет свой специфический характер. Он выражается в том, что самого внутреннего задания, определяющего интеллектуальную деятельность, не образуется. Эта особенность не носит характера отсутствия фиксации или отсутствия целенаправленности данное больному задание не превращается в реальный мотив вследствие отсутствия живого психического отношения к этому заданию. Мы хотели бы доказать это положение, анализируя разные уровни мыслительных нарушений. Начнем с тех случаев, где речь идет о легких изменениях мышления. Для этого рода нарушений на первый взгляд характерна замедленность ответов. Однако эта замедленность отличается от обычной медлительности больных с органическими нарушениями мозга нелобной локализации. Для последних характерна замедленность течения самого мыслительного акта. Однако, несмотря на эту замедленность, больной, получив задание, сразу же приступает к его выполне Нейропсихология мышления нию, инструкция все время стоит передним в виде целина которую направлено его внимание, на это указывают его реплики, обнаруживающие отношение больного к заданию. Замедленность же лобного больного совершенно иной природы больной отвечает замедленно не потому, что течение мыслительного акта у него затруднено, а потому, что мысль его не направлена в достаточной мерена задание. Только с чисто внешней стороны это нарушение носит характер замедленности в действительности же речь идет не об обычной замедленности самого мыслительного акта, а о замедленной реакции больного на вопросили инструкцию. Приведем пример. Больной Г. (1898 года рождения, 13 июля 1942 г. был ранен осколком мины в левую лобную область. Потерял сознание, на какой срок, не знает. Была рвота, кровотечение износа июля в полевом госпитале, когда больной находился в тяжелом состоянии, была произведена операция было удалено много костных осколков, обнаружен дефект кости с истечением мозгового вещества. Из глубины мозгового вещества также был удален осколок фронтальный синус оказался разрушенным в нем были обнаружены костные осколки. В рентгенограмме после операции 26 июля в лобной области был обнаружен дефект кости, после операции костных осколков не было. Неврологический статус зрачки узкие, реакция на свети конвергенцию живая. Поле зрения — N. Дно глаза — N. Движения глазных яблок — N. Сухожильные рефлексы. Чувствительность не нарушена. При поступлении обнаружена значительная акинезия, истощаемость, особенно проявляющаяся при умственной работе. В клинике больной, работая в столярной мастерской в порядке трудотерапии, проявлял достаточную квалификацию. Больной нормально ведет себя в отделении нет признаков замедленной реакции, он довольно быстро отвечает на обычные вопросы врача но, если передним поставить какое нибудь несложное задание, его ответы становятся замедленными. Больной должен решить несложную арифметическую задачу Было куплено ящика яблок по 25 кг в каждом. 1/3 яблок отдали товарищу. Сколько яблок осталось Эта задача не должна была представить трудности для человека, окончившего пять классов. Однако наш больной очень медленно приступил к этой задаче долгое время он сидел молча, направив взгляд мимо экспериментатора затем, после многократных требований последнего, начал решать эту простую задачу Сколько высказали Ах, да — 25 яблок. По сколько было в каждом ящике По 25... (пауза) 75. Остается яблок. Больной правильно решает задачу, он не допускает ни логической, ни арифметической ошибки однако он употребляет на решение этой простой задачи значительное время (10–12 мин). Такое длительное время требовалось лишь больным, которые по своему интеллектуальному снижению не в силах были справиться с этой задачей, для которых замедленность была вызвана невозможностью произвести арифметическое действие, те. в тех случаях, когда у больных имело место нарушение самих интеллектуальных операций. В данном случае мыслительные операции больного интактны. Он был в состоянии справиться с более сложной задачей, понимал переносный смысл пословицы, условность, мог ее сам придумать, если этого требовали условия эксперимента, но выполнение этих заданий было чрезвычайно замедленно Нарушение спонтанности при военных травмах лобных долей мозга 451 Причиной этой замедленности является отсутствие направленности мысли на задание. Вследствие того что у больного нет личностного, своего отношения к ситуации, он не сосредоточивается на задании, и поэтому само выполнение последнего не наступает, коль скоро нет давления извне. Это отсутствие своевременного выполнения внешне выглядит как акинезия мышления. Нередко эти акинезии принимают специфический характер речевых нарушений, которые могут импонировать как афазии. А. Р. Лурия (1948) описал подобные нарушения, выделив группу динамических афазий», характеризующихся тем, что хотя сама артикуляция звуков и слов не нарушена, однако спонтанная и повторная речь, письмо и чтение оказываются затрудненными из за замедленности тех динамических переключений, которые обеспечивают течение речевого процесса. Параллельно с замедленностью отмечается еще одна особенность мыслительной деятельности этих больных — их ответы по типу коротких замыканий, которые внешне выглядят как сверхбыстрые ответы». Приведем пример. Больному показывают 5 картинок, последовательно изображающих нападение волков на мальчика, идущего в школу, и спасение последнего. Едва взглянув на картинку, больной отвечает Мальчик лезет на дерево, здесь его снимают»! Экспериментатор: Посмотрите повнимательнее. Больной Мальчик спасается от волков». Таким образом, мы видим, что больной прекрасно понял сюжет картинок, но ответил поспешно, едва разглядев их. Неправильные ответы больных являются в данном случае не следствием их интеллектуальной недостаточности в их генезе лежит чрезмерно быстрая реакция, чрезмерно большая откликаемость. Получается парадоксальное явление с одной стороны, замедленная реакция; с другой — чрезмерно большая откликаемость больного. Это своеобразное сочетание двух феноменов, как бы противоречащих друг другу, является характерной особенностью лобного больного, описанной нами в другом контексте (В действительности в их основе лежит один и тот же источник — отсутствие мотива к деятельности, отсутствие направленности. При наличии направленности индивидуума на задание последнее выступает не как аморфное целое разные моменты этого задания выступают по разному. Воспринимая задачу, субъект выделяет одну сторону, превращая многообразие значения задания в определенный смысл. Если же больной прямо, без соответствующего соотнесения с внутренней установкой, лишь на основании требования извне, обращается к задаче, то задание превращается в какое то диффузное требование, лишенное смысла. В этом случае определяющую роль может приобрести случайный, самый несущественный элемент этого задания если только внешняя ситуация толкает к тому, чтобы больной за нее взялся, он это делает, подходя к задаче с любого конца Нейропсихология мышления Вот эта возможность подойти к заданию с любой стороны и дает возможность решать любую задачу путем короткого замыкания». Несмотря на то что у больного сохранены все интеллектуальные операции, нужные для того, чтобы задание было понято, мыслительное задание как таковое не образуется, а вместо него выступают часто поражающие нас неправильные суждения и примитивные ответы. Таким образом, мы видим, что замедленность и быстрая откликаемость, парадоксальным образом выступающие в интеллектуальной деятельности «лобного» больного, являются двумя сторонами одного итого же его нарушения. Не всегда эта невозможность образования принимает характер только замедленности и коротких замыканий. В более грубых случаях она принимает форму более выраженных специфических мыслительных нарушений. Речь идет о том, что мышление этих больных лишь отражает то, что ему преподносится, не перерабатывая этого материала. Отдельные операции у этих больных не нарушены, но они не умеют ими пользоваться. Приповерхностном знакомстве с больным нельзя говорить о каких либо изменениях его мыслительных процессов больной дает правильные ответы, если от него требуется лишь пассивное понимание ранее усвоенного материала его связи не страдают излишней конкретностью, в них нет излишней детализации. Однако в тех случаях, где требуется активность продукции, больной не справляется с простейшими заданиями. Если такому больному, который в состоянии понять переносный смысл, передать сюжет рассказа, предложить дать описание картины, на которой изображен узник в темнице, он дает следующий ответ Не знаю. Может быть, служащий какой нибудь. Яне знаю. Экспериментатор Где он находится Больной У себя в квартире, а может быть у знакомых. Почем я знаю?» Экспериментатор старается направить внимание на все настроение картины Посмотрите, обычное ли здесь окно. Это, вероятно, узник, — говорит больной совершенно монотонно. Обратившись к задаче, он понял, но это понимание не вызывает в нем удивления по поводу того, что он раньше не понял. Следующая предъявленная картина Каток изображает человека, провалившегося в прорубь рядом стоящие выражают испуг кое кто стремится на помощь. Больной описывает Стоят люди, смотрят может, ждут трамвая. Он не только не замечает, что выражение лиц изображенных людей не соответствует ситуации ожидания, но он не замечает самого факта, что человек провалился в прорубь. Он перечисляет без всякой переработки изображенные на рисунке детали. Но стоит экспериментатору каким нибудь путем направить внимание испытуемого на задание, и больной может дать правильное описание. Особенно хорошо можно было проследить эти нарушения, мышления в (экспериментах, где задание требовало непросто усвоения, где его осмыслить можно было лишь после активной переработки материала. (Такой эксперимент должен разрешить не проблему интактности мыслительных операций, не вопрос о возможности синтетического мышления, а проблему наличия той стойкости мыслительного задания, которая включает в себя возможность отторжения полевых моментов Нарушение спонтанности при военных травмах лобных долей мозга 453 Нестойкость этого самого мыслительного задания приводит к определенному типу соскальзываний. И действительно, эта серия экспериментов очень наглядно выявила описанные динамические нарушения мышления лобных больных. Приведем несколько примеров. Больной подбирает соответствующую фразу к поговорке Нечего на зеркало пенять, если рожа кривая. Хотя больной понимает переносный смысл этой пословицы, он сопоставляет с ней фразу Хорошее качество зеркала зависит от стекла, а не от рамы». Больной соскользнул на эту фразу в данном случае потому, что его внимание привлекло слово зеркало, те. слово, которое фигурировало в поговорке. Такого рода соскальзывание не является следствием стремления больного к конкретным связям, эта фраза не содержит в себе конкретного объяснения она означает соскальзывание на провоцирующее слово. Случайный раздражитель привлек его внимание. Поняв абстрактный смысл, больной не может сделать его предметом своих суждений, не может удержаться на нем. Вот это неумение удержаться на правильно понятом можно обозначить как нестойкость самого мыслительного процесса. Эта невозможность удержаться на задании, или, иначе говоря, нестойкость задания, является своеобразным проявлением аспонтанности, характерной для мыслительной деятельности, формой, в которую выливается аспонтанность мыслительной деятельности. Мы несколько подробно останавливаемся на этой форме аспонтанности, так как считаем, что она является весьма чувствительным индикатором личностного нарушения лобного больного. Наши наблюдения показали, как больные, которые в клинике не выявляли резких признаков аспонтанности, обнаружили ее при решении интеллектуальной задачи. В дневниках больных мы не видели обычной записи, что они не интересуются жизнью отделения они писали письма домой, интересовались судьбой своих близких, однако, получив какое нибудь умственное задание, они обнаруживали вышеописанную форму аспонтанности. Этот факт заставляет нас задуматься над проблемой почему у ряда больных аспонтанность больше обнаруживается в мыслительной деятельности, нежели в клинике? Действенное задание обладает по сравнению с мыслительным большей степенью реальности, большей степенью стабильности и жесткости. Хотя из за отсутствия внутренней направленности потребность выполнить задание и не образуется, но зато действенная ситуация предоставляет больному возможность манипулировать отдельными моментами реальной ситуации. Если больной отходит от реальной ситуации благодаря случайным моментам, то деятельность больного все же сама имеет какую то объективную структуру, и этим самым создается видимость действия. Иначе обстоит дело с мыслительной деятельностью. Смысловое поле последней не обладает той степенью жесткой реальности, которая присуща действенной ситуации отдельные ее побудительные моменты, которые уводят испытуемого, сами по себе чрезвычайно динамичны значение их не является чем то жестко Нейропсихология мышления оформленным, поэтому подчинение испытуемого этим моментам не принимает даже внешне формы действия. Внешняя и внутренняя стороны мыслительной деятельности неотделимы друг от друга, поэтому возможность видимого внешнего действия манипулирования при отсутствии внутренней направленности не может иметь места в мыслительной деятельности в последней возможен только один вид действия, который соответствует именно этой внутренней направленности. В действенной ситуации внешняя сторона задания имеет как бы свою собственную объективную значимость. В мыслительной деятельности эта «внешняя» значимость исчезает, если она не спаяна с внутренней. Эта нестойкость задания может достигать при поражении лобных долей такой степени, что мы можем квалифицировать ее как слабоумие определенной струк туры. Нам хотелось бы выделить два типа лобного слабоумия. Первый тип — когда аспонтанность мыслительной деятельности достигает своего апогея отсутствие задания доводится до такой степени, что вместо интеллектуального акта мы получаем лишь ответ на раздражитель. Так, например, больной описывает картину, изображающую уличную аварию: «Здесь машина, здесь крест нарисован. здесь много людей, вот здесь женщина, вот здесь женщина с лукошком, вот эта с корзинкой, около этой стоит ребенок. Экспериментатор А что это такое Больной Детский дом или ясли. Матери их сопровождают». Больной способен лишь дать описание отдельных моментов, он перечисляет отдельные предметы, нарисованные на картине. Мышление больного не в состоянии продуцировать, не в состоянии выделять смысл он дает первое пришедшее ему в голову объяснение, которое определяется лишь внешним моментом — собранием детей». Понятно, что собрание детей может означать и детдом, и ясли, и что нибудь иное. Однако в данном случае оно не выступает для нас на первый план, ибо определяет содержание картины не изображение толпы людей, а совершенно иное красный крест на дверях машины, санитар, несущий ребенка. Для нашего же больного самым существенным оказалось то, что изображено на переднем плане. Вместо осмысливания у него получилась лишь регистрация. Второй тип нарушений характеризуется тем, что аспонтанность мышления принимает характер нелепых построений. (Больной Б. объясняет пословицу Куй железо, пока горячо следующим образом Группа людей, живших водном доме, находившемся на малонаселенной окраине города, однажды утром обнаружила, что калитка была оставлена на ночь открытой. Поэтому поводу можно было сказать, что надо делать дело, пока не поздно, нечего откладывать...» Из этого примера видно, что речь идет не о простом нарушении мыслительной деятельности больного, не о недостаточном осмысливании событий. Больной придумывает нелепые формулировки. Эту готовность к придумыванию нелепых высказываний, это легкое возникновение «конфабуляторноподобных» суждений можно объяснить следующим образом Нарушение спонтанности при военных травмах лобных долей мозга |