Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
515 отдельными словами (и прежде всего существительными, нередко оказывается не в состоянии построить даже самое простое высказывание. Так, пытаясь найти формулировку самого простого высказывания и сказать такую простую фразу, как дом горит или девочка плачет, он называет первое слово этой фразы, воспроизводящее название предмета, но уже не может перейти от него к нужному предикату (глаголу) и поэтому либо вообще неспособен сформулировать предложение (говорит домну вот. дом или девочка. вот. ну что же. как ее, либо заменяет нужный глагол существительным (говоря домну вот. пожарили девочка. вот. слезы...»). Естественно, что во всех этих случаях плавное, синтагматически построенное высказывание оказывается полностью разрушенными больной, который хочет рассказать о своем ранении, говорит так Ну вот. фронт. наступление. и вот... пуля... и. госпиталь. и речь — нет. и доктор. и речь. нет и нет, давая картину, полностью противоположную той, которая была описана выше при анализе больных с височной афазией, у которых все существительные исчезли ив речи остались лишь глаголы и интонационно мелодические схемы. Именно в силу таких особенностей речь больного с поражениями передних отделов коры левого полушария приобретает характер телеграфного стиля, что указывает на глубокое нарушение синтагматического строения языковых конструкций (Р. Якобсон, Все это дает ряду неврологов (Д. Ф. Бенсон, 1967; Д. Хауэс и др, 1964; Г. Гуд глас, 1968; М. Керенштейнер и др, 1972) полное основание говорить о том, что если афазии, возникающие в результате поражений задних отделов речевых зон, сохраняют плавную речь, лишая ее номинативных элементов, и они относятся к категории плавных афазий» (fluent aphasia), то афазии, возникающие при поражении передних отделов речевых зон, характеризуются обратными чертами и могут быть отнесены к разряду распада плавных высказываний (non fluent Разновидностью речевых нарушений, возникающих при поражениях передних отделов мозга, является та форма афазии, которую мы описали под термином динамической афазии (АР. Лурия, Л. С. Цветкова, 1968). Для этой формы афазии типичным является тот факт, что как называние предметов, таки повторение слов, групп слови фраз остается сохранным, но самостоятельное высказывание становится полностью невозможным в результате нарушения линейной схемы фразы». Поэтому достаточно дать этим больным внешнее обозначение условных элементов, составляющих схему фразы (например, выложить передними серию пустых карточек, каждая из которых обозначает входящее в фразу слово, чтобы такое построение фразы стало возможным. Легко видеть, что ив этих случаях дело идет не о нарушении парадигматической системы отношений, а о синтагматическом нарушении высказывания, которое относится к тем нарушениям сукцессивных, серийно организованных процессов, о которых в свое время говорил Лешли (Существенные моменты этого основного дефекта нарушения синтагматической организации высказывания проявляются у больных этой группы не только в экспрессивной речи (кодировании высказывания, но ив импрессивной речи (понимании речевых структур, или декодировании высказывания Нейропсихология речи Наблюдения показывают, что эти больные не испытывают значительных затруднений в оценке неправильностей в формулировке логико грамматических отношений и хорошо оценивают, какая из двух фраз (Слон больше мухи или Муха больше слона) формулирует правильные и какая — неправильные отношения; они хорошо понимают, какую из нарисованных в столбик фигур можно обозначить формулой крест под кружком и какую — формулой кружок под крестом, не обнаруживая ив этом случае тех первичных и труднокомпенсируемых дефектов, которые мы отмечали, анализируя больных с поражением теменно затылочных отделов мозга и явлениями семантической афазии. Однако если этим больным предъявляются фразы, заключающие в себе ошибки в синтаксическом согласовании слов (например, фразу Пароход идет поре кой, Собака укусила мальчику, они затрудняются найти ошибки в построении этих фраз и, если им предложить эту фразу, вносят в нее номинативные изменения (например, говоря Пароход идет по водой или Собака укусила ребенка»), но не замечают ее синтагматических дефектов. Естественно, что и интонационно мелодические особенности в построении высказывания оцениваются ими с большим трудом, и если самостоятельная речь таких больных отличается интонационно бедным, монотонным характером, то и оценка этих компонентов в воспринимаемой речи также оказывается заметно нарушенной. Мы останавливались на этом явлении в другом месте (АР. Лурия, Л. С. Цветкова, 1968) и не будем анализировать здесь его особо. Мы еще очень мало знаем о психологической структуре и физиологических основах этого типа нарушений. Факты с полной отчетливостью говорят о том, что поражение передних отделов речевых зон коры, не вызывая распада парадигматического строя языка, приводит к нарушению его синтагматического строя, что больные этой группы оказываются не в состоянии схватить основных, глубинных синтаксических правил стем, чтобы затем перевести их в плавное, развернутое высказывание. Есть основание предполагать, что у них нарушена предикативная структура внутренней речи, которая, согласно Л. С. Выготскому, является основой для развернутого речевого высказывания, и что нарушение предикативного строения внутренней речи приводит к нарушению линейной схемы фразы, лежащей в основе самостоятельного развернутого высказывания. Естественно, что эти предположения являются лишь первыми шагами к созданию обоснованной гипотезы о механизмах описываемых расстройств и что понадобится большая и длительная работа, чтобы наполнить эти предположения конкретным содержанием. Однако основной факт, которому и было посвящено настоящее сообщение, можно считать доказанным. Парадигматическая и синтагматическая организация речевого процесса обеспечивается различными мозговыми системами, и именно это является исходным для выделения двухосновных классов афазических нарушений речи АР. Лурия К ПЕРЕСМОТРУ УЧЕНИЯ ОБ АМНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ 1 В течение многих десятилетий учение об амнестической афазии оставалось одним из наименее разработанных в неврологии. Классики неврологической мысли исходили, как правило, из господствовавшей в их время ассоцианистской концепции в понимании слова. Согласно этой концепции, слово можно было рассматривать как связь (ассоциацию) условного звукового комплекса со зрительным образом предмета, а нахождение названия слова — как простое припоминание этой связи. Термин «амнестическая афазия и отражает это представление, и нарушение припоминания названий слова рассматривается как частный случай нарушения памяти. Несмотря на простоту и, казалось бы, самоочевидность этих представлений, они являются устаревшими, не соответствуют современным взглядам психологии и психолингвистики настроение слова и должны быть пересмотрены. Вместе с этим должна быть пересмотрена и концепция так называемой «амнестической афазии». I Известно, что слово включает в свой состав две основные составные части с одной стороны, оно является обозначением определенного предмета (или как принято говорить, имеет предметную отнесенность»), с другой стороны, оно анализирует предмет, вводит его в систему связей и отношений, иначе говоря, обобщает обозначенные предметы. Этот последний процесс и составляет основу для обобщающей функции, или значения слова. Такое строение слова предполагает и сложность процесса называния предмета (Л. С. Выготский. Для того чтобы назвать предмет, необходима сохранность по крайней мере двух групп условий. С одной стороны, субъект, перед которым стоит задача назвать предмет, должен отчетливо выделить его основные свойства, сохранить его четкий дифференцированный образ. Если это не будет иметь место и зрительное представление предмета будет неясно, размыто и его существенные признаки не будут достаточно четко выделяться, нахождение нужного названия слова (всегда отражающего его ведущий, дифференцирующий признак) будет затруднено. Далее, для называния слова необходима сохранность его звуковой и артикуляторной основы. Если это условие нарушается, нахождение и произнесение нужного слова остается невозможным, даже несмотря на сохранность зрительного образа предмета Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. М Изд во Моск. унта. С. 16–23. Нейропсихология речи Второе условие, необходимое для называния предмета, связано со сложной структурой значения слова. Как мы уже сказали, слово не только обозначает определенную вещь, но и вводит предмет в систему сложных обобщений, относит его к определенной сетке связей, включает его в определенные категории. Так, слово чернильница своим корнем (черн ) относит это слово к категории предметов, имеющих дело с цветом (чернила, белила своим суффиксом ил вводит его в систему слов, обозначающих орудийность (чернила, белила, шило, суффиксом ниц — категорию вместилищ (чернильница, сахарница, пепельница) и т. д. С другой стороны, значение слова может вызвать различную систему смысловых связей («пузырек», «перо», тетрадь, стол. Наконец, звуковая и морфологическая структура слова может вызвать в памяти ряд слов, сходных по звучанию и морфологической структуре это последнее особенно отчетливо выступает при припоминании мало упроченных слов, в результате чего искомое слово микротом (микротом может вызвать близкое по звучанию и морфологическим особенностям (двух основность) слово микроскоп (микроскоп) и т. п. С особенной отчетливостью эта тенденция может выступать в припоминании фамилий, где смысловые связи, вводящие слово в определенную категорию, оказываются особенно слабыми и где, например, попытка вспомнить фамилию грузинского художника примитивиста Пиросманишвили может последовательно вызывать в звуковом и морфологическом отношении близкие «Прангишвили», «Пассанаури» и т. д. Это явление трудности припоминания недостаточно упроченных слов было за последние годы специально изучено в ряде исследований, описавших явления, получившие название на кончике языка (the tip of tongue phenomenon) (НИ. Жинкин, Все сказанное показывает, что слово нив какой мере не может рассматриваться как простая ассоциация звукового комплекса с образом предмета, что оно является узлом целой системы связей или многомерной матрицей и что эти связи включают в свой состав как звуковые и морфологические, таки наглядно ситуационные и отвлеченно категориальные системы. Это означает, с другой стороны, что нахождение нужного названия предмета есть процесс выбора нужного слова из многих альтернатив, или, как это принято обозначать в современной психологии, принятие соответствующего решения. В норме этот процесс обычно осуществляется автоматически, потому что вероятность всплывания нужного слова намного превышает вероятность всплывания побочных альтернатив. В случаях припоминания недостаточно упроченных слов, так же как в некоторых случаях патологии, этот процесс значительно осложняется. Все сказанное требует существенного пересмотра классического учения об ам нестической афазии, к которому мы и обратимся. II Одним из важных условий легкого выбора нужного слова из различных альтернатив является, как мы уже указали, неодинаковая вероятность всплывания различных связей. Привычные и существенные связи всплывают с большей вероятностью, чем неупроченные и малосущественные, и именно это является основным механизмом той легкости, с которой происходит процесс выбора нужного названия К пересмотру учения об амнестической афазии 519 Именно этот процесс нарушается при патологических состояниях коры. Известно, что всякое патологическое состояние мозга нарушает нормальную динамику нервных процессов, приводя к существенным изменениям силы и подвижности нервных процессов. Вместо нормального закона силы, детально изученного в школе И. П. Павло ва, возникают описанные им же тормозные (фазовые) состояния коры, при которых сильные и существенные раздражители уравниваются по действию со слабыми и малосущественными (уравнительная фаза, а иногда и уступают место последним по силе их воздействия. В результате такого уравнивания возбудимости сильных и слабых следов, о котором мы писали (АР. Лурия и др, 1967), сильные и слабые, существенные и малосущественные следы уравниваются, начинают вызываться с равной вероятностью и избирательность протекания психических процессов нарушается (АР. Лурия и др, 1967). Естественно, что при этих условиях, различных по силе, существенности и свежести, связи начинают возникать с равной вероятностью и процесс выбора нужных связей из числа равновероятных резко затрудняется. Известно, что нормальные корковые процессы отличаются высокой подвижностью, которая изменяется при патологических состояниях мозга. Наиболее существенным для нас является тот факт, что нарушения динамики высших нервных процессов могут носить не только общий, но и частный, регионарный характер, распространяясь лишь на пораженную область мозга и прилегающие к ней участки. Поэтому и нарушение избирательности и подвижности нервных процессов может распространяться только на отдельные функциональные системы непосредственно связанные с соответствующими областями мозговой коры. Исходя из сказанного, мы можем подойти к интересующему нас вопросу — механизмам, лежащим в основе процесса называния, и к анализу отдельных синдромов так называемой амнестической афазии. III Явления амнестической афазии неоднородны по механизмам, лежащим в основе нарушений, приводящих к трудностям называния предметов. Они могут быть условно разделены на две группы в основе первой из них лежат сенсомоторные дефекты — расположенные на входе или выходе процесса образования речи, в основе второй — более сложные, центральные дефекты, связанные с процессом образования и выбора нужного значения слова. Рассмотрим каждую из этих групп в отдельности. Еще Вернике (1874), а затем Марии Фуа (1917) высказывали предположение, что амнестическая афазия, проявляющаяся в трудности нахождения нужных слов, необходимых для называния предметов, является результатом ослабленных сенсорно афазических расстройств и что она связана с ослаблением соответствующих акустических образов слова. Дальнейшие исследования (АР. Лурия, 1947, 1969; A. Р. Лурия, 1964) показали, что в основе этих случаев лежит непростое ослабление сенсорного образа слова, а очень сложное нарушение речевого слуха, которое приводит к невозможности дифференцировать близкие фонемы, тем самым приводя к отчуждению смысла слова, и что в этих случаях в основе трудностей нахождения нужного названия предметов лежит сме Нейропсихология речи шение близких фонем и нарушение дифференцированной акустической структуры слова. Это подтверждается и тем фактом, что никакая подсказка начала слова не помогает его припоминанию (АР. Лурия, 1947, 1969; A. R. Luria, 1964) и что у больных этой группы можно наблюдать появление многочисленных поисков нужного слова, которые в основном носят характер литеральных парафазий, лишь иногда приобретая характер смысловых заменили вербальных парафазий (Э. С. Бейн, 1947, Затруднения в нахождении нужных слов не представляют в этих случаях картину чистой амнестической афазии они включены в гораздо более сложный синдром акустико афазических расстройств и протекают на фоне нарушений фонематического слуха, отчуждения смысла слови нарушения письма. Есть все основания думать, что в основе этих дефектов лежит регионарное патологическое состояние височной (слуховой) коры, приводящее к указанному выше нарушению избирательности в слухоречевой сфере. Второй формой периферического варианта амнестической афазии являются нарушения называния предмета, наблюдаемые в случаях афферентной кинестетической моторной афазии, возникающей при поражении постцентральных отделов речевых зон коры (АР. Лурия, 1947, 1969; АР. Лурия, В этих случаях больной, сохраняющий фонематический слухи не проявляющий признаков «отчуждений смысла слов, испытывает большие затруднения в назывании предметов. Однако на этот раз такие затруднения расположены уже на выходе и связаны с трудностью нахождения артикулов, необходимых для произнесения нужного слова. Естественно, что ив этих случаях у больного появляются безуспешные поиски нужного слова и литеральные (артикуляторные) парафазии и что здесь подсказка начала слова также не оказывает помощи, на этот разв связи с распадом возможности выбора нужных артикулем. И этот тип нарушений называния предметов нельзя назвать чистой амнести ческой афазией, потому что и здесь затруднения называния входят в гораздо более широкий круг расстройств, которые ближе всего стоят к явлениям речевой апраксии и которые обозначаются французскими авторами как фонетическая дезинтеграция речи (T. Alajouanine, 1968 и др. Есть все основания предполагать, что ив этих случаях речь идет о регионарном патологическом состоянии коры (на этот разки нестетической), которое приводит к уравниванию вероятности всплывания близких артикулем, тем самым нарушая избирательность всплывания нужных связей, и нарушению избирательности соответствующих (на этот раз артикуляторных) процессов. Явления нарушений процессов называния при афферентной (кинестетической) моторной афазии изучены еще недостаточно и требуют внимательного дальнейшего анализа. IV Вторую группу нарушений процесса называния составляют случаи, приближающиеся к картине чистой амнестической афазии, описанной Гольдштейном (К. Goldstein, 1924, 1948) и Г. Хэдом (В этих случаях затруднения в назывании предметов не возникают на фоне каких либо сенсорных или моторных расстройств речи, не сопровождаются наруше К пересмотру учения об амнестической афазии 521 нием письма и, по видимому, не имеют отношения ник акустико гностическим, ни к апраксическим нарушениям исполнительной (операционной) стороны речи. Невозможность вспомнить название нужного предмета, являющаяся здесь центральным дефектом и давшая основание для обозначения этой формы как амнести ческой афазии, сопровождается активными поисками нужных слов, которые замещаются вербальными парафазиями (всплыванием побочных слов, близких по ситуации или семантическому признаку, подробно изученными рядом авторов. Lotmar, 1919; Р. Marie, 1906 и др.). Хотя клиническая картина этой первичной формы амнестической афазии была подробно описана, механизмы, приводящие к затруднениям называния предметов, лежащие в ее основе, оставались недостаточно ясными и причины, ведущие к появлению этого синдрома, толковались неоднозначно. Если одни авторы видели в основе этих дефектов малопонятные частные формы нарушения памяти, то другие, как Гольдштейн, считали возможным предполагать, что в основе этих дефектов лежит нарушение познавательной номинативной функции, резко отличающейся от плавной контекстной речи, и что эти дефекты являются лишь выражением более общих расстройств абстрактной установки и категориального мышления». Сама попытка отнести наблюдаемые нарушения называния предметов в контекст интеллектуальных расстройств, приближающаяся к аналогичным гипотезам, высказанным вначале этого века П. Мари (1906), оставалась, однако, малоубедительной. Как показали наблюдения, больные этой группы сохраняли возможность отвлеченных операций, асам характер их парафазии (в которых часто фигурировали общие, отвлеченные обозначения категорий при невозможности найти конкретное наименование) скорее говорил против этой концепции, чем подтверждал ее. Необходимо было детальнее описать возникающие в этих случаях нарушения и выделить те нейропсихологические факторы, которые лежат в их основе и анализ которых мог бы ближе подвести к их патофизиологическим механизмам. Наблюдения, проведенные за последние годы, привели к предположениям, что в основе этой формы амнестической афазии лежат по крайней мере два фактора, приводящих к затруднению называния предметов. Первый — более частый, связан с нарушением выделения нужных признаков из наглядного (оптического) образа предмета второй — более общий — связан с патологическим состоянием коры, затрудняющим процесс выбора нужного слова из ряда альтернатив, который, как было описано выше, составляет одно из наиболее существенных условий нахождения нужного названия предмета. Рассмотрим оба эти фактора порознь. Мы уже указывали выше, что одной из важных основ успешного называния предмета является четкое сохранение дифференцированного образа этого предмета, позволяющего выделять его существенный признаки отличать его от близких предметов. Как показали исследования Л. С. Цветковой и ее сотрудников (Л. С. Цвет кова, 1972), именно эта основа, необходимая для процессов называния, оказывается нарушенной у больных с поражением теменно затылочных отделов коры и явлениями амнестической афазии. Только что отмеченные наблюдения позволили убедиться, что больные этой группы часто бывают не в состоянии графически до Нейропсихология речи полнить предложенный им неполный рисунок (например, пририсовать к данной схеме туловища и головы животного признаки, отличающие зайца отбелки, петуха от утки) и испытывают заметные трудности в отнесении к определенной категории схематического изображения животного (оказываясь, например, не в состоянии сказать, изображает ли эта схема зайца или кошку). Такая неполноценность зрительного анализа и синтеза, которую можно расценивать как проявления частного, регионарного патологического состояния коры зрительного анализатора, естественно, нарушает процесс выбора соответствующего эталона из множества вероятных и тем самым нарушает принятие решения», которое современная психология считает одним из основных составных элементов зрительного восприятия (F. H. Allport, 1958; J. Bruner, 1957). Естественно, что эти явления, которые можно трактовать как стертые формы оптической агнозии, не проходят бесследно для успешного называния предмета, нарушая ту наглядную основу, без которой этот речевой процесс не может протекать успешно. Другим, и наиболее существенным, условием называния предмета является сохранение той избирательности, при наличии которой одна из возможных связей выделяется, становится доминантной, в то время как остальные, менее существенные, оттесняются и тормозятся. Мы уже говорили выше, что слово является узлом, возбуждающим множественную систему связей, что оно включено в систему многомерной матрицы, состоящей из связей звукового, морфологического, наглядно ситуационного и категориального характера. Если одна из этих связей оказывается сильнее других, она выделяется с большей вероятностью, становится доминантной, и принятие решения, входящего в состав процесса называния предмета, протекает легко, автоматизированно. Однако как раз это условие нарушается при патологическом состоянии третичных отделов теменно затылочной коры. Именно в этих случаях возбудимость различных (сильных и слабых, новых и старых) следов нужной связи из многих возможных альтернатив (лежащих в основе нахождения нужного названия предмета) резко затрудняется. Это подтверждается наличием большого числа преимущественно вербальных парафазий, которые возникают у больных этой группы при попытках найти нужное название предмета. Часть этих парафазий может носить характер звуковой и морфологической близости микротом микроскоп, телевизор, часто — ситуационной общности (локоть — плечо. нет. рука. ну. стол. подлокотник, часто вхождения в общую категорию (крот — ну. зверь. ну. заяц. нет. ну. млекопитающее, часто характер замены операции включения в систему кодов операциями включения в привычный контекст (гребешок — ну этим я причесываюсь. ну, чтобы причесаться, надо взять. этот. ну как его, составляющей замену парадигматических отношений синтагматическими (R. Jakobson, 1956). Все эти замены выступают у больных этой группы с равной вероятностью, и именно этот факт убедительно показывает, что в основе этой формы амнестической афазии лежит не забывание слова, а уравнивание вероятности, с которой всплывают различные альтернативы словесных связей и что именно это нарушение избирательности всплывания нужных систем связей является одной из наиболее существенных причин, вызывающих затруднение успешного называния предметов К пересмотру учения об амнестической афазии |