Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
523 Наше изложение было бы неполным, если бы мы (пусть совсем кратко) не упомянули о последнем варианте затруднений в нахождении нужных названий, который во многом противоположен только что описанным. Обсуждая те нарушения в назывании предметов, которые имеют место при поражении третичных, теменно затылочных отделов мозга, мы имели дело с расстройством избирательного кодирования называемых предметов (иначе говоря, с парадигматическими дефектами, в то время как расстройство плавной синтагматической речи не имело места. Именно поэтому больные только что рассмотренной группы часто пытались выйти из возникающих затруднений, обращаясь к сохранной у них контекстной речи, компенсируя дефект называния путем включения искомого названия в соответствующий контекст (я причесываю волосы... этим... гребешком!»). Полную противоположность этому можно наблюдать у больных с поражениями передних отделов речевых зон коры и явлениями так называемой динамической афазии (АР. Лурия, 1947, Характерным для этих случаев является тот факт, что парадигматическая речь (включение названий слов в соответствующие системы кодов) остается у больных этой группы сохранной, в то время как синтагматическая речь (организация речи в плавно протекающие высказывания) резко страдает. Именно этот дефект и приводит к своеобразной картине, когда называние предъявленного предмета не вызывает у больного данной группы никаких затруднений, в то время как подбор нужных слов в плавной спонтанной речи оказывается резко нарушенным, иногда полностью невозможным. Мы еще почти ничего не знаем о механизмах, лежащих в основе этих расстройств. Некоторые данные, описанные в другом месте (АР. Лурия, Л. С. Цветкова, заставляют думать, что описанный симптом возникает как результат нарушений внутренней речи с ее предикативной функцией и что именно это расстройство приводит к затруднению всплывания отдельных слов в контекстном высказывании, связанному с нарушением того, что в лингвистике называют линейной схемой фразы. Однако естественно, что такое предположение является лишь первым шагом к объяснению этого явления и требует самого тщательного исследования. *** Задача настоящего сообщения (резюмирующего гораздо более обширный цикл исследований) заключалась в том, чтобы показать, насколько сложным психологическим строением обладает, казалось бы, столь простой процесс, как словесное обозначение предмета, и насколько многообразные синдромы стоят за обычным для клиники явлением амнестической афазии. Задачей дальнейших исследований является не только тщательное нейропсихологическое описание этих синдромов, но и выделение лежащих в их основе патофизиологических механизмов АР. Лурия, Дж. Хаттон, Т. Хлотон СОВРЕМЕННАЯ ОЦЕНКА ОСНОВНЫХ ФОРМ АФАЗИИ 1 Целью настоящей работы является современный обзор основных форм афазии. Концепции афазии, содержавшиеся в современных учебниках неврологии, очень мало отличаются от положений, которые получили развитие во второй половине столетия. Клиницисты обычно пытаются отнести больного с афазией копре деленной категории в соответствии со схемой, первоначально предложенной Л. Лихтгеймом (1885) и К. Вернике (1874). Обычно считается, что в верхних отделах височной области левого полушария расположена зона, ответственная за восприятие речи и речевых звуков. Поражения этой зоны, зоны Вернике, вызывают сенсорную афазию. Другая область, расположенная в задней трети первой лобной извилины, зона Брока, считается ответственной за моторную организацию речи. Поражения этой зоны, как правило, приводят к моторной афазии. Далее, общепризнанной формой является амнестическая афазия. Ее главным симптомом является трудность нахождения названий предметов. Она является следствием поражений нижних отделов теменной зоны коры левого полушария. К этим трем основным формам афазии добавляются еще две. Одна из них представлена традиционным термином «транскортикальная афазия. Этот тип афазии предположительно возникает, когда прерываются связи между центром понятий» (как считалось 100 лет назад) и центром речевого выражения (СВ результате возникает симптом, когда больной неспособен спонтанно порождать речь при сохранной способности называть предметы и повторять слова. Другая форма афазии — проводниковая афазия считается следствием прерывания связей между сенсорными и моторными центрами речи. При этом больной может говорить самостоятельно, ноне может повторять слова. (...) Сегодня никто уже не считает, что в действительности существуют центры сенсорной и моторной речи и меньше всего — центр понятий. (...) Короче, только что описанный теоретический подход к формам афазии более не может устоять перед критикой. Кроме того, в последние годы появилась возможность пересмотреть эти формы в свете данных, которыми мы располагаем благодаря применению нейропсихологических методов анализа больных с афазиями (АР. Лурия, 1947, 1963, 1973, Этот метод позволяет нам перейти от простой констатации фактов речевого нарушения и от внешнего описания основных форм афазии к анализу тех ведущих факторов, которые лежат в их основе. Мы посвятили этой работе почти 40 лети в настоящее время разработали новые понятия для описания основных форм афазии. (Сначала будут рассмотрены две так называемые простые формы афазии сенсорная и моторная. Как указывали классики неврологии, сенсорная афазия заклю 1 Luria A. R., Mutton G. Т, Hutton Т. A. Modern assessment of the basic forms of aphasia // Brain and Language. 1977. V. 4. Современная оценка основных форм афазии 525 чается главным образом в том, что при сохранном слухе больной оказывается неспособным понимать слова. Вернике, который ввел концепцию сенсорной афазии, считал, что в ее основе лежит нарушение сенсорного или акустического образа слова (С. Wernicke, 1874). Аудиометрия показала, что такие больные прекрасно слышат все участки тон шкалы, весь диапазон звуковых оттенков (G. Bonvicini, 1929; W. Frankfurter, 1912; К. Kteist, Представление о сенсорной афазии как о частичной деменции также неоправданно. Обнаружилось, что больные с сенсорной афазией способны справляться со сложными интеллектуальными заданиями, если только они не включают промежуточного речевого звена. (Решение этой проблемы стало возможным лишь 50 или 60 лет спустя после появления работы Вернике и было связано с развитием современной лингвистики) Фонология установила для того, чтобы слышать и разбирать звуки речи, человек должен уметь квалифицировать звуки, другими словами, включать звуки в системы фонем, основных единиц речи. Фонемы — это те звуковые комплексы, которые выполняют семантически различные функции. Основу фонем составляют фонематические признаки, изменение которых приводит к изменению значения слова. В различных языках фонематические признаки не являются одинаковыми, и поэтому фонематические системы различаются. В русском языке фонемами являются звуки, различающиеся по признаку звонкости — глухости или твердости мягкости, ноне по долготе. (...) Первичным симптомом, проявляющимся при поражениях зоны Вернике, является распад фонематического слуха, что оказывается следствием поражения коры, неспособной проделать работу по выделению существенных фонематических признаков и по отнесению звука к той или иной категории. Таким образом, ясно, что если нарушается фонематический слух, то понимание речи становится невозможным, так как мы можем понимать только при условии, что мы можем отнести звук к той или иной фонематической системе. Вторичным симптомом при этом дефекте является нарушение речи. Больной с сенсорной афазией может говорить. Он говорит много, иногда излишне много (логоррея). Он путает фонематические признаки, что приводит к феномену, известному в клинике как словесный салат. Такой больной порождает множество ли теральных парафазий, его речь неправильно организована, так как у него утрачена фонематическая структура. Третья особенность сенсорной афазии — это нарушение письма. Действительно, если больной не может выделить фонематические признаки, причем следствием этого является декомпенсация речевой функции, то, конечно же, у него оказывается нарушенным письмо. Это происходит потому, что он не знает, какие фонемы надо соединить, чтобы получилось слово. (Теперь будет рассмотрена вторая главная форма афазии — моторная. Здесь пришлось проделать более значительную работу и процесс поиска объяснения моторной афазий был более сложным. Брока разработал свою теорию моторной афазии в то время, когда физиология движений была еще неизвестна. В последние 40 лет была разработана теория физиологии движения. Ее построение связано с замечательной работой НА. Берн Нейропсихология речи штейна, выдающегося русского физиолога, который посвятил всю свою жизнь анализу моторных механизмов. Эта работа дала возможность пересмотреть теории данной группы афазических нарушений. Во первых, необходима кинестетическая афферентация. (...) Кинестезия выделяет и воздействует на функцию настройки мышц, впоследствии принимающих моторные импульсы. Деафферентация речевой моторной функции, таким образом, приводит к невозможности нахождения необходимых движений, которые требуются для речи. Вторым фактором, необходимым для осуществления действия, является последовательная организация движений. В самом деле, наши движения никогда по природе не состоят из единичного акта. Они предполагают чередование иннервации. То есть в основе движения лежат по меньшей мере два фактора, а именно: кинестетический, который определяет точность движения, и кинетический, который обеспечивает плавную смену движений и превращает отдельные иннервации в кинетические мелодии (моторные навыки). На месте зоны Брока, которая считалась основой моторной речи, мы теперь должны предположить существование по меньшей мере двух зон, принимающих участие в организации речевых движений, и то, что поражения любой из них могут приводить к нарушению моторных функций речи. Первая форма моторной афазии имеет место при поражениях нижних отделов постцентральной извилины левого полушария и имеет в основе нарушение речевой кинестезии. Ее можно рассматривать как своего рода форму оральной апраксии. Представители французской школы часто имели ввиду именно это, когда они говорили о disintegration phonetique de langage. Если речевая кинестезия оказывается нарушенной, то больной демонстрирует дефект орального праксиса. Это легко можно увидеть, если попросить такого больного поместить язык между зубами, вытянуть его или свернуть в трубочку. Если нарушена кинестезия речевого аппарата, больной не может этого сделать и производит апрактические движения языком аналогично кинестетической апраксии конечностей. У больного выявляются трудности, когда он пытается произносить отдельные звуки, потому что различие между близкими артикулемами становится трудными оказывается стертым. При грубых формах этого дефекта спутанность может распространяться и на другие, более сильно различающиеся фонемы. Таким образом, эту первую форму моторной афазии, которая ранее не получала достаточного внимания, мы называем афферентной моторной афазией или кинестетической моторной афазией. Эта форма моторной афазии проявляется как апраксия моторного аппарата. Первичным при афферентной моторной афазии является дефект, связанный нес фонемами (звуковые единицы речи, ас артику лемами (произносимые единицы речи). Больной с афферентной моторной афазией кроме речевых испытывает трудности при письме. Такой больной делает ошибки, но иного типа, чем сенсорный афа зик. Он смешивает звуки, близкие по артикуляции возникают специфические литеральные парафазии, которые связаны с нарушением артикулем. Эта форма кинестетической или афферентной моторной афазии отличается от другой формы моторной афазии, афазии Брока. Область Брока — это задняя треть Современная оценка основных форм афазии 527 первой лобной извилины левого полушария, представляющая собой нижние отделы премоторной зоны. Премоторная зона представляет собой аппарат, необходимый для организации моторных импульсов во времени. Хорошо известно, что больной с премоторным синдромом, тес поражением премоторной зоны левого полушария, не обнаруживает пареза, но проявляет признаки нарушения моторных навыков, или, как мы предлагаем их называть, кинетических мелодий. Он сможет поместить язык в нужное положение и воспроизвести необходимое движение речевыми мышцами, но он не сможет плавно перейти от одного движения к другому. Задание на простукивание ритмов будет для него недоступно, так как каждое его звено потребует отдельного импульса. В этом случае больной будет способен произнести отдельные звуки л, н или д, что невозможно для больного с афферентной моторной афазией, но он неспособен переключиться с одного звука на другой. Если такого больного с выраженной афазией Брока (далее называемой «эфферентной моторной афазией для того, чтобы отличить ее от афферентной моторной афазии или кинестетической моторной афазии) попросить произнести, например, слово муха, он произнесет его как «мууа» и не сможет переключиться от м к х. В конце концов он может произнести «мууу ма». Ведущий дефекту такого больного проявляется в виде патологической инертности артику ляторных действий и приводит к невозможности плавного перехода от одного звука к другому. (Теперь будет проведен анализ более сложных форм афазии также, как это было сделано для простых форм, те. для сенсорной и моторной. В клинике отмечаются три более сложные формы афазии амнестическая, или номинативная афазия, транскортикальная афазия и проводниковая афазия. Эти формы афазии требуют пересмотра и уточнения. Что типично для амнестической, или номинативной, афазии В этих случаях больной, который может прекрасно повторять слова и иногда говорит довольно плавно, не в состоянии называть предметы. Он забыл названия предметов идол жен искать названия, которые нормальный человек легко вспоминает. (В классических учебниках неврологии можно прочесть, что этот тип речевого нарушения возникает, как правило, при поражениях, располагающихся в нижних отделах теменной доли коры левого полушария. Считалось, что нижнетеменная область является центром понятий, те. что там содержатся группы нейронов, которые выполняют функцию обозначения предметов. Если имело место поражение этой зоны, то существовавшие обозначения исчезают из памяти, хотя слухи произношение речевых звуков остаются сохранными. Сегодня вряд ли кто нибудь принимает концепцию центра понятий всерьез, т. е. считает, что в человеческом мозге действительно содержатся определенные нейроны, которые сами по себе обеспечивают такую сложную (социальную по происхождению) функцию, как формирование понятий. Для нормального протекания процесса называния необходимо соблюсти по меньшей мере три различных условия. Первое состоит в гностической основе процесса называния. Для того чтобы назвать помидор, надо выделить специфические признаки помидора, которые позволят не спутать его с репой или сливой. Если имеются трудности выделения этих признаков, те. наблюдается зрительно гности Нейропсихология речи ческое нарушение, тоне может быть и правильного называния. Поэтому такой больной будет в затруднении он может назвать мандарин — апельсином, помидором, сливой или картошкой. (...) Фактор нарушения зрительной основы называния описан в классической литературе по неврологии как оптическая или оптико мнестиче ская афазия. В последние годы эта форма была подробно описана Л. С. Цветковой. (Для того чтобы вспомнить слово и назвать предмет, недостаточно просто отчетливо видеть предмет и выделять его существенные признаки. Необходимо еще речевое оформление этого слова. В случаях поражения левой височной доли и при постепенном обратном развитии сенсорной афазии или в случаях, когда зона Вер нике остается сохранной, но поражение затрагивает близлежащие области, развивается афазия другого типа. Больной с поражением второй височной извилины может понимать отдельные слова и схватывать их значение. Однако если ему дать ряд слов, он не сможет правильно воспроизвести его, так как ряд слов не будет удерживаться в его слуховой памяти. Отличительной чертой такой акустической, или номинативной, афазии является то, что подсказка не помогает такому больному. Акустическая структура оказывается настолько размытой в его сознании, что даже подсказка, которая помогает больному со зрительной формой амнестической афазии, оказывается бесполезной для такого больного. Если в основе нарушения припоминания слов лежит зрительное нарушение, то может показаться удивительным, что подсказка помогает больному. Дело в том, что при подсказке врач выделяет те признаки, которые утрачены больным, в то время как больной с акустико номинативной (акустико мнестической) афазией не может использовать подсказку. Неспособность извлечь пользу из подсказки является следствием лежащих в основе дефекта акустико мнестических трудностей и представляет собой важный признак акустико мнестической формы этого дефекта. Рассмотрим последнюю форму амнестической афазии. Это так называемая чистая амнестическая афазия. Она не имеет в своей основе ни зрительного, ни акустического нарушения, а скорее специфические физиологические расстройства височно теменно затылочных отделов мозга. Когда человек хочет назвать предмету него обычно всплывает много альтернатив. Определенный предмет может быть назван прибором, коробкой, сумкой, инструментом, магнитофоном или чем либо еще. Любой предмет включается в целую систему связей. Собака может быть названа пастухом, эрделем, дворняжкой, млекопитающим, домашним животным. Каждое слово имеет множество связей. Для того чтобы правильно назвать предмет, необходимо выбрать одну альтернативу и оттормозить неподходящие. Для того чтобы выбрать слово, необходимо отобрать требуемое слово из множества альтернатив, те. это процесс, для которого требуется селективный уровень деятельности коры головного мозга. Это возможно только в активном состоянии, когда кора работает согласно закону, который Павлов называл законом силы. При поражениях нижних отделов теменной коры ситуация меняется и кора приходит в состояние пониженной возбудимости, другими словами, кора входит в тормозное или фазовое состояние. На этой фазе прекращает действовать закон силы. Может иметь место также частичное тормозное состояние, в котором всевозможные слова, которыми человек пытается обозначить данный Современная оценка основных форм афазии |