Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
Рис. 1. На срезах мозга, проходящих через зрительный бугор, заштрихована зона локализации артериовенозной аневризмы и хирургического вмешательства на ней А — боковая проекция, Б — прямая проекция Нейропсихология речи гемипарез, носящий черты афферентного, нарушения всех видов чувствительности на правой половине тела, возникла правосторонняя гомонимная гемианопсия. На этом фоне развились грубые своеобразные нарушения речи, характер и оценка которых и явились предметом настоящего исследования. Все это давало основание предполагать, что при операции были существенно повреждены как образования подушки левого зрительного бугра, таки его связи с левой височной областью. Нейропсихологическое исследование показало, что на фоне общей психической сохранности у больной возник сложный синдром, в который входило по крайней мере два компонента. Первый был связан с выраженными нарушениями зрительного восприятия, которое при возникшей полной правосторонней гемианопсии теперь осуществлялось только затылочными отделами правого полушария эти нарушения проявлялись в выраженных дефектах зрительного восприятия букв и слов при сохранном восприятии предметных изображений и значительной трудности их словесного обозначения. Они приближались к картине тех изменений, которые были описаны Сперри при рассечении задних отделов мозолистого тела, и будут служить предметом специального сообщения. Второй компонент синдрома проявлялся в своеобразных массивных нарушениях речи. Тщательное нейропсихологическое исследование, проведенное одним из нас, показало, что все основные компоненты кодов языка оставались у больной сохранными. Ее фонематический слух, оставался ненарушенными она без большого труда различала основные фонемы, обнаруживая лишь некоторую неуверенность в дифференцировке близких (коррелирующих) фонем. Больная могла правильно называть показанные ей предметы без поисков их наименования. Чаще всего она понимала значение слови правильно указывала названный предмет. Ее речь была плавной, мелодичной, грамматически правильной, ив ней никогда не проявлялось никаких затруднений в произношении нужных звуков, никаких поисков правильных артикуляций и никаких литеральных парафазий. Несмотря на относительную сохранность всех основных компонентов речи, нарушение которых типично для афазий, речевая деятельность больной была настолько расстроена, что речевое общение с ней было практически невозможным. Основной дефект речевой деятельности больной заключался в ее предельной неустойчивости, в легком проявлении «недослышания» и недопонимания обращенной к ней речи ив легком соскальзывании на бесконтрольно всплывающие побочные связи или замене адекватной речи инертным повторением только что возникших стереотипов. В результате этого речевое общение с больной носило выраженный флуктуирующий характер иногда больная правильно воспринимала обращенную к ней речь и правильно отвечала на нее, иногда же (в течение того же опыта) она оказывалась не в состоянии понять обращенного к ней вопроса и заменяла правильные ответы бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями или инертными стереотипами О речевых нарушениях после операций на левом зрительном бугре 537 Иллюстрируем это несколькими примерами, взятыми из магнитофонных записей проведенных с ней бесед. Мы давно с вами виделись Много Долго мыс вами не виделись Например, улица, например, дома. например, постройка, где работники хранят свою. ой, что же говорю. он. погребок. ну, точнее, здесь Мыс вами встречались давно Нет, две недели тому назад, может быть, даже больше Кто у вас дома У меня никого нет дома, муж на работе, а дочь у свекрови Где муж работает В прокуратуре, следователем А где дочь У родителей мужа (23.12.1974, 5 й день после операции). Как вы себя чувствуете Слышу вас хорошо А как вы себя чувствуете И вижу вас хорошо. А как у вас рука Вижу хорошо. вот только левым глазом. то есть правым глазом. такое впечатление, что будто немного не вижу. Кем выработали Я. я. работала оператором технической конторы. готовила документы. вот, приходит, допустим, вагон, и на него нужно оформить документацию Выбыли когда нибудь на юге Да, была. Расскажите, где выбыли и что вы там видели. Едешь в поезде, затем приезжаешь, допустим, на вокзал. вылезаешь. тебе дают билет. потом едешь в кассу. ой, я не то говорю. потом авто. нет, не авто. там в кассе. ой, в какой кассе У меня все касса, опять билетная группа. да причем билетная группа... Вот я хочу рассказать — и расскажу вам о кассах. все на кассу у меняй день после операции). Приведенные выдержки показывают, насколько неустойчиво протекает у больной процесс речевого общения. Иногда она слышит вопрос, иногда «недослушива ет» его. Иногда она отвечает адекватно, иногда адекватный ответ заменяется бесконтрольно всплывающими ассоциациями или персеверациями, которые больная отлично осознает, но которые не может преодолеть. Аналогичное имеет место при передаче содержания рассказа или предъявляемых больной фраз. Больной читается рассказ Курица и золотые яйца и предлагается передать его содержание. Больная начинает Вот. скворец. забыла историю. а старушка велела рассказать ему (вплетение ситуации, когда врач просит передать содержание рассказа. Я повторю вам рассказ. (Рассказ читается снова) История со старушкой повторилась (вплетение в речь ремарки исследующего о повторении рассказа)... с девочкой. она рассказала ее. забыла Про что был рассказ про курицу Скорее всего, что нет...» Больной предлагается повторить фразы В саду за высоким забором росли яблони и На опушке леса охотник убил волка, после чего ей снова читается рассказ «Курица и золотые яйца и предлагается передать его содержание. Больная начинает: «Тетеревеночек... жил на одном дереве. и вот однажды. тетерев узнал. что тетере веночек. в чем то виноват. и решил проучить его. нет, не знаю (рассказ читается снова. Ну вот. на одном дереве (всплывание следов ранее прочитанной фразы)... еще маленький тетеревеночек... и старший тетерев решил проучить его и т. д. (02.12–27.12.1974). Легко видеть, что в передачу рассказа у больной вплетаются следы как ранее прочитанных фраз, таки бесконтрольно всплывающих ассоциаций, которые сразу же превращаются в инертные стереотипы, делающие правильную передачу рассказа недоступной Нейропсихология речи В резком контрасте столько что описанными нарушениями спонтанной речи и передачи рассказа по слуховым следам стояла полная сохранность речи в тех случаях, когда она опиралась на непосредственное зрительное восприятие. Вот как больная описывает содержание лежащей передней сюжетной картинки. Больной предъявляется картинка Прорубь и предлагается рассказать ее содержание. Она внимательно разглядывает картинку и начинает Вот река. покрытая льдом... И лед почему то начинает трескаться. и мальчик ползет, видимо, хочет спасать... Потом мост. на нем доски. а эти мальчики зовут. почему то кричат, чтобы все стояли на месте, кроме двух...» Когда больной предъявляется вторая картинка — Разбитое окно, в ее речи на мгновение появляются персеверации, которые сразу же преодолеваются, и рассказ снова протекает совершенно адекватно Вот это, значит, каток. То есть, конечно, это совсем не каток. Мальчик. разбитое окошко почему то. а этот спрятался за дерево. а эта. мать или кто это — не пускает в дверь. Видимо, один мальчик другого мальчика. куда то просил пойти. и снежок у него в руках (Та же сохранность речи наблюдается при передаче содержания картины Неравный брак Это. перед свадьбой. Они она. Большая очень разница. Она очень молодая, а он уж очень преклонного возраста. брак, конечно, неравный, разница очень большая и т. д. Легко видеть, что если речевая деятельность, протекающая без зрительной опоры или по слухоречевым следам, резко нарушена, то речевая деятельность, имеющая опору в наглядном восприятии, остается сохранной. Этот факт получает дальнейшее подтверждение в опытах, при которых больной предлагается понять смысл слов, предъявляемых на слухи показать названные изображения, назвать предъявленные изображения и повторить предъявленные слова. Во всех этих случаях, когда речевые процессы протекают под влиянием слухового контроля, речевая деятельность больной оказывается нестойкой, иногда грубо нарушенной. Как мы говорили, больная может легко понимать отдельные слова и указывать на названные изображения. Однако, если такой опыт проводить длительно, у нее начинают возникать значительные колебания, а при истощении появляется отчетливое отчуждение смысла слови больная начинает показывать неправильные картинки, чаще всего персеверативно указывая на ранее предъявлявшееся изображение. Еще большие дефекты возникают, когда больной сразу предъявляется два слова и когда она соответственно должна показать сразу на два изображения. В этих случаях она, как правило, либо удерживает лишь одно слово, показывая вторую картинку неправильно, либо же начинает показывать обе картинки неправильно, чаще всего подпадая под влияние следов ранее предъявленных слов. Нестойкость слухоречевых следов и легкость их нарушения под влиянием инертных стереотипов прежнего опыта выступает здесь с полной очевидностью. Аналогичное происходит ив опытах с называнием предметов. И здесь больная начинает с безошибочного называния, но очень быстро заменяет его персевератив ным воспроизведением одного из ранее произнесенных слов О речевых нарушениях после операций на левом зрительном бугре 539 Оба описанных вида нарушения сохранялись у больной в течение 4–5 недель после операции и лишь затем начали претерпевать обратное развитие. Особенно стойкие и наиболее своеобразные дефекты возникали у больной в опытах с повторением словили фраз, предъявляемых на слух. В этом опыте обнаружилась картина, обычно не встречающаяся при афазии. Больная повторяла слова совершенно неправильно, заменяя предъявляемые слова либо бессмысленными, либо посторонними, контаминированными словами это появлялось обычно после одного двух правильно повторенных слови не поддавалось никакому контролю. Тоже явление сохранялось и при повторении фраз, которые часто замещались совершенно посторонними, бесконтрольно всплывающими высказываниями, характерно, что больная часто не замечала своих ошибок. Вот несколько примеров, иллюстрирующих это явление. Кошка «+» Мама «+» Зубы Окно «—» Забор «—» Правильно Нет Окно — дом. Правильно По моему, правильно!» Простыня — преступление. Лампа — наступление. — мне почему то это приходит в голову Язык. машина. Ручка — дом. Плечо — «повторение»... Палец — наступление. й, что я говорю (Пустыня «—» Крыша — поле. нет, крыша. Поле Правильно Не знаю, 50 на Зубы — пухнет, не то слово Зубы — пустыня. Верблюд — ночи. вы тут про пустыню говорили Кошка — цыплята. Кошка — утки и т. д. (Легко видеть, что возникающие ответы не носят характера активного звукового анализа предъявленного слова, а являются чаще всего бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями и что грубый дефект повторной речи сохраняется даже через 2,5 и даже 3 мес после операции. Приводим несколько типичных примеров. Девочка спит. Наша ворона. Правильно Не знаю. Мальчик ударил собаку. Наша ворона. нет, не так Рыба плавает в пруду. Ворона — варит. газ. Так!» На улице выпал глубокий снег. Среди картошки. я почувствовала, что молоко...» (02.12.1974). Дом горит. Гад дает Правильно Даже не знаю. Мальчик ударил собаку Гад дает букву. Я чувствую, что это не то. Девочка пьет чай. Дни текут быстро. Больной лежит в больнице, и скоро будет операция. Дни проходят быстро, и вырастают деревья. (Мальчик спит, и девочка плачет. Мальчик курит. мальчик плачет. В саду завы iiсоким забором росли яблони. В саду утром нашли гроздь винограда. Правильно? «Кажется, немного не так. (Четырехкратное повторение фразы не дает улучшения.) На опушке леса охотник убил волка. В саду рано утром убили. гроздь винограда». То же В саду рано утром убили маленького тетеревенка и т. д. Легко видеть, что во всех случаях правильное повторение фразы замещается совершенно иным содержанием, хотя общая интонационная структура предложенной фразы сохраняется. Легко также видеть, что этот массивный дефект устойчиво сохраняется в течение всего периода наблюдений. Факты, которые мы изложили, показывают, что операция на левом зрительном бугре, связанная с повреждением задней группы его ядер и связей их с левой ви Нейропсихология речи сочной областью, привела к возникновению синдрома, который с первого взгляда напоминал афазию, но при пристальном анализе обнаруживал совершенно иную, резко отличную от афазии природу расстройств речевой деятельности. Как фонематический слух, таки система артикуляций, плавность речи больной оставались сохранными (в фонематическом слухе отмечались лишь некоторые, относительно стертые нарушения). Однако речевое общение с больной стало почти полностью невозможным. Это было связано стем фактом, что как восприятие речи, таки собственная речь больной стали исключительно неустойчивыми и легко подпадали под влияние бесконтрольно возникающих побочных связей, а в первый период после операции — и под влияние патологически инертных стереотипов. Эти нарушения проявлялись как в спонтанной речи, таки в воспроизведении смысла рассказов, в понимании речи, назывании предметов и особенно отчетливо в повторении слови фраз. Они почти не проявлялись в тех формах речевой деятельности, когда речь опиралась на наглядную зрительную основу (описание сюжетных картинок). Все указанные дефекты претерпевали очень медленное обратное развитие, грубейшие дефекты повторной речи сохранялись в течение всего периода наблюдения. Все это позволило утверждать, что оперативное вмешательство вызвало не нарушение процесса овладения кодами языка, а нестойкость речевой деятельности, выявляющуюся в нарушении процесса торможения бесконтрольно возникающих следов побочных связей и которая в зарубежной литературе часто обозначается как нарушение процесса «фильтрации». Эти нарушения и являются, по видимому, результатом дисфункции глубоких систем (левого зрительного бугра и его связей с левой височной областью. Так как проведенные в последнее время исследования, в частности наблюдения Н. П. Бех теревой и ее сотрудников (1974, 1975 и др, показали, что возбуждения, доходящие до глубинных образований мозга (в том числе до ядер зрительного бугра), могут иметь специфический характер, отражая те системы вербальных кодов, которые вырабатываются речевыми ив частности, теменно височными зонами коры, можно думать, что поражение этих глубинных структур может отразиться на протекании речевых процессов, лишая их избирательности и приводя к легкому возникновению побочных, внесистемных связей. Не исключено, что эти нарушения могут появляться в тех случаях, когда поражение левого зрительного бугра связано с нарушением соответствующих путей, ведущих клевой височной доле. Описанные нарушения следует рассматривать как совершенно особый синдром расстройств речевой деятельности, отличных от афазии. Этот синдром и нуждается в дальнейшем тщательном изучении Р. Якобсон ЛИНГВИСТИЧЕСКИЕ ТИПЫ АФАЗИИ 1 В настоящее время лишь немногие исследователи, работающие в области речевых расстройств, считают роль лингвистики в изучении афазии несущественной. Теперь в самых разных американских и европейских странах многочисленные научные коллективы предпринимают совместные попытки исследования различных проблем, связанных с речевыми нарушениями. В ряде научных центров неврологи, психологи, лингвисты и специалисты других областей знаний проводят совместную работу для описания, изучения, анализа явлений афазии и для получения наиболее точных диагнозов и прогнозов относительно дальнейшего течения болезни. На междисциплинарном симпозиуме по речевым расстройствам, организованном (Лондон, 1963 г, было высказано мнение, что в течение длительного времени лингвистика была неспособна эффективно участвовать вис следовании афазии в связи стем, что развитие структурного анализа в науке о языке представляет собой сравнительно недавнее явление. Однако в настоящее время, которое характеризуется интенсивным развитием такого анализа, лингвисты тоже должны сказать свое слово в области речевых нарушений. Участие лингвистов в такого рода исследованиях оказывается важным для изучения афазии, с одной стороны, и для общей лингвистики — с другой, поскольку очевидно наличие весьма тесных взаимосвязей между проблемами функционирования языка в норме и усвоения языка детьми и проблемами распада языковой способности, иллюстрируемого различными типами афатических нарушений. Становится все более ясным, что подобные нарушения имеют определенный порядок, так сказать, характеризуются особой упорядоченной иерархией расстройств этот порядок существует реально и должен стать предметом научного анализа. Лорд Брейн, организатор упомянутого симпозиума, пошел даже дальше, утверждая, что те же аналитические методы могут быть использованы при изучении психопатической речи, особенно речи больных шизофренией (W. R. Brain, 1964). Лингвистические исследования в этой обширной области только лишь начались, но даже на нынешнем этапе явления шизофрении предоставляют лингвистам возможность уловить определенные фазы и аспекты в процессе течения болезни, которые вполне могли бы остаться незамеченными. В предшествующие периоды развития науки, когда лингвистика играла крайне незначительную роль в изучении речевых расстройству ряда ученых, не являющихся специалистами по лингвистике, появились концепции афазии, в которых, грубо говоря, обнаруживалось полное игнорирование лингвистического аспекта в сфере патологии речи. Подобное намеренное игнорирование этого аспекта представляется недопустимым коль скоро афазия поражает исключительно или пре 1 Jakobson R. Linguistic Types of Aphasia // Jakobson R. Selected Writings. Vol. II (Word and Language). Paris, 1963. Нейропсихология речи имущественно наш язык, то именно в науке о языке нужно искать первое пробное решение вопроса о типах афазии для конкретных случаев речевых расстройств. К сожалению, многие психологи считали, что афазия представлена только одним типом и что во всем разнообразии речевых расстройств нельзя обнаружить ни качественных, ни даже количественных различий. Эта теория находится в вопиющем противоречии со всеми существующими эмпирическими данными об афатических нарушениях. Анализ афазии невозможно ограничить чисто количественными методами. Лингвисты должны уделять и действительно уделяют пристальное внимание статистическим проблемам языка, и изучение языка в количественном аспекте является одним из важных разделов нашей науки. Однако, для того чтобы считать, необходимо знать то, что подвергается счету, было бы бесполезно считать какие либо объекты без предварительного определения качественных характеристик, без классификации подвергаемых счету единиц и категорий. Результаты чисто количественного анализа явлений афазии расходятся с лингвистическими фактами. Все так называемые доказательства, обосновывающие унитарный статус афазии, оказываются весьма поверхностными, поскольку они опираются на некие фиктивные научные понятия и абсолютно игнорируют факты фонологической, морфологической и синтаксической структуры языка. В настоящее время мы располагаем рядом объективных и тщательных описаний многочисленных случаев афазии, касающихся различных сторон языка. Этот материал недвусмысленно свидетельствует о существовании качественно различных, порой даже полярно противоположных типов расстройств. Разумеется, полярность некоторых типов не исключает возможности переходных или смешанных случаев в этом отношении расстройства речи сходны со всеми другими патологическими изменениями личности. Нельзя отрицать, что чисто полярные типы афазии встречаются весьма часто; подобного рода кардинальные дихотомии позволяют нам дать общую классификацию афазических нарушений. Несколько лет назад я имел возможность подробно обсудить одно из подобных нарушений (R. Jakobson, 1971, с. 239). В любом речевом событии существенную роль играют два фактора селекция (выбор) и комбинация (сочетание. Если, например, я намереваюсь сказать нечто о своем отце, я должен сделать сознательный или подсознательный выбор одного из возможных слов father отец, parent родитель, papa папа, dad, daddy папочка далее, если я хочу сказать, что он неважно себя чувствует, я опять таки выбираю один из возможных способов выражения ill больной, sick больной, болезненный испытывающий недомогание, not healthy нездоровый, ailing хворый. Селекции составляют один аспект двустороннего события, а комбинация двух выбранных речевых единиц, дающая предложение father is sick — отец болен», составляет его другой аспект. Единицы, среди которых мы производим селекцию, взаимно связаны друг с другом различными типами и степенями сходства/разли чия, например отношениями сходства, подобия, эквивалентности похожести, аналогии, различных видовых типов, противоположности. В противовес селекции, базирующейся на внутренних (парадигматических) отношениях единиц, комбинация затрагивает внешние отношения единиц по их линейной смежности во всех видах и степенях соседство, близость и отдаленность, подчинение и сочинение Лингвистические типы афазии |