Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
571 3. Самостоятельный рассказ. «Альпинисты выходят очень рано и забираются в горы. Путь. путь лежит высоко, даже только. не только высоко. но. даже. облака стоят низко. а альпинисты даже. выше. Затем для того, чтобы альпинисты. непросто альпинисты одевают ботинки с шипами и. не могу!» Анализ грамматических особенностей речи больного Н. показал наличие следующих видов ошибок) структурная неоформленность предложений: «Это... спросите. Художники богач все равно я буду это. Сколько — три четыре года, все равно (спросите даже через три четыре года содержание этого рассказа, все равно я буду его помнить) пропуск необходимых членов предложения — знаменательных слов) пропуск служебных слови местоимений) ошибки в глагольном и именном полном и неполном согласовании) ошибки в управлении) ошибки в употреблении и образовании глагольных форм) трудности слово и формообразования. Примеры: Пропустил. вратаря — не могу (вместо Вратарь пропустил мяч»), «Спинка стула маленького столика сидел кукла, затем и мишка, Наконец, начальник геолог партии приказал Саше — молодой парень спортсмен и геолог, смотрел горы, Мальчик достает дневник записи. нелитературно» (вместо где записано задание»). Еще отчетливее грамматические трудности больного выявились при выполнении грамматической серии тестов. Тестирование обнаружило ослабление синтагматических связей слова, сокращение разнообразия синтаксических моделей, трудности слово и формообразования, окаменение слова водной из его форм, начальной или наиболее частотной, например прошедшее время у глаголов, распад грамматической парадигмы слова ив связи с этим невозможность осознания грамматических признаков слова. Подробнее мы остановимся только на трудностях формо и словообразования. Больному предлагается образовывать множественное число существительных (в скобках указывается время выполнения задания мотылек — мотыльки (листок — листы (15"), кусок — куски (2"), кружок — кружки (2"), бок — боки (век — отказ, медвежонок — медведь, много медвежонка, много медвежат — отказ. Как видно из примеров, больной использует лишь одну модель образования множественного числа, находит он ее не сразу, но, найдя, строит поэтому образцу формы довольно быстро, часто расширяя сферу действия модели. Если же модель не подходит, больной вновь начинает перебор припоминает различные формы, пока не находит нужную, причем этот перебор замедлен, больному часто не удается припомнить искомую форму, грамматические формы смешиваются с близкими по смыслу словами Нейропсихология речи В тесте на нахождение однокоренных слов также проявляется этаже замедленность, смешение грамматически родственных слов с семантически близкими, окаменение слова в связи с потерей интервербальных грамматических связей слова. Так, больному предлагается подобрать однокоренные словак слову ход. За 3 мин больной придумывает пароход, ход конем, далее следует отказ. Подсказка вспомнить действие, обозначаемое словом с этим корнем, не помогает больному. Но, как только экспериментатор произнес первый слог с безударным о — ха..., больной сразу же закончил «ходить». Такова клиническая картина II варианта передних речевых расстройств аграм матизма, называемого первичным нарушением грамматического структуриро вания. Еще одну, третью, группу составили больные с выраженными нарушениями обеих операций — внутреннего программирования и грамматического структурирования. Сочетание этих нарушений очень типично для передних речевых расстройств из 15 больных с относительной сохранностью моторной стороны речи оно наблюдалось у 7. Однако мы не будем подробно останавливаться на особенностях их речи, поскольку они складывались из описанных выше симптомов. Таким образом, данные нейропсихологического исследования подтверждают нашу гипотезу о том, что операции внутреннего программирования и грамматического структурирования высказываний могут страдать изолированно и вызывать принципиально различные варианты передних афазий. Сопоставительное изучение больных, страдающих эфферентной моторной афазией с выраженным телеграфным стилем, показало, что у них наряду с трудностями актуализации слов, вызванными распадом кинетической организации моторной стороны речи, наблюдается грубое нарушение грамматического структурирования. В тоже время у этих больных может и не быть отчетливых дефектов внутреннего программирования, тонкие же дефекты обычно имеются, по видимому, они связаны с некоторой общей речевой инертностью больных. Этот вывод был сделан на основании того, что описываемым больным приблизительно одинаково трудно выполнять задания I и II серий на программирование (помощь в программировании не оказывает существенного влияния на выполнение заданий. В тоже время анализ спонтанной речи и выполнения грамматической серии тестов обнаруживает грубейший аграмматизм. Исследование аграм матизма этих больных показало, что их ошибки однотипны с ошибками больных с чистым аграмматизмом. Приведем образцы речи больных, страдающих эфферентной моторной афазией с выраженным телеграфным стилем». Больной Цв, (...) 32 лет, шофер, диагноз последствия нарушения мозгового кровообращения (эмболия) в бассейне левой среднемозговой артерии. Диалогическая речь. Э. У вас большая семья? Б. Нет, вот. с мамой. Э. Кем работает ваша мама? Б. Нет, она. пенсия К вопросу о механизмах динамической афазии и аграмматизма 573 Э. У вас большая квартира? Б. Двадцать. одно... Э. В каком районе выживете Б. Ждановская... Э. Выездили в другие города? Б. Да, очень много. Рассказ по сюжетной картинке. «Мальчик... мама. Мальчик принес двойку. Ну, брат ну, велосипеда сестра пишет. ну. ну все. (Э Опишите комнату) Хорошая. ну. стол и все. стул и буфет, ну и все. (Э Почему мальчик получил двойку) Коньки. Самостоятельная речь на заданную тему («Север»). «Ну... якуты. Ну вот. Магадан. Ну вот. зимой мороз вот (рисует цифру Холодно. (Э Какие там животные) Олень, медведь. ну, гуси, это летом, утки, лисы... ну, песцы...». Эти примеры наглядно показывают, что больному одинаково трудны и диалогическая речь, и различные виды монологической речи. Этот факта также то, что в пределах своих возможностей больной последовательно излагает материал, дает нам возможность предполагать, что у данного больного наряду с относительной сохранностью внутреннего программирования грубо страдает актуализация слов (из за моторных дефектов) и грамматическое структурирование. Подробный анализ грамматической стороны речи этого больного и динамики восстановления речи подтвердили это мнение. В тот период, к которому относятся приведенные примеры, состояние грамматических операций можно описать следующим образом хотя в речи больного встречаются отдельные готовые, грамматически правильно построенные фразы, в целом самостоятельное грамматическое оформление высказываний больному недоступно (Мальчик. мама. ну, брат. ну, велосипед). Однако такое асинтаксическое рядоположение слов довольно быстро сменилось построением 2–3 словной фразы с определенной, правда минимальной, грамматикой. Эта грамматика сводилась к противопоставлению глаголов и имени противопоставлению имен субъекта и объекта. Грамматические зависимости выражались прежде всего порядком слов глагол занимает постоянно (за редким исключением) второе место грамматический субъект, обозначающий реального деятеля, всегда ставится на первое место объект — на третье место (если в предложении пропущено подлежащее, дополнение может стоять на первом месте. Кроме порядка слов для выражения объектности служат 2–3 взаимозаменяемых предлога (в, на, к). Употребление косвенных грамматических форм слов для этой цели факультативно. Атрибутивные отношения в этот период выражаются редко, в этом случае определяющее слово ставится за определяемым независимо оттого, выражено оно прилагательным или существительным. Существительные не противопоставляются по падежами даже числам, глаголы не различаются по лицам, числам, видами временам. Приведем образец речи больного с такой грамматикой. Рассказ по серии последовательных картинок. Мама и ребенок гулять. Мальчик играют пески. Мальчик идет в. на. яму. Мальчик идет в лужи. Потом мальчик идет в ящик ящиком. ящике. Мальчик сидит на. ска... скамейка окрашен Нейропсихология речи ная. Потом мальчик идет в на листьи листья. Потом мальчик шел в бочку. Он дег... Он был деготь. Мама бежал в мальчик. Мальчик мылся — нет — мыться к мальчик. Мама мыл в мальчик. Мальчик идет чистый. Мама удивилась — мальчик грязный». Такое состояние грамматики удерживается у больных очень долго, дальнейшие сдвиги являются результатом длительной кропотливой работы больных с педагогом. Этот факт, который мы наблюдали неоднократно, с нашей точки зрения, можно объяснить следующим образом. Построение фраз типа мама мальчик мыть» или мама мыл в мальчик обеспечивается правилами глубинного синтаксиса, правилами внутреннего программирования. Остальные грамматические правила относятся уже к области поверхностного синтаксиса, и их выполнение обеспечивается сохранностью операций грамматического структурирования. То, что эти операции трудно поддаются восстановлению, доказывает, что грамматическое структурирование страдает первично у больных с телеграфным стилем, тогда как внутреннее программирование относительно сохранно. Это положение доказывается и данными выполнения серии грамматических тестов. Все эти тесты оказываются недоступными для описываемых больных. (Итак, нейропсихологический анализ речи больных, страдающих эфферентной моторной афазией с выраженным телеграфным стилем, показал, что у этих больных имеется грубое нарушение грамматического структурирования, которое сопровождается трудностями актуализации слов, связанными с распадом кинетической организации моторной стороны речи. В тоже время у этих больных может не быть грубых дефектов внутреннего программирования, тонкие же дефекты обычно имеются, по видимому, они являются вторичными или сопутствующими де фектами. Этим наблюдением не только подтверждается наша гипотеза о механизме эфферентной афазии и ее отличии от обоих вариантов так называемой динамической афазии, но еще раз доказывается выдвинутое нами положение о том, что нарушение грамматического структурирования нельзя рассматривать как более грубую степень нарушения внутреннего программирования, что обе эти операции могут страдать первично. Кроме этих двух гипотез нами была выдвинута гипотеза об общей природе нарушений грамматического строя речи у II группы исследованных больных и при эфферентной моторной афазии. Проведенный в рамках нейропсихологического исследования анализ аграмматизмов этих больных показал, что ошибки больных однотипны, только при эфферентной моторной афазии чаще встречаются более выраженные формы грамматических расстройств. Последнее легко объяснимо, поскольку вероятность чистого и грубого нарушения очень мала, оно или относительно негрубо выражено, или идет в сочетании с другими дефектами. ОБСУЖДЕНИЕ Обычно нарушения построения связного текста и фразы при динамической афазии, как и аграмматизм при эфферентной моторной афазии, рассматривались как следствие распада предикативной функции внутренней речи (при этом неясно было, чем вызывается разница в проявлениях. Наше исследование позволяет утверж К вопросу о механизмах динамической афазии и аграмматизма 575 дать, что распад внутренней речи (нарушение внутреннего программирования, или глубинного синтаксирования) вызывает лишь трудности построения предварительной психологической схемы связного текста и отдельного высказывания, аграмматизм же является следствием нарушения другой операции речепроизвод ства — грамматического структурирования. В связи с этим уточняется положение о нарушении предикативности при передних формах афазии. Вслед за Л. С. Выготским мы различаем психологический и внешнеречевой (языковой) предикат. По Выготскому, выраженное во внутренней речи сказуемое (психологический предикат) вычленяет признаки из наличного представления. Таким образом, психологическое предицирование является способом структурирования мысленного содержания. Напротив, лингвистическая предикативность предполагает определенную структурность выражения. В лингвистике под предикативностью понимается конституирующий признак предложения, то, что делает словосочетание предложением, а предикатом считается определенная структурная целостность. В процессе высказывания психологическая предикативность должна быть преобразована в языковую предикативность, или, иными словами, психологическая (семантическая) структура должна быть реализована в языковой структуре (структурах) по правилам лексико грамматического развертывания определенного языка. Глубинная психологическая структура несет в свернутом виде содержание, смысловой стержень, логику развертывания различных по объему высказываний от развернутого текста до фразы. Она является исходной точкой речепорож дения и конечной точкой восприятия речи. Отсюда понятно, почему при динамической афазии I варианта страдает и порождение и понимание текстов, требующих сложной перешифровки. Эта глубинная структура обнажается, выносится в непреобразованном (сточки зрения синтаксиса) виде вовне при нарушении грамматического структурирования. При грубом телеграфном стиле мы обнаружили два вида оформления высказываний типа Вот. фронт. и вот. наступление. вот. взрыв. и вот. ничего или типа РО, причем у больных имеется отчетливая тенденция к пропуску глагола или к перемещению его на последнее место. Как известно, структура S—О—Р характерна для различных «неграмматических» языков (например, мимическая речь глухонемых, определенный период в развитии детской речи), о которых исследователи говорят как о языках с психологическим синтаксисом. Нам кажется, что наличие этих двух видов оформления высказывания при телеграфном стиле связано с двумя различными задачами, которые выполняет внутреннее программирование. (С этой точки зрения телеграфный стиль типа вот фронт. и вот наступление есть вынесение вовне результатов первой фазы программирования речи, «телеграфный стиль с противопоставлением субъектов, объектов и действий является лексической реализацией второй фазы внутреннего программирования (грамматическое структурирование по правилам поверхностного синтаксиса определенного языка в обоих случаях отсутствует). В процессе анализа дефектов планирования речи и нарушений грамматического строя речи мы все время обращали внимание на различия обеспечивающих их Нейропсихология речи операций. Однако эти операции имеют и общие черты. И внутреннее программирование, и грамматическое структурирование, как и операция кинетической организации речевого акта, нарушаются при поражении передних отделов доминантного полушария, а как известно, названные отделы представляют морфологическую основу программирования и реализации актов поведения различной степени сложности (Г. И. Поляков, 1966, с. 45). Этот вид функций, по мнению АР. Лурия и Г. И. Полякова, осуществляется на основе сукцессивного синтеза, те. объединения элементов в последовательные, серийно организованные ряды. В свете вышесказанного исследуемые нами речевые операции предстают как различные уровни операций одного типа — программирования и реализации определенных ступеней порождения речи. Указанные операции противостоят операциям, выполняемым задними областями доминантного полушария, которые обеспечивают на основе симультанного синтеза дифференциацию, выбор элементов для реализации программ. Задними отделами осуществляется выбор слови выбор звуков (...). (По видимому, мы можем говорить о передней речевой зоне как о некотором функциональном единстве, имеющем один принцип работы — преобладание сук цессивного синтеза и разделяющемся на уровни, каждому из которых свойственна особая операция — внутреннее программирование, грамматическое структурирование и моторная (кинетическая) организация речевого акта. Проводя этот уровневый подход к нарушениям речи, мы идем вслед за АР. Лу рия, который еще в 1947 г. писало синдромах динамической афазии и эфферентной моторной афазии, что, несмотря на все их различия, они представляют варианты одного типа психофизиологических расстройств (1947, с. Подобный уровневый подход предполагает выявление первично нарушенных речевых операций, их природы и последствий. При этом для некоторых форм афа зий может быть характерно нарушение только одного из уровней — одной операции, а для других — нарушение нескольких уровней, те. нескольких операций. Так, «чистые» динамические афазии I и II вариантов вызываются дефектами одного из уровней порождения речи, а эфферентная моторная афазия — двумя. Этот подход с выделением набора первично нарушенных операций позволяет объяснить родство некоторых афазий и особенности их динамики В. М. Смирнов, АН. Шандурина УЧАСТИЕ ПОДКОРКОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ В ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ РЕЧИ И СХЕМЫ ТЕЛА ИВ МЕХАНИЗМАХ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АСИММЕТРИИ МОЗГА 1 Важнейшим аспектом изучения мозговой организации высших психических функций является раскрытие роли совместной работы полушарий мозга и их функциональной асимметрии. Традиционным приемом исследования данной проблемы служат клинико анатомические сопоставления, устанавливающие корреляции между определенными нарушениями психических функций и локальным поражением одного из полушарий мозга. Такие исследования позволили в свое время сформулировать фундаментальные положения о доминантности левого полушария для ряда важнейших функций (речь, ведущая рука и т. п) (Р. Broca, СВ дальнейшем, однако, были получены свидетельства об отсутствии абсолютной доминантности левого полушария у праворуких и о том, что степень доминантности того или другого полушария может варьировать в отношении различных функций (Л. Р. Лурия, 1962; МС. Лебединский, В. Н. Мясищев, 1966; Б. Г. Ананьев, Функциональная асимметрия рассматривается как важнейшее проявление совместной работы полушарий. Это было убедительно показано в исследованиях с расщепленным мозгом экспериментальных животных, а также больных эпилепсией, у которых рассечение мозговых комиссур производилось с лечебными целями (КМ. Быков, АД. Сперанский, 1924; R. W. Sperry, 1961; M. S. Gawniga, В. М. Мосидзе и др, До недавнего времени свойство доминантности связывалось исключительно скорой больших полушарий. Теперь же появились данные, что функция доминантности полушарий обеспечивается не только корковыми, но и некоторыми подкорковыми ядрами. Эти материалы были получены главным образом в связи с широким применением стереотаксического метода в нейрохирургической практике. Hassier, 1967; D. S. Bell, 1968 и др.). По сравнению с одномоментными стереотаксическими вмешательствами существенными преимуществами обладает способ интрацеребральных долгосрочных («вживленных») электродов, используемый в рамках комплексного метода исследования структурно функциональной и нейрофизиологической организации мозга человека (Н. П. Бехтерева, 1966, В настоящем сообщении анализируются эффекты стереотаксических воздействий, проявляющиеся в изменениях речи и нарушениях схемы тела и имеющие Физиология человека. 1975. Т. 1. № 3. С. 405–409. Нейропсихология речи прямое отношение к проблеме участия глубоких структур в механизмах функциональной асимметрии мозга. Во время стереотаксической операции (нейрохирург АН. Бондарчук) в заранее выбранные подкорковые ядра — структуры мишени (ядра таламуса, стрио паллидума, образования лимбико ретикулярного комплекса и проводящие пути) вводились золотые электроды в виде четырех–шести пучков по шесть электродов в каждом (Н. П. Бехтерева и др, 1967). С окончанием постоперационного периода для уточнения локализации электродов и получения необходимых прогностических данных осуществлялись диагностические электростимуляции биполярными прямоугольными импульсами продолжительностью 1 мс (напряжение 10 Води ночными или в виде серий 8, 25 и 50 имп./с (продолжительность серий 3 с. Вслед за этим проводились лечебные мероприятия в виде анодных электролизисов или лечебных электростимуляций. В ходе указанных воздействий осуществлялся постоянный контроль за динамикой нервных и психических функций, в том числе с помощью методики, предложенной АР. Лурия, и разработанных нами сенсибилизированных тестов. Результаты этих исследований частично представлены в ряде публикаций (В. М. Смирнов, А. Н. Шандурина, Исследования речевых функций проводились у больных с гиперкинезами при электрических воздействиях на 472 участка мозга, расположенных в перечисленных выше подкорковых образованиях. Входе исследований были обнаружены изменения различных сторон речевой деятельности и проанализированы их отношения к исследованным подкорковым образованиям доминантного и субдоминант ного полушарий. В результате сопоставления собственных и литературных данных нами была разработана классификация речевых стереотаксических симптомов (В. М. Смирнов, АН. Шандурина, 1973), в которой выделены две основные группы симптомов 1) изменения имевшихся нарушений речи и 2) появление новых речевых эффектов. Имевшиеся у наших больных нарушения экспрессивной речи, проявлявшиеся дизартрией, дисфазией и изменениями темпа речи, были обусловлены дисфункцией экстрапирамидной, пирамидной или мозжечковой систем. Все стереотакси ческие воздействия, улучшавшие деятельность названных систем, способствовали уменьшению перечисленных речевых нарушений в редких случаях такие воздействия усиливали имеющиеся речевые симптомы. Ко второй группе были отнесены все изменения речи, которые не имели отношение к наличной речевой патологии и возникали в прямой связи со стереотакси ческим воздействием. Симптомы второй группы в зависимости от различия механизмов их реализации были разделены натри подгруппы 1) нарушение артикуляции и фонации; 2) дисфазические проявления 3) изменения речевой активности) Мы ограничимся здесь рассмотрением роли глубоких образований мозга в системной организации речевой деятельности, в том числе с учетом значения функциональной асимметрии мозга. Прежде всего необходимо оговорить, что не следует ставить знака равенства между локализацией патологического синдрома Участие подкорковых образований в церебральной организации речи и схемы тела» |