Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
563 составляют артикулярную (кинетическую) схему слова. Наряду с нарушением речевой моторики у больных с эфферентной моторной афазией нередко наблюдаются трудности грамматического построения фраз АР. Лурия выдвинул гипотезу, что механизмом аграмматизма является распад внутренней речи. Важно подчеркнуть, что АР. Лурия видит принципиальное сходство механизма этого дефекта с механизмом эфферентных моторных трудностей и механизмом расстройств движения при поражении премоторной зоны все эти нарушения вызываются распадом внутренней сукцессивной, те. последовательной во времени, схемы выполнения соответствующего действия (АР. Лурия, Динамическая афазия, по АР. Лурия, возникает при поражении передних отделов доминантного полушария — несколько впереди и выше зоны Брока. Проявляется эта форма афазии в нарушении спонтанной фразовой речи при относительной сохранности сенсорных и моторных компонентов речевого акта (АР. Лурия, 1947, 1963, 1969). АР. Лурия предполагает, что механизмом динамической афазии является также распад внутренней речи, функцией которой является создание предварительной внутренней схемы высказывания. (Вслед за Л. С. Выготским А. Р. Лурия понимает внутреннюю речь как ту сокращенную речевую схему, которая предшествует речевому акту и дает возможность его дальнейшего развертывания (АР. Лурия, 1947, с. 77).) Как показали АР. Лурия и Л. С. Цветкова, такое понимание механизма динамической афазии позволяет объяснить как трудности в устной экспрессивной речи этих больных, связанные с нарушением построения внутренней схемы текста и линейных схем отдельных фраз, таки дефекты восприятия речи, обусловленные трудностями свертывания воспринимаемого текста во внутреннюю схему (АР. Лурия, Л. С. Цветкова, 1968; Л. С. Цветкова, 1969 и др.). Однако обратим внимание на тот факт, что распадом внутренней речи объясняются различные нарушения как трудности предварительного планирования фразы и текста при динамической афазии, таки аграмматизм при эфферентной моторной афазии. Эту разницу в проявлениях нельзя объяснить степенью нарушения внутренней речи, в литературе описаны и грубые и легкие формы динамической афазии как с аграмматизмом, таки без него. Более того, на основе литературных данных можно предположить, что грамматические трудности при динамической афазии — явление факультативное. В связи с этим перед нами встают следующие вопросы) каково различие в механизмах динамической афазии и эфферентной моторной афазии, а также ив явлениях аграмматизма; 2) закономерны ли дефекты грамматического строя речи при динамической афазии и как они соотносятся с аграмматизмом при эфферентной моторной афазии. Поскольку, по предположению АР. Лурия, дефекты построения текста и аграм матизм вызываются распадом внутренней речи, мы, очевидно, должны рассмотреть существующие точки зрения на место и функции внутренней речи в процессе производства речевого высказывания. В понимании внутренней речи современные советские психологи следуют за Л. С. Выготским. Они рассматривают внутреннюю речь как производное от внеш Нейропсихология речи ней речи образование, характеризующееся своей свернутостью, редуцированно стью фонетики, предикативностью, преобладанием смысла над значением, особым агглютинативным синтаксисом. Помимо этих общепризнанных характеристик внутренней речи для нас в трактовке внутренней речи Выготским было особенно важно, что он выступает против понимания внутренней речи как всей внутренней стороны речевого процесса. За такое понимание он критикует Джексона и Хэда, указывая на то, что внутренняя речь не есть все то, что предшествует фонации, она представляет собой только один, но, правда, центральный компонент внутренней стороны речи. Наиболее подробно эта мысль развивается Выготским в его книге Мышление и речь, где он пишет Попытаемся окинуть единым взглядом ток чему мы были приведены в его результате. Речевое мышление предстало нам как сложное динамическое целое, в котором отношение между мыслью и словом обнаружилось как движение, через целый ряд внутренних планов, как переход от одного плана к другому. Мы вели наш анализ от самого внешнего плана к самому внутреннему. В живой драме речевого мышления движение идет обратным путем — от мотива, порождающего какую либо мысль, к оформлению самой мысли, к опосредствованию ее во внутреннем слове, затем — в значении внешних слови, наконец, в словах (с. 380–381). В соответствии с этой точкой зрения схема речепорождения такова: мотив—мысль—внутренняя речь—семантический план—внешняя речь. При переходе от этапа к этапу осуществляются следующие операции объективация мотива в мыслите. оформление мысли — создание свернутой схемы высказывания, опосредованной внутренней речью, семантическое развертывание, переход от синтаксиса значений к словесному синтаксису (грамматическое структурирование) внешнее оречевление (см. ниже). Представление Л. С. Выготского о структурных планах речевого мышления схематически можно изобразить следующим образом: Схема речепорождения К вопросу о механизмах динамической афазии и аграмматизма 565 Знаменательно, что современные модели речепорождения во многом приближаются к тому пониманию строения речемыслительного процесса, которое было выдвинуто Л. С. Выготским еще в 1914 г. Такими принципиально важными точками сближения являются как идея об особом внутреннем или глубинном коде, так и прежде всего идея о двух синтаксисах — психологическом и внешнем. (Это понимание процесса порождения речи, связанное с новым прочтением концепции Л. С. Выготского, широко известно сейчас, когда уже опубликованы многие работы, отстаивающие эту точку зрения. (...) Когда эта гипотеза о строении механизма порождения речи только начинала утверждаться, мы предположили, что исходя из нее можно объяснить механизмы динамической афазии и эфферентной моторной афазии. Нами был выдвинут следующий ряд гипотез) существуют два принципиально различных варианта так называемой динамической афазии I вариант называется нарушением создания глубинной схемы высказывания (внутреннего программирования II вариант связан с нарушением грамматического структурирования, те. оформления высказывания по правилам поверхностного синтаксиса) оба этих варианта отличаются от эфферентной моторной афазии, механизмом которой является распад моторной (кинетической) организации речевого акта, часто дополняемого нарушением грамматического структурирования) аграмматизм при II варианте динамической афазии и при эфферентной моторной афазии имеет общую природу — нарушение грамматического струк турирования. Кроме того, мы предположили, что если нам удастся доказать правомерность выдвинутых гипотез, это будет также и доказательством психологической реальности той концепции порождения речи, исходя из которой выдвинуты наши ги потезы. Для проверки правомерности предложенных гипотез мы избрали два подхода) нейропсихологический и 2) лингвостатистический. В данной статье мы ограничимся изложением лишь первого из них (о втором см. Т. В. Рябова, 1970; Т. В. Ря бова, АС. Штерн, Методика нейропсихологического исследования состояла из следующих компонентов) общее (стандартное) нейропсихологическое обследование больных по методике АР. Лурия, целью которого была констатация наличия динамической афазии, и 2) специальное исследование внутреннего программирования и грамматического структурирования. Для исследования внутреннего программирования нами на основе предложенных АР. Лурия и Л. С. Цветковой приемов были разработаны две серии тестов, первая из которых направлена на анализ программирования целостных текстов, а другая на анализ программирования отдельных фраз — предложений. Основной принцип обеих серий — сопоставление выполнения заданий, враз ной мере требующих от больного самостоятельности в построении программы высказывания. В I серию входили следующие задания) диалогическая речь (вопросами собеседника больной освобождается от необходимости сверхфразового планирования Нейропсихология речи) составление рассказа по серии последовательных картинок (схема рассказа максимально опосредована внешними опорами) рассказ по жанровой картине (опосредован лишь кульминационный момент, необходимо домысливание событий дои после него) и более сложный вариант рассказ по картине, изображающей пейзаж) пересказ (в зависимости от сюжетной сложности текста этот вид заданий может быть разным по трудности) рассказ на заданную тему (самостоятельное программирование). Аналогично строилась II серия тестов. Здесь больной должен был построить отдельную фразу на основе картинки действия. Тесты идут в порядке увеличения требований к самостоятельности программирования фраз) составление предложения по картинке с помощью вопросов) составление предложения с помощью выделения элементов картинки, соответствующих членам предложения) составление предложений при помощи наглядной схемы членов предложения, где каждый член предложения обозначен особым знаком) составление предложений с помощью опорных меток (метод фишек) самостоятельное составление предложений по картинке. Исследование грамматического структурирования состояло из 1) анализа спонтанной речи и 2) анализа выполнения серии грамматических тестов. В эту серию входили) составление предложений из слов в начальной форме) вставка пропущенных знаменательных и служебных слов) повторение предложений) образование форм слова) образование или поиск однокоренных слов) определение грамматических признаков. По указанной методике было исследовано 20 больных с передними речевыми нарушениями. У 15 из них моторные трудности были минимальны. Эти больные были отнесены нами к больным с динамической афазией для всех них было характерно наличие нарушений спонтанной фразовой речи при относительной сохранности моторных и сенсорных компонентов речи. У 5 больных была эфферентная моторная афазия с аграмматизмом. В результате исследования выяснилось, что больных, традиционно относимых к больным с динамической афазией, можно разделить на несколько принципиально различных групп. Первую группу составили больные, у которых мы наблюдали, во первых, трудности в выполнении I или I и II серий на программирование и, во вторых, отсутствие аграмматизма в спонтанной речи и правильное, хотя и несколько дезавтома тизированное, выполнение грамматических тестов. Эту группу, для которой характерно выраженное нарушение внутреннего программирования и практически К вопросу о механизмах динамической афазии и аграмматизма 567 сохранное грамматическое структурирование, мы выделили как собственно динамическую афазию. Всего нами наблюдалось 7 больных этой группы — 4 больных с легкими нарушениями и 3 — с тяжелыми. В случае легкого нарушения дефекты речи проявляются только при выполнении серии тестов на программирование. Для таких больных доступны диалогическая речь и рассказы по серии картинок. Но уже в рассказах по сюжетной картине и особенно по пейзажной выявляются тенденции к замене самостоятельного развертывания сюжета перечисляющим описанием деталей картины. Затруднен и пересказ текстов со сложной сюжетной линией, однако максимально речевые дефекты проявляются в самостоятельной монологической речи. Больные жалуются, что им ничего не приходит в голову, что они не могут заранее продумать рассказ в уме, что речевой процесс не течет у них плавно и потому они устают от речи. Приведем в качестве примера рассказ одного больного этой группы на тему «Альпинисты». Больной Тим., 33 лет, техник, диагноз последствия черепно мозговой травмы лобно теменно височной области левого полушария. «Альпинисты это такие люди, которые — ну, как надо сказать правильно, — которые покоряют горы (больной улыбается, радуясь, что вспомнил соответствующее выражение. Все. Ну, они влезают на. они поднимаются на гору на какую то вершину, поднимаются в общем. А что же еще (Рассказ до этой паузы занял 10 мин, в нем в сущности два содержательных предложения, причем второе перефразирует первое. Трудность в создании замысла осознается самим больным как только замысел появляется, рассказ некоторое время течет плавно, как только он исчерпывается вновь пауза.) «Я не знаю, что рассказывать. Как они доехали из Москвы до Памира Потом расставили палатку у подножья, потом одеваются. (Далее следует ряд малосвязанных между собой предложений) А там, смотря какие горы, можно и пешком залезать... Влезли на гору и спустились вниз, ну что еще Альпинисты перед выходом, ну, в общем, перед выходом. сначала они тренируются, потом. затем одевают — как называется это — они в общем. ну, если они сразу в горах, то одеваются, а если снизу... (В конце этого отрывка обращает на себя внимание незаконченность предложения и разрыв внутри предыдущего предложения — неправильная смена ракурсов сначала они тренируются, потом. затем одевают».) Как только больному задается вопрос, дающий замысел высказывания, больной обнаруживает возможность продолжить рассказ, показывает наличие достаточных знаний поэтому вопросу. (Итак, для монологической речи этих больных характерны трудности развертывания повествования, проявляющиеся в уменьшении объема высказываний, в наличии пауз как внутри, таки особенно на границах предложений, нарушении связности повествования (разрывы изложения, отсутствие начальных и конечных смыкающих элементов. Наряду с этим нарушением построения текста как сверх фразового единства наблюдаются и некоторые трудности в построении отдельных фраз, проявляющиеся в паузах, повторах, незавершенности некоторых фраз. Однако эти трудности выражены достаточно слабо, так что во II серии тестов, направленной на анализ программирования отдельных высказываний, они не проявля Нейропсихология речи ются, поскольку составление предложений по картинке — сравнительно простая проба. Лишь больные с более грубым нарушением внутреннего программирования обнаруживают трудности в выполнении обеих серий тестов на программирование. Так, из I серии тестов им доступна только диалогическая речь, причем ответы больных очень лаконичны и нередко даже просто являются повторением вопроса собеседника (так называемой эхолалией). Во II серии тестов выявляется, что эти больные не могут самостоятельно составить законченное предложение по картинке, но делают это с помощью вопросов экспериментатора или при использовании схем. В частности, с помощью метода фишек (когда экспериментатор задает на нескольких примерах модель ответа и фиксирует эту модель наглядной схемой — фишками) становится возможным составление фраз по отдельным картинками даже составление рассказов по серии последовательных картинок (тест I серии. При этом выявляется, что в таких рассказах нет переходов, объединяющих фразы, составленные по отдельным картинкам, что свидетельствует о наличии трудностей построения сверхфразовых единству этих больных. Приведем образцы речи больного этой группы. Больной Прот., 60 лет, с незаконченным средним образованием, в прошлом работник НКВД, в звании капитана, затем кладовщик, диагноз последствия нарушения кровообращения ишемического характера в зоне васкуляризации корково подкорковых ветвей левой передней мозговой артерии. Диалогическая речь — первая беседа больного с экспериментатором. Э. Здравствуйте. Б. Здрас... Э. Как вы себя чувствуете? Б. Хорошо (стереотипный и неточный ответ, больной не не хочет, а не может ответить иначе). Э. Головане болит? Б. Болит. (пауза). Э. На что еще жалуетесь? Б. Наречь. Пропала речь. (пауза). Э. Что вычитаете (Больной до этого читали таки не отложил газету.) Б. Не знаю, что читаю (стереотипный ответ, отчасти повторяющий конструкцию вопроса). Э. Как у вас с чтением? Б. С чтением. с чтен... с чтением. (развернутая фраза недоступна). Э. Вы можете читать? Б. Могу. Э. И можете рассказать, что прочитали? Б. Могу (два последних ответа ложны, но так ему сказать проще). Э. Расскажите. Б. ...(молчит). Итак, уже в диалогической речи, минимально требующей программирования высказываний, заметны трудности больного. Полностью они проявляются в зада К вопросу о механизмах динамической афазии и аграмматизма 569 ниях на монологическую речь — она абсолютно недоступна больной не может выполнить самостоятельно даже простейшее задание — составление предложений по картинке действия, но выполняет его с помощью вопросов экспериментатора и при использовании схем. Составление предложений по картинке «действия». а) самостоятельное составление: «Газеты и журналы. покупатель. продавщица. Большевик. «Большевик» (вместо Мужчина покупает в киоске газету»); б) составление предложений по вопросам: Э. Кто это? Б. Мужчина. Э. Что делает мужчина? Б. Покупает. Э. Что покупает мужчина? Б. Журнал «Большевик»; в) составление предложений с помощью метода фишек: Мальчик... рисует. домик. Девочка. кормит. петуха. Девочка. наливает. молоко. Приведенные примеры хорошо иллюстрируют не только неразвернутость речи больного, ее аспонтанность, но и дефекты построения предложений. Они проявляются не в аграмматизмах типа нарушения согласования, управления, оформления личных глагольных форм и т. п. — такого рода ошибок больной не делает, а в незаконченности предложений и даже в полной неоформленности высказывания как целостной единицы. Хотя внешне такие нецельно оформленные высказывания напоминают речь больных с аграмматизмом при эфферентной моторной афазии, вид нарушений в обоих случаях различен, что хорошо обнаруживает метод фишек: у больных с аграмматизмом при использовании этого приема ошибки сохраняются, ау описываемых больных исчезают. Уже из приведенных образцов речи видно, что у описываемой группы больных грамматические операции относительно сохранны. Это доказывается также и данными грамматической серии тестов. Больным доступно формо и словообразование, вставка предлогов, вставка слов в нужной форме и т. п. Все эти тесты выполняются, правда, замедленно, дезавтоматизированно, иногда с ошибками по типу замены нужной формы более привычной (частотной) формой. Так, в тесте, где нужно было вставить 25 предлогов, больной Прот. ошибочно вставил только три предлога. Типичная ошибка такова в тексте через 30 минут все были. реке читает были у реки. Поскольку ни одной ошибки по типу действительного аграм матизма сделано не было, мы сочли возможным говорить о первичной практической сохранности грамматического структурирования у больных этой группы. Таким образом, для этой (первой) группы больных с чистой динамической афазией характерно выраженное нарушение внутреннего программирования высказываний при относительной сохранности грамматического структурирования. Эти данные о динамической афазии находятся в соответствии с наблюдениями А. Р. Лурия и Л. С. Цветковой. Однако в отличие от указанных авторов мы нашли Нейропсихология речи что грамматическая сторона речи у больных с чистой динамической афазией может быть практически сохранна, ее тонкие дефекты могут быть объяснены вторичными нарушениями. Перейдем к описанию второй группы больных. У больных этой группы мы наблюдали противоположную картину. Проведение I и II серий показало отсутствие резких изменений в выполнении заданий в зависимости оттого, насколько задание требует самостоятельного построения программы высказывания. В тоже время анализ как спонтанной речи, таки выполнения грамматической серии тестов выявил грубый аграмматизм. Мы интерпретировали эти данные как свидетельство грубого нарушения грамматического структурирования и некоторой дисфункции внутреннего программирования и обозначили эту группу больных как больных с чистым аграмматизмом (синтаксическая афазия. Только у одного больного из обследованных нами эта форма наблюдалась в чистом виде, причем аграмматизм у него был не очень грубый. Приведем образцы речи этого больного. Больной Н, 42 лет, кандидат мед. наук, диагноз последствия нарушения мозгового кровообращения, речевое расстройство, парез правых конечностей. Диалогическая речь. Э. Расскажите о своем заболевании. Б. Эмболия. часто э э. часто... Э. Распространенная болезнь, да? Б. Да да, распространенная болезнь. Ну только я э э ну два раза э э два раза взяв Хосту вернулся... Э. В Хосту вернулись? Б. Только вернулся. Э. Из Хосты или в Хосту? Б. Из Хост... из Хосты из Хосту и э и только начал заниматься наукой и э э. эмболия мозга. Э. И тогда же начались речевые нарушения? Б. Да. Яне. я э э я понимаю, я очень. не могу сказать. Э. В чем заключаются ваши речевые трудности? Б. Глаголы.Э. Ну, а какие ошибки в речи вы у себя замечаете? Б. По моему, я э э не замечаю я э главное говорю э только этак, чтобы поняли и э только. Э. А что составляет основную трудность? Б. Именно глаголы вот. Это главное. Э. А когда уже глагол найден, тогда уже все остальное легко? Б. Э э пойдет по маслу. Пересказ текста. Текст: Наверное, каждый видел, как на юге мальчишки скачут под струями теплой воды, которые разбрызгивают поливальные машины. У мальчишек на севере иная страсть: здесь ходят роторы, расчищая снежные заносы, и мальчишки купаются в снегу... Пересказ: Наверное, мальчишки на юге. На юге мальчишки. мальчишки любят, брызжет вода, а в Магадане мальчишки. снег падают К вопросу о механизмах динамической афазии и аграмматизма |