Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
623 ких. Во вторых, в большинстве случаев они не коррелируют ни со стороной поражения мозга, ни с наличием речевых расстройств и довольно часто проявляются независимо от последних. Далее, нарушения письма у леворуких не обнаруживают прямой зависимости от степени выраженности леворукости. Леворукие больные, которые все двигательные операции выполняют левой рукой, как правило, не обнаруживают существенных отклонений в характере письма по сравнению с особенностями их проявления у праворуких. В тоже время у переученных леворуких, пишущих правой рукой, такие отклонения проявляются достаточно отчетливо, свидетельствуя о том, что нарушения письма у этого контингента больных характеризуются рядом отличительных особенностей, не укладывающихся в рамки традиционных представ лений. Одна из таких особенностей состоит в своеобразном характере ошибок, наблюдаемых при локальных поражениях головного мозга у переученных леворуких. В отличие от праворуких, у которых максимальное количество ошибок письма связано с недостаточностью фонематического или артикуляторного анализа согласных звуков, у данного контингента леворуких могут наблюдаться избирательные нарушения восприятия и написания гласных звуков, произнесение которых связано с меньшей опорой на корковые кинестетические сигналы, по сравнению с согласными звуками. Больные, у которых такие нарушения имели место, могли писать лиса — как «лсо», «лисо», леса или лесу собаки — «сабка», «сабика», «собуки»; кусты каста и т. д. Нарушения написания гласных звуков могут носить монолатеральный характер, проявляясь при письме только одной, обычно правой, рукой. Одна из таких больных левой рукой писала Я скоро поеду домой, а правой — Я скар паду домой, левой — На улице хорошая погода, а правой — На улце хоршя погда» и т. д. Избирательное нарушение написания гласных звуков при письме правой рукой может быть объяснено тем, что, как указывалось выше, произнесение этих звуков в меньшей степени опирается на корковые кинестетические сигналы и является менее осознаваемым по сравнению с согласными звуками. Письмо левой рукой переводило процесс написания слов на уровень осознанных произвольных действий и, таким образом, обеспечивало коррекцию этих расстройств. Диссоциированный характер нарушений письма в левой и правой руке встречается у переученных леворуких значительно чаще, чему праворуких. Различия в проявлении мануальной асимметрии в процессах письма у этих групп больных носят не только количественный характер. Самым существенным из качественных различий является, пожалуй, то, что у леворуких все виды нарушений письма (а не только ошибки написания гласных звуков) более отчетливо выступают при письме правой, а не левой рукой. Монолатеральный характер проявления этих нарушений приводит к тому, что письмо одних и тех же слов правой рукой у одного итого же леворукого может различаться не в меньшей степени, чем письмо право руких с поражениями левого и правого полушария. Так, одна из таких больных словопроизводство левой рукой пишет правильно, а правой — «кноизв нодсква»; другая больная левой рукой пишет устроили Нейропсихология речи экскурсию в Пскова правой — «сптроили экикурсию в Пспков»; третий — левой рукой пишет машина, а правой — «машинина» и т. д. Механизмы, лежащие в основе реверсии мануальной асимметрии в процессах письма у переученных леворуких, нуждаются в специальном изучении. Возможно, что эта реверсия в какой то степени связана с большей выраженностью у них фактора произвольности письма, который, как указывалось выше, более успешно реализуется в левой, чем в правой руке. Однако самым характерными наиболее известным проявлением функциональной мануальной асимметрии в процессах письма является многократно описанный в литературе феномен зеркального письма. Практически во всех случаях, где этот феномен имел место, отмечалось поражение левого полушария мозга. Имеются данные о том, что и Леонардо да Винчи, который оставил тысячи страниц, исписанных зеркально, в последние годы жизни имел поражение левого полушария, в результате которого у него развился паралич правой руки. Необычность зеркального письма состоит в том, что, как правило, оно оказывается противоположно направленным по отношению к обычному письму и осуществляется справа налево. Согласно данным литературы, это объясняется зеркальным представительством зрительных образов в соответствующих центрах левого и правого полушарий, приводящим к тому, что при поражении левой половины мозга больной начинает копировать обратное изображение образа, представленного в правом полушарии, в результате чего и возникает тенденция писать справа налево (Эрроп, Особенно характерно зеркальное письмо для детей. Ломброзе (1903) также объясняет это тем, что в детском возрасте образы букв формируются в левом и — противоположно — в правом полушарии, а затем они воспроизводятся согласно тому, как они представлены в мозге. По некоторым данным, зеркальное письмо является отражением врожденной аномалии у леворуких детей, свидетельствующей о наличии мануально церебрального конфликта (Геддес, Зеркальное письмо у детей характеризуется рядом отличительных особенностей по сравнению сего проявлением у взрослых. В детском возрасте зеркальное письмо далеко не всегда выступает как проявление очагового поражения мозга. Оно достаточно часто обнаруживается у практически здоровых детей, у большинства из которых, однако, отмечаются признаки перинатальной патологии. Зеркальное письмо у детей может наблюдаться не только у леворуких, но и у праворуких, у большинства из которых в анамнезе отмечалась тенденция к предпочтению левой руки. Для зеркального письма у детей, в отличие от взрослых, нехарактерна мо нолатеральность. Оно обычно в равной степени проявляется при письме как левой, таки правой рукой. Зеркальное письмо у детей не обнаруживает прямой зависимости от направления движений руки. Оно может иметь место при направлении письма как справа налево, таки слева направо. В ряде случаев имеет место реверсия направления, при которой зеркальность возникает только при письме слева направо, и не имеет места при письме справа налево Письмо у переученных левшей. Зеркальное письмо у детей носит стойкий характер. Оно в равной степени проявляется как при списывании с образца, таки при его отсроченном воспроизведении последам памяти. Таким образом, нарушения письма, также как и устной речи, являются надежным индикатором особенностей функциональной асимметрии мозга. Сравнительный анализ нарушений письма у детей и взрослых свидетельствует о том, что формирование как мануально церебральных, таки межполушарных взаимоотношений происходит входе онтогенетического развития. Отрицательное влияние на формирование этих взаимоотношений оказывает насильственное переучивание ведущей руки Т. В. Тимофеева, АД. Владимиров МЕЖПОЛУШАРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ НАРУШЕНИЙ ЧТЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЯМИ ТЕМЕННО ЗАТЫЛОЧНЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА 1 Поражение теменно затылочных отделов головного мозга человека приводит к нарушениям различных видов зрительного восприятия, в том числе и к первичной алексии (АР. Лурия, 1969; Л. С. Цветкова, 1972). Эти расстройства чтения могут быть различной степени выраженности от легких форм нарушений, которые выступают лишь при целенаправленном исследовании в сенсибилизированных условиях, до полного распада. В ряде случаев нарушения чтения выступают в синдроме односторонней пространственной агнозии, проявляясь в невнимании к части текста, расположенной в контралатеральной очагу поражения половине зрения (Е. П. Коки др.). Большинство авторов считает, что феномен зрительного игнорирования при чтении, как и при других формах зрительной перцепции, значительно чаше наблюдается при поражении теменно височно затылочной области субдоминантного полушария у правшей, что объясняется ведущей ролью правого полушария в организации зрительного пространственного гнозиса (Б. Г. Ананьев, 1960; Н. Несаеn, 1969; R. W. Sperry, 1968). С другой стороны, меньшая частота случаев игнорирования правой половины зрительного поля при поражении доминантного левого полушария у правшей объясняется, по видимому, афазическими нарушениями, которые «маскируют» этот дефект (O. L. Zangztill, 1962 и др. Независимо от наличия речевых нарушений у левополушарных больных с указанной локализацией патологического процесса зрительно пространственные нарушения в виде игнорирования информации в правом поле зрения, в том числе буквенной, обнаруживаются при нейропсихологическом исследовании. Для уточнения механизма этих нарушений большую помощь может оказать метод регистрации движений глаз. Анализ данных, полученных этим методом, показал, что если у здоровых испытуемых чтение хорошо организовано и испытуемому на чтение, например, четырех слов требовалось всего пять фиксаций, то у больных с оптической агнозией и умеренно выраженными явлениями алексии число фиксаций в процессе чтения текста оказывалось резко увеличенным наблюдалось большое число повторных фиксаций одних и тех же знаков и элементов слов. На чтение одной строки приходилось до 18 фиксаций, причем большая часть их располагалась вначале ив конце строки. Ив других случаях оптической агнозии наблюдались аналогичные закономерности (Б. А. Карпов и др, 1975). При выраженной алексии сканирование, т. е. последовательный просмотр текста, вообще отсутствовало попытки опозна 1 Нейропсихологический анализ межполушарной асимметрии мозга / Отв. ред. ЕД. Хомская. М Наука. С. 174–179. Межполушарные различия нарушений чтения у больных с поражениями... 627 ния текста сводились к фиксации отдельных букв. У больных с алексией, в отличие от здоровых испытуемых, амплитуды скачков глаз были снижены, что свидетельствует о различии величины операциональных полей зрения, те. тех областей, в которых осуществляется опознание морфем в течение одной фиксации. В указанных исследованиях авторы проводили и количественный анализ продолжительности фиксаций при чтении, показавший, что у больных с поражением задних отделов больших полушарий преобладают продолжительные фиксации (0,4 си больше, а в норме подавляющее большинство фиксаций не превышает 0,32 с. У больных с поражениями теменно затылочных отделов мозга — с явлениями зрительной агнозии без алексии или с алексией и слабовыраженной агнозией средняя продолжительность фиксации была выше, чем в норме. Наибольшее увеличение ее отмечалось при выраженной алексии (0,693 с. Эти данные позволили авторам сделать вывод, что больные с явлениями оптической алексии длительно фиксируют каждую букву, а не сканируют текст. Иными словами, у них нарушена динамическая сукцессивная организация процесса чтения. Важно отметить, что у таких больных опознание изображений характеризуется, по сравнению со здоровыми испытуемыми, сокращением продолжительности фиксаций, а процесс чтения, особенно у больных с алексией, — возрастанием продолжительности фиксаций. Величина скачков и продолжительность отдельных фиксаций связывается со способностью к вероятностному прогнозированию текста (АН. Карпова, Б. А. Карпов, 1974). Принято считать, что буквы, в отличие от элементов сложных изображений, опознаются на основе эталонов, сформировавшихся в процессе обучения (В. Д. Глезер, А. А. Невская, 1964). По видимому, значительная часть времени длительных фиксаций у больных с алексией затрачивается на поиск этих эталонов. Можно думать, что в синдроме зрительной агнозии переплетаются и оптические и оптико моторные нарушения, что и ведет к нарушению психофизиологического механизма чтения. Чтение как особая форма речевой деятельности характеризуется четким программированием маршрута движений глаз, четкой связью перцептивной и глазодвигательной активности. Если при рассматривании предметных изображений испытуемый относительно произвольно выбирает зоны интереса тестового изображения, как правило наиболее информативные участки (А. Л. Ярбус, 1965), тов процессе чтения последовательность движений глаз задана изначально. В связи с этим чтение представляет собой хорошую модель для изучения пространственных и поэтапных (последовательных) характеристик движений глаз как в норме, так и у больных с локальными поражениями головного мозга. Целью настоящего исследования был анализ различий глазодвигательных характеристик в процессе чтения текста рассказа у больных с поражением теменно затылочных отделов правого и левого полушарий мозга. По результатам нейропсихологического исследования были отобраны трое больных со значительными нарушениями чтения в виде невнимания к отдельным фрагментам текста, выступающими на фоне других зрительно перцептивных трудностей. Больной Ш, 61 год, образование высшее — с глиомой теменно височно затылочных отделов правого полушария больная Ф, 44 года, образование среднее — с парасагит Нейропсихология речи тальной менингеомой средней трети верхнего сагиттального синуса, больше слева, и больной Слет, образование высшее — с астроцитомой заднетеменно затылочных отделов левого полушария, располагающейся ближе к средней линии. Топиче ский диагноз уточнялся данными клинических методов исследования. Все больные были правшами, без признаков левшества в роду. Поданным офтальмологических исследований, острота зрения была не ниже 0,8; поля зрения относительно сохранны. Грубые речевые расстройства, поданным нейропсихологического исследования, отсутствовали. МЕТОДИКА У больных регистрировались движения глаз методом электроокулографии (ЭОГ) во время чтения текста рассказа Л. Н. Толстого Галка и голуби (рис. 1, А. Все редине текста был введен промежуток, чтобы спровоцировать игнорирование одной из половин текста, а также для удобства клинического анализа. Испытуемым предлагалось прочитать рассказ вслух, пересказать его и сформировать обобщающую характеристику рассказа (мораль. Речь больного протоколировалась. Анализировалась зависимость между нарушениями чтения текста и особенностями движений глаз. Для этого подсчитывалось количество слов, прочитанных в правой ив левой части текста. За единицу подсчета принимались как целые слова, таки части слов, разделенные средним пустым промежутком. Левая половина содержала 29, а правая — 30 единиц подсчета (слов, частей слов. На основании такого распределения вычислялся коэффициент игнорирования в правой или в левой половине текста в процентах к общему числу элементов в правом и левом столбцах текста. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Здоровые испытуемые при чтении текста, разделенного на два столбца, не испытывают никаких затруднений. Траектория движений глаз представляет собой последовательное перемещение фиксаций вдоль всей строки (рис. 1, Б. Соответственно пересказ и определение морали рассказа не представляет никаких трудностей. У больных обнаруживалась иная картина. Во всех случаях чтение было нарушено. При этому больного Ш. почти полностью отсутствовали поисковые движения глаз в левой половине зрительного поля (рис. 1, В. Он практически полностью игнорировал левую часть текста, читая лишь обрывки фраз из левого столбца. Ряд слов прочитывался неверно (по типу угадывающего чтения). Выписка из протокола. Чтение Голуби. Что голуби хорошо летели. в голубятню. Что она такое. Пустили ее, но галка завыла. по галочьи. Тогда ее голуби стали. клевать. Полетела назад к. гнались. оттого, что тоже. прогнали». Перескажите рассказ. О птичьих причудах Да. Яне знаю, что там было. Все запутано свыше всякой нужды. Какая мораль у этого рассказа О птицах, только все непонятно кто куда зачем Здесь и далее речь экспериментатора выделена курсивом Межполушарные различия нарушений чтения у больных с поражениями... 629 Из протокола видно, что, правильный пересказ невозможен, адекватная обобщающая характеристика отсутствует. Движения глазу этого больного четко коррелируют с характером чтения почти все точки фиксации расположены на правой половине текста. Коэффициент игнорирования в правой половине — 16,6, в левой. В данном случае можно говорить о нарушении чтения в результате четкого левостороннего игнорирования контралатерального очага поражения поля зрения. У больной Ф. трудности в чтении были связаны с полным игнорированием правой половины текста. Чтение ограничивалось отдельными словами, расположенными в левой части текста, прочитывались из левого столбца только те слова, которые находились ближе к разделяющему промежутку (рис. 1, Д). Выписка из протокола. Чтение Галка. уви... удивилась. что выбелилась... подумать. пусты. пусти. пустили. га. по галочьи. пуга... берут. белка. Вы поняли, о чем рассказ Галка там Расскажите Не могу. не учла Какая мораль рассказа «Нет...». Грубые нарушения чтения у этой больной привели к полной невозможности осмысления и непосредственного воспроизведения текста. При записи движений глаз было видно, что все точки фиксации сосредоточены в левой части поля зрения, ближе к центру. Начало каждой строки взглядом не фиксируется (рис. 1, Д). Коэффициент игнорирования правой части текста оказался равен 100%, а левой — 65,5%. В данном случае можно говорить о билатеральном игнорировании полном правостороннем ив меньшей степени — левостороннем. По видимому, это связано как с воздействием срединно расположенного опухолевого процесса в левом полушарии на симметричные отделы правого полушария, таки сего влиянием на глубинные структуры неспецифической активирующей системы мозга. При изолированном поражении левого полушария у больного С. также выявились элементы билатерального игнорирования, но выражавшиеся в меньшей степени и проявлявшиеся в стойком невнимании к началами концам строк. Отсутствующие слова домысливались больным или угадывались, если больной прочитывал часть слова. Выписка из протокола. Чтение Галка и голуби. Галка увидела, что. кормят. Выбе лилась и влетела в голубятню. Подумали сперва, что она голубь, и пустили ее. Но галка закричала по галочьи, тогда ее и прогнали. Галка полетела, но галки испугались белого и. тоже прогнали». Перескажите рассказ. Галка полетела к кормушке, а когда наелась, то стала смотреть по сторонам, полетела, закричала, увидев белое, и ее все прогнали». Какова мораль прочитанного Вами рассказа Не показывайте птицам белого и разного цвета — это их пугает». Из протокола видно, что, несмотря на трудность в чтении, основная информативная часть рассказа больным воспринимается. Возможен пересказ, однако он имеет неадекватный характер из за нарушений восприятия текста. Выделение обобщающей характеристики рассказа также было неверным Нейропсихология речи При регистрации движений глаз вовремя чтения было видно, что заглавие рассказа больной прочитал правильно, о чем свидетельствовали вербальный отчет. При чтении первой строки поисковые движения глаз были ограничены пустым промежутком, разделяющим столбцы текста. Далее этот разрыв не мешал чтению и нарушения траектории движений глаз наблюдались только в начальных и конечных участках строк (рис. 1, Г. Коэффициент игнорирования в правой половине текста равнялся 36,7, а в левой — Билатеральный характер игнорирования с преобладанием коэффициента игнорирования в правой половине текста, по видимому, был связан с расположением опухолевого процесса в непосредственной близости к средней линии, наличием отека, распространяющегося и на симметричные отделы правого полушария. Однако тенденция к билатеральному игнорированию элементов зрительного материала прослеживалась практически у всех других исследованных нами больных спора жением указанных отделов левого полушария. В то время как у больных с поражением правого полушария снижение (отсутствие) поисковых движений глаз отмечалось только в левой половине зрительного поля. Это, по видимому, было обусловлено тем, что у левополушарных больных наряду с дезинтеграцией оптических, глазодвигательных и проприоцептивных функций, аспонтанностью взора и снижением активности зрительного внимания отмечались также нарушения узнавания символических образов (букв, имелся дефект зрительно вербального сукцессивного последовательного синтеза (на уровне слова или фразы. Иногда, когда больные не осознавали своего дефекта (больная Ф, их чтение принимало конфабулирующий характер. |