Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
639 Патологические нарушения работы рубро спинального уровня проявляются прежде всего в расстройствах по линии тонуса — дистониях. Общеизвестное явление децеребрационной ригидности, возникающее у млекопитающих при перерез ке мозгового ствола ниже уровня красных ядер и сводящееся к исчезновению функциональной субординации и к застыванию тонуса мышц на некоей стационарной формуле (различной у разных видов животных, обусловливается выпадением функций именно этого уровня. У человека, как уже сказано, дисфункция уровня А дает амиостатический симптомокомплекс; в тяжелых случаях она может давать явления резкой общей гипертонии, каталепсии, восковой гибкости (flexi bilitax сегеа). Дрожательный паралич Паркинсона есть сводка целого ряда явлений нарушения в описываемом уровне, по преимуществу явлений гипердинамики в связи с утратой регуляции сверху. Расстройства распределения и приспособительной реактивности мышечного тонуса очень часто сопровождают нарушения в других, вышележащих уровнях, но всегда свидетельствуют о втягивании в болезненный процесс рубро спинального уровня — абсолютного монополиста по тонусу во всей центральной нервной системе. Здесь могут иметь место как гипо , таки гипертонические синдромы, и чаще всего синдромы не столько количественного сдвига тонуса в ту или другую сторону, сколько нарушений его рефлекторной, приспособительной регуляции. (Следующим характерным проявлением дисфункции уровня А являются тре моры, а именно обе наиболее типические разновидности треморов, фигурирующих в семиотике нервных болезней. Показателем гиперфункции эффектов уровня А является упоминавшийся уже тремор покоя, неотъемлемая черта паркинсонизма частый, но неторопливый (8–10 Гц, — ритм, любопытным образом совпадающий с аритмом Бергера), ритмичный, монотонный, запечатлевающийся на циклографических снимках в виде идеально правильной синусоиды. Этот тремор может постигать и голову, и дистальные звенья всех конечностей. Вовремя выполнения произвольных движений он либо скрадывается, стушевывается на их фоне, либо же ив самом деле затихает. Гипофункция рубро спинального уровня проявляется в виде значительно более интересного феномена интенционного тремора. Вовремя покоя больного этот тремор, в противоположность предыдущей форме, отсутствует но, достаточно больному начать какое либо движение или даже только намереваться начать его — намерение, как тотчас же пораженная конечность впадает в состояние неправильных, суетливых, непослушных колебаний. Чем больше старается пациент затормозить свой тремор, тем сильнее он разгорается. (СУБКОРТИКАЛЬНЫЕ УРОВНИ ПОСТРОЕНИЯ Уровень синергии и штампов, или таламо паллидарный уровень — В Следующий кверху по иерархическому порядку уровень построения есть уровень синергии и штампов, иначе — таламо паллидарный уровень, обозначаемый нами буквой В. (Анатомический субстрат уровня синергии у высших млекопитающих и человека две пары самых крупных в головном мозгу подкорковых ядер зрительные Нейропсихология произвольных движений и действий бугры (talami optici) в качестве афферентационных центров и бледные тела (globi pallidi, pallidum) — в качестве эффекторных. В зрительные бугры сходятся вторые, считая от периферии тела, невроны всей проприоцептивной чувствительности и всей экстероцептивной тангорецепторики. Сензорные пути телерецепторов обоняния, слуха и зрения нив древнем, нив новом филогенезе не имели прямого отношения к этому образованию. (Характеристическая ведущая афферентация таламо паллидарного уровня есть, как и для предыдущего уровня, по преимуществу проприорецепторика, но уже содержащая совершенно другие компоненты и имеющая иной стиль, нежели проприо рецепторика уровня А. Во первых, судя по характерным для уровня В движениям, здесь преобладает новая, суставно угловая, геометрическая проприорецепторика скоростей и положений, к которой присоединяется еще обширный комплекс общей экстероцептивной чувствительности как протопатической (рецепции давления, глубинного осязания, таки эпикритической (дифференцированные осязательные рецепции прикосновения, укола, трения, болевая, вибрационная и температурная чувствительность, с присущими этим рецепциям точными местными знаками»). Во вторых, все эти рецепции, как чисто проприоцептивные, таки восполняющие их экстероцептивные осязательные, ведут в этом уровне построение, зашифровку и коррекцию движения, уже подвергшись предварительно значительной центральной переработке и синтезу, намного более сложному и дифференцированному, чем примитивный синтез рубро спинального уровня. Ощутимых связей с вестибулярной системой у описываемого уровня не имеется. Если какой нибудь из сензорных синтезов, управляющих координацией различных уровней центральной нервной системы у человека, можно с полным правом назвать проприоцептивным, то это именно рассматриваемый синтез таламо паллидарного уровня. Если обобщить всю характерную для описываемого уровня афферентацию, то это окажется афферетпация собственного тела, проприоцепто рика. (За таламо паллидарной системой, уже довольно давно и хорошо изученной, числятся три важнейших координационных качества, отличающих ее от других кинетических систем человеческого организма. Первое из них есть приспособленность уровня В к обширным мышечным синер гиям, те. способность вести высокослаженные движения всего тела, вовлекающие в согласованную работу многие десятки мышц. Очаговые поражения этой системы, как thalamus, таки, влекут за собой характерные диссинергии, т. е. выпадение подобных ансамблевых движений, с суррогатной, викарной заменой их скованными, принужденными, неловкими движениями, наблюдаемыми, например, у паркинсоников. (Уже было указано, что непослушность и трудная управляемость кинематических цепей бурно возрастает с увеличением количества степеней свободы цепи, т. е, в частности, с увеличением числа входящих в нее сочленений, вследствие того что при этом очень интенсивно возрастают и усложняются реактивные силы, сбивающие движение цепи. Имея в своем распоряжении быструю (с минимальным числом синаптических задержек) и полную афферентную сигнализацию обо всех динамических явлениях на периферии тела, таламо паллидарный уровень имеет О построении движений 641 все возможности к своевременному парированию этих сил и к превращению кинематической цепи в управляемую систему. Огромные осложнения, привносимые реактивными силами во всякое движение, позволяют высказать в виде общего утверждения, что трудно не управление зараз тридцатью мышцами, а трудно управление зараз тремя сочленениями одной цепи. Понятно, что уровень синергии, всегда будучи в состоянии на ходу решать более трудную часть задачи — преодоление реактивных сил и симультанное управление многозвенными маятниками конечностей, попутно уже с легкостью разрешает и более простую часть той же задачи — управление десятками протагонистов, антагонистов и синергетов. Второе координационное качество, характеризующее стиль работы уровня Весть способность столь же стройно и налаженно вести движение во времени, обеспечивать правильные чередования движений всех конечностей при локомоциях, объединять в общем ритме, соблюдаемом с точностью до миллисекунд, движения многозвенных маятников конечностей, имеющих очень многообразные и сложные спектры собственных частот колебаний, и т. д. Это качество стоит, очевидно, в самом тесном родстве с первым. (Наконец, третье свойство рассматриваемого уровня, заслуживающее упоминания это очень ярко бросающаяся в глаза наклонность его к штампам, к чеканной повторяемости движений, все равно ритмических или однократных, но похожих друг на друга, как две монеты. И это хорошо известное неврологам свойство пытались объяснять какими то особыми (впрочем, еще вполне гипотетичными) качествами как эффектора, тогда как фактически и здесь дело обстоит совершенно иначе. (При всем исключительном совершенстве афферентаций и богатстве координационных возможностей уровня синергии он сохранил у человека очень мало самостоятельных, ведущихся на нем движений. На первом месте среди них следует поставить триаду движения выразительной мимики, пантомимы и пластики, т. е. совокупность не символических, а непосредственно эмоциональных движений лица, конечностей и всего тела. В очень большой мере сюда относятся далее движения хореографические — не столько западного, локомоторного, сколько восточного, пластического танца. В целом двигательный акт танца строится выше рассматриваемого уровня, как и все вообще движения с экзогенным ритмом. Уровень синергии при его бедных связях с телерецепторикой не приспособлен к использованию ни зрительного, ни слухового контроля и управления. Почти не выходя за пределы характеризуемого уровня, протекают многие из движений вольной бесснарядовой гимнастики наклоны корпуса, изгибы, откидывания тела, разнообразные пластико ритмические движения. Наконец, сюда же отойдет группа полунепроизвольных движений — потягивания всем телом, расправ ления членов, движения ласкания (объятия, поцелуи и т. п, привычных монотонно машинальных движений и т. п. Все движения этого рода плавны, гармоничны, обладают грацией, даже у неграциозных людей. Если они ритмичны и повторны, то уже не по примитивной формуле синусоиды (как в уровне А, а поболее замысловатыми разнообразным штампам. (В патологических случаях резко различные между собой картины возникают) при гипофункции (или выпадении) и 2) при гиперфункции данного уровня Нейропсихология произвольных движений и действий обусловливаемой, как правило, выпадением верхнего экстрапирамидного этажа и осуществляемой им регуляции функций таламо паллидарного уровня. Выпадение уровня В дает симптомокомплекс паркинсонизма, складывающийся из выключения отправлений самого уровня синергии и из снятия его контроля над уровнем А, впадающим вследствие этого в состояние перевозбуждения (гипердинамии). При этом синдроме исчезают или резко убывают все те моторные проявления, которые представляют собой и самостоятельные, и фоновые двигательные отправления уровня В. За счет выпадения триады получаются амимия, скованность позы, скудость жестов, отсутствие выразительных движений подтверждая теоретические воззрения Джеймса и Ланге, беднеет в связи с этими субъективная эмоциональная жизнь больного. Резко уменьшается количество автоматизмов. Выпадение фоновых синергий дает себя знать в деавтоматизации как ходьбы, таки всевозможных предметных навыков исчезновение упоминавшихся уже специфических для этого уровня механизмов ритмизирующей перешифровки, в свою очередь, разрушает многие автоматизированные акты и, кроме того, способствует развитию пер севераций, о которых будет сказано дальше. Растормаживание нижележащего уровня А приводит при этом к развитию общей ригидной гипертонии и треморов покоя. Для каждого уровня построения характерны свои особые виды персевераций, т. е. невозможности по произволу прекратить раз начатое движение или ритмический процесс, изменить принятую позу и т. д. На уровне А такие персеверации обнаруживают себя в виде восковой, каталептоидной гибкости, застывания позы и т. д. На уровне синергии персеверации характернее всего проявляются в виде ослабления пусковых и останавливающих механизмов — тех самых начальных и концевых «реле», о которых выше уже была речь. В результате получается резкий паралич инициативы, затруднительность начать идти, не меньшая трудность остановиться, если уже пошел, и т. д. Если такого больного толкнуть назад или вбок, он пойдет задом или боком, испытывая большие затруднения, чтобы остановиться (так называемая ретропульсия и латеропульсия). Патологическая гиперфункция уровня синергии сказывается в возникновении разнообразных гиперкинезов, избыточных синергий и синкинезий (под последними мы будем подразумевать совместные движения бесполезного, патологического характера. На первый план выступают непроизвольные рудиментарные движения, например совокупность движений так называемого атетозного синдрома Ферстера: фиксации, обхватывающие движения, хваточно держательные жесты, реактивно выразительные движения без цели и смысла, движения типа ползания и лазания. Вся совокупность нарушений этой группы заслуживает названия гипер кинетической диссинергии. Возникающая в результате тех или иных растормаживающих болезненных процессов гиперфункция уровня В как бы распахивает двери филогенетического зверинца, глубоко затаенного в норме. И тогда из глубин моторики вылезают уродливые, гротескные фоны без фигур и передних планов, без смысла и адекватности: всяческие торзионные спазмы, обломки древних движений, атетозы, хореи, непроизвольные рычания и вскрикивания — психомоторные химеры, безумие аффекто рики. О построении движений 643 КОРТИКАЛЬНЫЕ УРОВНИ ПОСТРОЕНИЯ Пирамидно стриальный уровень пространственного поля С Уровень пространственного поля, как мы его называем по его наиболее характерной черте, — он же пирамидно стриальный уровень С, — представляет собой очень сложный и, по видимому, далеко не вдруг оформившийся объект. Насколько сейчас можно судить, это, скорее всего, не один, а нечто вроде двух раздельных уровней, один из которых в какой то мере подчинен другому. (Уровень С резко отличается от предыдущего уровня синергии как по ведущей афферентации, таки по смысловому содержанию свойственных ему движений и целому ряду их внешних характеристик. Ведущая афферентация этого уровня есть синтетическое пространственное поле.(...) Афферентации позы, реактивной динамики, угловых скоростей звеньев и систем тела представляют собой синтезы первичных проприо и тангорецептивных ощущений, обросшие отметками местных знаков и упорядоченные в какой то единой для всякого тела системе координат. Значительно более синтетична, обобщена и, главное, объективирована афферентация уровня пространственного поля СВ ее состав мощной струей вливается кортикальная слагающая, — правда, пока еще в виде самых периферийных полей коры, ее входных и выходных ворот, по выражению Монакова. Ее первичные сензорные станции в коре больших полушарий таковы зрительные поля (area striata, 17 и 18 по Бродману), осязательно проприоцептивные (заднецентральная извилина по Бродману), видимо, в какой то мере слуховые и вестибулярные. Наконец, к афферентационным субстратам этого уровня принадлежит и кора полушарий нового мозжечка (neocerebelli). Итак, тангоре цепторика фигурирует в составе синтетической уровневой афферентации уже второй раз, участвуя перед этим в образовании сензорного синтеза уровня синергии. Здесь она появляется сильно преображенной, пройдя в зрительных буграх сложную предварительную переработку и отсев и включив в свой маршрут еще один добавочный неврон. Этот сензорный полусырой материал неразрывно срастается со следами, сохраненными памятью и изо всей переименованной совокупности индивидуально и прижизненно конструируется нерасчленимый синтез пространственного поля — образования, хорошо известного психологам в процессах упорядоченного восприятия, но гораздо менее знакомого неврофизиологам в роли ведущей эффекторно координационной формации. (Пространственное поле уровня Сне есть ни ощущение, ни их сумма. Пока оно формируется, в нем участвуют и зрительные ощущения, и глазодвигательные ощущения, связанные с аккомодацией и стереоскопическим зрением, и осязательные ощущения сих местными знаками, и проприоцепторика всего тела, возглавленная вестибулярными ощущениями тяготения и ускорения, и, несомненно, бесчисленные осколки с других рецепторных систем. (Самый замечательный по резкому отличию от афферентации предыдущего уровня признак пространственного поля — это его объективированность. Оформившееся пространственное поле полностью соотнесено к внешнему миру и освобождено от той неотрывной связи с собственным телом, которая так сковывает и обесценивает пространственный синтез уровня синергии. (...) Нейропсихология произвольных движений и действий Следующими важнейшими свойствами пространственного поля являются его метричностъ и геометричность. Оно включает в себя точную и взыскательную оценку протяжений, размеров и форм, входящих в качестве существенных признаков также ив движения, выполняемые на этом уровне это область точности и меткости (Движения уровня пространственного поля имеют прежде всего ясно выраженный целевой характер они ведут откуда то, куда то и зачем то. Эти движения экст равертированы, обращены на внешний мир вне меньшей степени, чем движения уровня синергии, интравертированы. Движения уровня Снесут, давят, тянут, берут, рвут, перебрасывают. Соответственно с этим они имеют начало и конец, приступи достижение, замах и бросок или удар. Движения в пространственном поле всегда по своей сути переместительны, если их внешнее оформление иногда по необходимости и циклично в силу устройства наших конечностей (ходьба, бег, то по своей смысловой структуре описываемые движения также апериодичны, как и само пространство, в котором они текут. Переместительное движение по самой своей сути предполагает прилаживание к условиям того внешнего пространства, в котором оно протекает. Эта приспособи тельностъ к пространству, владение пространством есть третья характерная черта движений рассматриваемого уровня, совершенно чуждая нижележащим уровням построения. Она проявляется в двух планах или оттенках, намечающих грань между обоими упоминавшимися подуровнями. В нижнем (стриальном) подуровне она проявляется как приспособительность походу процесса. В уровне синергии, например, заканчивается и оформляется в детстве сложнейший синергетический концерт ходьбы, но ходьбы, так сказать, холостой, или абстрактной. Стриальный подуровень адаптирует этот акт к рельефу и консистенции дороги, к уклонам, закруглениям, скользким местам, к бесчисленным мелким коллизиям, о которых босая нога могла бы многое рассказать обутой. (...) В верхнем подуровне Стаже приспособительность к внешнему пространству становится тоньше и специализи рованнее, приобретая более выраженный целевой или финальный характер, и превращается в проекцию движения на его конечную точку во внешнем пространстве, с установкой неточность или меткость. Этот подуровень в очень большой мере индифферентен к траекториям, способу и характеру выполнения промежуточных этапов перемещения, полностью перенося коррекционное ударение в конечный пункт, в который, как в фокус, должны собраться всевозможные (и фактически встречающиеся при повторениях в силу вариативности) траектории данного движения. (Остановимся вкратце на явлениях дисфункции рассматриваемого уровня. Если нарушения на рубро спинальном уровне А заслуживали названия дистопий, нарушения в таламо паллидарном уровне В — названия диссинергий, то дисфункции уровня С хорошо объединяются под именем дистаксий или атаксий, те. того, что в просторечии принято называть нарушениями координации. Все известные в клинике виды атаксий связаны с поражениями афферентации именно описываемого уровня. Таковы вестибулярная и мозжечковая атаксии такова, по сути, и та бетическая атаксия, хотя она осложняется, как указывалось выше, еще дистоническими нарушениями в уровне А. Все эти виды атаксий не затрагивают уровня О построении движений |