Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
699 у больных с поражениями лобных долей мозга (особенно при массивном поражении лобных долей или грубом лобном синдроме). Возможно нарушение механизмов реализации мотивов при сохранной в целом структуре мотивов, те. нарушение последующих этапов движения от мотива к поведению целей и задач. Варианты такой патологии мотивационной сферы уже описывались в литературе. Нарушения мотивационных структур в своеобразной форме встречаются и при поражениях глубинных структур мозга. Здесь личностные нарушения выступают в первую очередь в виде неустойчивости мотивационных образований, лабильности мотивов и желаний таких больных. Особый случай нарушения механизмов реализации мотивов — это истощаемые больные с поражениями энергетического блока мозга. Яркие примеры такой патологии видны у больных с поражениями стволовых структур мозга. В целом, если говорить в понятиях трех блоков мозга, то личностные нарушения, по видимому, наиболее отчетливы при поражениях блока программирования и энергетического блока, те. при поражениях передних (лобных) иглу бинных срединных отделов мозга. При нарушениях первого типа на передний план выступают расстройства произвольных компонентов личности, речевого контроля и самоконтроля, нарушения критики это и выступает личностными компонентами, характеризующими патологию такого типа. Нарушения же второго типа — иные, сопровождающиеся эмоциональной патологией, они также дают расстройства личности. В заключение АР. Лурия сказал, что вопрос об отношении нейропсихологии к проблеме личности является очень сложным, однако крайне актуальным в научном отношении. Его решения требует саморазвитие и нейропсихологии, и общей психологии АР. Лурия, ЕД. Хомская НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ МЕДИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ 1 Несмотря на нее разнообразие клинических картин, которые возникают при локальных поражениях конвекситальных отделов мозга, одна черта остается общей для всех этих случаев поражения различных участков мозга (разве только за исключением массивных поражений префронтальных отделов мозга) всегда приводят к нарушению отдельных частных систем (чувствительным, двигательным, речевым или интеллектуальным расстройствами никогда не ведут к общему расстройству сознания больного. Как правило, больные с локальными поражениями конвекситальных отделов мозга не могут хорошо воспринимать ту или иную (мо дально специфическую) информацию, с трудом сохраняют и перерабатывают ее, не могут обеспечить четкую организацию произвольных движений, но никогда не теряют ориентировку вместе и времени, не проявляют дефектов в сохранении следов своего прошлого и не теряют единства своей собственной личности. Возникает естественный вопрос какие же мозговые механизмы отвечают за сохранение ориентировки человека в действительности, эмоциональный тон его поведения, обеспечивают бодрственное состояние и возможность отбирать из окружающей среды наиболее существенные элементы информации Какие системы мозга необходимы для обеспечения избирательной, селективной переработки информации, того, что составляет основу бодрственного сознания При поражении каких участков мозга у больного нарушается память на текущие события, перестают сохраняться эмоциональные переживания, теряется адекватная установка вместе и времени и распадается устойчивое и избирательное отношение к себе самому и окружающей действительности? Для того чтобы ответить на этот вопрос, одного лишь исследования конвекси тальных отделов мозговой коры недостаточно, и становится необходимым переход к новой области — изучению соотношения корковых структур, расположенных на конвекситальной поверхности мозга, с глубже лежащими отделами большого мозга, с глубокими отделами мозгового ствола и с теми, более древними, отделами больших полушарий, которые расположены в медиальных отделах мозга и которые, по всем данным, несут совершенно иную функцию в обеспечении поведения человека. Иначе говоря, принцип горизонтального изучения кортикальных структур должен быть заменен иным принципом — вертикального изучения аппаратов головного мозга и их взаимоотношений. Такой подход является едва лине наиболее типичным в неврологии последних двух десятилетий. (...) 1 Лурия АР, Хомская ЕД. Глубинные структуры мозга (анатомия, физиология и патология Вт. Под ред. Н. П. Бехтеревой. М Наука, 1969. Т. 1. С. 85–90. Нейропсихологические симптомы поражения медиальных отделов больших полушарий 701 Неврологов, которые ищут мозговой субстрат непосредственной (текущей) памяти и непрерывности сознания, недаром привлекают образование верхнего ствола и связанных с ним медиальных отделов старой и древней коры. Именно эти отделы (...) проявляют особенно тесную связь с образованиями ретикулярной формации, поражение которой естественно снижает тонус коры и приводит к тому, что состояние бодрствования нарушается некоторые из этих отделов коры имеют специфическое древнее строение, которое обеспечивает работу нервной ткани не по закону все или ничего, характерному для высших корковых образований, а по принципу градуальных изменений, наступающих по мере поступления импульсов из внешней и внутренней среды именно эти образования и оказываются наиболее приспособленными для изменения общих тонических состояний мозговой коры, для сохранения следов кратковременной (текущей) памяти и для регуляции избирательности психических процессов, столь необходимых для обеспечения нормальной ориентировки субъекта в окружающей действи тельности. Вот почему внимание неврологов, пытающихся найти те разделы мозга, которые наиболее необходимы для обеспечения бодрственного сознания, обращается к патологии глубоких структур и медиальных отделов больших полушарий. (Нейропсихологический анализ показывает, что больные с поражением медиальных отделов больших полушарий никогда не проявляют тех дефектов в гнози се и праксисе, речи и мышлении, которые характерны для больных с локальными поражениями конвекситальных отделов больших полушарий. У этих больных мы никогда не наблюдали нарушений в получении, переработке и сохранении информации, которые носили бы модально специфический характер (зрительный или слуховой, кожный или кинестетический. Мы никогда не наблюдали у них и тех нарушений в пирамидной организации произвольных движений, которые возникали при поражениях сенсомоторных или премоторных отделов коры (двигательные расстройства могли носить здесь характер нарушения тонуса и общей акинезии, существенно отличающихся от хорошо известных нарушений двигательной сферы, характерных для очаговых поражений конвекситаль ных отделов мозга даже у наиболее тяжелых больных с поражением медиальных отделов мозга мы не видели нарушений праксиса, сколько нибудь приближающихся к классическим формам апраксий. Наконец, мы никогда не наблюдали в этих случаях тех речевых расстройств, которые сколько нибудь напоминали бы варианты афазических дефектов, хорошо изученных при очаговых поражениях речевых зон мозговой коры. Клиническая картина, наблюдаемая при поражении медиальных отделов мозга и их связей с диэнцефальными образованиями, была существенно иной. Она еще в очень недостаточной степени изучена нейропсихологическими исследованиями, и то описание, которое мы сейчас можем дать, по необходимости носит еще в высокой степени предварительный характер. Первым компонентом клинической картины, возникающей при поражениях медиальных отделов мозга, являются нарушения эмоциональной сферы. Они могут колебаться от состояния тревоги, страхов и резкой эмоциональной неустойчивости, отчетливо проявляющейся при поражениях внутренних отделов височной об Нейропсихология эмоционально личностной сферы ласти, до эмоционального безразличия и эйфории, общей расторможенности и импульсивности, характерных для поражений медиальных отделов лобных долей. Они хорошо описаны в психиатрической литературе (Л. С. Шмарьян, 1949 и др.), и мы не будем останавливаться на них детально. Второй симптом этих поражений заключается в колеблющихся состояниях активности, которые иногда принимают характер колеблющихся состояний бодрство вания. Нейропсихологические исследования, проводимые на этих больных, дают убедительные признаки того, что тонус их коры перестает быть устойчивым в разные дни, а иногда ив разные часы эти больные могут давать совершенно различные по качеству решения предлагаемых им задач иногда они выполняют их хорошо, приближаясь в этом отношении к нормальным испытуемым, иногда дают грубые ошибки и резко снижают продуктивность своей деятельности. Характерно, что этико лебания в успешности решения задач выступают особенно отчетливо в тех видах деятельности, которые выполняются в течение длительного времени (воспроизведение ритмов, ряда слов, рассказов, корректурные пробы, длительное сосчитыва ние), и не проявляют никаких признаков модальной специфичности, выступая в сензорных и двигательных, речевых и неречевых, зрительных и слуховых пробах. Иногда уже такого факта колебаний в успешности выполнения заданий, говорящего о колеблющемся тонусе коры, бывает достаточно, чтобы высказать предположение о том, что патологический очаг располагается в пределах глубоких срединных структур мозга. Третьим и, пожалуй, наиболее существенным симптомом поражений как глубоких структур мозга, таки медиальных образований является неустойчивая ориентировка в окружающем, которая в случаях наиболее массивных поражений может принять форму грубых нарушений ориентировки вместе и времени. Проявления этого симптома многообразны. В случаях наиболее стерто протекающих поражений эти нарушения могут принимать характер пароксизмального (временного) нарушения ориентировки и тех особых состояний сознания, при которых больной на короткий срок может потерять отчетливую ориентировку в окружающем, причем в дальнейшем не сохраняет воспоминаний об этом состоянии. Такие явления, как возникновение различных автоматизмов, при котором больной внезапно начинает выполнять какие либо автоматические действия, затем полностью выпадающие из памяти, могут относиться к описываемому нами явлению. В случаях массивных поражений этих отделов мозга нарушение ориентировки вместе и времени может принять более грубый и стационарный характер. Такие больные проявляют неуверенность в том, где они находятся, непосредственное переживание et е (здесь и теперь) оказывается у них неустойчивыми нарушенными они нередко оказываются принуждены к тому, чтобы догадываться, где они сейчас, или приходить к соответствующим заключениям на основе каких либо непосредственно воспринимаемых признаков (так, видя людей в белых халатах, они могут высказать предположение, что они в больнице видя студентов, которым врач рассказывает о больных, они высказывают предположение, что находятся в каком то учебном заведении, и т. д. Характерно однако, что они, как правило, остаются неуверенными в том, что их суждения правильны. Очень часто эта неуверен Нейропсихологические симптомы поражения медиальных отделов больших полушарий 703 ность принимает форму различных предположений. Так, они думают, что находятся в каком то временном месте (наверное, я на вокзале, или вот пришел сюда и прилег отдохнуть и т. д. Иногда, особенно в случаях поражения медиальных отделов лобной области, больные начинают заполнять пробелы в непосредственной ориентировке конфабуляциями, давая ложную оценку места, где они находятся, и лиц, которые их окружают. В еще большей степени у этих больных нарушается оценка времени. Нередко они не могут назвать дату, месяц и год, делают грубые ошибки в оценке времени дня и иногда оказываются не в состоянии точно указать свой возраст. Их оценка непосредственного прошлого часто грубо нарушается, и если поражение нарушает нормальное функционирование медиальных отделов лобных долей и лобно лимбических систему этих больных возникают грубые конфабуляции. Наблюдения за случаями глубоко расположенных опухолей передних отделов мозга (Л. Т. Попова) и над больными с разрывом аневризм передней соединительной артерии (АР. Лурия, 1973) дают богатый материал, иллюстрирующий это положение. Описание нарушений ориентировки вместе, времени ив непосредственном окружении приводит нас к следующему центральному симптому описываемой клинической картины — к нарушению памяти, наблюдаемому у больных с глубинными поражениями мозга. Нарушения памяти, наблюдаемые в этих случаях, могут проявляться в различной степени, начиная со стертых расстройств удержания следов, выступающих только при специальных экспериментах, и кончая массивным корсаковским синдромом. Одна черта сохраняется у всех этих нарушений расстройства памяти, наблюдаемые при поражении медиальных отделов больших полушарий, всегда носят первичный и общий характер и не проявляют никаких признаков модальной специфичности, которая неизменно отмечается в случаях очаговых поражений конвекситальных отделов больших полушарий ТА. Доброхотова, Н. Н. Брагина ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АСИММЕТРИЯ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ ОЧАГОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ МОЗГА 1 В анамнезе больных, исследованных нами в связи с заболеваниями правого полушария (медленно растущие опухоли, эпилепсия, часто отмечались смена состояний с веселыми тоскливым настроением, склонность к фантазированию и образным представлениям, художественные способности, музыкальная одаренность, увлечение поэзией, способности к рифмованию. В рамках правополушарного поражения особенны изменения личностной и эмоциональной сфер, возникающие при избирательном страдании височного отдела. Как правило, здесь нет грубых изменений личности в плане отношения больных к своей болезни. Отмечается склонность к переживаниям с депрессивным оттенком, редко выраженная в степени психотической депрессии, близкой к классической (тоска с двигательной заторможенностью, скованностью. Больные критичны, адекватны в своем отношении к окружающим, самому себе. Остаются активными, целенаправленными. Сохраняется чувство долга и ответственности, нов тоже время наблюдения за больными, объективные анамнестические сведения со слов родственников позволяют иногда говорить о появлении особенностей в поведении больных, имеющих скорее положительное значение в плане их компенсации. В качестве одной из таких особенностей может оказаться своеобразное усиление внимания больного к собственному здоровью, озабоченность первыми признаками нездоровья, сопровождающаяся задумчивостью, стремлением к уединению. При беседах с этими больными обращает на себя внимание их стремление понять и адекватно описать ощущения, переживания, внезапно наступающие вовремя припадков, изменения, которые они постоянно отмечают в своем самочувствии. В процессе самоописаний больные находятся в беспрерывных поисках уместных обозначений и обычно достигают цели — довести до сведения врача всю необычайную тягостность, мучительность некоторых приступов. Достижению этой цели помогают не только способность подобрать наиболее подходящие слова, но ивы разительная мимика, жесты, выкрики, возникающие походу описания и тем подчеркивающие чрезвычайно неприятный характер испытываемых больными в момент припадков ощущений. Ситуацию беседы с врачом эти больные стараются использовать полностью в том смысле, чтобы узнать как можно больше о своей болезни, наиболее целесообразном собственном поведении по отношению к болезни, способах ее лечения Доброхотова ТА, Брагина Н. Н. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга. М Медицина, 1977. С. 140–150, 200–209. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга 705 возможности оперативного вмешательства и т. д. Они активны, заинтересованы в беседе, упорядочены и последовательны в изложении собственных жалоб. Больные могут быть слишком тщательными в речи, поступках, но лишь в нескольких наблюдениях нами были отмечены изменения личности, близкие к эпилептоид ным. Они обнаруживались у больных с медленно растущей опухолью правой височной области. Эти больные были сосредоточены лишь на собственных ощущениях, отличались пунктуальностью в самонаблюдениях, заметной обстоятельностью в описании собственных переживаний. Обстоятельность речи сочеталась с невозможностью быстрых переключений от одной темы к другой. Повествование больных характеризовалось массой ничего незначащих деталей, ненужных подробностей. Больные говорили монотонно и много, затрудняясь выделить главные и второстепенные моменты в рассказываемом. В их внешнем поведении отмечается обычно некоторая скованность, медлительность. (Необходимо подчеркнуть, что эмоциональные и личностные особенности больных при ограниченно височном поражении правого полушария стоят особняком в рамках правополушарной патологии. Они резко отличаются от изменений личности и эмоциональной сферы, отмечаемых при поражении передних, лобных, и задних, теменно затылочных или теменно затылочно височных, отделов того же правого полушария. При этих двух локализациях очага поражения в интересующих нас сейчас изменениях столько общего, что их трудно отличить друг от друга. Это общее, в частности, состоит в том, что больные не осознают происшедшие в них изменения, не переживают своей болезни, не имеют активных установок на восстановление и т. д. (При поражении лобного отдела правого полушария В. К. Хорошко (1914) наблюдал расстройства поведения, например, совершение своих отправлений не в общепринятом и надлежащем порядке (мочеиспускание и дефекация в постели, посередине комнаты, в столовую посуду, плевательницу, импульсивные поступки, немотивированные, иногда агрессивные действия, стремление убежать, нанесение членовредительства себе самому (укусы, самоубийство без мотива и т. д.)». Согласно данным наших исследований, для больных с патологией правой лобной области особенно характерными являются резкое изменение эмоциональной сферы за счет исключения из нее переживаний со страдальческим оттенком и господствующего места беспечности, благодушия, эйфории, а также крайняя демоби лизованность больных, аспонтанность, нецеленаправленность и почти полная неспособность к произвольному психическому усилению. (Больные с поражением правой лобной доли безразличны не только к заболеванию, но и к тому, что все менее устойчивым становится их социальный статус вследствие резкого снижения качества их деятельности, менее продуктивными целенаправленным делается общение больных с окружающими. (...) Анозогнозия описывается чаще всего по отношению к частным неврологическим проявлениям болезни. Но ведь больные с анозогнозией представляются грубо измененными во всем своем поведении. Анозогнозию, видимо, можно рассматривать как проявление деперсонализации ведь и болезнь становится принадлежностью я данного больного, но он ее отчуждает от себя, и все его поведение строится при полном игнорировании болезни, частных дефектов. У всех больных, обнару Нейропсихология эмоционально личностной сферы живающих анозогнозию, определяется ряд типичных эмоциональных и личностных сдвигов в сторону преобладания дефектных пассивных эмоциональных переживаний (эйфории, благодушия) при исключении переживаний со страдальческим оттенком и снижения (вплоть до исчезновения) произвольности психической деятельности с бездеятельностью, демобилизованностью, расслабленностью. Эти особенности проявлялись в описанном выше поведении больных, строящемся без учета знания двигательных дефектов. Тоже самое обращает на себя внимание в поведении больных, если его описывать сточки зрения так называемого левостороннего зрительного невнимания. (...) Это расстройство состоит в игнорировании больными левой половины зрительного пространства, но существенно, что оно всегда сочетается с грубейшими личностными и эмоциональными сдвигами. Чтобы убедиться в этом, достаточно присмотреться к поведению соответствующих больных. (Особо следует подчеркнуть, что в общей совокупности нервных и психических расстройств при поражении задних отделов правого полушария, как правило, присутствуют нарушения восприятия пространства и времени пространство воспринимается как менее актуальное, причем особо резко снижается актуальность левой половины пространства, которая может даже игнорироваться изменяется чувство времени, в частности настоящего времени оно также переживается как менее актуальное. (Эмоциональные и личностные изменения при поражении передних и задних отделов правого полушария сходны, но различаются по неврологическому контексту. (При избирательном страдании левого полушария (...) нарушаются другие по сравнению с правосторонним поражением психические процессы и не наблюдается описанных в психопатологии поражений правого полушария расстройств восприятия реального пространства и времени в виде снижения их актуальности в сознании больных. Подчеркивая этот клинический факт, мы тем самым отмечаем, что в рамках поражения левого полушария у больных оказываются взаимосвязанными затруднения речи и речевых психических процессов с иной (чем в рамках правостороннего поражения) тенденцией в изменениях эмоциональной и личностной сфер. (В переживаниях больного, его оценке главными остаются его собственные впечатления о своей состоятельности, его собственное переживание своего психического и физического состояния. Они стремятся получить как можно больше сведений о том, как они теперь выглядят для окружающих в своих интеллектуальных, мнестических способностях, трудоспособности и т. д. В этом смысле очень примечательно поведение подобных больных в моменты бесед, осмотров врача. Они враз говоре с врачом мобилизованы, целенаправлены, заинтересованы, активны. Весь разговор стремятся посвятить только своей болезни, ни на минуту не отвлекаясь на другие темы, не имеющие отношения к их заболеванию. Они прежде всего очень дисциплинированно, последовательно, со всеми необходимыми подробностями рассказывают о развитии своей болезни. Здесь их стремление едино довести до сведения врача все детали болезни. Рассказывая о признаках нездоровья, больные внимательно следят за врачом, затем, чтобы врач обязательно учел все, что они Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга |