Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
707 говорят. Характерно и то, что больные уже после своих сообщений о болезни стараются использовать ситуацию беседы с врачом максимально. Активно расспрашивают, что показывает проводимое исследование, о каком заболевании думают врачи, какое возможное лечение будет рекомендовано. Больные с вниманием слушают и стараются запомнить все, что говорит врач, записывают рекомендации, советы. Такая адекватная эмоциональная и личностная реакция проявляется у больных по отношению к болезни, становящейся теперь уже неотъемлемой принадлежностью их собственного я. В осознании, переживании, отношении к этой болезни больные учитывают, ощущают, отмечают все частные ее проявления. Каждое из них больные способны описать конкретно. (Наконец, важно подчеркнуть еще одну особенность больных с поражением левого полушария. У таких больных и двигательное поведение полностью отражает реакцию на болезнь, сказывающуюся в эмоциональных и личностных сдвигах. У них нет диссоциации, отмеченной у больных с правосторонним поражением. Внешне двигательное поведение оказывается адекватным, соответствующим или специально приспособленным, построенным на учете происходящих в психической деятельности больных изменений, особенно касающихся речи и основанных на ней мыслительных и мнестических процессов. Больные находятся в постоянной двигательной готовности, в мышечном напряжении. Больные, испытывающие тревогу, внутренний дискомфорт, ощущение надвигающейся катастрофы, суетливы, беспокойны. Они пребывают в постоянных нетерпеливых поисках покоя сидя на стуле, совершают движения головой, руками, ногами, часто меняют позу, не могут сидеть долгов одной позе, встают и начинают ходить по комнате, вновь садятся и т. д. (Становится очевидным, что при поражении полушарий преимущественно страдают различные образующие сознания (АН. Леонтьев, 1972). При поражении правого полушария особый ущерб терпит чувственная база сознания, или, как видно, чувственное познание внешнего мира и самого себя. Оно может осуществляться лишь в конкретном пространстве и времени, которые обязательно должны восприниматься актуальными. При поражении же левого полушария в моменты пароксизмов преимущественно страдают, по всей вероятности, иные образующие сознания, связанные с речью, в частности, процессы формирования, совершенствования и реализации программ деятельности на будущее. О связи последних с речью пишут АР. Лурия, К. Прибран, ЕД. Хомская: Единичные предметные действия могут объединяться, направляться сначала внешней речевой инструкцией, а затем — собственной внутренней речью ребенка. Лишь на последних этапах онтогенеза они превращаются в сложные целенаправленные действия (программа которых целиком определяется системой сформулированных в речи намерений, принимающие сложный сознательный характер (АР. Лурия и др, 1966, с. При сравнении двух групп пароксизмальных состояний выступает удивительно иллюстративная зависимость характера внешнего поведения оттого, воспринимаются ли реальное пространство и время актуальными или нет. Только при актуальности реального пространства и времени возможны активность, произвольность Нейропсихология эмоционально личностной сферы и действенность внешнего двигательного поведения. Очевидно также, что восприятие реального пространства и времени актуальными дисциплинирует и процессы чувственного познания. Видно, что в психотических состояниях нельзя вообразить пространство и время, которые бы заменили реальные. Ведь иной мир в представлениях больного в онейроиде потому, по всей вероятности, дефектен, призрачен, неявствен, что он не очерчен конкретным пространством и временем. Вырисовывается существенное различие картины поражения полушарий при правостороннем поражении, как правило, выступают различные расстройства восприятия реального пространства и времени, при левостороннем — они отсутствуют ТА. Доброхотова ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ОЧАГОВОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 1 Вопрос о формировании эмоциональных нарушений в условиях локального поражения мозга очень сложен. Клинические особенности эмоционально аффективных нарушений при очаговых поражениях головного мозга зависят от локализации поражения и давности заболевания, соотношения локальных и общемозговых нарушений, выраженности и характера эндокринно обменных расстройств, возраста и общего состояния больных, а также преморбидных особенностей пациентов. В трактовке полученных данных необходимы предельная осторожность, учет всех указанных факторов и адекватная их оценка. ЛОКАЛЬНЫЙ ФАКТОР Рассмотренные данные показывают, что эмоционально аффективные нарушения различны при поражении различных отделов мозга. При опухолевом поражении диэнцефально гипофизарной области, протекающем с преобладанием анатомического повреждения мозга, в начальном периоде возникают более многообразные изменения эмоциональной сферы, выражающиеся в изменении устойчивости эмоций (лабильность эмоциональных реакций, аффективных пароксизмах тревоги и страха, преходящих состояниях невыраженной депрессии и более яркой гипоманиакальной картины, а также глубокого угнетения эмоциональных процессов (как и других аспектов психической деятельности) при возникновении синдрома оглушения. Наконечных этапах заболевания эмоциональные нарушения входят в структуру апатического или эйфорического слабоумия. Эти формы деменции типичны для поражения лобных долей, однако в последнем случае отсутствует период характерных для начальных этапов гипофизарно диэнцефального поражения изменений эмоциональной сферы, сочетающихся с глобальными сдвигами всей психической деятельности, и с самого начала прогрессируют изменения самых высокодифференцированных проявлений эмоциональной сферы (исчезновение эмоциональных нюансов поведения, резкое снижение и утеря социальных эмоций и взаимосвязанной сними способности контролировать социальное поведение, дифференцированности и адекватности эмоциональных переживаний. В общей картине лобного поражения указанные эмоциональные расстройства, как правило, сочетаются с поражением и наиболее дифференцированных проявлений личности с нивелировкой (вплоть до полной утраты) индивидуальности больных Доброхотова ТА. Эмоциональная патология при очаговом поражении головного мозга. М Медицина. С. 133–139. Нейропсихология эмоционально личностной сферы При синдроме эйфорического слабоумия, возникающем при преимущественно базальном поражении лобных долей, биополярность эмоций исчезает за счет исключения переживаний с депрессивным оттенком и отмечается расторможенность влечений, тогда как при синдроме аспонтанности, характерном для преимущественно конвекситальных поражений лобных долей, можно говорить о постепенном сужении диапазона эмоциональных реакций со все убывающей их выразительностью, вплоть до состояния отсутствия эмоционального реагирования, сочетающегося с исчезновением побуждений к активной произвольной деятельности и социальной упорядоченности. При избирательном поражении височных долей депрессивные состояния, которые при опухолевом поражении гипофизарно гипоталамической области (за исключением опухолей гипофиза, сопровождающихся акромегалией) возникают лишь на первых этапах и при этом отличаются преходящестью, малой выраженностью, а при поражениях лобных долей не возникают вообще, представляют собой наиболее характерную и актуальную форму эмоциональной патологии. Тенденция к преобладанию переживаний с оттенком страдания (тоска, тревога) при височном поражении является устойчивой. Для аффективных пароксизмов характерно возникновение аффектов, также имеющих оттенок страдания (страх, тоска, ужас). В отличие от поражения лобных долей при избирательном повреждении образований височной области страдают главным образом витальные эмоции, в пароксизмах изменяется тонус аффективности, в то время как высокодифферен цированные специфически человеческие эмоциональные переживания, тесно взаимосвязанные с социальным поведением, познавательными и волевыми процессами, длительное время сохраняются. Такие особенности эмоциональных сдвигов в общей картине болезни сочетаются с относительно сохранными личностными свойствами больные критичны, адекватны в своем отношении к болезни, имеют, как правило, активную установку на компенсацию имеющихся дефектов. Структура развивающихся депрессивных состояний, а также соотношение между перманентными и пароксизмальными эмоционально аффективными нарушениями при височном поражении оказываются зависимыми от стороны поражения. Депрессивная симптоматика более сложна по структуре и более выражена при страдании височных структур левого (доминантного) полушария здесь депрессия нередко сопровождается суицидальными мыслями и попытками. Аффективные пароксизмы при левостороннем височном поражении не достигают особой интенсивности, чаще психогенно обусловлены, более сложны по структуре (в пароксизмах могут возникать тревога, резкое внутреннее беспокойство с неотчетливым ощущением надвигающегося несчастья, тоска, страх. При правостороннем височном поражении наиболее актуальны пароксизмальные аффективные сдвиги и менее выражена депрессия, чаще протекающая с двигательной скованностью. Изучая именно пароксизмальные аффекты при поражении правой височной доли, можно получить наиболее интересные данные. Так, привлекает внимание возникновение двух типов пароксизмов, один из которых заключается во внезапном появлении чрезвычайно интенсивных аффектов тоски, страха, ужаса, а второй сопровождается сложными преходящими расстройствами восприятия, среди которых, в частности, отмечаются ощущение мертвенности, безжизненности, неподвижности окру Эмоциональная патология при очаговом поражении головного мозга 711 жающего мира, впечатление утраты собственных чувств и исчезновение эмоциональной дифференцированности восприятия внешних объектов. По видимому, эти особенности эмоционального статуса больных связаны с изменением аффективного тонуса. Важно отметить, что возникающие в пароксизмах аффекты переживаются сот тенком страдания, сочетаются с многообразными висцеро вегетативными изменениями и галлюцинаторными переживаниями, имеющими неприятный, тягостный характер, составляя сними единый комплекс бурных пароксизмальных проявлений. Аффекты с оттенком агрессивности (злоба, гнев, ярость) наблюдаются обычно при двустороннем поражении височно лобного отдела полушарий и проявляются в общей картине гневливой мании на фоне повышенного настроения. При поражении задних (теменно затылочные, теменно височно затылочные) отделов полушарий эмоциональный статус зависит от стороны поражения. В случае левостороннего страдания чаще отмечается склонность к депрессивным реакциям. Больные понимают свое состояние, переживают нарастающие дефекты и стремятся их компенсировать, остаются активными. При правостороннем же поражении более характерны благодушие, беспечность, эйфория, сочетающиеся с пассивностью больных и анозогнозией. Интересно, что эмоционально личностные сдвиги при поражении задних отделов правого полушария напоминают картину лобного поражения, хотя в клинической картине есть существенные отличия: при заднеполушарном поражении они в большом клиническом синдроме сочетаются с двигательными и чувствительными нарушениями, оптико пространственными расстройствами, искаженным восприятием собственного тела, апраксией. Выраженность эмоциональных нарушений тем больше, чем более грубо представлены перечисленные нарушения. Казалось бы, локальный фактор — главное, что определяет клинические особенности эмоциональной патологии. Но ряд обстоятельств говорит о значительно большей усложненности механизмов формирования эмоциональных и аффективных переживаний, а также о том, что роль самого локального фактора реализуется в условиях совместной работы всех систем мозга. В частности, был подчеркнут факт нарушения эмоций при височном поражении «специфичны» и устойчивы до тех пор, пока страдание мозга остается ограниченно височным. При вовлечении же в патологический процесс лобных долей характерные депрессивные переживания и пароксизмальные аффективные нарушения с преобладающим оттенком страдания распадаются. Таким образом, распад височной эмоциональной патологии состоит в том, что постепенно нивелируются и исключаются переживания с депрессивным оттенком, исчезают аффективные пароксизмы и все более четкими становятся черты тех эмоциональных сдвигов, которые наблюдаются при непосредственном поражении лобных долей. Параллельно такой динамике эмоциональной патологии осуществляется и смена личностных особенностей критичные и адекватные в своем отношении к болезни, тяжело переживавшие дефекты больные становятся безразличными, пассивными, безынициативными, некритичными. По видимому, для реализации эмоционально аффективных нарушений, возникающих вследствие страдания височных структур, необходимым условием явля Нейропсихология эмоционально личностной сферы ется сохранность аппаратов лобных долей. Следовательно, патология эмоций при ограниченно височном поражении оказывается результатом не только избирательного повреждения структур височных долей, но и измененных взаимодействий всех систем мозга, функционирующего в условиях поражения височных образо ваний. Как уже указывалось, при очаговом поражении гипофизарно гипоталамиче ской области эмоциональные расстройства более многообразны на первых этапах заболевания и более бедны, стереотипны на поздних, когда они постепенно приближаются к картинам, описанным при поражении лобных долей. Так, на первых этапах опухолей третьего желудочка может развиться гипоманиакальная картина, структура которой (ускоренное течение мыслительных процессов, богатство ассоциаций, деятельная активность, веселое настроение с выразительным мимическими соматическим сопровождением) свидетельствует о высоком уровне активации корковых отделов больших полушарий мозга. Таким образом, хотя непосредственно запускающей причиной гипоманиакального синдрома оказалось опухолевое поражение области третьего желудочка, в оформлении картины гипоманиакально го состояния участвуют многие структуры мозга, в том числе корковые. Последние непосредственно опухолью не поражены, нов их функциональном состоянии обнаруживаются существенные сдвиги из за изменений корково подкорковых взаимоотношений. Клинические особенности всей психопатологической симптоматики, в том числе эмоциональных расстройств, при диэнцефальном поражении в очень большой мере определяются состоянием интактных корковых отделов, многочисленных прямых и опосредованных проекций диэнцефальных структур. Эмоциональные и аффективные нарушения занимают различное место и по разному соотносятся с другими психическими и неврологическими расстройствами при поражении различных структур головного мозга. Учет этих особенностей позволяет думать, что каждая из рассмотренных церебральных систем принимает участие в формировании целостной психической деятельности. Чем филогенети чески моложе мозговая система, тем более дифференцированную и высокоорганизованную структуру психической деятельности она, по видимому, обеспечивает. Очевидно, ни узкий локализационизм, ни эквипотенциализм не могут объяснить эмоциональной патологии при локальном поражении головного мозга. Обширный клинический материал свидетельствует, что интересующие нас расстройства являются одним из специфических проявлений активности мозга, работающего в условиях функционального дефицита пораженной системы. Однако по отношению к эмоциональной сфере мозг выступает отнюдь не как недифференцирован ное целое, а как такая интегрированная совокупность систем, где каждая из систем в осуществлении эмоциональных процессов играет то более общую, то более специальную роль. СООТНОШЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО И ОБЩЕМОЗГОВОГО ФАКТОРОВ В диагностике очагового поражения мозга вообще ив обсуждении различных клинических синдромов в частности важно адекватно определить удельный весло кальных и общемозговых проявлений в картине болезни в целом. Пожалуй, лучше Эмоциональная патология при очаговом поражении головного мозга 713 всего роль этих двух факторов и их соотношения демонстрируется на примере синдрома гневливой мании, который наблюдается при двустороннем поражении медиобазальных образований лобно височных отделов полушарий. При этом синдроме у всех больных в равной мере отмечают пароксизмальные вспышки аффектов с оттенком агрессивности (гнев, злоба, ярость, а степень повышения настроения (эйфория) и личностные изменения выражены тем сильнее, чем более длительной у данного больного была внутричерепная гипертензия. Поскольку специфичность синдрома определяется пароксизмальными аффективными нарушениями, видимо, их следует считать следствием отмечавшегося у всех больных с этим синдромом локального воздействия опухоли на медиоба зальные образования переднего отрезка обоих полушарий. Но структура синдрома, его окончательное оформление зависят и от выраженности, длительности гипертензии. В конечном итоге структура синдрома, удельный вес пароксизмальных аффективных нарушений, эйфории и личностных сдвигов зависят от соотношения локального и общемозгового факторов ЕД. Хомская, Н. Я. Батова НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ИЗУЧЕНИЮ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ 1 Как известно, теоретической основой современной нейропсихологии являются теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанная в трудах Л. С. Выготского и АР. Лурия и продолженная их учениками. Согласно данной теории, каждая психическая функция обеспечивается работой всего мозга как целого, однако различные мозговые структуры вносят свой дифференцированный вклад в ее осуществление. Мозговые структуры, участвующие в обеспечении той или иной психической функции, объединены в сложные функциональные системы, звенья которых ответственны за различные аспекты той или иной функции. Эти звенья (или факторы, обеспечивающие осуществление той или иной психической функции, подразделяются на жесткие, не изменяющие своей роли по мере формирования функции, и гибкие, пластичные, работа которых определяется индивидуальным опытом (Н. П. Бехтерева, 1980 и др.). Данная концепция мозговой организации психических функций была разработана на материале нарушений различных познавательных процессов и произвольных двигательных функций (Л. Р. Лурия, 1969, 1973 и др. В настоящее время ее разделяют не только представители отечественной нейропсихологической школы, но и последователи этой школы за рубежом, поскольку она открывает широкие возможности для изучения как проблемы мозговой организации когнитивных процессов, таки проблемы мозги психика в целом. Однако эвристические возможности этой концепции оценены еще недостаточно прежде всего по отношению к проблеме мозги эмоции». В настоящее время, несмотря на довольно многочисленные психофизиологические и нейропсихологические работы, посвященные изучению отношения эмоциональных явлений к мозгу, как известно, нет еще целостной непротиворечивой концепции мозговой организации эмоций. Эту роль не может выполнить ни теория эмоциональных центров, нашедшая широкую поддержку у некоторых нейрофизиологов, ни представления об эмоциональном мозге как субстрате эмоциональных явлений. По видимому, назрела необходимость в разработке новой концепции, которая, с одной стороны, достаточно хорошо согласовывалась бы с психологической феноменологией эмоциональных явлений, тестем фактическим материалом, который накоплен клиническими и экспериментальными психологическими работами, с другой — удовлетворительно согласовывалась бы с теми данными, которые получены нейрофизиологическими исследованиями. Наиболее перспективными в этом отношении являются, по нашему мнению, те представления, которые Хомская ЕД, Батова Н. Я. Мозги эмоции. М Изд во Моск. унта. С. 42–44, 160–168. Нейропсихологический подход к изучению эмоциональных нарушений |