Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
Рис. 1. Текст предлагаемого для прочтения рассказа Галка и голуби (А, траектория движений глаз при чтении у здорового испытуемого (Б, у больного Ш. (В, у больного С. (Г, у больной Ф. (Д Межполушарные различия нарушений чтения у больных с поражениями... 631 У правополушарных больных дефект был связан, по видимому, с преимущественным расстройством иннервационных механизмов взора, что приводило к грубой фрагментарности зрительного восприятия в контралатеральном очаге поражения поле зрения, к игнорированию левых частей зрительного материала. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проведенное исследование выявило существенные межполушарные различия в нарушении движений глаз при чтении у больных с поражением теменно затылочных отделов мозга. У больного с поражением правого полушария обнаружен феномен игнорирования левой половины текста, что проявлялось в практическом отсутствии движений глаз в левом поле зрения. При поражении левого полушария игнорирование фрагментов правой половины текста было выражено в меньшей степени, отмечались единичные поисковые движения глаз, в тоже время у этого больного была тенденция и к сужению восприятия текста и слева, что позволяет говорить об игнорировании как в контра латеральном, таки в ипсилатеральном очаге поражения поле зрения, иными словами о билатеральном игнорировании. Двустороннее поражение приводило к более выраженному, чем при поражении левого полушария, двустороннему игнорированию. Поисковые движения глаз были ограничены как слева, таки справа. При этом важно, что провоцирующее разделение текста на столбцы привело к полному невниманию к правой части текста. Выявленные нарушения движений глаз непосредственно сказывались на понимании и восприятии текста. Можно думать, что в основе выявленных дефектов лежит дезинтеграция оптических, глазодвигательных и фиксационных механизмов взора в сочетании с дезинтеграцией неспецифических, активирующих эту систему механизмов и что обнаруженные межполушарные различия в нарушении чтения при поражении те менно затылочных отделов мозга связаны с дисфункцией различных компонентов зрительного восприятия НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ А. Р. Лурия О ДВУХ ВИДАХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ПЕРСЕВЕРАЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ МОЗГА 1 Известно, что очаговые поражения мозга могут существенно нарушать подвижность нервных процессов и приводить к их патологической инертности. Известно также, что эта патологическая инертность может наблюдаться в разных сферах и при поражениях лобных долей мозга прежде всего проявляется в двигательных процессах (АР. Лурия, 1948, 1962, 1963), резко усиливаясь по мере утяжеления состояния больного и принимая особенно выраженные формы в периоды обострения, например в период отека, наступающего после операции удаления мозговых опухолей (Б. Г. Спирин, Существенным является и тот факт, что патологическая инертность двигательных процессов может принимать разные формы. В одних случаях она выступает в виде двигательных персевераций или насильственного продолжения раз начавшегося движения. В этих случаях намерение, определяющее дальнейшие действия, остается устойчивым, программа действий сохраняется и лишь реализация нужного движения становится невозможной вследствие патологической инертности раз начавшегося возбуждения. Этот вид нарушений можно назвать персеверацией на «выходе». Второй вид персевераций коренным образом отличается от первого. Патологическая инертность распространяется здесь на программу действий раз возникшая программа действий становится в этих случаях настолько инертной, что больной, один раз выполнивший нужное задание, оказывается не в состоянии переключиться на выполнение другого отличного задания, продолжая и при другой инструкции Лобные доли и регуляция психических процессов / Под ред. АР. Лурия, ЕД. Хомской. М Изд во Моск. унта. СО двух видах двигательных персевераций при поражениях лобных долей мозга 633 инертно выполнять первое застрявшее задание. Характерно, что этот симптом возникает на фоне общей адинамии и аспонтанности и может не сопровождаться явлениями двигательного возбуждения или описанных выше двигательных пер севераций. Этот вид нарушений можно обозначить как инертность раз возникшей программы действий. Есть много оснований полагать, что оба вида «персевераций» связаны с патологической инертностью разных систем большого мозга. Первый из них можно наблюдать при массивных поражениях лобных долей мозга, распространяющихся на подкорковые двигательные узлы. В одних случаях это имеет место при глубоко расположенных поражениях заднелобных отделов мозга, и тогда описанный симптом протекает на фоне синдрома экстрапирамидного нарушения движении (АР. Лурия, 1963); иногда он может возникать в случаях поражения медиобазальных отделов лобной доли, также распространяющихся на подкорковые узлы, и тогда он входит в синдром гораздо более общих и массивных нарушений психических процессов. Второй вид нарушений — патологическая инертность раз возникших программ действий наблюдается обычно при массивных двусторонних поражениях префрон тальных отделов головного мозга, не распространяющихся на подкорковые двигательные узлы он проявляется как признак общего нарушения высших форм регуляции действий и распада того механизма сличения результата действия с исходным намерением, которое составляет одну из существенных особенностей патологии лобных долей мозга, прослеженной как на животных (К. Прибран, 1961 и др, таки на человеке (АР. Лурия, 1962, В настоящем сообщении мы хотим привести два случая массивного поражения лобных долей мозга, из которых один позволяет в особенно отчетливых формах наблюдать явления персевераций на выходе при относительно большей сохранности программы выполняемых действий, в то время как второй дает возможность описать грубую инертность программ действий при почти полном отсутствии двигательных персевераций указанного выше типа. (Сравнительный анализ полученных данных позволяет отчетливо выделить две формы двигательных персевераций, проявляющихся в обоих описанных случаях. В обоих случаях мы имеем дело с больными с массивной опухолью лобных долей мозга, выводящей обе лобные доли из нормальной работы. В обоих случаях описываемые нарушения протекают на фоне выраженной аспонтанности с отчетливыми явлениями дезориентировки вместе и времени и нарушением активного поведения. (У первой из описанных больных большая двусторонняя арахноидэндотелиома ольфакторной ямки протекала на фоне глубоких изменений личности, имевших место уже на начальных стадиях развития заболевания. Возникшие на вершине заболевания изменения поведения носили своеобразный характер. Оставаясь ади намичной и аспонтанной, больная оказывалась в состоянии выполнять относительно сложные программы действий. Она без труда переключалась с одного задания на другое, выполняла серийно построенные цепи двигательных актов у нее можно было относительно легко вызвать условные действия, при которых двигательный ответ был не изоморфным сигналу. Переключение с одной программы Нейропсихология произвольных движений и действий действий на другую (как это имело место в опытах с рисованием серий фигур) не представляло для нее заметного труда. Нарушения выступали у нее лишь там, где она должна была вовремя закончить начатое движение, и принимали характерна сильственного продолжения раз начатого двигательного акта или персеверации движения на выходе. Этот феномен выступал особенно отчетливо, когда больная выполняла замкнутое движение (например, рисуя круги почти полностью снимался, когда действие переключалось на более сложный смысловой уровень (например, когда ей предлагалось нарисовать дом). Совершенно иной характер нарушения движений и действий выступал у второй больной. Больная с массивной опухолью, расположенной в глубине заднелобных отделов мозга по средней линии и также выводящей из нормальной работы обе лобные долине дебютировала теми аффективными изменениями с признаками расторможенности и нарушением личности, как это имело место у первой больной. Картина адинамии и аспонтанности, возникшая у нее на высоте заболевания, проявлялась здесь в совсем иных двигательных расстройствах. В отличие от первой больной, она была не в состоянии выполнить сколько нибудь сложную программу действий. У нее не отмечалось никаких насильственных движений или невозможности остановить раз начавшееся движение (персеверации на выходе. Однако даже выполнение простых движений по наглядному образцу или по речевой инструкции вызывало у нее выраженные затруднения она не могла с нужной легкостью переключиться с одного действия на другое и оказывалась совершенно не в состоянии осуществить даже небольшую серию из двух и тем более из трех двигательных звеньев раз возникшее действие оказывалось настолько инертным, что переключение на второе звено заданной двигательной серии делалось невозможным. Не менее трудным оказалось для этой больной выполнение какого либо условного действия, в особенности того, в котором ответное движение было не изоморфно сигналу. Нарушение выполнения заданных действий как результат патологической инертности раз возникших стереотипов выступало с особенной отчетливостью в рисунках больной застревание на раз вызванном типе действия (или системная персе верация) было здесь настолько выражено, что выполнение двигательной задачи, предполагающей переключение с одного стереотипа на другой, становилось невозможным. В этом случае ни зрительная афферентация, ни переключение действия на более высокий уровень не позволяли устранить описанный дефект. Сравнительный анализ показывает, что несмотря на то, что мы имели дело с двумя больными с массивными опухолями лобных долей мозга и выраженным синдромом аспонтанности, нарушения системы движений, которые мы наблюдали у обеих, относятся к двум различным видам двигательных расстройств. В первом случае мы имели дело с сохранностью сложной программы движений и с блокированием выполнения ее двигательными персеверациями. Этот тип нарушений в наиболее чистом виде встречается при поражении лобно стриальных отделов мозга, влияющем на состояние подкорковых двигательных узлов. Если бы заболевание развивалось дальше и были бы устранены элементы гипертензии, оно могло бы вылиться в синдром общей расторможенности, импульсивности, который мы часто встречаем при поражении базально лобных систем, ноне привело бы О двух видах двигательных персевераций при поражениях лобных долей мозга 635 к грубым дефектам в синтезе двигательных программ и массивным интеллектуальным расстройствам. Во втором случае мы имели дело с грубыми первичным нарушением в выполнении двигательных программ при отсутствии явлений расторможения двигательных импульсов на выходе. В чистом виде такой синдром может встречаться при поражениях конвекситальных отделов лобной доли с ее влиянием на заднелобные образования. Не сопровождаясь обязательно грубыми нарушениями аффективной сферы, он всегда сохраняет то нарушение строения сложных форм регуляции поведения, в истоках которого лежит патологическая инертность раз возникших программ действия и невозможность сличения эффекта действия с исходным намерением, которая и является основным признаком поражения конвекситальных отделов лобной области НА. Бернштейн О ПОСТРОЕНИИ ДВИЖЕНИЙ 1 В наиболее точном определении координация движений есть преодоление избыточных степеней свободы движущегося органа, иными словами, превращение последнего в управляемую систему. Указанная в определении задача решается по принципу сенсорных коррекций, осуществляемых совместно самыми различными системами афферентации и протекающих по основной структурной формуле рефлекторного кольца. Состав тех афферентационных ансамблей, которые участвуют в координировании данного движения, в осуществлении требуемых коррекций ив обеспечении адекватных перешифровок для эффекторных импульсов, а также вся совокупность системных взаимоотношений между ними обозначаются нами как построение данного движения. Необходимо подчеркнуть, что хотя все имеющиеся в распоряжении организма виды рецепторных аппаратов принимают участие в осуществлении сензорных коррекций и выполнении требуемых для этого перешифровок в разных планах и различных уровнях, однако нив одном случае (кроме, может быть, простейших пра рефлексов) эти акты корригирования не реализуются сырыми рецепторными сигналами от отдельных, изолированных по признаку качества афферентационных систем. Наоборот, сензорные коррекции всегда ведутся уже целыми синтезами, все более усложняющимися от низа кверху и строящимися из подвергшихся глубокой интеграционной переработке сензорных сигналов очень разнообразных качеств. Эти синтезы, или сензорные поля, и определяют собой то, что мы обозначаем как уровни построения тех или иных движений. Каждая двигательная задача находит себе, в зависимости от своего содержания и смысловой структуры, тот или иной уровень, иначе говоря, тот или иной сензорный синтез, который наиболее адекватен по качеству и составу образующих его афферентаций и по принципу их синтетического объединения требующемуся решению этой задачи. Этот уровень и определяется как ведущий уровень для данного движения в отношении осуществления важнейших, решающих сензорных коррекций и выполнения требуемых для этого перешифровок. Лучше всего понятие о различных ведущих уровнях построения уяснится из примерного сопоставления ряда движений, сходных по своему внешнему оформлению, но резко различных между собой по уровневому составу. Человек может совершить, положим, круговое движение рукой в ряде чрезвычайно несходных между собой ситуаций. Например А. При очень быстром фортепианном вибрато, те. при повторении одной и той же ноты или октавы с частотой разв секунду, нередко точки кисти и предплечья движутся у выдающихся виртуозов по небольшим кружочкам (или овалам. В. Можно описать рукой круг Бернштейн НА. О построении движений. М Медгиз, 1947. СО построении движений 637 в воздухе в порядке выполнения гимнастического упражнения или хореографического движения. С. Человек может обвести карандашом нарисованный или вытесненный на бумаге круг (С) или же срисовать круг (С, который он видит перед собой. D. Он может совершить круговое движение рукой, делая стежок иглой или распутывая узел. Е. Доказывая геометрическую теорему, он может изобразить на доске круг, являющийся составной частью чертежа, применяемого им для доказательства. Все это будут круги или их более или менее близкие подобия, но тем не менее во всех перечисленных примерах их центрально нервные корни, их (как будет показано ниже) уровни построения будут существенно разными. Во всех упомянутых вариантах мы встретимся и с различиями в механике движения, в его внешней, пространственно динамической картине, и, что еще более важно, с глубокими различиями координационных механизмов, определяющих эти движения. Прежде всего нельзя не заметить, что все эти круговые движения связаны всякий раз с другими афферентациями. Кружки по типу примера А (доказательства будут приведены ниже) получаются непроизвольно, в порядке неосознаваемого проприоцептивного рефлекса. Круг танцевально гимнастический (В) точно также обводится главным образом под знаком проприоцептивной коррекции, но уже не элементарно рефлекторной, а в значительной части осознаваемой и обнаруживающей преобладание уже не мышечно силовых, а суставно пространственных компонент проприоафферентации. Круг обрисовываемый (С) или срисовываемый (С2) ведется с главенствующим контролем зрения — в первом случае более непосредственными примитивным, во втором — осуществляемым очень сложной синтетической афферентационной системой зрительно пространственного поля». В случае D ведущей афферентационной системой является представление о предмете, апперцепция предмета, осмысление его формы и значения, дающие активный результат в виде действия или серии действий, направленных к целесообразному манипулированию с этим предметом. Наконец, в случае Е — круга, изображаемого лектором математики на доске, ведущим моментом является не столько воспроизведение геометрической формы круга (как было бы, если на кафедре вместо учителя математики находился учитель рисования, сколько полусловное изображение соотношений рисуемой окружности с другими элементами математического чертежа. Искажение правильной формы круга не нарушит замысла лектора и не пробудит в его моторике никаких коррекционных импульсов, которые, наоборот, немедленно возникли бы в этой же ситуации у учителя рисования. Все перечисленные движения (от А до Е) будут по их мышечно суставным схемам кругами, но их реализация, их построение, проводимое центральной нервной системой, будет для каждой из поименованных разновидностей протекать на другом уровне. (СУБКОРТИКАЛЬНЫЕ УРОВНИ ПОСТРОЕНИЯ Рубро спинальный уровень палеокинетических регуляций — А) Анатомический субстрат рубро спинального уровня (те. совокупность органов, без которых функция этого уровня невозможна) составляют спинной мозг сего клеточными образованиями и по крайней мере частью проводящих путей Нейропсихология произвольных движений и действий группа клеточных ядер в стволе головного мозга, которую мы для краткости обозначаем как группу красного ядра и которая включает в себя само красное ядро сего двумя частями (paleorubrum и neorubrum), substantia nigra, ядро Даркшевича и, может быть, люисово тело область hypothalami, ядро Дейтерса, древний мозжечок и, наконец, в каких тоне вполне ясных функциональных отношениях, центральная часть вегетативного/парасимпатического и симпатического нервного аппарата. Афферентации, определяющие собой характер работы уровня, построенного на этом субстрате, представляют в основном а) древнейшие компоненты проприоцептивной чувствительности, то, что, можно обозначить как проприоцепторику тропизмов, исходящие из концевых аппаратов, воспринимающих величину и направление мышечных напряжений и усилий, и из отолитовых аппаратов уха (па леолабиринтов); б) древнейшие же компоненты тангорецепторики, а именно то, что объединяется под термином протопатическая чувствительность. Относительно этой последней не подлежит уже никакому сомнению палеокинетический характер ее протекания, особенно явно выступающий при так называемых гипер патиях, те. синдромах выпадения эпикритической чувствительности при соответственно локализованных мозговых очагах интегративная медленность раскачки, остаточный разряд, наконец, ясно выраженная иррадиация. Микрофизиологиче ский характер древнепроприоцептивного процесса еще не очень ясен. Вся перечисленная афферентация, объединенная в довольно несложный синтез, сигнализирует животному о положении и направленности его тела в поле тяготения и, что, может быть, является наиболее существенным для координации, о величинах растяжения (по длине) и напряжения (по силе) скелетных мышц. Именно этот уровень выполняет в самом основном тот круговой коррекционный процесс согласования эффекторной активности каждой мышцы с ее наличной длиной, схема которого была обрисована в гл. 11 под именем рефлекторного кольца. (Вряд ли можно уверенно найти у здорового человека хотя бы одно самостоятельное движение, возглавляемое уровнем палеокинетических регуляций как ведущим. Наиболее чистые случаи самостоятельных выступлений этого уровня, когда в силу его роли, в принципе несомненно фоновой, он все же выдвигается на передние планы, — это, во первых, непроизвольные дрожательные движения дрожь от холода, стучание зубами от страха, вздрагивание и т. п, в области произвольной моторики — быстрые ритмические вибрационные движения по механизму рефлекторного кольца во вторых, движения, связанные с принятием и удержанием определенной позы. (Зато реализуемые этим уровнем технические фоны настолько многообразны, что невозможно представить себе ни одного двигательного акта вышележащих уровней, который не был бы насыщен ими в виде как симультанных, таки сукцес сивных составляющих. Основной фон, обеспечивающий возможность какого бы тони было движения, есть фон гибко реактивного тонуса всего мышечного массива тела, тот самый фон, нарушение которого при очаговых поражениях этого уровня дает так называемый амиостатический (нарушающий мышечную статику) симп томокомплекс. (Кинетические фоновые слагающие этого уровня проявляются в целом ряде ритмических произвольных движений высших уровней, сказываясь в виде примеси к ним типа вынужденных колебаний. (...) О построении движений |