Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
645 синергии и не влияют прямым образом на уровни выше С, но они резко избирательно нарушают пространственную координацию, в первую очередь равновесие, локомоции и точность (меткость. Табетическая атаксия, вызывая побочным порядком синдром дистоний, выбивает до известной степени почву из под ноги у уровня синергий, опирающегося на эффектор уровня А, — красное ядро. Движения уровней выше С разрушаются вторично постольку, поскольку выпадают имеющиеся почти у всех их технические фоны из уровня пространственного поля. Довольно явственный, хотя и скоро проходящий, синдром атаксии может дать недавно наступившая, еще некомпенсированная слепота. При поражениях на основном эффекторном пути этого уровня — пирамидном пути — первыми вслед за общим шоком выступают спастические параличи, сменяющиеся затем парезами за счет экстрапирамидной (отчасти контралатеральной) компенсации. При этом обнаруживаются избирательные дефекты как разв областях, причисленных вышек комплексу пространственного поля выпадение или ухудшение качества точных движений, затруднительность выполнения целевых движений при сохранности движений мимических, выразительных, позных и т. д. При поражениях в эффекторном звене атаксия не проявляется так резко, как при поражениях афферентации, но тем не менее, хотя атаксия и зависит в преобладающей мере от афферентации, а не от эффекторики, все же атактический характер пирамидных расстройств бесспорен. Что касается поражений striatum как эффектора, то его выпадения влекут за собой избирательные расстройства движений нижнего подуровня С, обычно заслоняемые явлениями патологической гиперфункции КОРТИКАЛЬНЫЕ УРОВНИ ПОСТРОЕНИЯ Теменно премоторный уровень действий — D (...) Описываемый в этой главе уровень D почти монопольно принадлежит человеку недаром именно в нем строятся главнейшие фоны речевых и графических координаций — и явно еще далек от своей кульминации. (Для всех очень многообразных и разнохарактерных клинических картин двигательных нарушений в уровне действий (эти картины объединяются под общим названием апраксий, хотя удачнее было бы называть их диспраксиями) характерно не только отсутствие каких либо стойких моторных выпадений — параличей, парезов и т. п, но и каких либо стабильных расстройств координации в общеупотребительном значении этого слова. При апрактическом нарушении страдает не координация двигательного акта, а его реализация. При наличии полного понимания сути и смысла возникшей двигательной задачи (этим апрактик отличается от агностика, у которого подвергается распаду само осмысление задачи) утрачивается тот мостик, который ведет от восприятия задачи к ее двигательному решению. Апрак тик не безрук, он только беспомощен. (Ведущая афферентация уровня действий D есть предмет. Очевидно, причисление предмета к разряду афферентации подразумевает очень широкую трактовку последнего термина. Психологический образ предмета представляет собой ре Нейропсихология произвольных движений и действий зультат гораздо более глубоких обобщений и гораздо более сложной синтетической связи между сензорными и мнестическими составляющими, нежели синтез, описанный в предыдущем разделе под названием пространственного поля. Ведущим мотивом в уровне действий является, собственно, не предмет сам по себе как геометрическая форма, как нечто с определенной массой, консистенцией и т. па смысловая сторона действия с предметом — все равно, фигурирует ли предмет в этом действии как его объект или еще и как его орудие. Именно этот мотив разрушается при так называемой агностической (иначе идеаторной) апраксии, о которой будет подробно сказано в последующем тексте. Афферентационными системами описываемого уровня являются те функциональные системы, которые осмысляют чувственно предъявленный предмет и определяют, что именно ив каком цепном порядке можно и нужно делать с этим предметом. Для последующего анализа целесообразно ввести два понятия, созданные невропатологами и обладающие несомненной эвристической ценностью понятия смысловой структуры действия и его двигательного состава. Смысловая структура двигательного акта определяется содержанием возникшей задачи ив, свою очередь, сама определяет тот сензорный или сензорно гностический синтез, который адекватен задаче и может обеспечить ее разрешение, а тем самым определяет и созвучный этой задаче ведущий уровень построения. Двигательный состав действия есть уже результат столкновения между собой, как бы итог подстановки в некоторое общее уравнение двигательной задачи и кинетических возможностей, находящихся в распоряжении организма для ее решения. Двигательный состав включает в себя и перечень последовательных элементов цепи, если речь идет о цепном действии, и определение двигательных приемов, соответствующих этим элементами фоновый состав симультанных компонент сложного движения. Двигательный состав определяется и биомеханическим устройством рычагов и кинематических цепей тела, и иннервационными ресурсами, и фактическим инвентарем сензорных коррекций и, наконец, орудием, которое может быть применено для выполнения потребовавшегося действия. Таким образом, двигательный состав есть функция как задачи, таки ее исполнителя. (Опираясь на введенные выше понятия смысловой структуры и двигательного состава моторных актов, можно коротко и с достаточной точностью сказать, что болезненные или травматические очаги в нижнетеменных отделах полушарий (с особенной выразительностью — в ведущем, обычно левом полушарии) влекут за собой нарушения в смысловой структуре сложных двигательных актов или действий, а очаги в премоторных полях — нарушения в их двигательном составе. Нижнетеменные синдромы (среди них различают несколько нюансов, именуемых агностической, амнестической и идеаторной формами) можно объединить под общим названием сензорных, или гностических апраксий, оттеняя этим их своеобразно афферентационный характер по имени впервые детально изучившего их автора они заслуживают названия апраксии Липмана. Во всех этих разновидностях поражается смысловая структура предметного действия. И по локальной, и по функциональной близости апраксии этой категории часто сопутствуются оптическими и слуховыми агнозиями, алексией, сензорной афазией и т. п. Действия, избирательно страдающие при поражениях этого рода, чаще всего представляют собой О построении движений 647 сложные смысловые цепи, сукцессивные последовательности движений, объединяемых общностью смысла и цели разрешаемой двигательной задачи. В связи с этим нарушения смысловой структуры, характерные для апраксии Липмана, обычно представляют собой смысловые искажения подобных цепей. При этом либо происходит полный распад общего плана движения, либо этот план остается целым в своих основных контурах, но при его реализации наступают разнообразные нарушения, или из цепи выпадают отдельные звенья, что обессмысливает всю цепь, или, наоборот, в нее впутываются звенья, не относящиеся к делу, или имеют место нарушения смыслового порядка следования звеньев, самих по себе верных, или обрывы цепи до ее завершения, или, наконец, соскальзывание на смежные смысловые цепи, нередко даже не в силу их сбивающего сходства, а в порядке пер северации элементов цепи, предпринимавшейся перед этим. Естественно, что при синдроме Липмана сложные смысловые цепи по большей части страдают сильнее, нарушаются раньше, чем более простые, элементарные предметные действия, как, например, одевание, самообслуживание, расстраиваются меньше. Движения больных при этих формах апраксии не дискоординированы и не аморфны, они только перепутаны и неадекватны смыслу действия. То, что здесь нарушается именно основной проект движения, а не техника выполнения его деталей, лучше всего подтверждается тем, что подражание цепным действиям, выполняемым на глазах больного другим лицом, удается больному легче, чем спонтанное (самопроизвольное) выполнение, поскольку этим путем больной получает подсказ номенклатуры и последовательности двигательных звеньев цепи, а реализация каждого из них само по себе у него не нарушена в силу интактности двигательного состава его действий. (Вторая группа апрактических расстройств с локализацией очагов в премотор ных полях также включает несколько разновидностей, которые можно объединить под общим названием кинетических, или премоторных, апраксий или, в pendant к апраксиям Липмана, — под именем апраксий Клейста. Эти синдромы представляют собой в противоположность предыдущим нарушения в протекании двигательного состава действия при сохранности всей основы его смысловой структуры. Как и у сензорного апрактика, у премоторного больного нарушены механизмы реализации действия и у него подорван мост, ведущий от (интактного) понимания задачи к ее разрешению, но подорван он в другом пролете. По характеристике Клейста, в противоположность сензорной апраксии последовательность звеньев данного действия остается целой, но выполнение отдельных звеньев оказывается дефектным наступает огрубление и искалечение двигательной формы, узнаваемой еще по ее общим контурам (Клейст). Как отмечает этот автор, нарушение проявляется далеко нес одинаковой силой для разных видов движений. В частности, сложные смысловые предметные действия здесь нарушаются меньше (при иде аторной апраксии они как раз страдают сильнее всего, так как общий контур или проект движения остается для больного ясным, а в замену расстроившихся частных координаций он еще сохраняет возможность пойти обходным компенсационным путем, руководствуясь конечным смыслом и целью предпринятого акта. Премоторный больной в состоянии правильно спроектировать действие вот ношении его двигательного состава, в состоянии даже наметить и расписать по Нейропсихология произвольных движений и действий партиям ту партитуру движения, которая была образно упомянута выше, но он становится беспомощным в осуществлении его элементов. Уже поверхностное наблюдение отмечает, что движения его неловки, тугодумны, лишены непринужденной непосредственности. Он как бы скандирует их, читает свои движения по складам. Психологически пассивные элементы, чередующиеся во всяком движении с активными опускание руки после выполненного поднятия, отпускание кнопки после нажима на нее, расслабление после напряжения и т. п, — все это у него одинаково активно, требует особого акта внимания и особого изъявления воли. По характеристике Лурия, поражается обобщенный, системный характер движения, при котором единичные двигательные элементы органически включаются в ткань двигательного состава действия. Нарушается и исчезает динамический фон движения свойственный норме обобщения во времени последовательных активных и пассивных элементов. Из единого, замкнутого акта, включающего в себя и активную и пассивную часть, движение превращается в последовательный ряд не слитных, сплошь активных перемещений, из плавного делается толчкообразным, саккадированным, похожим на гимнастические движения по команде. Единая кинетическая мелодия привычного движения, в норме текущая автоматически, превращается в серии единичных, деавтоматизированных актов. Схема заменяется суммой. (УРОВНИ, ЛЕЖАЩИЕ ВЫШЕ УРОВНЯ ДЕЙСТВИЙ (ГРУППА Е) Общие характеристики существенных черт движений и действий уровня D, данные в настоящей главе, ясно показывают, что не все высшие интеллектуальные двигательные акты могут найти себе место в этом уровне. В координационный уровень действий не попадают, например, символические или условные смысловые действия, к которым в первую очередь относятся не технически исполнительные, а ведущие в смысловом отношении координации речи и письма, двигательные цепи, объединяемые не предметом, а мнестической схемой, отвлеченным заданием или замыслом и т. д, например художественное исполнение, музыкальное или хореографическое движения, изображающие предметное действие при отсутствии реального объекта этого действия предметные действия, для которых предмет является уже не непосредственным объектом, а вспомогательным средством для воспроизведения в нем или сего помощью абстрагированных, непредметных соотношений. Существование подобных движений и действий убедительно свидетельствует о наличии в инвентаре человеческих координаций одного или нескольких уровней, иерархически более высоких, нежели уровень D. (Анализ некоторых особенно сложных и интеллектуализированных актов поведения, например письма или речи, устанавливает в них наличие большего числа иерархически наслоенных этажей, или, что сводится к тому же самому, наличие иерархически наслоенных одна на другую координационных перешифровок в большем количестве, нежели число насчитываемых нами уровней до предметного включительно. В акте письма, например, мы имеем налицо уровень синергий, задающих основную колебательную синергию скорописи уровень пространственного поля С, обеспечивающий адаптацию движений пера к поверхности бумаги и соб О построении движений 649 людение геометрических особенностей почерка, при допущении пластической вариативности величины букв, положения листа, позы пишущего и т. д наконец, уровень действий D, определяющий топологические особенности почерка, верхов но управляющий высшим автоматизмом скорописи и осуществляющий правильные алфавитные начертания букв (то, что мы выше назвали «модулированием» скорописной колебательной синергии уровня В. Легко убедиться, что над всеми этими уровнями или перешифровками остаются еще по меньшей мере две координационные перешифровки, не нашедшие себе места в уровнях построения, рассмотренных до этого момента. Во первых, идя снизу вверх, это будет перешифров ка фонетическая и грамматическая (один или даже два отдельных, подчиненных один другому процесса, те. перевод фонетического образа речевого звука на язык азбучного начертания и перевод фонетического образа слова на язык грамматически верного буквенного подбора (spelling): счетчик, когда звучит «щоччик», «Worcester», когда звучит «Vuste», и т. п. Во вторых, это будет перешифровка смысловая, те. превращение зерна мысли или фразы на знакомом, но неродном языке, или высказывания, помнящегося лишь по его общему смыслу, и т. д. в звуковой и, далее, графический образ слов, которые мы намерены написать. Еще более отчетлив пример написания чисел, где над фонетической перешифровкой (три — «3», двести — «200») стоит еще смысловая или арифмо грамматическая пере шифровка (триста семь — 307, а не 300 7; «einuridz/vanzig» — 21, а не 20 1; «quatre — vingt dix — huit» — 98, а не 4 20 — 10 8 и т. д. Под каждой из таких иерархических перешифровок угадывается свой, особый уровень построения. Наконец, и патологические признаки, в особенности признак персеверации, тоже в целом ряде случаев указывают на раздельные, вышележащие уровни, каждый из которых просвечивает в патологических случаях своей особой, иначе построенной пер северацией. Нижеследующий пример из области уже проанализированных нами уровней может пояснить сказанное. Пациент, персеверирующий в уровнях Вили С, исполняя задание нарисовать кружок, не может остановиться после первого обведения контура и рисует или нескончаемый клубок на одном месте, или што поровидную спираль. Если же персеверация обусловлена поражением в уровне действий, то подобное же задание вызывает появление целой вереницы отдельных кружков, каждый из которых ничем не патологичен сам по себе, но которые в совокупности могут заполнить собой целый лист. Разные уровни из чисел А, уже знакомых нам, дали на одно и тоже задание совершенно различные персеверации. Аналогичным образом при поражении в предметном уровне D пациент, способный написать по заданию, например, цифру 8, но склонный к персеверации, может воспроизвести заданную цифру в виде целого клубка восьмерок по одному месту (персеверация в высших автоматизмах уровня действий) или в виде бесконечной серии восьмерок 8888... (персеверация в смысловой схеме самого уровня D). Этот же больной на задание написать сто двадцать пишет 122222..., те. уже на втором звене верно начатого действия впадает в персеверацию последнего из указанных типов, но другой пациент на тоже самое задание отвечает такой персеверацией: 120 120 120... Несомненно, что переход в предыдущей паре наблюдений от штопоро видной персеверации кружка к нескончаемой серии безупречных кружков вполне аналогичен описанному сейчас переходу от 122222... к 120 120 120, и если там этот Нейропсихология произвольных движений и действий переход был связан с повышением персеверации на один уровневый этаж, то у насесть все основания ожидать и здесь подобного же состояния. Налицо более сложный и высокий тип персеверации, явно говорящий зато, что здесь затронута пере шифровка, стоящая выше уровня D. Тоже, по видимому, справедливо и по отношению к больному, который задание написать 120 исполняет такте. уже без персевераторных явлений обнаруживает разрушение в той области, где должна в норме совершаться арифмо грамматическая перешифровка, и этим подтверждает действительное существование такой области. В ответ на предложение нарисовать дом больной, персеверирующий в уровне изображает либо общепринятую схему домика много раз по одному месту, либо целую улицу схематических домиков. Но к какому уровню отнести персеверацию больного, который исполняет это задание, рисуя сперва крышу в виде буквы Да под ней — запутанный клубок линий, ясно обнаруживающий, однако, что за Д образной крышей последовали сначала круговые, О образные, а под конец — ломаные, М образные линии Это уже не схема дома в уровне D, а какая то сложная смесь схематического рисунка, идеографического иероглифа и письменного обозначения ДОМ, свидетельствующая о нарушении по меньшей мере в еще одном возвышающемся над D уровне, в котором смыкаются между собой предметные схемы и речевые, письменные начертания. Ведь несомненно, что и исторически иероглифы египтян и китайцев возникли не в результате чисто интеллектуали стически продуманной условной символики, а в порядке слитного, синкретического мышления более примитивного типа, которое в ту пору могло проявиться ив соответственных синтетических графических координациях в норме, а в наше время всплывает тут и там в патологических случаях, как и еще многие другие формы примитивного мышления, а может быть, и моторики. Все эти факты — и существование целостных двигательных актов, не укладывающихся в рамки уровня D, и многоярусные перешифровки, замечаемые в норме, и многоэтажные выпадения или персеверации, наблюдающиеся в патологии, говорят в пользу существования по меньшей мере еще одного уровня, доминирующего над уровнем действий D, а вероятнее, еще нескольких подобных уровней. Однако недостаточность материала в этом направлении пока еще настолько ощутима, что единственно правильный выход для настоящего момента — объединить провизорно всевозможные здесь высшие уровни в одну группу Е, поскольку даже при этом условии их удастся охарактеризовать только в самых суммарных чертах. Для этой уровневой группы сейчас невозможно, как кажется, конкретизировать ни ее ведущих афферентаций, ни кортикальной локализации (кроме только явно существенных для ее эффекторики лобных долей полушарий, в частности полей и 10 по Бродману). Ж. Де Ажуриагерра, Х. Экаэн |