Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
АПРАКСИЯ. КЛАССИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ. ЛИПМАН, А. ПИК, Ж. ДЕЖЕРИН 1 Термин апраксия применялся Х. Липманом только для обозначения нарушений произвольных действий. Поэтому он исследовал их психологические механизмы. (Для того чтобы выполнить даже самый элементарный двигательный акт, субъект должен представлять себе последовательность элементарных движений, необходимых для достижения поставленной цели. Таким образом, помимо общего плана необходимо также знание об отдельных движениях, которые требуются для его реализации. Это представление о путях реализации замысла и о временной и пространственной организации множества моторных элементов, направленной на общую цель, было названо Липманом «идеаторным эскизом («escuisse ideatoire») действия. Идеаторный проект формируется в сенсориуме на основе сенсорных и кинестетических данных. Этот психологический план развертывается при переходе в моториум (идеомоторный центр, где он активирует определенные кинетические энграммы и элементарные моторные образы, необходимые для его реализации. Эти кинетические формулы, осознание которых происходит только в том случае, если выполняется новое или неожиданное действие, представляют собой воспоминания об отдельных действиях и соответствующих им кинестетических ощущениях. (Наконец, идеомоторные центры передают возбуждение в центры, ответственные за реализацию действия. Итак, по Липману, необходимы четыре условия для реализации действия) чтобы идеаторный план действия мог развертываться без затруднений) чтобы были сохранены элементарные кинетические формулы) чтобы при развертывании действия идеаторный план и кинетические эн граммы были тесно связаны между собой) чтобы состояние нервно мышечного аппарата отвечало целям данного дей ствия. Первым трем условиям соответствуют три варианта апраксий, описанных X. Лип маном (нарушения, связанные с дефектами аппарата исполнения, не принадлежат к апраксии. Первому условию соответствует идеаторная апраксия, второму апраксия кинетических мелодий, третьему — идеомоторная апраксия. Липман использовали развил известную схему К. Вернике применительно к апраксиям. (Опишем кратко его упрощенную схему, имеющую в настоящее время, разумеется Ajuriaguerra J. de, Hecaen H. Apraxia. The classical theories//Ajuriagugra J. de, Hecaen H. (eds). Le cortex cerebral. Etude neuro psycho pathologique. Paris, 1960. Нейропсихология произвольных движений и действий только историческийинтерес. Пусть в центр S приходят сенсорные впечатления, в центре Л находится представление о ситуации перед началом действия, в центре представление о цели, ив центре М происходит выполнение действия. Идея действия формулируется в А (в сенсориуме) и движется по пути В центре Z (в моториуме) извлекаются кинетические формулы и передаются в центральную корковую область по пути Поражения центра Z сделают построение плана действия невозможным возникнет идеаторная апраксия если поражен путь ZM, то тогда идеаторный план, оставаясь сохранным, будет не связан с аппаратом реализации действия, возникнет идеомоторная апраксия. Наконец, при поражении области М, несмотря на отсутствие паралича, наблюдается плохая координация между идеомоторными образами и моторными воз буждениями (апраксия кинетических мелодий В. В. Лебединский К НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ПЕРСЕВЕРАЦИЙ 1 Как показывают клинические и нейропсихологические исследования, персевера торные явления в двигательной сфере, наблюдающиеся при локальных поражениях мозга, чаще всего встречаются при вовлечении в патологический процесс лобных долей. Подтверждение связи персевераций с лобной локализацией поражения было получено при исследовании локальных поражений головного мозга опухолевой КАР. Лурия, 1962, 1963, 1966; АС. Шмарьян, 1947 и др.) и травматической (АР. Лурия, 1945; Е. Г. Школьник—Яррос, 1945; М. О. Гуревич, 1948 и др) природы. Дальнейшее изучение феномена персевераций при поражении лобных долей мозга привело большинство исследователей, как клиницистов, таки нейропсихо логов, к мнению о различном характере и генезе персевераторных явлений в зависимости от локализации патологического очага в лобных долях мозга в частности, А. Р. Лурия пришел к выводу, что специфика персевераторных явлений различна в зависимости оттого, локализуется поражение в заднелобных или в префронталь ных отделах лобных долей (АР. Лурия, 1962, 1963, 1973 и др.). При поражении заднелобных, премоторных отделов мозга двигательные персе верации носят, как правило, элементарный характер. Они проявляются в повторении раз начавшихся элементов действия — отдельных движений. При этом сохраняется программа действия, устойчивость намерения, критика допускаемых ошибок, иногда возможна определенная компенсация дефекта, чаще — с помощью речи. Нарушается лишь реализация заданного действия. Характерный для этих персе вераций элемент насильственности связывается многими исследователями с вовлечением в патологический процесс подкорковых структур (базальных ядер). В случае массивного поражения подкорковых образований эти персеверации приобретают сходство с гиперкинезами. При более обширном, двустороннем, поражении лобных долей мозга и главное при вовлечении в патологический процесс префронтальных отделов, персе верации приобретают иной, более сложный характер повторяются неисполнительные звенья действия, асами программы действия, при правильном выполнении одного действия нарушается возможность переключения на новое. Наблюдается распад намерений и установок, отсутствует критика и возможность компенсации дефекта при помощи речи. Этот вид персевераций связывается, как уже говорилось выше, с инертностью самих программ действия и обозначается как системные пер северации. 1 Функции лобных долей мозга / Под ред. ЕД. Хомской, АР. Лурия. M.: Наука, 1982. С. 144–153. Нейропсихология произвольных движений и действий Касаясь механизма персевераторных явлений в целом, П. К. Анохин (1949, АР. Лурия (1962, 1963), К. Прибрам (1959, 1960) квалифицируют их как нарушения управления действиями вследствие недостаточности афферентных звеньев всей системы. К сходным выводам пришел в своих биокибернетических исследованиях Н. А. Бернштейн (1947 и др. Он выдвинул положения, согласно которым двигательные персеверации возникают в двух случаях во первых, вследствие задержки сигнала об окончании действия, те. из за нарушений в системе обратной афферен тации, и, во вторых, в результате того, что сигнал об окончании действия не может преодолеть инерции гипердинамического процесса в эффекторной системе. На этом основании НА. Бернштейн разделил все персеверации на сенсорные и эф фекторные и первые связал с нарушением смысловой, а вторые — исполнительной стороны действия. Дальнейшая дифференциация персевераций и должна, по видимому, исходить из анализа отдельных видов смысловых и технических персе вераций и их соотнесения с топикой поражения лобных долей мозга. Согласно НА. Бернштейну (1947), в целенаправленном действии можно выделить два основных аспекта — смысловой и технический. Смысловой включает задачу действия, программу, состоящую из выбора нужных операций и определения их временной последовательности, а также контроль за прохождением отдельных звеньев программы технически обеспечивает набор готовых или специально создаваемых для реализации заданного действия автоматизмов. Согласно представлениям НА. Бернштейна об уровневой организации действия, двигательные персеверации могут быть разделены на группы. Ниже дается их краткая характеристика. Персеверации на уровне автоматизмов. Возникают при поражении премотор ных отделов мозга, имеют, как правило, гипердинамический характер и нарушают техническую сторону выполнения действия. Гипердинамические персеверации чаще возникают при выполнении хорошо упроченных, ритмически организованных двигательных актов. Это относится прежде всего к элементарным, легко автоматизирующимся движениям. Так, персеверации в письме часто возникают при написании таких слов, как машина, мишка, т. е. слов, при выполнении которых многократно повторяются однообразные движения. Больные персеверируют буквы м, ш, на также отдельные штрихи внутри этих букв. Исключение повторяющегося компонента может нормализовать дви жение. Возможны и гиподинамические нарушения серийных движений, когда наблюдается распад автоматизмов, иссякание движения. В тяжелых состояниях невозможно переключение с одного графического элемента фигуры на другой, отчего изображение распадается на отдельные фрагменты (вместо креста рисуется лишь одна из составляющих линий, вместо круга — черта с легким закруглением и т. п.). Гипер и гиподинамические нарушения движений указывают на различный характер поражения лобно подкорковых структур. При утяжелении состояния наблюдается определенная динамика этого типа персевераций: от «перепроизводства» целостных актов к перепроизводству отдельных элементов, которые становятся К нейропсихологической классификации двигательных персевераций 655 все более примитивными, уступая затем место гиподинамическим персеверациям с явлениями иссякания движения. Персеверации, вызванные нарушением контроля за прохождением программы Этот тип персеверации наиболее часто встречается при поражении префрон тальных отделов лобных долей мозга. В отличие от более элементарных персеве раций на уровне автоматизмов здесь отсутствует компонент насильственности самих движений в отличие же от более сложных персевераций — на уровне формирования программы — не наблюдается первичной трудности переключения с одного действия на другое. Персеверации указанного типа, как правило, возникают при выполнении длительных серийных программ, состоящих из большого числа подпрограмм. Нарушение контроля проявляется в запаздывании переключений с одной подпрограммы на другую. Иногда наблюдается вторичная коррекция больной замечает сделанную ошибку и пытается ее исправить. В более грубых случаях наблюдается отключение контроля за прохождением отдельных звеньев программы, что ведет к ее упрощению, но внутри нее переключение с одного звена на другое происходит своевременно. Моделью такого серийного действия может служить задание, в котором больным предлагается из шашек двух цветов выкладывать ряды разной последовательности. Такую программу больной может вначале выполнять правильно, однако при истощении возникает запаздывание в переключении с одного цвета фигур на другой. В результате программа упрощается и из асимметричной (например, 1 : 2) становится симметричной. Существенно, что в ряде случаев проговаривание выполняемой программы, те. включение дополнительного речевого контроля нормализует действие (А. Р. Лурия, Афферентная природа подобных персевераций обнаруживается в тех случаях, когда больным предлагается рисовать отдельные графические фигуры без контроля зрения на основе одной кинестетической афферентации; у больных с массивным поражением лобных долей мозга и выраженными двигательными нарушениями выключение зрения (экранированием руки при выполнении графических проб) вызывает полный распад действия вместо отдельных графических фигур они рисуют набор бесформенных линий. Включение зрения нормализует выполнение задания. Другие больные, с менее выраженными дефектами внимания, в том же задании с экранированием руки правильно рисуют отдельные графические фигуры, однако если задание включает несколько графических элементов, то они забывают о необходимости переключаться с одной фигуры на другую, перемещать руку в пространстве листа в результате фигуры рисуются многократно и одна на другой. Таким образом, можно думать, что недостаточность контроля и моторики приводит не только к перегрузке, но и перестройке афферентных систем зрительная система берет на себя контроль за теми компонентами движения, которые в норме обеспечиваются кинестетикой. Это предположение позволяет объяснить лучшие результаты при выкладывании фигур, чем при их рисовании упрощение двигательного компонента действия ведет к уменьшению нагрузки на афферентные системы и делает возможным контроль за большим числом звеньев выполняемого действия Нейропсихология произвольных движений и действий Персеверации на уровне формирования программы Этот тип персевераций возникает при массивном поражении лобных долей мозга и состоит в том, что пер северация старой программы полностью или частично блокирует выполнение новой. В случае частичного блокирования наряду с новым действием будут воспроизводиться элементы предшествующего. Персевируемые элементы могут быть различной семантической сложности, что дает возможность судить об уровнена рушения программы. К данному уровню относится, например, персеверация не отдельных элементов, а топологических свойств рисунка, таких как замкнутость фигуры, прямолинейность, количество элементов, симметричность и т. д. Так, после выполнения круга крест начинает выполняться больным как замкнутая фигура, а после рисования креста, состоящего из двух элементов, круг изображается в виде двух концентрических кругов, что можно расценить как персеверацию количества элементов. После буквы П буква Опишется в виде прямоугольника. К персеверациям этого уровня могут быть отнесены и более сложные контаминации из двух программ. В ряде случаев нарушения переключения являются, возможно, следствием интерферирующего воздействия отдельных компонентов программ. При этом явление интерференции тем сильнее, чем большая смысловая и моторная близость имеется между старыми новым действиями (В. В. Лебединский, 1967). Поэтому персеверации этого уровня легко возникают в заданиях внутри одного класса (способа) действий и снимаются при переключении на действия другого класса. Однако при массивном поражении лобных долей мозга фактор близости уже не имеет большого значения для возникновения персеверации. В этом случае, по видимому, имеет место первичная поломка переключения программ. Персеверации способа действия Данный тип персевераций, как и предыдущий, возникает при двустороннем поражении префронтальных отделов лобных долей. При этом типе персевераций нарушается выбор способа осуществления программы действия. Например, если после письма под диктовку больному предлагают нарисовать геометрическую фигуру — крест, он вместо креста пишет букву Кили слово Крестит. д. Другой больной, положив в стакан сахар, затем кладет туда же и масло (вместо того, чтобы намазать его на хлеб. Таким образом, испытуемые понимают смысл задания, однако выбираемые ими способы действия есть персе верации предшествующих способов. Персеверации какого либо одного из перечисленных типов достаточно редки. Чаще наблюдается комбинация указанных персевераторных нарушений, свидетельствующая о распространении патологического процесса на несколько уровней организации движений. При этом чем массивней поражение лобных долей мозга, тем сложнее комбинация двигательных персевераций. Изложенное выше проиллюстрируем на двух примерах. Больная В, 51 год. Поступила в Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко в связи с резкими головными болями, преимущественно в лобной области, периодическими «затуманиваниями» зрения, обонятельными галлюцинациями. При неврологическом исследовании обнаружились признаки двустороннего поражения глубинных подкорковых отделов мозга. Отмечалось снижение силы в левых конечностях при двустороннем повышении тонуса по экстрапирамидному типу, нарушение реципрок К нейропсихологической классификации двигательных персевераций 657 ной координации, походки, хоботковый и двусторонние хватательные рефлексы. Данные электроэнцефалографии указывали на поражение глубинных образований мозга. При вентрикулографии обнаружилась резкая гидроцефалия боковых желудочков желудочек не заполнился. В связи с этим возникло подозрение о блокаде ликворооттока на уровне монроева отверстия опухолью передних отделов III желу дочка. Для улучшения циркуляции ликвора больной была произведена операция перфорации прозрачной перегородки. В правой лобной доле, в средней трети средней лобной извилины был произведен разрез мозговой ткани на глубину в А см с расслоением вещества до бокового желудочка. Осмотрен боковой желудочек и произведена перфорация прозрачной перегородки. При нейропсихологическом исследовании после операции больная вяла, малоподвижна, не может себя обслужить, неправильно держит в руке ложку, не может удержать в нужной позе поильники т. д. Лежит без движения, однако если в ее руки попадает какой нибудь предмет, начинает его трясти, гладить, переворачивать. Жалобы и просьбы произносит с элементами насильственности, по много раз подряд. Считает, что больница находится в местном районном центре, не может правильно назвать год, месяц. Отмечаются нарушения памяти. Речь сохранна. Больная легко повторяет как отдельные слова, таки их серии и целые фразы, правильно называет предметы. В двигательной сфере наблюдаются нарушения реципрокной координации, персеверация в пробах на динамический праксис и при выполнении ритмов. Грубые персевераторные нарушения обнаруживаются ив графических пробах. Когда больной предлагается нарисовать круг, возникают гипердинамические пер северации: фигура рисуется много раз подряд на одном месте (рис. 1, А. Тот же характер имеют персеверации и при рисовании двух фигур круга и креста (рис. 1, Б). При рисовании трех фигур (двух крестов и кружка) наряду с указанным видом нарушений возникают уже трудности при переключении с одной фигуры на другую, т. е. персеверация на уровне формирования программы (рис. 1, В. При переходе от рисования фигур к написанию отдельных цифр персеверации сначала исчезают (рис. 1, Г — цифра 2), однако, правильно написав первую цифру, больная нередко продолжает повторять ее, несмотря на изменение инструкции (рис. 1, Д — цифра 4). Грубые нарушения наблюдаются ив письме лишние штрихи в буквах, трудности при переключении с одной буквы на другую. При истощении вместо фамилии рисует бесформенные линии (рис. 1, Е). Рис. 1. Примеры двигательных персевераций у больной В Нейропсихология произвольных движений и действий Персеверации этого типа возникают в заданиях, требующих переключения с одного действия на другое. Переход на новый класс заданий (с рисования на написание цифр) дает незначительный эффект. Следующее наблюдение иллюстрирует связь динамики персевераторных явлений с изменением состояния больной. Больная Ч, 35 лет. Впервые поступила в Институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурден ко в связи с головными болями и эпилептическими припадками. При поступлении дезориентирована, неопрятна в постели. При неврологическом исследовании обнаружились застойные соски зрительных нервов, двусторонний центральный парез лицевых нервов повышение тонуса по пластическому типу в правой руке и снижение силы в левой двусторонние пирамидные знаки, более стойкие слева двусторонние патологические рефлексы (хватательный, Бабинского). Поданным электроэнцефалографии устанавливается преобладание патологических изменений в передних областях мозга, несколько больше в левом полушарии. Ангиография обнаружила смещение передней мозговой артерии вправо, что указывало на левостороннее расположение опухоли. На операции была удалена внутримозговая опухоль премоторной области левого полушария (астроцитома), расположенная в средней лобной извилине. Опухоль прорастала кору извилины и уходила в глубину полушария. После рассечения измененной коры опухоль была отделена от мозгового вещества и удалена. При этом образовалась полость размером 4 5 8 см. Через два месяца больная без улучшения была выписана домой, а через пять месяцев стационирована повторно с жалобами на увеличение послеоперационного выбухания мозгового вещества в левой лобной области, головные боли с рвотами, обонятельные галлюцинации, слабость в левых конеч ностях. При неврологическом исследовании застойные соски зрительных нервов с вторичной атрофией, двусторонние хватательные рефлексы и рефлекс Бабинского, нарушения статики. На операции было произведено удаление астроцитомы с вскрытием кистозных полостей в левой лобной доле. Через несколько дней после операции больная скон чалась. На секции дефект коры и подлежащего белого вещества в премоторно парасагит тальном отделе левой лобной области с небольшими оболочечно глиальными разра станиями в его стенках и местами с участками размягчения. Указанный дефект сообщался с полостью переднего рога левого бокового желудочка через широкое отверстие. Резко выраженная внутренняя гидроцефалия мозга с полным разрушением прозрачной перегородки и оттеснением базальных подкорковых узлов. Метастазирование опухоли ликворным путем с образованием большого опухолевого узла, замещающего собой всю дорзальную половину среднего мозга с покрышкой, зоной сильвиева водопровода и четверохолмия, а также верхний червь мозжечка, всю полость четвертого желудочка и частично его стенки. Как видно из приведенного наблюдения, в двигательной сфере данной больной имеют место различные персевераторные явления. Персеверации на уровне авто матизмов сочетаются с гиподинамическими нарушениями движений, персевери руют отдельные элементы фигуры, что указывает на распад действия. Грубо нарушен уровень формирования программы действия. При первом поступлении больная амимична, временами двигательно возбуждена, суетлива, теребит простыню, подушку. Психомоторное возбуждение особен К нейропсихологической классификации двигательных персевераций |