Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ КРУГА ГИППОКАМПА 1 К гиппокампову кругу, кроме самих гиппокампов, относят медиальные ядра ма миллярных тел, передние ядра зрительных бугров и переднемедиальные отделы лобной коры (точнее, поля 23 и 24 cingulum), а также связи между этими образованиями свод, мамиллоталамический пучок Вик д’Азира и пучок волокон от переднего ядра зрительного бугра к лобной коре. Афферентные волокна к этой системе идут от височной коры с обеих сторон, от фронто темпоральной и парието окципитальной лимбической коры, от восходящей ретикулярной формации (через перегородку, эфферентные — к зрительному бугру, гипоталамусу, септальным ядрам, покрышке среднего мозга и другим подкорковым образованиям. Предполагают, что гиппокампов круг играет важную роль в процессах памяти, является субстратом эмоциональных и вегетативных реакций, а также тонической активации коры. (Накопление клинических фактов позволило Л. Бенедекку и О. Юба (1941) связать с этим кругом мнестическую функцию. После подтверждения гипотезы исследованиями В. Сковилла (1954), Б. Милнер (1959) и У. Пенфилда (1958) в большинстве работ указывается на грубые нарушения памяти при двустороннем поражении тех или иных звеньев этой системы, причем отмечается своеобразный контраст между сохранностью памяти на прошлые события и невозможностью запоминания нового материала. Как известно, эта особенность является ядром корсаковского синдрома. Однако до последнего времени не существует единого толкования последнего спорным остается вопрос о состоянии интеллекта у больных с корсаков ским синдромом, об обязательности эмоциональных нарушений и конфабуляции, о роли расстройства сознания в генезе синдрома. (Среди различных элементов гиппокампова круга наиболее часто поражаются мамиллярные тела. Объясняется это большой ранимостью их при алкогольной интоксикации, болезнях почек, авитаминозе В и вовлечением в воспалительные процессы на основании мозга. Даже при ограниченных очагах поражения близость их друг к другу обусловливает двусторонний анатомический перерыв гиппокампова круга, что бывает значительно реже при поражении других его элементов. (В подробно описанных случаях (АС. Шмарьян, 1949 и др) клинически наблюдались полная дезориентировка во времени и месте, отсутствие способности к запоминанию, конфабуляции, аспонтанность либо эйфория, частое отсутствие осознания своей болезни при более или менее сохранном интеллекте и памяти на прошлое. (...) 1 Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1966. Вып. 6. С. 935–941. Нарушения памяти при поражениях круга гиппокампа 433 Довольно часто нарушения памяти корсаковского типа встречаются при опухолях гипофиза и диэнцефальной области. Обращает внимание частота нарушений памяти при опухолях гипофизарного хода — краниофарингиомах. Вследствие глубинного, срединного расположения они разрушают либо маммилярные тела, либо передние столбы свода — именно те участки, где оба гиппокампальных круга достаточно близки друг к другу, чтобы быть прерванными одной опухолью. (Другая группа опухолей, вызывающих грубые нарушения памяти, — хромофоб ные аденомы гипофиза. (Клиническая картина нарушений памяти при опухолях диэнцефальной области более или менее однозначна неспособность удерживать новые впечатления и приобретать новые навыки, дезориентировка во времени и месте, конфабуляций при сохранной памяти на прошлое, некоторое обеднение интеллекта и изменения личности (эйфория или апатия). В большинстве случаев грубые нарушения памяти на текущие события сочетаются с неглубокими расстройствами сознания в виде сонливости, спутанности или делириозных состояний (...). (Судя по литературным данным, корсаковский синдром при кистозных опухолях (в первую очередь краниофарингеомах) служит ранним проявлением опухоли, выступает на фоне потенциально сохранной интеллектуальной деятельности и может исчезать после рентгеновского облучения, удаления опухоли, или пункции кисты. В тоже время при хромофобных аденомах нарушения памяти необратимы. (Имеется большое количество работ о нарушениях памяти при хирургическом удалении височных долей у больных эпилепсией. В. Сковилл (1954), В. Сковилл, Б. Милнер (1957) показали, что нарушения памяти на прошлые события развиваются при двусторонней резекции медиальных частей височных долей, включающих гиппокамп, гиппокампову долю, ункус и амигдалярные ядра. Авторы располагали наблюдениями. Чем дальше от вершины височной доли была граница резецированного участка, тем тяжелее оказались нарушения при резекции в см от вершины — тяжелый дефект памяти, в см — умеренный, в см — нестойкий. Односторонняя операция или удаление одного ункуса не приводили к тяжелым нарушениям памяти. (Клиническая картина при двустороннем поражении аммонова рога весьма ва риабельна. Б. Милнер (1959 и др) провела психологическое обследование после резекции височных долей и не обнаружила ни нарушений сознания, ни конфабуля ций, ни изменений личности. Сохранялись интеллект, словарный запас, профессиональные навыки, способность к концентрации внимания и мышлению. Отмечалась ретроградная амнезия на период от 3 месяцев до 4 лет. Нарушения запоминания распространялись на все виды тестового материала и небыли специфичными для какого нибудь одного вида чувствительности (зрения, слуха. Пациенты могли удерживать изречение или короткую последовательность цифр от 5 домин, если внимание ничем не отвлекалось в противном случае они забывали сам факт запоминания. (В наблюдениях АС. Шмарьяна (1949) при астроцитоме задних отделов мозолистого тела отмечалась полная блокада мнестических функций при отсутствии Нейропсихология памяти агностических, афатических и апрактических расстройств и при сохранности личности, критики и поведения. (Во многих сообщениях нарушения памяти связывают с двусторонним поражением лобных долей (...). Д. Пейпец (1937) объясняет дефекты памяти при опухоли колена мозолистого тела именно распространением процесса на обе лобные доли и двусторонним поражением цингулярной коры. По мнению АР. Лурия (1962), у больных с поражением лобных долей страдает не столько самообразование новых связей, сколько избирательное использование их в соответствии с поставленной задачей. Таким образом, большинство авторов считает, что нарушение запоминания текущих событий возникает при двустороннем перерыве гиппокампова круга на любых его уровнях. (Попытка теоретического истолкования изложенных выше фактов привела к заключению о важной роли гиппокампова круга в процессе обучения и запоминания при малом участии его в сохранении того, что уже имелось в памяти. Сейчас никто уже не рассматривает гиппокампов круг или отдельные его элементы никак субстрат памяти, никак физиологический отметчик времени. На основании экспериментальных и клинических фактов выдвинута гипотеза (О. Бурешова, Я. Буреш, 1963 и др, согласно которой память есть двухфазный процесс. В основе первой, кратковременной фазической фазы лежат функциональные изменения повторяющейся нейронной активности, вероятнее всего в системе гиппокампова круга, вос нове второй, постоянной памяти — изменения химической структуры клеток коры, которые закрепляют и сохраняют функциональные изменения предыдущей фазы. Роль височной коры в сохранении прошлого опыта была отмечена У. Пенфилдом и Г. Джаспером (1958). НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ МЫШЛЕНИЯ А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ 1 Мы остановились на использовании очень простого метода, который, несмотря на свою обычность, оказался вполне пригодным, чтобы получить достаточно четкую информацию о структуре интеллектуальной деятельности и ее изменениях при первичном нарушении различных входящих в ее состав факторов. Мы имеем ввиду анализ решения относительно элементарных арифметических задач, который с полным основанием следует считать одним из лучших приемов объективного исследования интеллектуальной деятельности. Решение задачи является наиболее четко и полно выраженным интеллектуальным актом. Структура решения задачи воспроизводит те черты, которые характеризуют любой интеллектуальный акт. Внимательный анализ процесса решения задачи в различных условиях дает возможность описать структуру изменений этого процесса и выделить различные факторы, определяющие полноценную интеллектуальную деятельность. Совершенно очевидно, что нарушение прочности удержания исходного условия, ослабление или нарушение ориентировочной основы действия, трудности в создании и удержании основного плана решения задачи, нарушение выполнения нужных операций и, наконец, дефект в сличении полученных результатов с исходными условиями задачи — все это будет по разному сказываться на процессе ее решения и может быть легко обнаружено при внимательном анализе. (Для целей нашего анализа мы выбрали больных, у которых очаг поражения располагался в пределах затылочно теменных отделов левого полушария, с одной стороны, и больных с очаговыми поражениями лобной области, проявлявших различные варианты лобного синдрома, — с другой. Сравнительный анализ процесса решения задач в обоих случаях и позволил прийти кряду основных выводов, которые мы резюмируем в самом кратком виде. (...) 1 Лурия АР, Цветкова Л. С. Нейропсихологический анализ решения задач. М Просвещение, С. 18, 248–260. Нейропсихология мышления Начнем описание особенностей нарушения решения задачу больных с поражением лобных долей мозга с анализа начальной части этого процесса повторения условия задачи. Условие задачи всегда имеет типичную психологическую структуру оно включает в себя ряд конкретных данных, составляющих вещественное содержание условия, и всегда заканчивается вопросом. Этот вопрос, составляющий предикативное звено задачи, ставит данные условия в известные отношения, образует из них единое целое, придает задаче смысл. Как правило, при повторении задачи нормальными людьми вещественная часть условия может не удерживаться в памяти, но основной вопрос задачи всегда сохраняется. Именно поэтому нормальный испытуемый знает, для чего ему дана задача, что именно он должен делать с конкретными данными условиями, в каком направлении должна быть построена стратегия ее решения. Аналогичное положение сохраняется и у больных с поражениями задних (височно теменно затылочных) отделов мозга. Они могут не удержать детали условия, с трудом припоминать его числовые или вещественные компоненты, затрудняться в воспроизведении их отношений, но предикативная структура задачи, ее конечный вопрос всегда остаются у них относительно сохранными. Совершенно иной характер носит повторение задачи у больных с поражениями лобных долей мозга. Относительно хорошо удерживая составные элементы условия задачи, лишь иногда упрощая фигурирующие в нем отношения или изменяя их под влиянием возникших ранее инертных стереотипов, эти больные, как правило, хуже всего удерживают вопрос задачи, и вся задача, теряющая свою смысловую структуру, легко превращается для них в сообщение о комплексе данных, не подчиненных какому либо вопросу, который эти данные должен помочь разрешить. (Описанные трудности в повторении условия задачи ив сохранении ее предикативного (смыслового) строения приводят нас ко второй черте, в большей или меньшей степени свойственной всем больным с поражением лобных отделов мозга. Мы имеем ввиду нарушение процесса предварительного анализа условия задачи и выпадение или нестойкость ориентировочной основы действия. Мы говорили уже о том, что нормальный испытуемый (...), также как и больной с поражением те менно височно затылочных отделов мозга, всегда предваряет начало решения задачи тщательным анализом данного условия. Нередко только что упомянутые больные испытывают значительные затруднения в понимании условия задачи, но в этих случаях они никогда не начинают решать задачу и проделывают значительную (обычно сильно эмоционально окрашенную) работу по разбору ее усло вия. Совершенно отличной картиной характеризуется поведение больных с поражением лобных отделов мозга. Если условие задачи непосредственно и однозначно определяет путь ее решения (что имеет место в простых задачах, больные сразу же решают ее. Если же задача не предопределяет такого однозначного пути решения и требует предварительного анализа ее условия, больные этой группы, как правило, не пытаются сначала ориентироваться в условии задачи, выделить его существенные компоненты Нейропсихологический анализ решения задачи найти ведущие соотношения задачи. Вместо этой ориентировочной основы действия и нахождения нужной программы решения задачи они обычно выделяют какой нибудь непосредственно схватываемый фрагмент условия и сразу же начинают выполнять диктуемые этим фрагментом операции. Если экспериментатор указывает на неправильность такого пути и необходимость предварительного анализа условия задачи, такой больной все жене меняет своего поведения и лишь переключается на другой фрагмент задачи, который и становится теперь исходным для импульсивно возникающих попыток ее непосредственного решения. Выпадение или нестойкость ориентировочной основы интеллектуальной деятельности может в разных вариантах лобного синдрома принимать различные формы ивы ступать с неодинаковой отчетливостью. Однако то, что именно это звено максимально страдает в случаях поражения лобных долей мозга, относится к числу наиболее фундаментальных фактов нашего исследования. К нарушению ориентировочной основы действия примыкает и третья особенность, которая отчетливо выступает у значительного большинства больных с поражениями лобных отделов мозга. Дело идет о нарушении возможности составить план решения задачи, которое мы встречали едва лине во всех случаях отчетливо выраженного лобного синдрома. (Если исследующий предлагает больному с поражением задних (теменно височно затылочных) отделов мозга дать план решения сколько нибудь сложной задачи, больной начинает анализировать ее условие, пытается (хотя часто с недостаточным успехом) выделить и сформулировать пути ее решения и никогда не приступает к решению задачи, не выделив общей схемы такого решения. В отличие от этого, больной с выраженным лобным синдромом ведет себя совершенно иначе. Выслушав предложение составить план решения сложной задачи, он обычно начинает непосредственно решать задачу, делая безуспешные фрагментарные попытки ее решения. Повторные требования сформулировать план решения задачи приводят обычно лишь к тому, что больной повторяет отдельные звенья условия или формулирует поставленные в задаче вопросы (часто деформируя последние и воспроизводя вместо них исходные данные, уже сформулированные в условии задачи. Вот почему больные с поражением лобных долей мозга могут хорошо отвечать на вопросы предложенного им готового плана и решать те задачи, алгоритм которых дан в готовом виде, но оказываются совершенно не в состоянии самостоятельно приступить к работе по анализу условия задачи и построению плана ее решения. Эта черта, составляющая особенность интеллектуальной деятельности больных с поражением лобных долей мозга, приводит нас к четвертой части нашей характеристики их интеллектуальных процессов, отмечающей нарушения систематических иерархически подчиненных программе операций решения задачи. Мы уже говорили выше, что интеллектуальную деятельность можно определить как организованный процесс решения задач, опирающийся на систему взаимно связанных операций. Именно этот процесс и страдает у больных с поражением лобных долей мозга. И в этом отношении между разбираемыми нами двумя группами больных можно видеть коренное различие Нейропсихология мышления Больные с поражениями задних (теменно височно затылочных) отделов мозга, как правило, исходят в решении задач из заранее составленного плана. Они выделяют общую схему решения задачи, и если при выполнении последовательной серии взаимосвязанных операций и обнаруживаются заметные трудности (связанные с дефектами одновременных или последовательных синтезов, с нестойкостью мнемических процессов или нарушениями речи, то выполняемые ими операции, как правило, никогда не выпадают из основной программы и всегда носят четко детерминированный ею избирательный характер. Отдельные отклонения от этого планомерного хода решения задачи, как правило, замечаются и вовремя корриги руются этими больными. Совершенно иная картина раскрывается при анализе процесса решения задачу больных с поражениями лобных долей мозга. Не исходя из прочной программы действия, выработанной на основе анализа условия задачи, больные с выраженным лобным синдромом легко подпадают под влияние факторов, лежащих вне алгоритма задачи. В одних случаях больные выделяют из условия задачи непосредственно схватываемые фрагменты и пытаются решить задачу с помощью отдельных фрагментарных операций. В других случаях они подпадают под влияние инертных стереотипов, развоз никших при решении прежних задач или при операции, проделываемой над данной задачей, и заменяют подлинное решение задачи инертным воспроизведением этих стереотипов. В третьих случаях, оставляя всякие попытки выделить план решения задачи, заменяют это решение импульсивными догадками или отдельными числовыми операциями, отщепившимися от условия задачи и представляющими внеконтек стные попытки произвести те или иные действия над числами, фигурировавшими в условии. Характерной особенностью таких проб является то, что именование чисел (определяющее их место в смысловой структуре задачи) может совершенно не приниматься в расчет, и больные начинают складывать килограммы с гектарами, вычитать вес из количества предметов и совершать действия, явно потерявшие всякую связь с исходным условием задачи. В наиболее выраженных случаях лобного синдрома этот распад программированного характера действий дополняется возникновением побочных действий, не имеющих никакого основания в условии задачи. В этих случаях операции, проводимые больными, полностью теряют свой избирательный характер и всякие остатки организованного интеллектуального процесса исчезают. Такое нарушение программированного характера деятельности и утеря избирательного характера включенных в нее операций представляют собой одну из наиболее типичных особенностей нарушения интеллектуальных процессов при поражениях лобных долей мозга. Последняя особенность, свойственная в большей или меньшей степени всем больным с выраженным лобным синдромом, заключается в дефектах осознания того, как протекают их операции, ив нарушении способности самостоятельно кор ригировать допущенные ошибки. Как было показано выше, процесс работы над выполнением задания (в том числе процесс решения задач) проходит у больных с по Нейропсихологический анализ решения задач |