Хрестоматия Хомской. Содержаниепредисловие ко второму изданию теоретические основы нейропсихологии
 Скачать 4.93 Mb.
|
|
455 Аспонтанность лобного больного доходит до такой степени, что сами раздражители действуют чрезвычайно кратковременно ответы больного на эти раздражители текучи, мимолетны. Экспериментальная же ситуация такова, что требуется определенный ответ; лишенный спонтанности больной отвечает любым словом, любым суждением по типу короткого замыкания». Таким образом, мы видим, что исследование различных типов нарушений мыслительной деятельности лобного больного, начиная от легких проявлений акинезии мышления до случаев глубокого слабоумия, выявляет одно и тоже нарушение невозможность образования внутреннего задания Это нарушение принимает различные формы, которые внешне как бы противоречат друг другу с одной стороны, акинезии, с другой — подчинения полевым векторам. Сущность этих нарушений однозначна стой, которую мы могли определить при анализе действенной ситуации в их основе лежат личностные изменения, выражающиеся в нарушении строения системы иерархически построенных, дифференцированных человеческих потребностей. Эти изменения, которые выражаются в отсутствии стойкого отношения к окружающей действительности, к своему «я», следует расценивать как нарушения сознания. Однако грубая форма этих изменений (выступающая часто в виде амнестиче ского симптомокомплекса), которая выражается в аспонтанности, распаде деятельности, редко выступала на материале неврологической клиники (ее чаще обнаруживал материал психиатрической клиники). Для возникновения этого грубого распада деятельности недостаточно ограниченного травматического повреждения мозга последнее должно сопровождаться воспалительным процессом (абсцессом, или менингоэнцефалитом, который вызывает общемозговые динамические нарушения Л. С. Цветкова НАРУШЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ СЧЕТА ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА 1 В клинике мозговых поражений из всех видов интеллектуальной деятельности наиболее часто оказываются пострадавшими арифметические действия, счетные операции, которые являются сложными психическими образованиями. В процессе выполнения этих действий человек оперирует рядом отвлеченных понятий, отражающих сложные объективные отношения, главным из них является понятие числа и счета. (Психологическая структура арифметических действий состоит из ряда звеньев. Человек должен прежде всего уметь удерживать цель, анализировать данные условия и составлять на их основе программу действий. Выполнение этих операций предполагает понимание разрядного строения записи числа и смысла знаков арифметических действий, предполагает удержание всех этих элементов в оперативной памяти и умение сопоставлять полученные результаты с исходными данными. (Сложное строение арифметических действий проявляется в наличии самых разнообразных форм их нарушения при локальных поражениях мозга. Они оказываются нарушенными при дефекте любого звена их структуры, и их распад принимает разные формы в зависимости оттого, какое звено этой структуры страдает. Но при этом следует различать специфические и неспецифические формы акаль кулии. Нередко встречаются зрительные агнозии или амнезии на числа, а также нарушения словесного обозначения чисел, имеющие место в синдроме либо мнестиче ских, либо акустических, либо речедвигательных расстройств. Все это хотя и отражается на состоянии арифметических действий, но тем не менее не затрагивает их основного ядра и психологической структуры числа. Так, при поражении затылочных систем мозга не наблюдается грубого распада понятия числа. Сохраняется понимание отношений и связей чисел, а также основной состав счетных операций. Для этой формы акалькулии характерны оптические, а иногда и оптико пространственные расстройства. Эта группа больных затрудняется в дифференцированном восприятии цифр. Они не могут отдифференцировать близкие по своему рисунку цифры (например, 3 и 8, 7 и 1, 2 и 8, 4 и 1 и т. д. Нередко эти дефекты сопровождаются дефектами восприятия цифр, отличающихся друг от друга лишь пространственным расположением отдельных элементов (например и 9, 3 и 5, 66 и 96 и т. д. С этим связаны дефекты восприятия римских цифр например и XI, IV и VI и т. д Нейропсихологические исследования / Под общ. ред. АР. Лурия. М Изд во Моск. унта. Вып. С. 6, 11–15. Нарушение и восстановление счета при локальных поражениях мозга 457 Неспецифические нарушения счета нередко наблюдаются при поражении височных отделов коры левого полушария. Тогда эти нарушения идут в синдроме акустической агнозии на фоне нарушения фонематического слуха и слухоречевой памяти. Нарушение акустического восприятия и удержания акустических следов не может не отразиться на состоянии счета. Для больных с височной акалькулией становится недоступным узнавание и называние слов числительных. При сенсорной афазии к нарушению узнавания числительных со слуха и их называния приводят дефекты фонематического слуха. При акустико мнестической форме афазии к этим же дефектам приводят нарушения сохранения следов в оперативной памяти. Поэтому наиболее грубые дефекты обнаруживаются в устной форме счета. Вместе стем исследования показывают, что при этой форме акалькулии сохраняется основное строение счета, требуемый результат можно получить путем замещения дефектного акустического анализатора сохранным зрительным анализатором. Счет оказывается глубоко пострадавшим тогда, когда нарушается существенная сторона понятия числа, те. когда нарушается его разрядная структура и система связей и отношений отдельных чисел. В таких случаях числительное превращается в узкое, конкретное обозначение (АР. Лурия, 1948; З. Я. Руденко, Существенная роль в организации счета принадлежит теменными теменно затылочным системам коры левого полушария. При поражении этих областей мозга возникают, как известно, нарушения восприятия пространственных отношений и ориентировки в пространстве. Естественно, что понятие числа и счетные операции, тесно связанные с пространственными представлениями, не могут не страдать при поражении этих зон мозга. В основе теменной акалькулии как рази лежит дефект системы пространственных координат, проявляющийся прежде всего в нарушении понимания состава и разрядного строения числа, понимания значения арифметических знаков, направления отсчета и т. п. Этот дефект характеризует основную форму первичной (теменной) акальку лии, связанной с нарушением пространственных схем. При поражении теменно затылочных отделов коры левого полушария мозга акалькулия может протекать в синдроме семантической афазии, связанной с дефектами логико грамматических операций. Все это вместе создает основу, на которой у больных с поражением теменной и теменно затылочной областей мозга возникает нарушение понимания связей и отношений чисел. Числа приобретают в сознании этих больных весьма частный и конкретный характер — они как бы выпадают из их общей системы и воспринимаются каждое в отдельности, вне этой смысловой организации. Мы кратко описали нарушения счета, возникающие при поражении гностических систем мозга, и выделили три формы акалькулии, в основе которых лежат разные факторы дефекты оптического восприятия знаков, нарушение акустического гнозиса, нарушение пространственных синтезов и смысловой организации счета. Эти главные дефекты приводят соответственно к нарушениям узнавания цифр, к распаду устного счета, к нарушениям понятия числа со стороны его разрядного строения, к трудностям понимания отношений чисел, а также к нарушению счетных операций. Совершенно другую форму нарушения счета приобретают при поражении лобных систем мозга. При поражении передних (полюсных) или базальных отделов Нейропсихология мышления лобных систем мозга нарушается вся активная интеллектуальная деятельность. В связи с этим нарушается процесс счета, хотя и сохраняется оперирование некоторыми внешними признаками числа. Так, у больных этой группы остается сохранным узнавание цифр и называние числительных, сохраняются процессы автоматизированного счета (таблица умножения, сложение и вычитание в пределах одного десятка и т. п. В операциях счета нарушается их целенаправленная избирательность, что проявляется в нестойкости задания, в импульсивно всплывающих побочных связях чисел, в упрощении программы действия, в появлении инертных стереотипов, в нарушении сличения эффекта с исходными данными. Эти дефекты мыслительной деятельности обнаруживаются прежде всего при решении арифметических примеров, состоящих из нескольких звеньев и требующих выполнения определенной последовательности операций, запоминания промежуточных результатов и т. п. Нарушение счета происходит здесь при полной сохранности зрительного, акустического и пространственного гнозиса. Нарушения счета, возникающие при поражении заднелобных систем мозга, несколько отличаются по механизмам возникновения и клиническому проявлению от акалькулии, протекающей при других вариантах лобного синдрома. Дефекты счета здесь идут обычно в синдроме выраженных речевых и двигательных персе вераций, которые являются результатом нарушения динамики нервных процессов. Эти дефекты, наблюдаемые нередко вместе с эфферентной моторной афазией, также не затрагивают основной структуры счета. Однако персеверации и эхолалии затрудняют его выполнение. Таким образом, счет практически страдает при поражении любого участка коры левого полушария мозга. Но характер его нарушений различен, в их основе лежат разные факторы. Определение и классификация этих факторов необходимы как для топической диагностики поражения, таки для создания адекватной методики восстановления пострадавшей функции Л. С. Цветкова ВЕРБАЛЬНО ЛОГИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ: НОРМА И ПАТОЛОГИЯ. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ 1 Если рассмотреть картину нарушения речевого мышления в целом сточки зрения специфики участия каждой зоны мозга в формировании дефекта, то можно сказать следующее. Поражение лобных долей мозга приводит к первичным нарушениям мышления, так как в этом случае вербально логическое мышление нарушается первично со стороны основных его характеристик — структурных и функциональных. Все звенья структуры интеллектуального акта в случае патологии лобных систем оказываются нарушенными — одни меньше, другие больше. В первую очередь страдает регуляция деятельности на всех ее уровнях, прежде всего регуляция активности как общей, таки интеллектуальной. Для протекания этой высшей формы познавательной деятельности недостаточно сохранности только общей активности, необходима сохранность и эмоционально мотивационной сферы сознания. Л. С. Выготский писал Сама мысль рождается не из другой мысли, а из мотивирующей сферы нашего сознания, которая охватывает наши влечения и потребности, наши интересы и побуждения, наши аффекты и эмоции. За мыслью стоит аффективная и волевая тенденция (Л. С. Выготский, 1982, т. 2, с. 357). (...) Наши исследования патологии мышления показали, что измененная мотивация оказывает влияние на все три стороны мыслительного процесса — его структуру, динамику и содержание. (В структуре мыслительного процесса прежде всего (...) страдают познавательные мотивы. А. Н. Леонтьев писал, что косвенными выражениями мотивов являются переживания, желания, хотения, стремления к цели. Эти непосредственные переживания и выполняют роль внутренних сигналов, с помощью которых регулируются осуществляющиеся процессы (1975, с. 204–205). Именно эти непосредственные переживания, регулирующие активность, и нарушаются при поражениях лобных долей мозга. Такие симптомы обнаруживаются уже в клинической картине и обычно описываются клиницистами и психологами как бездумность, «аспонтанность», «безынициативность». Наши исследования показали, что поражение лобных систем ведет к нарушению и смыслообразующих мотивов, и мотивов стимулов, выполняющих роль побудительных факторов, хотя степень нарушения тех и других мотивов может быть разной в зависимости от тяжести и локализации лобного синдрома. В одних случаях эти нарушения проявляются в утрате инициативы, в общей речевой и интеллектуальной инактивности и аспонтанности, в других случаях — в непродуктивных импульсивных действиях, в третьих — в негативизме поведения, в отсутствии Цветкова Л. С Мозги интеллект. М Просвещение, 1995. С. 152–155, 159–164. Нейропсихология мышления желаний, в полном отсутствии стремлений. Все эти клинические симптомы — результат нарушения (или ослабления) регулирующей функции со стороны моти вационной составляющей интеллектуальной деятельности. Нарушения эмоционально волевой составляющей ведут к дефектам важнейшего структурного и функционального звена протекания мыслительного процесса ориентировочно исследовательской деятельности. Исследователи отводили важную роль при решении задач ориентировочно исследовательской деятельности, ориентировке в проблемной ситуации. Известный отечественный психолог П. Я. Галь перин считал, что все виды интеллектуальной деятельности представляют собой различные формы ориентировочной деятельности, главная функция которой — это ориентировка субъекта в проблемной ситуации. Важным для нас здесь является указание на значимую роль и существенное место в протекании интеллектуальной деятельности ориентировки в проблемных ситуациях. Наш материал показал, что именно это важнейшее звено в структуре мыслительного акта грубо нарушается при поражении лобных зон мозга. Планомерный и целенаправленный анализ данных (текста задачи, литературного текста, наглядной ситуации — серии последовательных картинок) замещался у больных импульсивными ответами, интеллектуальными навыками, речевыми стереотипами, попытками непосредственного решения задач. В работе с литературным текстом ориентировка в тексте замещалась готовыми речевыми шаблонами, не соответствующими его содержанию, или отдельными фразами, выхваченными из текста сюжетные картинки объединялись на основании внешнего сходства и случайных признаков, без их анализа, сравнения, обобщения и т. д. Целью ориентировочно исследовательской деятельности является выделение и осознание проблемы. С. Л. Рубинштейн писал, что мышление собственно и начинается с проблемы или с вопроса, с удивления или недоумения, с противоречия или совпадения. Если вспомнить решение арифметических задач, работу с литературным текстом, построение сюжета и его осмысление в сериях сюжетных картинок больными с лобным синдромом, то мы увидим, что при решении всех этих задачу них не наблюдалось активного вхождения в проблему и ее понимания. Этот дефект обнаружил себя ив нарушении понимания смысла конечного вопроса арифметической задачи, осознания его важнейшей ключевой роли в задаче, в непонимании того, что именно в конечном вопросе и заключена проблема. В целом этой группой больных задача не воспринималась именно как задача, проблема, которую нужно решить. Неумение сформулировать конечные вопросы к заданным условиям задач, сопоставить разные задачи и по конечному вопросу определить их сходства и различия и т. д. также свидетельствует о нарушении осознания и понимания проблемной ситуации больными с лобным синдромом. (Анализ нарушения структуры и функций словесно логического мышления показал, что при поражениях мозга мыслительный процесс нарушается прежде всего как деятельность, первично страдает вся ее макроструктура — мотивационная сфера сознания, те. потребности, мотивы, что ведет к дефектам интеллектуального акта как целенаправленного и саморегулирующегося процесса, в результате нарушаются составляющие эту деятельность действия и операции, нарушается и контроль. При поражениях лобных систем мозга страдают все три звена деятельности Вербально логическое мышление норма и патология. Общие закономерности 461 более сохранным остается операциональное звено, но и здесь обнаруживаются нарушения, о которых мы писали. Фактором, лежащим в основе дефекта интеллектуальной деятельности при поражении ложных систем мозга, является нарушение процесса программирования и высшего синтеза. Структурные нарушения проявляются в дефектах целостности мыслительной деятельности. АН. Леонтьев писал, что деятельность как целостный процесс состоит не из отдельностей, а цепи действий. При поражении лобных систем мозга нарушается именно эта цепь действий и замещается отдельностя ми, ее фрагментами. Более того, нам представляется, что в этом случае деятельность нарушается не только как цепь действий, но как иерархизированная система. При поражениях теменно затылочных областей мозга на первое место выступает нарушение механизма выбора и выполнения операций, те. страдает исполнительная сторона деятельности. Деятельность как целостный процесс и как система здесь не нарушается, но переходит на другой уровень организации и реализации. Эта целостная деятельность и позволяет больным с теменно затылочным синдромом идти в поисках нужных операций от целого к части, от общего к частному. Рассмотрев нарушение мышления как деятельности, ее структуры и микроге неза со стороны участия определенных зон мозга в этой деятельности, далее мы перейдем к анализу собственно мыслительного речевого процесса со стороны его психологической сущности. Важное место в анализе патологии мышления занимает проблема понимания) Этот процесс, как общий, таки частный его вид — вербальное понимание, играет существенную роль в протекании интеллектуальной деятельности. (...) Мы (придерживаемся той психологической концепции понимания, согласно которой этот процесс рассматривается как деятельность, начинающаяся с поисков общей мысли и смысла в высказывании, тексте, условии задачи и т. д, и только потом оно (понимание) перемещается на лексико фонетический (установление значений слови на синтаксический (расшифровка значений фраз) уровень. Процесс понимания есть всегда процесс отбора и сокращения, активной переработки и селекции материала. Вычленение проблемной ситуации также связано с пониманием. (Наш материал показал, что действительно у истоков всякого мыслительного акта лежит понимание, которое как процесс активной переработки и селекции нарушается при поражениях лобных систем и оказывается в целом первично сохранным при поражении теменно затылочных отделов мозга. У больных с поражением лобных систем мозга оказалось нарушенным понимание условия арифметической задачи на уровне смысла при сохранном понимании формального предметного содержания текста. Об этом свидетельствует правильное повторение условия задачи, с одной стороны, и дефекты повторения, сравнения, выбора и формулирования конечного вопроса задачи — с другой. Именно эта часть текста, представляющая собой логическое завершение смысла задачи, оказалась не только недоступной пониманию больных с лобным синдромом, но она часто оставалась вообще вне поля их внимания, и конечный вопрос задачи не был предметом их деятельности. Зато больные часто правильно, текстуально точно повторяли условие задачи, те. ту ее часть, которая могла существовать самостоятель Нейропсихология мышления нов отрыве от логического вопроса. При этом логико психологическое построение задачи, ее смысловое содержание без конечного вопроса распадались, теза дача переставала существовать. (Понимание, как бы его ни рассматривать, как компонент мыслительного процесса или как самостоятельный интеллектуальный процесс, при локальных поражениях мозга нарушается по разному в зависимости от топики поражения. Оно нарушается первично при поражениях лобных зон мозга и связано прежде всего с дефектами понимания смысла и вторично при поражении теменно затылочных зон мозга из за дефектов уровня понимания вербальных значений. Г. П. Щедровицкий и С. Г. Якобсон показали зависимость понимания и непонимания текста задачи школьниками от средств и процедур решения, те. оттого способа деятельности, каким ребенок пользуется при решении задачи. Нам представляется, что данные нашего экспериментального исследования подтверждают предположение о связи понимания с деятельностью субъекта, с ее способами и средствами. У лобных больных нарушение понимания смысла задачи, заключающееся в игнорировании или искажении ее конечного вопроса, сопровождается патологией их деятельности, что проявляется в дефектах мотивационной сферы деятельности, отсутствии целенаправленности действия, нарушении (отсутствии потребности) контроля за своими действиями. Мы считаем, что нейропсихологический метод исследования понимания значительно поможет в решении сложного вопроса о месте понимания в когнитивной деятельности человека. Понимание, и особенно его частный вид — понимание речи, тесно связано, как мы видели выше, с пониманием значений и смысла. Значения больше относятся к сфере общественно выработанных и объективных знаний о реальном мире о явлениях, объектах, предметах, их взаимосвязях, а смысл — это отношение субъекта к знаемому, он индивидуален и субъективен. Смыслы преобладают во внутренней речи, которая и является средством превращения субъективных смыслов в систему внешних и объективных значений. Смысл связан с потребностями и мотивами ив целом с личностью человека, а значение — лишь одна из зон смысла, что составляет основной закон динамики значений, смысл более динамичен и широк, он связан с речью также, как и с объективной реальностью. Слово вбирает из контекста, в который оно вплетено, интеллектуальное и аффективное содержание и связывает его с имеющимися у субъекта знаниями и отношениями. Это и есть его смысл, который выражается в значениях, а не наоборот, смысл — это означаемое. Поэтому хотя и существуют два плана речи внутренний смысловой, или семантический, и внешний, звучащий, фазический, но они составляют единство, и каждый из них имеет свои законы протекания в этом единстве. Л. С. Выготский писал, что «...фазическая и смысловая стороны речевого мышления, являясь теснейшим образом связанными между собой и представляя, в сущности говоря, два момента единой, очень сложной деятельности, не совпадают друг с другом. Обе эти стороны неоднородны по своей психологической природе, с. Лингвисты, со своей стороны, считают, что доказательством нетождественно сти смысла и значения является возможность адекватного перевода с одного языка Вербально логическое мышление норма и патология. Общие закономерности |