Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Глава 7 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ Клиническое обследование при РБ включает изучение жалоб больных, развития забо- левания, анамнеза жизни, данных осмотра, а также лабораторных, рентгенологических, ин- струментальных исследований. Основной жалобой большинства больных РБ является боль в суставах — артралгия. Эту жалобу предъявляют практически все больные с суставным синдромом и половина больных другими системными заболеваниями соединительной ткани (ревматизм, СКВ, ССД). Хотя боль и субъективный симптом, мы располагаем вполне удовлетворительными способами определения ее интенсивности. Слабая артралгия мало беспокоит больного, не влияет на его физическую активность, не нарушает сна. Больной, как правило, не принимает мер, чтобы избавиться от этой боли в суставах. Умеренно выраженная артралгия затрудняет физическую активность, беспокоит больного во время сна, поэтому он вынужден тва или физиотерапевтические процедуры, частично или временно устраняющие боль. Сильная боль в суставах резко нарушает работоспособность и сон. делает невозможным са- 45 мообсл сердца — кардиалгия — не является главным симптомом. Она но сти сердца связаны с перикардитом. нность. Этот синдром локального или распро имер, пальца с ак правило, указывают на ограничение движений и припухлость в сус- тавах, ующиеся упорными ноющи итами, периартритами могут быть жалобы на боли в области конечностей, натяжениях, нагрузке и стихают при иммобилизации пора- женно при некото- рых си ндроме Рейно как самостоятельном заболевании или клиническом проявлении при СКВ, ССД. уживание. Лекарственные средства при сильной боли не оказывают действия или лишь незначительно и на непродолжительное время уменьшают подобную артралгию. Пациенты могут указывать на боли органной локализации, например, в области серд- ца, мышц, мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка), по ходу нервных стволов или кожных зон иннервации определенными нервами. При опросе больного необходимо уточнить харак- тер этих болей, которые могут быть ноющими, тупыми, острыми, мучительными, разлиты- ми, диффузными, глубокими, поверхностными, локализованными, иррадиирующи ми, так как эти особенности болевого синдрома имеют диагностическое значение. Так, при истин- ном ревматизме боль в области сит скорее характер неприятных ощущений в области сердца или имеет слабую ин- тенсивность. Более выраженные боли в обла Умеренные артралгии, как правило, наблюдаются при психогенном ревматизме, веге- тативно-сосудистой дистонии, а также при остеохондрозе шейного отдела позвоночника с радикулярным синдромом. Больные РБ часто жалуются на утреннюю скова страненного характера чаще всего наблюдается при РА. Утреннюю скованность сле- дует выявлять вопросом: «Как Вы себя чувствуете утром после сна?». При наличии этого симптома больной отмечает, что после сна ему трудно сделать первые движения, напр ми кисти, которые кажутся ему как «налитые». Для того чтобы уменьшить скован- ность, больной должен несколько раз сжать и разжать пальцы кисти. Синдром утренней ско- ванно ти наблюдается в различных суставах конечностей, а также в позвоночнике в виде ощущения «одеревенелости». В таких случаях целесообразнее говорить о синдроме «общей утренней скованности». Жалобы на утреннюю скованность могут предъявлять также больные болезнью Бех- терева, подагрой, ДОА, ССД и другими РБ. Больные РБ, к возникающие за счет болей при развитии воспалительных или дегенеративных явле- ний в струнтурах опорно-двигательного аппарата. Эти жалобы подтверждаются и детализи- руются на этапе объективного исследования больного. Жалобы на мышечные боли — миалгии — характерны для ряда РЗ с поражениями самой мышечной ткани — таковы миозиты, дерматомиозит, характериз ми болями по ходу пораженных мышц, резко усиливающимися при движениях. Упорные миалгии в области межостных мышц кистей наблюдаются у больных СКВ, ССД. У больных с тендинитами, периост связок, сухожилий. Они проецируются вблизи суставов, а также мест прикрепле- ния сухожилий к костям, капсулам суставов (энтезопатии). Указанные боли имеют локали- зованный и более поверхностный характер (болевые точки), они усиливаются при опреде- ленных движениях й конечности. Боли в местах прикреплений сухожилий к костям могут наблюдаться и стемных поражениях опорно-двигательного аппарата. Так, больные болезнью Бехте- рева, гонорейным артритом, артритами урогенного происхождения могут жаловаться на бо- ли в области пяточных бугров — в местах прикрепления ахилловых сухожилий. Перио- стальные болевые реакции отмечаются при синдроме Рейтера, псориазе. Из других более редких жалоб могут быть указания на онемение пальцев кистей при полинейропатии у больных диффузными заболеваниями соединительной ткани. Побеление кончиков пальцев наблюдается при си 46 К более редким жалобам относятся указания на шумовые эффекты при движениях суставов — ст, крепитация. Это симптомы остеоартроза, запущенного артрита. Иногда хруст в суставах наблюдается у ли хру ц с синдромом гипермобильности кап сульно-связочного аппара ой в ряде случаев может иметь диагностическое значение, на- пример ют взаимосвязь начала его с предше- ствующ вой инфекции — ангины, фарингита, скарлатины. Началу РА примерно в половине на- блюде й этиоло ют с предшествую- щей тр атривается как провоцирующий фактор в развитии острого подагрического приступа. помощью осмотра, поверхностей и биману альной пальпа- та суставов. Указания на уретриты, конъюнктивиты, энтероколиты и пр. у больных РБ относи- тельно редки — о них следует помнить при наличии соответствующей клиники. К жалобам общего характера можно отнести лихорадку, ознобы, слабость, недомога- ние, которые свойственны воспалительной группе заболеваний в острой или подострой фазе. Характер температурной крив , ундулирующая лихорадка при бруцеллезном полиартрите, гектическая — при на- гноениях в суставе или других органах, а также септических состояниях. Лихорадку может сопровождать озноб, что следует принимать во внимание как симптом септицемии или псев- досептического характера течения РА. Тщательное изучение анамнеза чрезвычайно важно в семиотике РБ, учитывая поли- морфизм и в то же время сходство ряда жалоб и других анамнестических сведений при различных болезнях и синдромах. При изучении развития заболевания устанавлива ими инфекциями или другими провоцирующими факторами. Классическим приме- ром является развитие ревматической атаки спустя 1—2 нед после перенесенной стрепто- кокко ний предшествует грипп, ангина, причем заболевание развивается спустя 2—4 нед по- сле перенесенной инфекции. Выделена особая группа артритов и полиартриров, развивающихся после кишечных инфекций — дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза. Описаны полиартриты урогенно гии — специфические и неспецифические. Поэтому данные анамнеза в этих случаях имеют важное значение в установлении причины заболевания. Начало развития некоторых ревматических заболеваний связыва авмой. Так, в дебюте ювенильного ревматоидного артрита прямая травма крупного сустава выявляется примерно у 20 % больных, хотя в то же время роль ее как провоцирую- щего фактора в развитии РА взрослых невелика —4%. Общеизвестна роль травмы и хронической микротравмы как патогенетических фак- торов развития остеоартроза, а также тен динитов, тендовагинитов, бурситов, тенопериости- тов. Следует обращать внимание на взаимосвязь некоторых РБ с такими провоцирующи- ми факторами, как психическая травма, роды, переохлаждение, инсоляция — состояния, рез- ко изменяющие гормональный баланс. Употребление алкоголя или обильной жирной пищи рассм Важное анамнестическое значение имеют выяснение локализации и распространен- ности суставного процесса в начале заболевания, его длительности, степени обратимости, а также сведения об условиях жизни и труда, аллергологический анамнез. Большое значение имеет сбор данных о семейном анамнезе — наличие в семье боль- ных РБ вообще и особенно нередко наследуемых, как, например, болезнь Бехтерева, псориа- тическая артро патия или кожный псориаз, подагра и др. В этом разделе мы не будем касаться традиционных методов классического обследо- вания больных (в том числе и ревматологического профиля), описываемых в руководствах по внутренним болезням. Мы хотим сосредоточить внимание на специальных методах, кото- рым мало уделяется внимание в учебной литературе, в первую очередь на исследовании сус- тавов и околосуставных тканей с 47 ции, го - пичны косвенно свидетельство- вать в формы болезни Рейтер ацию коленных суставов можно наблюдать ниометрии, на изучении функции опорно-двигательного аппарата в статике и движе- нии. Общий осмотр ревматологического больного начинается уже с момента, когда он входит на прием к врачу. По внешнему виду больного, по тому, как он идет, иногда можно составить впечатление о характере заболевания. Существуют симптомы, характерные для определенных заболеваний, например, «поза просителя», свойственная болезни Бехтерева, «утиная» походка — при врожденном вывихе бедра. Ни с чем нельзя спутать хондродис трофию, проявлением которой является карликовость с непропорционально короткими ко- нечностями и нормальным туловищем, характерным лицом. Своеобразной визитной карточкой больного РА является деформация кисти, напоми- нающая «плавник моржа», эритема на носу и щеках («бабочка.-.») при СКВ, атимичное лицо с блестящими кожными покровами при ССД. Однако эти симптомы являют собой уже раз- вернутую картину заболеваний. Диагностика РБ в начальном периоде представляет подчас большие трудности даже для опытного специалиста, в связи с чем детальный внешний осмотр больного может дать неоценимую информацию. Прежде всего необходимо тщательно оценить состояние кожных покровов и слизистых оболочек для обнаружения симптомов ряда РБ. Обращают внимание на цвет кожи, склер, слизистых оболочек, наличие сыпей, петехий, кровоизлияний, эритема- тозных поражений и др. Необходим самый тщательный осмотр кожных покровов для выяв- ления слабо выраженных кожных симптомов. Например, следует помнить не только о ти х местах нахождения псориатических бляшек на волосистой части головы или разги- бательных поверхностях локтевых суставов, но и в таких областях, как паховые и межъяго- дичная складки, область пупка. Выраженная себорея также может пользу псориатической артропатии при соответствующей клинической картине сус- тавного синдрома. Состояние кожи ладоней, подошв (кератодермия), а также половых органов (баланит) позволяет поставить диагноз не только развернутой, но иногда и атипичной а. Следует тщательно оценить состояние ногтевых пластинок, памятуя и о возможно- сти грибковых поражений. Выше указывалось на диагностическое значение тофусов, например, в области ушных раковин. Но иногда подобные узелки содержат только жировые частицы. В сомнительных случаях с помощью инъекционной иглы разрушают тонкий кожный покров над тофусом и содержимое узелка исследуют под микроскопом на предмет выявления кристаллов уратов. Начинать осмотр больного следует стоя. Именно в таком положении лучше выявля- ются дефигурация или деформация гру диноключичных сочленений, изменения позвоночни- ка — кифозы, сколиозы, излишняя выпрямленность позвоночника. Исследование суставов и опорно-двигательного аппарата в целом начинается с де- тального осмотра пораженного сустава или группы суставов. Каждый еустай имеет прису- щую ему форму с некоторыми вариациями, зависящими от пола, возраста, кон ституцио- нальных особенностей. Нормальную форму суставов запоминают зрительно. При осмотре легко можно выявить изменения внешнего вида сустава, обусловленные развитием в нем патологического процесса. Самая легкая степень этих изменений — сгла- женность контуров сустава. Например, в коленном суставе по бокам от верхнего заворота в норме определяется западение мягких тканей, которое исчезает при отеке синовиальной обо- лочки и капсулы сустава, создавая картину сглаженности его контуров. Припухлость — бо- лее выраженное изменение внешнего вида сустава с полной потерей его нормальных очерта- ний за счет воспалительного отека тканей и выпота в сустав, что можно определить с помо- щью пальпации. Хронические воспалительные процессы обусловливают развитие стойких дефигураций и деформаций суставов, которые при некоторых заболеваниях имеют свои осо- бенности. Так, например, шаровидную деформ 48 при Ю , ульнарная девиация пальцев кисти, штыковидная деформация лучезапяст- ного су развиваться варусные устано ричный сустав вовлечен в процес , то это говорит о воспалительном процессе в данном , охватывающими сустав. Данны ольких (всех) РА, веретенообразную — при туберкулезном его поражении, булавовидную — при сифилисе. Деформации межфаланговых суставов кистей за счет костных разрастании харак- терны для ДОА става — для РА. Деформированные суставы являются причиной порочных установок конечностей, особенно нижних. Так, при различных суставных заболеваниях могут вки коленных суставов, т. е. О-образные ноги, или вальгусные установки — Х- образные ноги. Следствием артритов могут быть различного рода контрактуры верхних и нижних ко- нечностей, что в сочетании с деформациями суставов определяет тяжесть поражения опор- но-двигательного аппарата. Деформации суставов могут быть и врожденного происхожде- ния. Степень их выраженности варьирует, но такая врожденная патология может в итоге обусловить развитие вторичного остеоартроза. При исследовании суставов следует обращать внимание на состояние симметричного сустава, по которому можно иногда провести сравнение, если он не вовлечен в патологиче- ский процесс. Повышение кожной температуры свидетельствует о воспалительном процессе, его ак- тивной фазе. Снижение кожной температуры — симптом спастического состояния регио- нарных сосудов или их окклюзии в результате сосудистой патологии. Для измерения кожной температуры нужно приложить тыл кисти исследователя на область сустава не более чем на полсекунды. Более длительное прикосновение может урав- нять кожную температуру больного и исследователя. Сравнивают кожную температуру по- раженного и здорового симметричного сустава, Если и симмет с, то сравнивают температуру бедра, голени и коленного сустава или предплечья, лок- тевого сустава и плеча. В норме коленный и локтевой суставы имеют более низкую кожную температуру, чем бедро, голень и соответственно плечо и предплечье. Если кожная температура, например, бедра, коленного сустава и голени одинакова или повышена над областью коленного сустава суставе. Глубокую пальпацию можно произвести двумя пальцами й метод называется еще двупальцевым исследованием. Этим приемом можно опреде- лить болезненность суставной капсулы. Болезненность всех отделов сустава свидетельствует о распространенности артрита. Выявление ограниченных болезненных участков позволяет установить топическую диагностику конкретного поражения. Так, например, болезненность по ходу суставной щели коленного сустава с медиальной или латеральной стороны отмеча- ется у больных с менисцита ми, менископатиями, остеоартрозом. Двухпальцевым методом (или методом сжатия) можно определить болезненность плюснефаланговых суставов при их поражениях. Для этого рука исследователя двумя паль- цами — I и II или I и III — сжимает стопу больного в поперечном направлении на уровне го- ловок I—V плюсневых костей. Боль может возникнуть как в зоне одной, так и неск головок плюсневых костей (рис. 2). По локализации ограниченных зон болезненности в области прикреплений сухожи- лий мышц данного сустава диагностируют периартриты. С помощью глубокой пальпации можно определить толщину синовиальной оболочки, ее консистенцию и особенности строения. При исследовании коленного сустава последний следует слегка согнуть, указательный и третий пальцы исследователя прижимают мягкие ткани сустава между медиальным краем надколенника и медиальным мыщелком бедра и в этом месте пальпируют синовиальную оболочку. При гипертрофическом виллезном синови- те можно таким образом пальпировать ворсины синовиальной оболочки, которые определя- 49 ются как мягкие, эластичные, округлые образования величиной от нескольких миллиметров и до 1—2 см. Во время исследования просят больного медленно сгибать и разгибать сустав, пальцы исследователя, прижимающие мягкие ткани сустава и кости, ощущают движения ворсин, сопровождающиеся иногда нежной крепитацией (симптом «рисовых зерен»). олностью разогнуты в тазобедренных и по возможности в ко- ленных аллотирования надколенника. Таким приемом определяют 5 мл синови- альног выпота и более. Меньшие количества синовиальной жидкости (менее 5 мл) можно обнаружить сле- дующим приемом. Плотно прижимая ладони к заднебоковым стенкам коленного сустава, ис- следователь несколько раз приглаживающими движениями пытается продвинуть и собрать воедино жидкость, распространенную по полости сустава, в надколенную сумку. Затем рука исследователя как бы выдавливает это количество жидкости в медиальный боковой заворот, где имеется легкая выемка (в норме — запа дение тканей). Последняя при попадании в нее жидко ажным является определение состояния связочного аппарата некоторых суставов. Боковы При хондроматозе суставов можно в ряде случаев обнаружить более плотные образо- вания, которые при движениях сустава иногда исчезают из-под руки исследователя, так как мигрируют в полость сустава. Подобные образования являются суставными мышами, кото- рые могут вызывать блокады сустава. Бимануально, т.е. двумя руками (ладонями), определяется свободная жидкость в сус- таве (чаще в коленном). Для этой цели больного укладывают на кушетку на спину. Ноги должны быть расслаблены и п суставах. Исследователь ладонями обеих рук сжимает боковые стенки коленного сустава, при этом большие пальцы рук врача лежат на надколеннике исследуемого (рис. 3) сустава. Затем коротким энергичным движением врач большими пальцами толкает надко- ленник к передней поверхности суставного конца бедра. Если в полости сустава имеется жидкость, то пальцы исследователя ощущают слабый толчок от удара надколенника о бедро. Это и есть симптом б о сти на глазах выбухает. В е связки межфаланговых суставов пальцев кисти исследуют следующим образом. Палец больного должен быть полностью разогнут, далее проверяют боковую стабильность, пытаясь согнуть фаланги исследуемого пальца в стороны. В норме боковые движения отсут- ствуют. При кача тельных боковых движениях фаланг констатируют недостаточность боко- вых связок пальцев. |