Клиническая ревматология руководство для врачей. Насонова В.А.. Соединительная ткань (строение. Функции. Метаболизм) номенклатура и классификация ревматических болезней эпидемиология ревматических болезней
 Скачать 8.97 Mb.
|
|
Схема 5. Клеточное взаимодействие и регуляция иммунного ответа Иммунный ответ начинается с действия антигена одновременно на макрофаги и Т- супрессоры. Макрофаги одномоментно передают Т-хелперам переработанный антиген и ин- терлейкин-1, активирующий, с одной стороны, на Т-хелперах рецепторы для встречи с пере- работанным антигеном (по существу его фрагментами), а с другой стороны—продукцию но- вого лимфокина— интерлейкина-2 (фактора роста Т-лимфоцитов). Макрофаги также пере- дают антигенную информацию В-лимфоцитам, которые под влиянием интерлейкина-2 со- зревают, начинают пролифери ровать с образованием плазматических клеток. Функциональ- ная активность Т-хелперов и В-лимфоп.итов контролируется Т-суп рессорами, в соответст- вии с полученной информацией об антигене с целью подавления избыточного антителогене- за и клеточно опосредованного иммунитета. Регуляция клеточной кооперации в целом и отдельных ее звеньев генетически детер- минирована. Центральным генетическим аппаратом, который определяет функционирование иммунной системы, является главный комплекс гистосовместимости — комплекс HLA. HLA локус D ответствен за синтез поверхностных структур на иммуноцитах — DR-антигенов, ко- торые подобны Ia-антигенам мыши и обеспечивают кооперацию Т- и В-лимфо цитов. Сис- тема HLA является высокополиморфной, в каждом из локусов обнаружены многочисленные аллели , кодирующие различные антигены (см. HLA и различные заболевания). Знаме- нательно, что кодированные генами антигены, расположенные на мембране клеток, играют определяющую роль при первичном контакте клеток с чужеродными антигенами (бактери- ального или другого происхождения), обеспечивая механизм двойного распознавания. Это означает, что конкретное узнавание ответственных за иммунное реагирование лимфоцитов осуществится только тогда, когда рецептор двойного распознавания на анти генстимулиро- ванном Т-лимфоците совпадает с поверхностными антигенами на В-лимфоците (и макрофа- ге!). Эти поверхностные антигены на В-лимфоците состоят из Ig (соответствующего чуже- родного антигена) и продуктов HLA D. Следовательно, Т-лимфоцит «откроет» В-лимфоцит, вовлеченный в конкретный иммунный ответ, только в том случае, если он будет «помечен» антигеном-иммуноглобулином («чужим») и продуктами генов DR («своими»), что послужит 27 сигналом к дифференцировке В-лимфоцитов в плазматические клетки и выработке специфи- ческих антител. По-видимому, Т-лимфоциты имеют и специальные ре центоры для узнава- ния клеток собственного организма. В регуляции иммунного ответа и клеточной кооперации большую роль играют идио- тип-антиидиотипические взаимоотношения, составляющие дополнительную сеть мембран- ных рецепторов. Идиотипом называют уникальную по отношению к каждому конкретному иммуноглобулину детерминанту, которая ассоциируется (находится вблизи) с гипервариа- бельной зоной антитела, формирующей антигенсвязывающий сайт (участок). Имеются сотни тысяч ретного антигена, сами становят- ся ант авание как естественный, физиологический иммунный ответ связано со способ жен широкий спектр циркулирующих аутоан- тител, идиотипов индивидуальных иммуноглобулинов. Идиотипы располагаются на мембра- нах В- и Т-лимфоцитов и функционируют как поверхностные клеточные рецепторы. Идио типические детерминанты взаимодействуют с дополнительными антиидиотипическими ан- тителами на иммуноглобулинах или лимфоцитах. В свою очередь антиидиотипические анти- тела, связываясь с активным центром антитела против конк игенами, на которые формируются анти-антиидиотипические антитела и т. д. Таким образом, иммунная система, по Jerne (1974), располагает обширной сетью взаимодействую- щих клеточных поверхностных рецепторов. Особенность функционирования этой сети со- стоит в распознавании идиотип-антиидиотипических взаимоотношений в системе активи- рованных лимфоцитов (Тн-Ts-B) и обеспечении таким образом равновесия. Идиотип- антиидиотипические взаимодействия в зависимости от природы стимула могут оказывать тормозящий или активирующий эффект, поддерживая систему в определенном равновесии и готовности к постоянному функционированию. Таким образом, основу механизмов кооперативного клеточного иммунного ответа со- ставляют генетически детерминированные взаимозависимость и взаиморегулируемость, что создает функционально равновесную систему обеспечения иммунного гомео стаза. Любое нарушение в этой скоординированной системе иммунного ответа приведет к «сбою» ее функционирования и развитию патологического процесса. Самораспознавание, аутоиммунитет, а у т о-иммунные болезни. Достигнутые успехи в изучении функции иммунной системы как многоплановой системы защиты организма от повреждения, внедрение в клинику чувствительных и целенаправленных методов исследо- вания клеточно-опосредо ванного и гуморального звеньев иммунитета позволили по-новому рассматривать понятие толерантность к «своему». Самораспознавание и аутоиммунитет яв- ляются физиологическими процессами. Самораспозн ностью лимфоцитов узнавать аутоантигены с помощью элементов распознавания — антигенов (HLA DR и идиотипы) клеточных поверхностных мембран лим фоидных клеток. Таким образом, самораспознавание основано на функционировании рецепторной системы лимфоидных клеток. Аутоиммунитет рассматривается также как процесс физиологический. G. Grabar (1975) считает, что циркулирующие аутоан титела выполняют биологическую функцию, действуя как факторы (агенты) транспортировки продуктов разрушения (метаболизма) кле- ток и их удаления из организма. В организме постоянно циркулируют в малых количествах аутоантигенные субстанции, появляющиеся вследствие жизнедеятельности, поэтому ауто- иммунный процесс является необходимым компонентом поддержания гомеостаза. Эта точка зрения обоснована в последние годы благодаря обнаружению в крови у здоровых людей В- лим фоцитов, несущих поверхностные рецепторы к различным ауто антигенам — ДНК, ти- роглобулину и др. У здоровых людей может быть обнару что хорошо знают исследователи, изучающие сыворотки здоровых доноров в качестве группы контроля. Более часто, чем у молодых людей, циркулирующие аутоантитела обна- руживаются у людей пожилого и особенно старческого возраста. Аутоиммунный процесс 28 более выражен и у ближайщих родственников больных аутоиммунными заболеваниями. Не- смотря на то что аутоиммунитет является по своей сути процессом защитным, он в извест- ной степени и процесс патологический. Об этом свидетельствуют, в частности, факты более легкого прорыва толерантности и более частого, чем в популяции, развития той или иной аутоиммунной болезни, например, среди родственников больных СКВ. Наличие кардиаль- ных аутоантител является высоким фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболе- ваний - нициоз е аутоантитела — к гормонам, рецепторам, компонентам цитоплазмы и ядрам клетки у мужчин 40—59 лет [Cullen К. J. et. al., 1983] Следовательно, аутоиммунитет, с нашей точки зрения, должен рассматриваться как процесс пограничный между самораспознаванием и аутоиммунной патологией, при которой имеют место нарушения иммунной регуляции, возможно, генетически детерминированные. Толерантность по отношению к своим антигенам может быть преодолена различными путями. Например, повышение (вследствие различных причин) концентрации аутоантигенов, образование перекрестно реагирующих антител, которые могут воздействовать и со «свои- ми», и с «чужими» антигенами (например, при ревматизме), индукция стерических (конфи- гурационных) изменений неиммуногенных собственных субстанций, в связи с чем эти изме- ненные антигены распознаются как «свои». Все эти изменения при аутоиммунитете носят преходящий характер и исчезают при устранении причины, их вызвавшей. Но при выра- женности и длительности аутоиммунных нарушений развиваются стойкие изменения в коо- перативном иммунном ответе, что характерно уже для аутоиммунных болезней. Аутоиммунные болезни — процессы патологические, при которых аутоиммунные ре- акции играют большое, если не основное значение в патогенезе, имеются очевидные доказа- тельства глубоких нарушений в системе иммунной регуляции. Аутоиммунные заболевания принято подразделять на органо специфические и орга- нонеспецифические, между которыми лежит широкий спектр других болезней. Коротко го- воря, для первых характерно преимущественное органное поражение и наличие циркули- рующих аутоантител со специфической направленностью к компонентам отдельных органов (например, щитовидной железы при тиреоидите Хашимото, внутреннему фактору при пер ной анемии, цитоплазме клеток надпочечников при болезни Аддисона, стероидпро- дуцирующих клеток при ранней менопаузе или сперматозоидам при мужском бесплодии). Для органонеспецифических аутоиммунных болезней характерна системность патологиче- ского процесса в связи с тем, что аутоантитела (например, к ДНК или другим ядерным ком- понентам) реагируют с клетками различной локализации. Между ними находится широкий круг разнообразных заболеваний, при которых имеются те или иные локальные патологиче- ские процессы, однако циркулирующие антитела носят характер органонеспецифических, как, например, антитела к базальной мембране легких и почек при синдроме Гудпасчера, ан- титела к ацетилхолиновым рецепторам при Myasthenia gravis или к клеткам крови при ауто- иммунных гемопатиях, антимитохондриальные антитела при билиарном цирррозе печени и др. Как видно из перечисленного выше, при аутоиммунных заболеваниях обнаруживаются разнообразны , базальным мембранам, клетками крови, митохондриям, иммуноглобулинам и др. Второй особенностью аутоиммунных болезней является сочетание различных ауто- иммунных синдромов или болезней у одного и того же больного, например, тиреоидита Ха- шимото с системной склеродермией, первичным билиарным циррозом, пернициозной ане- мией, синдромом Шегрена и др. Синдром Шегрена достаточно часто развивается при диф- фузных болезнях соединительной ткани и РА, а также при аутоиммунных болезнях печени и легких и др. Примером сочетания отдельных клинических проявлений диффузных болезней соединительной ткани является смешанное соединительнотканное заболевание. Описаны overlap-синдромы РА и СКВ, ССД и дерматополимиозита. Еще более часто встречаются се- рологические перекресты в рамках различных аутоиммунных болезней. Например, частое обнаружение РФ и антинуклеарных аутоантител при различных аутоиммунных заболевани- 29 ях, что позволяет относить эти аутоантитела к категории иммунологических маркеров ауто- иммунитета. Важнейшим механизмом развития аутоиммунных болезней является нарушение в системе клеточной кооперации, приводящее в конечном итоге к активации В-лимфоцитов, поликлональ-ной и (или) аутоантигенспецифической гиперпродукции аутоантител различ- ной специфичности. Дисбаланс в иммунорегуляции может возникнуть при дефиците Т- супрессоров или, наоборот, при сверхактивности популяции Т-хелперов, при нарушении ре- гуляции так называемых усиливающих систем, например, системы комплемента. К развитию аутоиммунных болезней может привести нарушение в сети идиотип-антиидиотипической регуляции, как и в системе двойного распознавания. Во всех этих случаях В- и Т-лимфоциты становятся аутореактивными, чрезмерно реагирующими на любой, в том числе неспецифи- ческий цитотоксические; III тип— клеточной мембраны. При этом происходит компле- ментф призна ны ейшее е мн ос- льных РБ, особенно с Несмотря на то что ре тело по изиоло- гический процесс, как ауто иммунитет и другие, при аутоим- ых заболеваниях форм ммунных комплексов е в различные ор- ганы является причиной развития улитов, гломерулонефрита и др. Отложение ИК в ор- нах-мишенях с активацие систем — ведущ омплексно го роцесса. Образование и депонирование иммунных комплексов нередко лежит в основе раз- вития п . В и ; чено йствие между цирк ми и фиксированными Таблица 2. Спектр иммунокомплексной патологии при РБ (Насонов Е. Л. и др., 1981|. , стимул, с развитием аутоиммунного ответа против собственных антигенных суб- станций. Наиболее тяжелые системные аутоиммунные болезни развиваются в тех случаях, когда В-лимфоциты приобретают свойство чрезмерно реагировать с аутоантигенами, осо- бенно с теми, которые широко распространены, как, например, нативная ДНК при СКВ. R. R. Coombs, P. G. Gell (1975) выделяют четыре типа реакции, лежащих в основе па- тогенеза аутоиммунных заболеваний: I тип—анафилактоидные; II тип— иммунокомплексные; IV тип — клеточно-опосредованные. Действие этих специфиче- ских_ иммунных процессов обычно усиливается неспецифическими реакциями, так назы- ваемыми амплифика ционными системами — клеточными (посредством лимфокинов) или гуморальными (с помощью систем комплемента, коагуляции, кининов и фибринолиза), реа- лизующими иммунные нарушения в воспаление. В конечном итоге взаимодействие всех со- ставляющих приводит к развитию специфических проявлений конкретных аутоиммунных процессов. Если реакции I типа практически малозначимы при аутоиммунных процессах, то ос- тальные играют огромную роль. Так, цитотоксические механизмы (II тип) характерны для взаимодействия циркулирующих аутоантител с антигенами, фиксированными на поверхно- сти клетки или ткани, и с рецепторами иксирующая реакция антитела с антигеном, тесно связанным с клеткой, или разви- вается антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксич ность. Классический пример гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) представляет собой IV тип реакции, сопровождающийся характерной клеточной инфильтрацией и призна- ками тканевого воспаления. Эффекторные механизмы ГЗТ обусловлены прямым взаимодей- ствием клеток с антигеном и местной лийфокинной активностью, вызывающей активацию медиаторов воспаления. Особое значение при аутоиммунных заболеваниях принадлежит иммунокомплексным процессам (III тип), обусловливающим развитие васкулита и гломерулонефрита — частых ков этих болезней. Иммунокомплекс е процессы занимают важн место в патогенез огих в палите истемных. акция антиген — анти существу нормальный ф иммунитет, неспецифический ирование и васк мунн и их отложени га й эффекторных ий фактор иммунок п побочных реакций табл. 2 представлен спектр взаимоде ри лечении солями золота, D-пен иммунокомплексной патологи улирующи ицилламином, левамизолом при РБ и их лечении в органах-мишенях ИК отме 30 Нозологическая форма Клинические проявления Отложения Ig и С ЦИК СКВ Почки, кожа Нефрит, васкулит, цере- РА , васку- ит, поли- иновиальная + Броваск л улит Синовит с ей ропат и я болочка, кожа + Н о Синдром Фелти Синдром иновит, нейтропения Синовит, оражение кожи и слизистых болочек ейтрофилы Кожа, лизистые оболочки + Бехчета С п о Н с + Васкулиты. геморрагиче- гранулема- тоз т Неф- легкие + +/- ский Вегенера Нефрит, кожный васкули рит, поражение легких Почки Почки, узелковый периартериит очки, сосуды + Нефрит, васкулит П Лекарственные иммуно комплексные синдромы под воздействием: солей золота Нефропатия, поражение очки, кожа П кожи и слизистых оболо- 1 D-пеницилламина Нефрит, волчаночно-по- Почки добный синдром, миасте ? ния левамизола Васкулит, агранулоцитоз Сосуды ? Для всех аутоиммунных органонеспецифических (системных) болезней характерен неконтролируемый иммунокомплексный процесс, тесно связанный с гиперпродукцией ауто- антител и гиперак тивацией В-клеточного звена. Однако этим не исчерпываются причины иммунокомплексного процесса. Среди других механизмов развития иммунокомплексной па- тологии значительное место занимает замедление элиминации ИК из циркуляторного русла, удлинение их циркуляции, связанное с несостоятельностью системы макрофагов, в первую очередь купферовских клеток печени и мононуклеарных фагоцитирующих клеток селезенки [Насонов Е. Л., Сура В. В., 1984]. 31 Нарушение клиренса ИК системой макрофагов генетически детерминировано. Пред- полагается, например, связь ослабления клиренса иммунных комплексов клетками селезенки с носи тканях органо й дефект также генетически детермирован, по крайней мере для опреде оподобного васкули- та, гло антигена (аутоантигена), как ста- бильно иче ские нарушения, а именно места улинах. Не исключена также возможность форми- рования и отложения в тканях идиотип-антиидиотипических ИК в связи с гиперпродукцией органонеспецифических и антиидиотипических аутоантител. окомплексный процесс — процесс многокомпонентный, свя- занный тель ством HLA B8 и DR3 [Петров Р. В., 1982; Aguado М. Т. et al., 1981]. На клиренс ИК большое влияние оказывают половые гормоны, в частности эстроге- ны, замедляющие их элиминацию. Возможно, что это одна из причин более частого выявле- ния у женщин аутоиммунных и иммунокомплексных болезней. Элиминацию ЦИК обеспечивают также клетки периферической крови, в первую оче- редь эритроциты, широко взаимодействующие с ИК через связывание их с рецепторами Сз. При взаимодействии с этими рецепторами ИК теряют способность фиксироваться в в-мишеней. А при нарушении ре цепторного звена связывания ИК не происходит или оно недостаточное, удлиняется время циркуляции комплексов и частота депонирования. Возможно, что рецепторны ленных ИК (например, ДНК-анти-ДНК при СКВ). Генетический дефект комплемента и его компонентов также способствует развитию разнообразных иммунокомплексных синдромов, например, волчатючн меруло нефрита. Обращает на себя внимание, что с одними и теми же антигенами гис- тосовместимости ассоциируются предрасположе ние к аутоиммунным реакциям, нарушение клиренса ИК системой макрофагов и дефицит комплемента. Например, у некоторых больных СКВ обнаружен генетический дефицит С4, маркер которого (С4 AN) входит в состав систе- мы HLA и часто выявляется при носительстве HLA B8 [Christiasen Е. Т. et al., 1983]. Таким образом, сочетание аутоиммунной и иммунокомплекс ной патологии связано с генетической предрасположенностью к иммунорегуляторным нарушениям и к дефекту про- цессов чли-минации ЦИК. Наряду с перечисленными глобальными факторами развития имммунокомплексных процессов немаловажное значение имеют и другие причины, такие как свойства антигена, антител, самих ИК, состояние гемодинамики, базальных мембран и др. Способствуют образованию ЦИК такие свойства сть, способность связываться с тканевыми структурами за счет рецепторных и элек- тростатических взаимодействий. Немаловажное значение имеют свойства самих иммунных комплексов — их размер и растворимость. Эти физико-химические свойства определяют повреждающую активность. Повреждающее действие оказывают малые по размеру, растворимые ИК, которые хуже фа- гоцитируются и дольше циркулируют в кровотоке. Локализацию ИК определяют, в частности, гемодинам наиболее активного кровотока, завихрения крови. Немаловажное значение имеют ре- цепторы тканей-мишеней, например, для Сз в ткани почки, в также изменение нормальных свойств тканей, например, базальных мембран в связи с образованием аутоантител или ИК с определенными физико-химическими характеристиками. Важнейшей причиной иммунокомплексной патологии является нарушение идиотипи- ческой регуляции, в первую очередь недостаточная выработка антиидиотипических антител. Нарушение идиотипической регуляции определяется дефицитом компонентов комплемента, который приводит к нарушению взаимодействия антиидиотипических антител с детерми- нантами на лимфоцитах и иммуноглоб Таким образом, иммун с особенностями и биологическими свойствами антигена (аутоантигена) и антител (аутоантител), их соотношением и физико-химическими характеристиками. Развитие имму- нокомплексного процесса всегда сопровождается многообразием циркулирующих и локаль- 32 но депонированных ИК и каждой нозологической форме присущ свой уникальный спектр ИК. Однако общие закономерности механизмов иммунокомплексных процессов сохраняют определяющее значение, а специфика болезни зависит от свойств ИК. Следует подчеркнуть, что им и диабетической артро- патии, е метаболизма ведет к торможению процессов ос- теогенеза (болезнь Кашина — Века), в третьих— происходит накопление в организме про- межуточных продуктов обмена с отложением их в тканях и дегенерация последних (артропа- е и др.). Нарушение метаболических процессов в суставном хряще ваний или их развитии первичного ОА основная роль принадлежит постоянной микротравмати- зации и механической перегрузке сустава, что является одной из главных причин нарушения его дегенерации. Этот же фактор имеет большое значение при ос му нокомплексные процессы находятся в тесной взаимосвязи с ауто иммунными, и те и другие детерминированы полигенно. Метаболические нарушения. Нарушения различных видов обмена играют главную роль в развитии большой груп- пы метаболических артритов. Доказана роль нарушений мочекислого обмена в развитии по- дагры, кальциевого обмена при хондрокаль цинозе и кальп.ифицирующем тендините, обме- на железа при гемо хроматозной артропатии, углеводного обмена пр несбалансированности в организме микроэлементов при болезни Кашина — Века и т. д. Патогенетическое значение обменных нарушений при ревматических заболеваниях многообразно. В одних случаях происходит выпадение микрокристаллов в тканях с после- дующим их фагоцитозом и развитием острого воспаления (при микрокристаллических арт- ритах), в других — комплексное нарушени тия при гемохроматозе, охро ноз приводит к обеднению его основного вещества протеогли канами, что и является при- чиной деструкции хряща и развития деформирующего остеоартроза. Артрозы и метаболические артропатии, как правило, являются генерализованными не только в отношении поражения многих суставов, но иногда и внутренних органов, например, почек при подагре, сердечно-сосудистой системы при охронозе, гепатолие нальной системы при гемохроматозе и т. д. Иногда наблюдается сочетание нескольких метаболических забо- леваний суставов, например хондрокальциноза и гемохроматоза, но и в этих случаях они клинически протекают как бы автономно. Травма и микротравматизация. Прямое влияние этих факторов на возникновение многих локальных ревматических заболеваний имеет большое значение, в первую очередь при заболеваниях внесуставных мягких тканей, а также альгодистрофий. Травма и микротравматизация могут повести к по- вреждению и последующему дегенеративному процессу в местах инсерций сухожилий, их влагалищ, связок, синовиальных сумок и т. д. Травматическое повреждение периферических сосудов и нервов ведет к возникновению рефлекторных альгодистрофий (синдром Зудека и пр.), протекающих с суставным синдромом. Травматическое повреждение сустава может привести к развитию вторичного остеоартроза. Кроме того, травма сустава или позвоночника может явиться провоцирующим фактором развития различных ревматических заболе обострении. Известна роль травмы в развитии туберкулезного артрита и спондилита, а также обострения хронического артрита (РА) и ОА. В метаболизма суставного хряща и теохондрозе и деформирующем спонди лезе. Об этом свидетельствует распростране- ние этих заболеваний главным образом среди лиц тяжелого физического труда, а также лиц, профессия которых связана с перегрузкой определенных суставов. Большое значение для развития вторичных артрозов имеет постоянная микротравматизация суставного хряща при 33 нарушении конгруэнтности суставных поверхностей в связи со всевозможными статически- ми нарушениями (дисплазия бедра, врожденный вывих, сколиоз, плоскостопие и др.). Таким образом, при ревматических болезнях травма и микротравма могут выступать в роли как основного патогенетического, так и провоцирующего фактора. Неироэндокринные нарушения при некоторых РБ могут иметь этиологическое значение. Органическим поражением нервной системы объясняется развитие артропатий при сирингомиелии, спинной сухотке, параличах. Глубокие нарушения чувствительности и трофики тканей при этих заболеваниях приводят к нарушению метаболизма в суставных тканях и слабости сухожильно-связочного аппарата, чем и обеспечивается последующее развитие дегенеративного процесса в суставах. Ряд эндокринных заболеваний, сопровождающихся избыточной или недостаточной продукцией гормонов (акромегалия, мик седема, гипертиреоз, сахарный диабет), характери- зуется изменением метаболизма в мышечной, хрящевой и костной тканях с нарушением ба- ланса кальция, фосфора, выпадением различных кристаллов и развитием пролиферативных процессов. Все это ведет к остеомиоартропатиям дегенеративного характера. системных При некоторых РБ отчетливо выступают признаки, указывающие на уча- стие в патогенезе функциональных изменений центральной и периферической нервной сис- темы, особенно вегетативного отдела. Например, у больных РА, ревматизмом и другими за- болеваниями наблюдаются симметричное поражение суставов, атрофия мышц, остеопороз, наруш рак- терных ение суточного ритма диуреза, лабильность сосудов, разнообразные трофические на- рушения. Половые и возрастные особенности обусловливают особенности нейрогормональной регуляции метаболических, ферментативных процессов и трофики тканей при многих РБ. Например, существует мнение, что возникновение ОА преимущественно у женщин в кли- мактерическом периоде объясняется изменением метаболизма хряща в связи с нарушением гипофизарно-гениталь ного равновесия. Таким образом, патогенетическая роль нервно-эндокринных нарушении может про- являться в разных аспектах, однако интимные механизмы влияния этих факторов все еще недостаточно изучены. Поражение сосудов играет большую роль в патогенезе большинства ревматических заболеваний как воспалительного, так и дегенеративного характера. Нарушение проницае- мости сосудистой стенки и процессов микроциркуляции — необходимый компонент «ревма- тического» воспаления. Васкулит очаговый и генерализованный одно из наиболее ха появлений патологического процесса при ревматизме, РА, диффузных заболеваниях соединительной ткани, реактивных и инфекционных заболеваниях суставов. Множествен- ный иммунокомплексный васкулит лежит в основе развития висцеритов при системных за- болеваниях. Имеется мнение, что при некоторых типах ОА сосудистому фактору (нарушение кровообращения в субхондральной кости) придается главная роль в развитии дегенерации суставного хряща [Arlet G., Ficat P., 1978]. Предполагают, что в генезе остеохондропатий (например, болезни Кенига) этиологическое значение имеют нарушения регионального и внутрикостного кровообращения. При некоторых эндокринных заболеваниях (диабетическая артропатия) появление резких болей в костях и суставах связано с диабетической ангиопати- ей. Нейрососудистые изменения ведут к появлению болезненных синдромов в мягких тка- нях, например, плечелопаточного периартрита при спондиле зе или инфаркте миокарда. Таким образом, разнообразные сосудистые нарушения принимают участие при самых разнообразных РБ. 34 Изучение патогенеза ревматических болезней показывает, что большинство из них являются многофакторными заболеваниями, т. е. возникают и развиваются вследствие нали- чия и взаи возникнуть вследствие мно- гих вн соединения костей черепа, остистых отрост аве заключены в фиброзную, укрепленную связками суставную капсул я при соприкосновении друг о друга плоскостей двух к модействия внешних и внутренних факторов, например, в происхождении ревма- тизма придается значение инфекции и наследственному предрасположению, в патогенезе РА — генетически детерминированным иммунным нарушениям и, возможно, инфекции. При та- ком аутоиммунном процессе, как СКВ, дискутируется также роль инфекции и наследствен- ной предрасположенности. Известно, что первичный ОА может ешних (микротравматизация) и внутренних (метаболических, сосудистых, нейроэн- докринных факторов) причин, изменяющих рези стентность суставного хряща. В то же вре- мя этиология и патогенез многих РБ еще требует дальнейшего изучения. |